REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADORPRINCIPAL:
1
2
RAZN SOCIAL O
RUC
DENOMINACIN SOCIAL

3
DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

TIPO DEACTIVIDAD
ECONMICA

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DEINTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6

RAZN SOCIAL O

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

RUC

DENOMINACIN SOCIAL

TIPO DEACTIVIDAD

10

ECONMICA

N TRABAJADORES

EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar slo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
11
14

15

REA

12

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR :

17

16
PUESTO DE
TRABAJO

SEXO
F/M

ANTIGEDAD EN
EL EMPLEO

20
18
19
21
TIEMPO DE
TURNO
TIPO DECONTRATO EXPERIENCIA EN EL
D/T/N
PUESTO DETRABAJO

N DNI/CE

13

EDAD

N HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)

INVESTIGACIN DEL INCIDENTEPELIGROSO O INCIDENTE

22

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTEPELIGROSO O INCIDENTE

24
INCIDENTE

23 INCIDENTEPELIGROSO
N TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS

DETALLAR TIPO DEATENCIN

EN PRIMEROS AUXILIOS
(DESER EL CASO)

N POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADADOS
FECHA Y HORA EN QUEOCURRI26
EL INCIDENTEPELIGROSO O
INCIDENTE

25

DA

MES

AO

HORA

FECHA DEINICIO DELA

INVESTIGACIN

DA

MES
28

27
LUGAR EXACTO DONDEOCURRIO EL HECHO

AO
DESCRIPCIN DEL INCIDENTEPELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaracin del afectado, de ser el caso.
- Declaracin de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.

29

DESCRIPCIN DELAS CAUSAS QUEORIGINARON EL INCIDENTEPELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pblica o privada puede adoptar el modelo de determinacin de las causas que mejor se adapte a sus caractersticas.

30
DESCRIPCIN DELA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSEPARA
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DEEJECUCIN
RESPONSABLE
DA

MES

AO

Completar en la fecha de ejecucin

propuesta, el ESTADO de la implementacin
de la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecucin)

1.2.-

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

31

Nombre:
Nombre:

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Cargo:
Fecha:
Cargo:

Fecha:

Firma:
Firma:

REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES

DE RIESGO DISERGONMICOS

N REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR:

2

1 RAZN SOCIAL O

3
RUC

DENOMINACIN SOCIAL

DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento,
provincia)

ACTIVIDAD
ECONMICA

N TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

6
REA MONITOREADA

FECHA DEL MONITOREO

CUENTA CON PROGRAMA

DE MONITOREO (S/NO)

12

10

FRECUENCIA DE
MONITOREO

11

N TRABAJADORES EXPUESTOS EN
EL CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

13

14

15

INDICAR TIPO DE RIESGO

A SER MONITOREADO (AGENTES FSICOS, QUMICOS,
BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONMICOS)

RESULTADOS DEL MONITOREO

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma

RESPONSABLE DEL REGISTRO

REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

RUC

10

FECHA DE
LA INSPECCIN

RESPONSABLE DEL
REA INSPECCIONADA

11
PLANEADA

12

NO PLANEADA

OBJETIVO DE LA INSPECCIN INTERNA

13

RESULTADO DE LA INSPECCIN

Indicar nombre completo del personal que particip en la inspeccin interna.

DESCRIPCIN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIN

15

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

16

RESPONSABLE DEL REGISTRO

ADJUNTAR :
- Lista de verificacin de ser el caso.

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma

N TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

RESPONSABLE DE
LA INSPECCIN

TIPO DE INSPECCIN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIN

14

5
ACTIVIDAD
ECONMICA

(Direccin, distrito, departamento,

provincia)

REA INSPECCIONADA

DOMICILIO

OTRO, DETALLAR

N REGISTRO:

DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDADREGISTRO
Y SALUD

N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:

DATOS DEL NEMPLEADOR:

REGISTRO:RUC

mento,

ACTIVIDAD ECONMICA

provincia)

2
3
4
5
RAZN SOCIAL O
MARCAR (X)
1 RAZN SOCIAL O DENOMINACIN
DOMICILIO (DSOCIAL:
ireccin, distrito,
ACTIVIDAD
N TRABAJADORES EN
RUC
DENOMINACIN
SEGURIDAD
OEL EMERGENCIA
ENTREGADO
departamento, proviTIPO
ncia) DE EQUIPO DE ECONMI
CA
CENTRO LABORAL
2 FECHA :
SOCIAL
EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGU

3 DOMICILIO (Direccin, d ist ri to, departa 4

RAZN SOCIAL 2

O
DENOMINACIN SOCI

EQ

DESCRIBIR LOSDEL(LOS)
RESULTADOS
ESTADSEQUIPO(S)
TIACCIDENTES
COS
ACCID.
NOMBRE(S)
DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
ENTR
SOLOPARA
INCAPACITANTES
ENFERMEDAD
N
DE
REA/
REA/
Total
N
(COMPARAR
OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD ENN EL TRABAJO)
ndice de
MES CON LOSACCIDENTE
SEDE TRABAJO
SEDE
REA/
ndice de N das ndice de
N Enf. REA/ Trabaja
Horas
LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)
MORTAL
Accid. Trab.
accidentaLEVE 10
SEDE hombres frecuencia
perdidosF E C Hgravedad
Ocup.
SEDE
expues
11
12
13
A DE
F E C H A DE
9
NOMBRES Y APELLIDOS
Incap.
bilidad
REA
DNI
ENTREGA
RENOVACIN
trabajadas
age
ENERO

1
2
3

MARZO

JUNIO

11

JULIO

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

AGOSTO
SEPTIEMBRE

12

OCTUBRE
NOVIEMBRE

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:

ANLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

MAYO

10

FEBRERO
ABRIL

9
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma

DICIEMBRE

I n s e rt a r t a n t o s renglones como sean necesarios

15

RESPONSABLE DEL REGISTRO

RESPONSABLE DEL REGISTRO

13

REGISTRO DE INDUCCIN, CAPACITACIN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

3
RUC

4
DOMICILIO (Direccin, distrito,
departamento, provincia)

5
ACTIVIDAD
ECONMICA

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR (X)
6

7
INDUCCIN

10

CAPACITACIN

ENTRENAMIENTO

SIMULACRO DE EMERGENCIA

TEMA:

11 FECHA:
12

NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR

13 N HORAS
14

15
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
CAPACITADOS

16
N DNI

17
REA

18
FIRMA

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

19
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma

RESPONSABLE DEL REGISTRO

OBSERVACIONES

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1

RUC

DENOMINACIN SOCIAL

6
N TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR

departamento, provincia)

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

ECONMICA

COMPLETAR SLO EN CASO QUELAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DEALTO RIESGO
N TRABAJADORES
NOMBREDELA ASEGURADORA
NO AFILIADOS AL SCTR

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

N TRABAJADORES

DATOS DEL EMPLEADOR DEINTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

7

12
N TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR

10

RUC

DENOMINACIN SOCIAL

EN EL CENTRO LABORAL

11

departamento, provincia)

ECONMICA

COMPLETAR SLO EN CASO QUELAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DEALTO RIESGO
N TRABAJADORES
NOMBREDELA ASEGURADORA
NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

13

14

RAZN SOCIAL O
17
PUESTO DE
REA
TRABAJO

16

15

DOMICILIO (Direccin, distrito,

18

19
ANTIGEDAD SEXO TIPO DE
TURNO
EN EL EMPLEO F/M CONTRATO
D/T/N

TIPO DEACTIVIDAD
23
N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

21 22

20

EDAD

TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DETRABAJO

(Antes del accidente)

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTEDETRABAJO

FECHA Y HORA DE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
DA

MES
AO
RAZN SOCIAL OA

FECHA DEINICIO DE
LA INVESTIGACIN

HORA

D MES

AO
DOMICILIO (Direccin, distrito,

31

ACCIDENTE
INCAPACITANTE

TOTAL
TEMPORAL

MORTAL

TIPO DEACTIVIDAD
N DE
N DAS DE
TRABAJADORES
DESCANSO MDICO
AFECTADOS

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE

INCAPACITANTE(DESER EL CASO)

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTEDETRABAJO

ACCIDENTE
LEVE

LUGAR EXACTO DONDEOCURRI EL ACCIDENTE

PARCIAL
TEMPORAL

PARCIAL
PERMANENTE

TOTAL
PERMANENTE

DESCRIBIR PARTEDEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTEDETRABAJO
32

Describa slo los hechos,

no escriba
informacin
subjetiva
que no pueda
ser comprobada.
APELLIDOS
Y NOMBRES
DEL
TRABAJADOR
ACCIDENTADO:
Adjuntar:
- Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaracin de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.

33

N DNI/CE

DESCRIPCIN DELAS CAUSAS QUEORIGINARON EL ACCIDENTEDETRABAJO

Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presente formato el
24
25
desarrollo
de la misma.
26

34

MEDIDAS CORRECTIVAS

27
DESCRIPCIN DELA MEDIDA CORRECTIVA

FECHA DEEJECUCIN

RESPONSABLE
DA

MES

28 Completar en la fecha de ejecucin

propuesta,
el ESTADO de la implementacin
29
de la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecucin)

AO
1.2.Insertar tantos renglones como sean necesarios.
35

Nombre:
Nombre:

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Cargo:
Fecha:
Cargo:

Fecha:

Firma:
Firma: