Historia clínica

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE O FILIACIÓN

I.1 Nombre y apellido: Max Oliver Huamani Cruz
I.2 Edad: 21
I.3 Estado Civil: Soltero
I.4 Sexo: Masculino
I.5 Fecha de nacimiento: 28/02/1999
I.6 Ocupación actual y anterior: Técnico en operaciones mina
I.7 Nacionalidad: Peruano
I.8 Procedencia: Distrito yanaoca- provincia canas – Departamento cusco
I.9Domicilio actual: Virgen de rosario, Distrito de Santiago Cusco
I.10 Religión: católico
I.11 Numero de documento: 75827691
I.12 Teléfono de contacto: 921289084
I.13 Teléfono de un familiar:
I.14 Nombre del evaluador: Luz Palomino Igme
II.- MOTIVO DE CONSULTA
Inestabilidad emocional y depresión
III. EVALUACION DEL PROBLEMA ACTUAL
III.1 Observaciones de la conducta del evaluado:
111.2 Evaluación de la sintomatología clínica:
III.3 Antecedentes personales: Era reservado y menos sociable
III.4 Antecedentes familiares: Su madre sufría soledad y depresión por la mala relación
con su esposo
III.5 Vida prenatal y parte:
III.6 Nutrición:
III.7 Sexualidad:
III.8 Escolaridad y estudio:
III.9 Enfermedad y accidentes:
III.10 Hábitos: Desde su niñez le gusta el deporte(soccer), en la actualidad sigue
practicando este deporte.
III.11Trabajo:
III.12 Relaciones sociales:
III.13 Religión:
IV: EVALUACION MENTAL:
Pensamiento
Voluntad
Inteligencia
Atención
V: EVALUACION DE LAS PRUEBAS PSICOLOGICAS
Resultado de pruebas psicológicas
VI: EVALUACION NEUROLOGICA:
Temblores, paraplejia etc.
VII: PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
VIII: DIAGNOSTICO:
VIII.1 Tratamiento:
VIII.2 Control:
VIII.3 Recomendación:
VIII.4 Alta: