INFORMACIÓN DE REGISTRO PARA CREACION DE PROVEEDOR

DATOS GENERALES
Nombre o Razón Social Milstein yeltsin ore ccolqque
Nombre comercial Mk Diesel
DNI / RUC: 10734661592
Actividad comercial: mantenimiento y reparación de vehículos automotores
Dirección Fiscal: (*)
Distrito Cerro Colorado Ciudad Arequipa
Teléfono 1 952725051 Teléfono 2
Representante legal E-mail: mkdiesel30@gmail.com
DATOS COMERCIALES
Nombre Contacto: Milstein yeltsin ore ccolqque Teléfono Fijo:
Cargo: Propietario Teléfono Celular: 952725051
E-mail: mkdiesel30@gmail.com Fax:
DATOS PARA PAGOS
Tipo de Material Servicios Doc. Del Proveedor: ---Seleccione Doc.---
Moneda de Pago PEN - Soles Doc. De Pago: ---Seleccione Doc.---
Plazo/Forma de Pago ---Seleccione Plazo---
Tipo de Servicio: ---Seleccione Tipo---

Moneda: PEN - Soles Moneda: PEN - Soles

Entidad Bancaria: BCP Entidad Bancaria: BCP
Nro. de Cuenta Corriente: 21595980427021 Nro. de Cuenta Corriente:
Nro. de CCI: 00221519598042702129 Nro. de CCI:

N° Cuenta Banco de la Nación (Detracciones):

Nombre Contacto: Teléfono:
Cargo: E-mail
SWIFT
DATOS CONFIABILIDAD
Fecha de Inicio de Actividades:
Estado/Condición del Contribuyente (Si/No): ---Seleccione Estado/Condición--- ---Seleccione Estado/Condición---
Representantes Legales o Accionistas son/han sido Colaboradores del Grupo Llama Gas: (Si/No) ---Seleccione rpta-- De ser SI, indicar persona:
Cuenta con antecedentes relacionados a sobornos u otro acto considerado ilícito. (Si/No) ---Seleccione rpta-- De ser SI, indicar Motivo:
(*) Solo para empresa de transportes a clientes, indicar la dirección de despacho

Declaro bajo juramento, que no existe vinculo alguno con los integrantes de la empresa cliente, que influencie
nuestra relación comercial.

CODIGO DE REGISTRO INTERNO FIRMA Y SELLO REPRESENTANTE LEGAL