Food Facility REG 18066256378

SH-REG-121
Aguacates Chahena y Más, S. de R.L. de C.V.
Carretera Uruapan-Carapan, desviación a Tiamba S/N. Emisión: Ene-23
Vigencia: Ene-24
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
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Fecha de revisión medica Fecha de recibido SH
SECCION 1. INFORMACION DEL COLABORADOR
Nombre Edad Sexo M F
Fecha de ingreso Puesto Antigüedad
Departamento Jefe de departamento
Área Jefe de área
SECCION 2. INFORMACION DEL ACCIDENTE
Fecha Hora Lugar
Testigos oculares
DESCRIPCIÓN DE DAÑOS
Región anatómica lesionada Tipo de lesión Seguimiento

Cabeza Dedos Intoxicación Golpe Incapacidad

temporal
Cuello Piernas Herida contusa Irritación
Ojos Rodillas Amputación Esguince Reubicación

Cara Tobillos Cervicalgia Abrasión Tiempo

Tórax Pies Quemadura Herida
Espalda Costillas Hipertensión Fractura Otro
Cintura Antebrazo Daños mucosa Lumbalgia Especifique:
Hombro Manos Reacción corporal Contusión
Otro Brazos Otro Especificar: Próxima revisión:

Especifique:
Factores que contribuyeron al accidente Actividad que realizaba el colaborador:

Falta de capacitación Descripción de la lesión:

Falta de habilidad Ultimo día de trabajo: Duración de la jornada:
Estrés laboral Comentarios de Servicio Médico:
Otros, especificar:

EN CASO DE ACCIDENTES CON LESIONES MUSCULO ESQUELETICAS, FAVOR DE PROPORCIONAR LO SIGUIENTE:

Antigüedad en el puesto que ocupaba durante el accidente:
¿Recibió capacitación para desarrollar las actividades del puesto?
Señalar que tipo de trabajos anteriores ha tenido el colaborador
DESCRIPCION DEL ACCIDENTADO

Firma:

SECCION 3: INVESTIGACION DEL ACCIDENTE

Descripción del testigo
Firma:
 Food Facility REG 18066256378
SH-REG-121
Aguacates Chahena y Más, S. de R.L. de C.V.
Carretera Uruapan-Carapan, desviación a Tiamba S/N. Emisión: Ene-23
Vigencia: Ene-24
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
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METODOLOGIA DE INVESTIGACION ( 5 ¿Por qué´s?) CONCLUSION DE LA CAUSA DEL ACCIDENTE

¿Por qué? CONDICIONES INSEGURAS

Especificar:
¿Por qué?

¿Por qué?
ACTOS INSEGUROS
¿Por qué? Especificar:

¿Por qué?

Probabilidad alta: El daño ocurrirá siempre o casi siempre

Señalar el nivel de riesgo del accidente de acuerdo a la probabilidad y consecuencias. Probabilidad media: El daño ocurrirá en algunas ocasiones.

Probabilidad baja: El daño ocurrirá raras veces.

Consecuencias Trivial. No se requiere acción especifica
NIVEL DE RIESGO Ligeramente Extremadamente Tolerable. No se necesita mejorar la acción preventiva, sin embargo, se deben considerar
Dañino
dañino -te dañino soluciones más rentables o mejoras

Riesgo Trivial Riesgo tolerable Riesgo moderado Moderado. Se deben hacer esfuerzos para reducir el riesgo, determinando las inversiones
Baja (T) (TO) (M) precisas, las medidas deben implantarse en un tiempo determinado
Probabilidad

Riesgo tolerable Riesgo moderado Riesgo Importante. No debe realizarse el trabajo hasta que se haya reducido el riesgo. Se precisan
Media (TO) (M) importante (I) recursos considerables para controlar el riesgo

Riesgo moderado Riesgo Riesgo Intolerable. No debe iniciarse ni continuar el trabajo hasta que se reduzca el riesgo, si no es
Alta (M) importante (I) intolerable (IN) posible debe cancelarse el trabajo

Ligeramente dañino: cortes y golpes leves, irritación en ojos por polvo, no generan incapacidad
Dañino: quemaduras, esguinces importantes, trastornos musculoesqueléticos, accidentes que generan incapacidad
Extremadamente dañino: amputaciones, fracturas mayores, lesiones mayores

CONCLUSIONES DEL ACCIDENTE (DE ACUERDO A EVIDENCIAS Y/O TESTIMONIOS)

ACCIONES O MEDIDAS DE SEGURIDAD EMPLEADAS PARA PREVENIR QUE SE REPITA

¿Calificó como probable riesgo de trabajo ante el IMSS? Si No

Médico de la empresa Seguridad e Higiene Encargado del área Capital Humano