ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y MORBILIDAD SENTIDA

Yo _________________________ en pleno uso de mis facultades, libre y

voluntariamente manifiesto que he sido debidamente informado y como
consecuencia autorizo a UNILASER TEXTILES S.A.S a que se me realice la
encuesta de Perfil Sociodemográfico y Morbilidad Sentida; pues he comprendido la
naturaleza y el propósito de la misma. Por lo tanto declaro estar debidamente
informado(a) y doy mi expreso consentimiento para realizar la encuesta.

Nombre y Firma:

Nombre Completo

Cargo

EPS

Fondo de Pensiones

Número de teléfono

Área de la Empresa ● Producción

● Administrativo
● Comercial

Edad ● Entre 18 y 30 años

● Entre 31 y 40 años
● Entre 41 y 50 años
● Entre 51 y 60 años
● 61 años o más

Estado Civil ● Soltero

● Separado
● Casado
● Viudo

Género ● Hombre
 ● Mujer

Nivel de Escolaridad ● Primaria

● Secundaria
● Tecnico/ Tecnologo
● Profesional
● Postgrado
● Ninguno

Tenencia de Vivienda ● Propia

● Arrendada
● Familiar
● Compartida con otras familias

Uso del Tiempo Libre ● Otro trabajo

● Labores Domésticas
● Recreación y deporte
● Estudio
● Ninguna

Promedio de Ingresos ● Smlv

● 1-3 smlv
● 4-6 smlv
● De 7 en adelante

Antigüedad en la ● Menos de 1 año

empresa ● Entre 1 y 3 años
● De 3-5 años
● De 5-10 años
● Más de 10 años

Antigüedad en el cargo ● Menos de 1 año

● Entre 1 y 3 años
● De 3-5 años
● De 5-10 años
● Más de 10 años

¿Practica algún deporte) ● Si

● No
Cual _____________________

Le han diagnosticado ● Si
alguna enfermedad ● No
Cual _____________________

¿Consume bebidas ● Si
alcohólicas? ● No
Frecuencia
● Semanal
● Quincenal
● Mensual
● Ocasional
● Nunca

Fuma ● Si
● No
Promedio diario de consumo
_____________________

Consume o ha consumido ● Si
sustancias alucinógenas ● No

Tipo de Transporte a la ● Propio en moto

empresa ● Propio en carro
● Transporte público (bus)
● Transporte informal ( mototaxi)
● A pie
● Bicicleta

Tiempo de ● Media hora o menos

desplazamiento al trabajo ● 1 hora
● Entre 1-2 horas
● Más de 2 horas

Estrato Socioeconomico ● 1
● 2
● 3
● 4
● 5
● 6

Tipo de Sangre

Sufre algún tipo de ● Si

Alergia ● No
cuál _______________________

ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA

 SI NO

Presenta pérdida de la audición por algún oído.

Ha tenido dolores de cabeza por lo menos dos veces a la

semana

Ha tenido ardor, irritación, enrojecimiento en los ojos

Tiene dificultad para ver de lejos y/o de cerca

Le cuesta trabajo dormirse o permanecer dormido

Al levantarse por la mañana se siente cansado

Ha tenido ardor en la boca del estómago (gastritis) con

frecuencia

Ha tenido gripas frecuentes

Presenta tos continuamente?

Le falta aire o se sofoca al subir un piso por las escaleras o

caminar largos trayectos

Ha tenido vértigo (pérdida de equilibrio,mareo, cosas que dan

vueltas) frecuentemente

Pierde la paciencia o se enfurece fácilmente

Se siente a menudo triste o infeliz

Ha tenido dolor o sensación de de opresión y/o pesadez en el

pecho

Se le hinchan las piernas, tobillos o pies al finalizar el día

Ha tenido dolor fuerte o rigidez en algún hombro, brazo o mano

por vario días

Ha tenido dolor fuerte o rigidez de cadera, , rodilla, piernas, o

pies que le dure varios días

Ha tenido dolor e hinchazón y enrojecimiento en alguna

articulación

Ha tenido dolor en la parte baja de la espalda que le dificulte o

impida realizar su trabajo
Ha tenido dolor en la parte superior de la espalda

Ha sufrido accidentes de trabajo (lesiones físicas ocurridas a

causa de su trabajo)

Tiene temporadas de agotamiento o fatiga

Ha padecido de enfermedades diagnosticadas como de origen

laboral

Tiene várices en las piernas

Ha presentado molestias en el sistema respiratorio por contacto

con productos químicos

Ha tenido rasquiña o re sequedad en la piel

Se irrita o se inquieta fácilmente

Ha presentado molestias en la piel por contacto con productos

químicos