DESCRIPCIÓN DE LA OBRA O SERVICIO: ANEXO “SSPA”, Primera Versión

No. de Licitacion:
No. de Contrato:
Fecha:
Hoja: 1 de 1

FORMATO 1 RESUMEN ESTADÍSTICO MENSUAL

SOBRE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO

PROVEEDOR O CONTRATISTA:.

NÚMERO DE CONTRATO RFC: I

DIRECCIÓN:

TELÉFONO: FAX:

CORREO ELECTRÓNICO:

INFORME CORRESPONDIENTE AL MES DE: ENERO AÑO: 2018

TOTAL DE INCIDENTES: 0 (CERO) TOTAL DE ACCIDENTES: 0 (CERO)

TOTAL DE INCIDENTES DE TRÁNSITO: 0 (CERO) TOTAL DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO: 0 (CERO)
TOTAL DE CASOS PAGADOS CON INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE: 0 (CERO)
TOTAL DE CASOS PAGADOS CON INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE: 0 (CERO)
TOTAL DE CASOS PAGADOS DE MUERTE POR ACCIDENTES DE TRABAJO: 0 (CERO)
TOTAL DE DÍAS PÉRDIDOS POR INCAPACIDAD: 0 (CERO)
TOTAL DE DÍAS INDEMNIZADOS POR INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE: 0 (CERO)
TOTAL DE DÍAS INDEMNIZADOS POR INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE O MUERTE: 0 (CERO)
IMPORTE TOTAL DE SALARIOS Y PRESTACIONES PAGADOS POR INCAPACIDAD: 0 (CERO)
IMPORTE TOTAL DE GASTOS POR SERVICIOS MÉDICOS PROPORCIONADO A LOS TRABAJADORES
0 (CERO)
ACCIDENTADOS:
IMPORTE TOTAL MENSUAL DE LAS INDEMNIZACIONES PAGADAS POR RIESGOS DE TRABAJO: 0 (CERO)
TOTAL DE HORAS HOMBRE LABORADAS: 0 (CERO)
NUMERO TOTAL DE TRABAJADORES:
LUGAR: FECHA (DÍA/MES/AÑO): DE: DE:

RESPONSABLE DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIÓN AMBIENTAL

NOMBRE Y FIRMA: