FORMATO 1

RESUMEN ESTADÍSTICO MENSUAL SOBRE

INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO

COMPAÑÍA: PROVEEDORA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL DEL GOLFO S.A. DE C.V. / SOLUCIONES INTEGRALES DE
CAPITAL HUMANO INDUSTRIAL S.A. DE C.V. / SERVICIOS DE RECURSOS HUMANOS TRADME S.A. DE C.V.

NÚMERO DE CONTRATO: 424044802 RFC: PSI-890608-3F8

DIRECCIÓN: AV. CARLOS PELLICER CAMARA No. 665 COL. SAN JOAQUIN C.P. 86150

TELÉFONO: (993) 3-54-41-76 CON 5 LINEAS FAX:

CORREO ELECTRÓNICO:

INFORME CORRESPONDIENTE AL MES DE: AÑO:

TOTAL DE INCIDENTES: 0 TOTAL DE ACCIDENTES: 0

TOTAL DE INCIDENTES DE TRÁNSITO: 0 TOTAL DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO: 0
TOTAL DE CASOS PAGADOS CON INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE: 0
TOTAL DE CASOS PAGADOS CON INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE: 0
TOTAL DE CASOS PAGADOS DE MUERTE POR ACCIDENTES DE TRABAJO: 0
TOTAL DE DÍAS PÉRDIDOS POR INCAPACIDAD: 0
TOTAL DE DÍAS INDEMNIZADOS POR INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE: 0
TOTAL DE DÍAS INDEMNIZADOS POR INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE O MUERTE: 0
IMPORTE TOTAL DE SALARIOS Y PRESTACIONES PAGADOS POR INCAPACIDAD: 0
IMPORTE TOTAL DE GASTOS POR SERVICIOS MÉDICOS PROPORCIONADO A LOS TRABAJADORES 0
ACCIDENTADOS:
IMPORTE TOTAL MENSUAL DE LAS INDEMNIZACIONES PAGADAS POR RIESGOS DE TRABAJO: 0
TOTAL DE HORAS HOMBRE LABORADAS:
NUMERO TOTAL DE TRABAJADORES:

LUGAR: VILLAHERMOSA, TAB. FECHA (DÍA/MES/AÑO): DE: DE:

RESPONSABLE DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIÓN AMBIENTAL

NOMBRE Y FIRMA: