METROOUNT SINAI JNUESTRO DE METROEDICINA 76: 330–343, 2009 330

La utilidad de la simulación en la
educación médica: ¿cuál es la evidencia?
Yasuharu Okuda, MD,1,2 Ethan O. Bryson, MD,1 Samuel DeMaria Jr, MD,1 Lisa Jacobson,
MD,1 Joshua Quiñones, MD,3 Bing Shen, doctor en medicina,1 y Adam I. Levine, MD1

1Escuela de Medicina Mount Sinai, Nueva York, NY

2Instituto de Simulación Médica y Aprendizaje Avanzado, Health and Hospitals Corporation, Nueva York, NY
3Escuela de Medicina Keck, Universidad del Sur de California, Los Ángeles, CA

ABSTRACTO Se demostró que la formación conduce a la mejora clínica en 2 áreas

de investigación de simulación. Los residentes capacitados en
Las escuelas de medicina y las residencias se enfrentan simuladores de cirugía laparoscópica mostraron una mejora en el
actualmente a un cambio en su paradigma de enseñanza. La desempeño del procedimiento en la sala de operaciones. El otro
creciente cantidad de información e investigación médica estudio mostró que los residentes entrenados en simuladores tenían
dificulta que la educación médica se mantenga actualizada en más probabilidades de adherirse al protocolo de soporte vital
su plan de estudios. A medida que los pacientes se preocupan cardíaco avanzado que aquellos que recibieron entrenamiento
cada vez más de que los estudiantes y los residentes estándar para pacientes con paro cardíaco. En otras áreas de la
"practiquen" con ellos, la medicina clínica se centra más en la formación médica, se ha demostrado que la simulación conduce a
seguridad y la calidad del paciente que en la enseñanza y la mejoras en el conocimiento médico, comodidad en los
educación junto a la cama. Los educadores se han enfrentado a procedimientos y mejoras en el rendimiento durante la repetición de
estos desafíos reestructurando los planes de estudio,
pruebas en escenarios simulados. También se ha demostrado que la
desarrollando sesiones en grupos pequeños y aumentando el
simulación es una herramienta fiable para evaluar a los alumnos y
aprendizaje autodirigido y la investigación independiente. Sin
para enseñar temas como el trabajo en equipo y la comunicación.
embargo, todavía existe una desconexión entre el aula y el
Solo unos pocos estudios han demostrado mejoras directas en los
entorno clínico. Muchos estudiantes sienten que no están
resultados clínicos del uso de la simulación para la formación.
capacitados adecuadamente en la historia clínica, el examen
Múltiples estudios han demostrado la efectividad de la simulación en
físico, el diagnóstico y el manejo. La simulación médica se ha
la enseñanza de la ciencia básica y el conocimiento clínico, las
propuesto como una técnica para cerrar esta brecha educativa.
habilidades procedimentales, el trabajo en equipo y la
Este artículo revisa la evidencia de la utilidad de la simulación en
comunicación, así como la evaluación en los niveles de educación
la educación médica. Realizamos una búsqueda en MEDLINE de
médica de pregrado y posgrado. A medida que la simulación se
artículos originales y artículos de revisión relacionados con la
vuelve cada vez más frecuente en la escuela de medicina y la
simulación en la educación con palabras clave comosimulación,
educación de residentes, se necesitan más estudios para ver si el
simulador de maniquí, simulador de tareas parciales, educación
entrenamiento con simulación mejora los resultados de los
médica de posgrado, educación médica de pregrado, y
pacientes.Mt Sinai J Med 76: 330–343,
educación médica continua. En la revisión se utilizaron artículos
relacionados con la educación médica de pregrado, la
2009. 2009 Escuela de Medicina Mount Sinai
educación médica de posgrado y la educación médica continua.
En esta revisión se incluyeron ciento trece artículos. Basado en
Palabras clave: educación médica de posgrado, simulación,
simulación
educación médica de pregrado.

Como educadores en el campo de la medicina, tenemos una

tremenda responsabilidad para con nuestros estudiantes, pacientes
Dirigir la correspondencia a: y la sociedad en su conjunto. Participar en el desarrollo profesional
Yasuharu Okuda, MD de los estudiantes de medicina es realmente una tarea gratificante
Departamentos de pero abrumadora. Debemos ayudar a nuestros estudiantes a
Medicina de emergencia y desarrollar la capacidad de reconocer sus propias limitaciones y
Educación médica brechas de conocimiento y proporcionarles las herramientas para
Escuela de Medicina Mount Sinai llenar estos vacíos. La simulación, en todas sus encarnaciones, es
Nueva York, NY una herramienta tremenda para los educadores de la salud, ya que
Correo electrónico: yasuharu.okuda@mssm.edu permite a los estudiantes alcanzar estos objetivos sin que nuestros
pacientes corran riesgos. Simulación, definida por

Publicado en línea en Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). DOI:

10.1002 / msj.20127

2009 Escuela de Medicina Mount Sinai

METROOUNT SINAI JNUESTRO DE METROEDICINA
Dr. David Gaba,1 es un proceso de instrucción que
sustituye los encuentros de pacientes reales con
modelos artificiales, actores en vivo o pacientes de
realidad virtual. El objetivo de la simulación es
reproducir escenarios de atención al paciente en un
entorno realista con fines de retroalimentación y
evaluación. Si se lleva a cabo correctamente, la
simulación crea un entorno educativo ideal porque las
actividades de aprendizaje pueden ser predecibles,
consistentes, estandarizadas, seguras y reproducibles.
Este entorno fomenta el aprendizaje a través de la
experimentación y el ensayo y error con la capacidad de
rebobinar, ensayar y practicar sin resultados negativos
para el paciente. No es nuestra intención sugerir que la
simulación, en su forma actual, sirva como un sustituto
aceptable de la experiencia clínica real, y estamos de
acuerdo en que el entorno ideal para la educación
clínica sigue siendo el entorno clínico real,
Uno podría cuestionar la necesidad de la simulación
en la educación médica cuando el modelo de aprendizaje de
la formación con médicos experimentados nos ha servido
bien durante tantos años. Sin embargo, el mundo de la
medicina está cambiando debido a una variedad de
problemas que afectan la educación médica. Los pacientes
ahora son tratados cada vez más de forma ambulatoria y se
dedica menos tiempo a la interacción del paciente. La
continuidad de la atención también ha disminuido a medida
que se imponen límites de tiempo a las horas de trabajo de
los residentes. La tecnología de simulación ha comenzado a
ganar una aceptación generalizada en la educación médica
debido a la seguridad del medio ambiente, la capacidad de
demostrar múltiples problemas de pacientes, la
reproducibilidad del contenido y la facilidad de simular
eventos críticos.2 Junto con un sistema médico-legal
agresivo en los Estados Unidos, la idea de aprender tareas
difíciles y propensas a errores cometiendo errores en
pacientes vivos es cada vez menos aceptable.3 Se ha dicho
que recordamos nuestros fracasos, no nuestros éxitos.
Aquellos eventos que terminan con un resultado adverso
crean médicos veteranos "experimentados".
Hasta la fecha, existe un pequeño pero creciente cuerpo de
evidencia de que el entrenamiento con simuladores mejora la educación,
la práctica y la seguridad del paciente en salud, pero Gaba4
sostiene que "ninguna industria en la que las vidas humanas
dependan de un desempeño calificado ha esperado una prueba
inequívoca de los beneficios de la simulación antes de
adoptarla". La seguridad del paciente y los errores médicos han
pasado a la vanguardia de la atención médica desde que el
Instituto de Medicina publicó Errar es humano: construir un
sistema de salud más seguro en 2000.5 La integración efectiva
de la simulación en la educación y la evaluación médicas puede
abordar este desafío de la atención médica moderna.
La simulación médica a menudo se divide en 4 áreas por
la herramienta educativa: un paciente estandarizado, una
computadora en pantalla, un simulador de tareas parciales y
331
un simulador de maniquí de alta fidelidad.6 Este artículo
revisa la utilidad de la simulación en la educación médica y
se centra principalmente en las últimas 3 áreas relacionadas
con las tecnologías de simulación, ya que existe una gran
cantidad de literatura para pacientes estandarizados.7
Discutimos brevemente la historia de la simulación de
maniquíes y tipos de simuladores y luego nos enfocamos en
la teoría educativa detrás de la simulación, así como la
simulación aplicada a la educación médica de pregrado,
educación médica de posgrado y educación médica
continua (CME).
HISTORIA DE
EL SIMULADOR DE MANIQUÍ
El primer maniquí utilizado para enseñar las vías respiratorias y
las habilidades de reanimación fue desarrollado por 2
anestesiólogos, el Dr. Peter Safar, un estadounidense, y el Dr.
Bjorn Lind, un noruego, durante la década de 1950.8 Lind
trabajó con un fabricante de juguetes para desarrollar lo que se
conoce desde hace más de medio siglo como Resusci-Annie.
Unos 10 años después, el Dr. Stephen Abrahamson, también de
los Estados Unidos, presentó las ventajas de capacitar a los
anestesiólogos con su simulador de paciente humano
controlado por computadora a gran escala.9 Hacia fines de la
década de 1980, 2 equipos de anestesiólogos, uno de la
Universidad de Florida (Dr. Michael Good y Dr. John
Gravenstein) y el otro de Stanford (dirigido por Gaba),
desarrollaron una simulación de maniquí realista. Combinaron
habilidades de ingeniería y la idea de utilizar la simulación en la
educación para la formación de equipos y con el objetivo de
mejorar la seguridad del paciente. El resultado fue un simulador
de paciente interactivo y realista que podía replicar la respuesta
humana a diversas interacciones fisiológicas y farmacológicas.10
Al mismo tiempo, el Dr. Hans-Gerhard Schaefer y sus colegas en
Basilea, Suiza, desarrollaron simuladores a gran escala para la
formación de recursos de crisis de los equipos de quirófano.11
En la actualidad, estos simuladores de maniquí de alta fidelidad
son capaces de recrear los hallazgos del examen físico, incluidos
los sonidos cardíacos y pulmonares normales y anormales, el
diámetro de la pupila, la sudoración y la cianosis, así como los
cambios fisiológicos, como los cambios en la presión arterial, la
frecuencia cardíaca y respiración.
TIPOS DE SIMULACIONES
La simulación, como se definió anteriormente, es el
reemplazo de encuentros de pacientes reales con pacientes
estandarizados o tecnologías que replican el escenario
clínico. Estas tecnologías van desde demostraciones simples
hasta videojuegos basados en pantalla.
DOI: 10.1002 / MSJ
332 YOKUDA ET AL .: UTILIDAD DE SIMULACIÓN EN METROEDICAL miDUCACION

simulaciones, como la broncoscopia de fibra óptica, a dispositivos de Interacción. En este entorno, se puede permitir que los
entrenamiento de tareas parciales diseñados para permitir que los participantes cometan errores y experimenten malos
alumnos practiquen procedimientos, incluida la inserción e resultados sin dañar al paciente.13 Estos resultados
intubación del tubo torácico, a la simulación de entorno completo adversos pueden facilitar la generación de emociones
(FES) utilizando simuladores de maniquí de alta fidelidad. negativas entre los participantes, ya que ningún
Los simuladores de vuelo son quizás la forma más desarrollada de FES: los entornos de cabina completa profesional de la salud quiere ser responsable de
sufren todos los movimientos asociados con el vuelo real. Los simuladores de maniquí de alta fidelidad se utilizan contribuir al daño del paciente a través de un mal
normalmente para recrear encuentros con pacientes reales en un entorno clínico simulado. Incluso los simuladores de resultado clínico, especialmente cuando lo presencian
maniquí altamente avanzados que se utilizan hoy en día se pueden utilizar a lo largo de un continuo de fidelidad, lo que colegas. Uno de los principales fabricantes alega que su
refleja el tiempo y los recursos disponibles para el instructor. Los estudiantes que participan en un plan de estudios dispositivo '' exhibe señales clínicas tan realistas que se
basado en anestesiología pueden someterse a una simple inducción anestésica y evaluar su desempeño con una lista de sabe que los estudiantes lloran cuando 'muere' ''.12
verificación de las tareas requeridas en un orden particular. En el otro extremo del espectro está el teatro de simulación, Teorizamos que la efectividad del simulador como
en el que los detalles, tanto sutiles como evidentes, están incrustados, creando emoción, confusión, y distracción y herramienta educativa no solo depende de la capacidad
agregar ese elemento de realidad que ayuda a mejorar la experiencia. En lugar de simplemente completar las tareas en del simulador para emular de manera realista la
una lista de verificación de anestesia (p. Ej., Iniciar una vía intravenosa, aplicar monitores, pre-oxigenar, inducir la fisiología humana y las respuestas fisiológicas, sino que
anestesia e intubar), los participantes pueden enfrentarse a un paciente difícil o inapropiado, pueden tener que lidiar también depende de las instalaciones especialmente
con un desagradable o verbal miembro de la familia abusivo, o puede tener que abordar un comentario inapropiado de diseñadas y la experiencia de los educadores para lograr
un consultor. Los pacientes estandarizados, interpretados por actores, se pueden utilizar junto con FES para dar un nivel FES que desencadena estas emociones. .
de realidad aún mayor a la simulación. Este teatro, que añade mucho a la realidad de la experiencia de simulación,

puede combinarse con contenido emocional para mejorar la experiencia de aprendizaje. aplicar monitores, pre-

oxigenar, inducir la anestesia e intubar), los participantes pueden enfrentarse a un paciente difícil o inadecuado, pueden
SIMULACIÓN COMO
tener que lidiar con un familiar desagradable o verbalmente abusivo, o pueden tener que abordar un comentario
UNA HERRAMIENTA EDUCATIVA
inapropiado de un consultor. Los pacientes estandarizados, interpretados por actores, se pueden utilizar junto con FES

para dar un nivel de realidad aún mayor a la simulación. Este teatro, que añade mucho a la realidad de la experiencia de

simulación, puede combinarse con contenido emocional para mejorar la experiencia de aprendizaje. aplicar monitores,
El estudiante de medicina en cualquier etapa (licenciatura,
pre-oxigenar, inducir la anestesia e intubar), los participantes pueden enfrentarse a un paciente difícil o inadecuado,
posgrado o posgrado) es verdaderamente un estudiante adulto.
pueden tener que lidiar con un familiar desagradable o verbalmente abusivo, o pueden tener que abordar un
Definido de diversas maneras por los teóricos de la educación,
comentario inapropiado de un consultor. Los pacientes estandarizados, interpretados por actores, se pueden utilizar
se considera que el alumno adulto, según todos los informes,
junto con FES para dar un nivel de realidad aún mayor a la simulación. Este teatro, que añade mucho a la realidad de la aprende por diferentes métodos y por diferentes razones en
experiencia de simulación, puede combinarse con contenido emocional para mejorar la experiencia de aprendizaje. se comparación con las etapas anteriores de su educación. En
puede utilizar junto con FES para dar un nivel aún mayor de realidad a la simulación. Este teatro, que añade mucho a la 2008, basándose en el trabajo de otros académicos de la
realidad de la experiencia de simulación, puede combinarse con contenido emocional para mejorar la experiencia de educación (incluido Knowles, el padre de la andragogía o la
aprendizaje. se puede utilizar junto con FES para dar un nivel aún mayor de realidad a la simulación. Este teatro, que teoría del aprendizaje de adultos), Bryanet al.14 describió 5
añade mucho a la realidad de la experiencia de simulación, puede combinarse con contenido emocional para mejorar la principios de aprendizaje de adultos que se aplican al
experiencia de aprendizaje. estudiante de medicina (Tabla 1).
Los ingredientes de una simulación de entorno completo Se trata de una adaptación de los supuestos de la
incluyen al paciente (simulador de maniquí de alta fidelidad), andragogía, que enfatiza el papel de la experiencia y la
otros profesionales sanitarios y equipos y suministros auxiliares autodirección, así como la necesidad de conocer los
beneficios del conocimiento y sus aplicaciones potenciales
diseñados para reproducir el entorno clínico. Los diseños
antes de embarcarse en el viaje instruccional.15
actuales de simuladores basados en maniquíes son réplicas de
pacientes de tamaño completo para bebés, niños o adultos, El desafío entonces es crear vías educativas efectivas
controladas por computadora y modelos, que son capaces de dentro de este paradigma. La complejidad
ofrecer escenarios "reales" que simulan la realidad. La
incorporación de los maniquíes en un entorno clínico simulado Tabla 1. Cinco principios de aprendizaje de adultos que se aplican a
completo con monitores y equipos médicos que se encuentran la Estudiante de medicina.
comúnmente en escenarios clínicos reales permite a los
1. Los estudiantes adultos necesitan saber por qué están aprendiendo. Los
participantes la capacidad de suspender la incredulidad,
2. estudiantes adultos están motivados por la necesidad de resolver
creando así un entorno de aprendizaje altamente efectivo.12 Las problemas.
lecciones aprendidas pueden percibirse como más realistas en 3. Las experiencias previas de los estudiantes adultos deben ser
comparación con simuladores basados en pantalla más respetado y construido.
simples. 4. El enfoque educativo debe coincidir con el
diversidad y antecedentes de los estudiantes adultos. Los
FES brinda la oportunidad única no solo de practicar
5. adultos deben participar activamente en el proceso.
procedimientos, sino que también permite a los educadores
la capacidad de organizar escenarios realistas en los que el NOTA: El material para esta tabla fue tomado de Bryan.
enfoque principal puede ser el comportamiento humano y et al.14

DOI: 10.1002 / MSJ

METROOUNT SINAI JNUESTRO DE METROEDICINA
crece, sin embargo, cuando se introducen los aspectos técnicos
de la instrucción clínica. Las habilidades clínicas, en el nivel más
simple, son habilidades psicomotoras aprendidas a través del
refuerzo y que requieren una instrucción sencilla. De alguna
manera, las habilidades clínicas parecerían más fáciles de
dominar porque los estudiantes tienden a recordar el 90% de lo
que hacen, pero solo el 10% de lo que leen.dieciséis
Sin embargo, las habilidades clínicas consisten en algo más que
memoria motora. Requieren la integración de habilidades de
resolución de problemas, habilidades de comunicación y
habilidades técnicas en el contexto de un contexto médico
complejo, y requieren práctica.
El objetivo final de la educación médica es la
experiencia o el dominio del oficio. La práctica deliberada es
una técnica educativa utilizada para producir un
desempeño experto que depende de 4 condiciones:
repetición intensa de una habilidad, evaluación rigurosa de
ese desempeño, retroalimentación informativa específica y
desempeño mejorado en un entorno controlado.17
El verdadero objetivo de la práctica deliberada, similar al
verdadero objetivo de la educación médica, es producir un
experto o maestro en cualquier oficio. Como Eppichet al.18
Explicado, a menos que el objetivo sea mejorar el
rendimiento, la mera participación en la actividad no
conducirá a la maestría. Entonces parecería que una forma
de mejorar la educación médica es buscar un mecanismo
para la práctica deliberada. Un estudio reciente de Wayne
et al.19,20 evaluó el valor de utilizar la tecnología de simulación y
la práctica deliberada para mejorar las habilidades de
reanimación aguda. Este estudio de 41 residentes de medicina
interna de segundo año que utilizaron la práctica deliberada
para enseñar soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) mostró
mejoras estadísticamente significativas en los resultados
educativos, incluido el cumplimiento de los protocolos estándar
de ACLS, así como la retención de habilidades y conocimientos
después de 14 meses.
Al evaluar la simulación como herramienta educativa,
Issenberg et al.21 y McGaghie et al.22 describió las
características mejorando su utilidad (Tabla 2). La
simulación proporciona las herramientas y el paradigma
para mejorar la educación médica, pero depende de la
preparación y el apoyo intensos de los profesores, así como
de la aceptación de los participantes. La capacidad de
proporcionar retroalimentación directa inmediata es la
principal ventaja de la simulación. Esta oportunidad suele
faltar en el entorno clínico. También aborda de manera
efectiva la diversidad tanto de los alumnos como de las
situaciones con su estructura adaptable y programable. La
principal limitación de la simulación depende del alumno, ya
que requiere la participación y el compromiso totales del
individuo.
FES aborda muchos de los desafíos de la educación médica
actual. Primero, proporciona un medio y un mecanismo para la
instrucción de habilidades clínicas. Todo, desde habilidades básicas
para entrevistas hasta auscultación pulmonar.
333
Tabla 2. Características y usos de las simulaciones médicas de alta
fidelidad que conducen a un aprendizaje eficaz.
1. Mecanismo para la práctica repetitiva Capacidad
2. para integrarse en un plan de estudios Capacidad
3. para alterar el grado de dificultad Capacidad para
4. capturar la variación clínica
5. Capacidad para practicar en un entorno controlado
6. Aprendizaje activo e individualizado
7. Adaptabilidad a múltiples estrategias de aprendizaje
8. Existencia de resultados tangibles / medibles Uso de
9. retroalimentación intra-experiencia
10. Validez de la simulación como aproximación de
Práctica clinica
NOTA: El material para esta tabla fue tomado de Issenberg
et al.21 y McGaghie et al.22
a cricotirotomías emergentes se puede practicar en un entorno
simulado. Ese entorno permite un aprendizaje activo y relevante
con retroalimentación, que son componentes importantes del
desarrollo de habilidades clínicas.23 A continuación, crea un
entorno seguro para practicar con nuevas tecnologías y, lo que
es más importante, garantiza que la práctica se lleve a cabo sin
poner en peligro la seguridad del paciente o del médico. La
práctica tradicional de "ver uno, hacer uno, enseñar uno" puede
que ya no sea ética.24 FES también es un entorno ideal para la
promoción del trabajo en equipo y la comunicación. Muchos
problemas clínicos no pueden resolverse simplemente
identificando el diagnóstico; a menudo requieren gestión de
recursos y trabajo en equipo, 2 habilidades prácticas muy
adecuadas para la educación en simulación.25,26 Un estudio de
Ottestad et al.26 demostraron que la simulación podría usarse
para evaluar de manera confiable habilidades no técnicas como
la comunicación interpersonal y la gestión de tareas.18 En
Ottestad et al.En el estudio, se grabó en video al personal de la
casa manejando en equipos a un paciente de choque séptico
simulado estandarizado, y se desarrolló una lista de verificación
de referencia de habilidades clínicas y no clínicas. Las cintas
fueron revisadas por 2 de los autores del estudio previamente
entrenados en revisión de habilidades, y se encontró
confiabilidad entre evaluadores en la evaluación de habilidades
clínicas y no clínicas (r = 0,96 y
r = 0,88, respectivamente). Por último, el entrenamiento con
simulación de maniquí de alta fidelidad mejora la
consolidación del conocimiento. Wayneet al.20,27
Demostrado tanto por la revisión retrospectiva del registro
de casos como por las pruebas del simulador que comparar
el manejo del paro cardíaco agudo de los residentes
entrenados por simulación y los no entrenados en el
simulador mostró que los estudiantes que aprenden
material nuevo con el uso de la simulación retuvieron el
conocimiento en el futuro que los estudiantes que estudian
con métodos más tradicionales.
Los estudiantes de medicina también pueden beneficiarse del
aprendizaje experiencial, un modelo explicado por David Kolb
DOI: 10.1002 / MSJ
334
que enfatiza un proceso de aprendizaje basado en
experiencias concretas. Su modelo describe 4 etapas:
(1) experiencia concreta, (2) observación y reflexión, (3)
formación de conceptos abstractos y (4) experimentación
activa en la que se prueban generalizaciones y se
desarrollan nuevas hipótesis para ser probadas en futuras
experiencias concretas. La experiencia de simulación ofrece
una excelente oportunidad para ampliar este modelo. Los
alumnos son lanzados a una experiencia concreta simulada
que les permite progresar a lo largo del ciclo, idealmente
desarrollando habilidades y conocimientos para ser
aplicados en futuras experiencias concretas simuladas o
reales. Una de las partes más importantes del ciclo de
aprendizaje experiencial es el debrie fi ning, un proceso que
a menudo es difícil de realizar en la típica experiencia de
aprendizaje clínico. En un entorno simulado, la eliminación
de residuos se puede realizar con éxito.28 Un estudio de
Savoidelli et al.28 encontró que la simulación sin debrie fi ng
no mostró ninguna mejora en las habilidades no técnicas en
comparación con la simulación con retroalimentación oral o
asistida por video, que mostró una mejora significativa (P>
0,005).28
PREGRADO MÉDICO
EDUCACIÓN
El reciente crecimiento del interés en la simulación ha llevado a
una cascada de aplicaciones como complemento o reemplazo
de los modelos actuales de educación médica de pregrado. La
razón de esto es la firme creencia en su eficacia como
complemento y, a veces, como reemplazo de los modelos
actuales de educación. Los modos tradicionales de educación se
basan en conferencias en el aula no interactivas y, más
recientemente, en formatos de aprendizaje basados en
problemas para transmitir conceptos científicos básicos y
procesos de enfermedades. El entrenamiento basado en
simulación busca enseñar estos conceptos, así como las
habilidades cognitivas y motoras de una manera interactiva que
refleje con mayor precisión la experiencia clínica.
Muchos estudios han demostrado que la simulación es una
valiosa herramienta educativa en la educación médica de pregrado.
La simulación se ha utilizado como una herramienta de evaluación
para evaluar las lagunas de conocimiento en estudiantes de
medicina y residentes en el manejo de pacientes con enfermedades
agudas.29 Un estudio de Young et al.29 probó a estudiantes de
medicina y residentes en el manejo de escenarios de alto riesgo y
buscó mostrar diferencias en el desempeño para cada nivel de
capacitación con un aumento constante en el desempeño a medida
que aumentaba la capacitación. Sorprendentemente, cuando se
evaluó a los participantes, todos los grupos se desempeñaron
igualmente mal en comparación con el grupo de comparación que
asistió a los expertos. Este déficit de rendimiento significó que
podría haber un
DOI: 10.1002 / MSJ
YOKUDA ET AL .: UTILIDAD DE SIMULACIÓN EN METROEDICAL miDUCACION
de fi ciencia en el modelo actual del formato de enseñanza
de aprendizaje basado en conferencias y basado en
problemas. Esto también reveló peligros potenciales en el
sistema médico actual en el que los residentes deciden
muchas acciones críticas.
Como herramienta de enseñanza, la enseñanza basada en
simulación ha demostrado ser superior al formato tradicional de
aprendizaje basado en problemas. Un estudio de Steadmanet al.30
estudiantes de medicina de cuarto año asignados al azar para recibir
un aprendizaje basado en problemas o una intervención de
capacitación docente basada en simulación para el manejo de la
disnea aguda. Cada grupo recibió la otra intervención para el
manejo del dolor abdominal como control. Después de un período
de estudio de una semana que incluyó una evaluación inicial, una
intervención y una evaluación final en un simulador, los puntajes se
contabilizaron sobre la base de listas de verificación de desempeño
estandarizadas. Los resultados mostraron que el grupo que recibió
la intervención de simulación se desempeñó significativamente
mejor con una mayor mejora en las puntuaciones desde la línea de
base que el grupo de aprendizaje basado en problemas. A
continuación, se ofrece una descripción general del uso de la
simulación en los distintos niveles de educación de la escuela de
medicina.
Ciencia básica
Los educadores de estudiantes de medicina han utilizado la
simulación en la educación científica básica. Los simuladores
informáticos en línea y, más recientemente, los simuladores de
maniquíes de alta fidelidad se han utilizado para enseñar fisiología y
han sido bien recibidos tanto por estudiantes como por educadores
como una herramienta educativa eficaz.31,32 Vía et al.32
utilizó un simulador humano a gran escala para demostrar
cambios en el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca y la
resistencia vascular sistémica en respuesta a los anestésicos
volátiles para estudiantes de medicina de segundo año que
aprenden farmacología. La aceptación de los estudiantes fue
alta, con el 95% de los estudiantes sintiendo que era un uso
valioso de su tiempo y el 83% de los estudiantes prefirieron este
método a las clases didácticas. En otro estudio de Seybertet al.,
33 los estudiantes pasaron por escenarios cardíacos que incluían
arritmias, urgencia hipertensiva e infarto de miocardio. Sobre la
base de los puntajes previos y posteriores a la intervención, los
estudiantes demostraron una mejora en el conocimiento, la
capacidad y la confianza en sí mismos en el manejo
farmacológico. La simulación en la educación científica básica a
menudo se lleva a cabo en sesiones de grupos pequeños con el
razonamiento de que es más eficaz en tales entornos. Sin
embargo, Fitch34 demostró que era posible enseñar a grupos
grandes conceptos básicos de neurociencia con simulación en
entornos grandes. Se presentaron encuentros de pacientes de
alta fidelidad con actores médicos frente a un gran grupo de
estudiantes de medicina de primer y segundo año para
demostrar conceptos básicos de neurociencia.
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Una revisión de las sesiones de grupos grandes grabadas en video
mostró interacciones extensas dentro de los grupos, y los
comentarios de los estudiantes revelaron que el 98% de los
estudiantes sintieron que la correlación con los conceptos de
ciencias básicas era buena o sobresaliente.
Examen físico
La simulación también se ha utilizado para ayudar a enseñar
habilidades de exploración física como la exploración del corazón y
los pulmones. El simulador de paciente de cardiología (CPS),
desarrollado por el Dr. Michael Gordon en 1968, puede usarse para
enseñar 30 condiciones cardíacas diferentes, reproduciendo
hallazgos anormales y normales como sonidos respiratorios, ruidos
cardíacos, pulsos, pulsaciones venosas yugulares y pulsaciones
precordiales. Este simulador de tareas parciales se desarrolló debido
a las limitaciones de depender de la exposición del paciente para
enseñar todos los hallazgos anormales del examen cardiovascular a
los estudiantes de medicina. Un estudio multicéntrico, que involucró
a 208 estudiantes de medicina, demostró una mejora significativa en
las habilidades y conocimientos clínicos cuando los estudiantes
fueron capacitados en un CPS durante una pasantía de cardiología
de cuarto año en comparación con la enseñanza estándar junto a la
cama.6,35 Los estudiantes en una pasantía de cardiología se
dividieron en un grupo de control que utilizaba la enseñanza
estándar junto a la cama y un grupo de CPS que utilizaba tanto la
formación estándar como la CPS. Las pruebas preliminares entre los
2 grupos no fueron estadísticamente significativas. Al finalizar la
capacitación, los estudiantes del grupo CPS mostraron una mejora
estadísticamente significativa en una prueba escrita de opción
múltiple y un examen de habilidades clínicas tanto con un CPS como
con un paciente real. Issenberget al.36,37 mostró hallazgos similares
en el personal de la casa médica.
Pasantías clínicas
Las pasantías clínicas son un período durante el cual los estudiantes
de medicina comienzan a aplicar los conocimientos preclínicos al
cuidado de pacientes reales. La simulación puede ayudar a cerrar
esta brecha. Los estudiantes de medicina han sido colocados en una
variedad de escenarios simulados, incluido el manejo de las vías
respiratorias en casos de anestesia,38 manejo de trauma,39 y gestión
de cuidados intensivos.40
Murray et al.39 utilizó la simulación de trauma para explorar las
propiedades de medición de las puntuaciones. Los estudiantes de
medicina de tercer y cuarto año y los residentes de primer año se
sometieron a un ejercicio de simulación de trauma y posteriormente se
calificaron sobre la base de la finalización de la lista de verificación de
elementos, el proceso de pensamiento, el desempeño de la acción y la
priorización de la atención. Los resultados del estudio mostraron que el
tiempo y la secuencia de las acciones distinguían a los examinados de alta
capacidad de los examinados de baja capacidad y se correlacionaban con
el nivel de entrenamiento. Este y otros estudios como el de Bouletet al.40
han demostrado que
335
La simulación es una medida válida de rendimiento.41 Como
herramienta para la mejora del rendimiento, Morgan et al.42
299 estudiantes de medicina de cuarto año se sometieron a sesiones
de simulación que involucraron trabajar a través de 4 escenarios
clínicos que resultaron en una arritmia cardíaca inestable. Las
pruebas posteriores de conocimientos y una revisión de las acciones
mostraron una mejora estadísticamente significativa en los puntajes
de las pruebas escritas, las calificaciones globales y la finalización de
las listas de verificación del desempeño.
Entrenamiento de habilidades
El entrenamiento basado en simulación también ha encontrado
utilidad en el entrenamiento de habilidades quirúrgicas y de
procedimiento. La formación de los estudiantes de medicina
con simulación de realidad virtual también ha llevado a una
mayor adquisición de conocimientos y mejores resultados en
cirugías simuladas.43 En un estudio de Van Sickle et al.,44 Los
estudiantes de medicina que se capacitaron con un simulador
de tareas parciales de sutura laparoscópica pudieron aprender
habilidades técnicas avanzadas comparables a las de los
residentes de nivel superior en un corto período de tiempo.
Para procedimientos no quirúrgicos como cricotirotomías, vías
centrales y tubos torácicos, los estudiantes de medicina con
entrenamiento en simulación se sintieron más cómodos y más
dispuestos a realizar estos procedimientos por su cuenta que
aquellos entrenados sin simulación.45 En obstetricia, la
simulación se ha utilizado para enseñar el manejo de la distocia
de hombros y el parto simple.46 Graber et al. demostraron que
los pacientes están más dispuestos a permitir que los
estudiantes de medicina realicen procedimientos como
venopunción, punción lumbar o vías centrales en ellos después
de haber recibido entrenamiento de simulación.47
EDUCACIÓN MÉDICA GRADUADA
En 1999, el Consejo de Acreditación para la Educación
Médica de Graduados (ACGME) y la Junta Estadounidense de
Especialidades Médicas definieron la competencia en
términos de 6 dominios: atención al paciente (incluido el
razonamiento clínico), conocimiento médico, aprendizaje
basado en la práctica (incluida la gestión de la información),
y habilidades de comunicación, profesionalismo y práctica
basada en sistemas (incluida la economía de la salud y el
trabajo en equipo). Durante la siguiente década, ACGME
identificó requisitos comunes para todos los programas de
residencia. Estos requisitos comunes exigen que los
programas eduquen, evalúen, remedian y determinen que
sus graduados son competentes en términos de estos 6
dominios. Se espera que los programas de residencia
documenten estos procesos. Debido a que enseñar y
evaluar algunos de estos dominios es complejo e
imperfecto, el ACGME proporcionó una
DOI: 10.1002 / MSJ
336 YOKUDA ET AL .: UTILIDAD DE SIMULACIÓN EN METROEDICAL miDUCACION
'' caja de herramientas '' con modalidades de enseñanza y
evaluación recomendadas. El ACGME consideró que el uso
de la simulación, incluidos los pacientes estandarizados y
los simuladores mecánicos, es extremadamente eficaz para
enseñar y evaluar algunas de las denominadas
competencias ligeras, como las habilidades de
comunicación, la profesionalidad y la práctica basada en
sistemas. Sin embargo, las 6 competencias básicas del
ACGME se pueden abordar mediante simulación.
Anestesiología
Anestesiólogos como el Dr. David Gaba de la Facultad de
Medicina de Stanford han liderado el camino en la simulación
de anestesia desde la década de 1980. Dada la naturaleza del
entorno de práctica de los anestesiólogos, las oportunidades de
aprendizaje suelen ser esporádicas. Cuando ocurren eventos
adversos o de crisis, se imparte poca enseñanza, y las
preocupaciones legales omnipresentes a menudo impiden el
interrogatorio y la discusión entre colegas. La simulación
permite a los alumnos presenciar estos eventos en un entorno
seguro y crea oportunidades de aprendizaje.
Una encuesta de 1999 de Morgan y Cleave-Hogg48
encontró que el 71% de las facultades de medicina utilizaba
algún tipo de maniquí o simulador para enseñar anestesia a los
estudiantes de medicina. El 80% de estas instituciones también
utilizó la simulación para la formación de posgrado. Este uso
generalizado ha sido impulsado por la evidencia de que la toma
de decisiones médicas y la aparición de errores se pueden
examinar de manera efectiva en laboratorios de simulación y
que el entrenamiento con simuladores puede mejorar el
rendimiento.49–53 También hay evidencia de que el
entrenamiento con simulación mejora la competencia del
proveedor y del equipo en maniquíes y que la simulación de
procedimientos mejora el desempeño real en entornos clínicos
con respecto a la implementación de protocolos de ACLS.54
No es de extrañar que los órganos rectores se hayan dado
cuenta. De hecho, la Junta Estadounidense de Anestesiología
ahora requiere educación basada en simuladores para cumplir
con el mantenimiento de la certificación en los requisitos de
anestesia.55 y Ziv et al.56 informó sobre el uso de la simulación
por parte del Comité de Examen de la Junta Israelí de
Anestesiología como un elemento crucial para acreditar y
certificar a los anestesiólogos. Es probable que el papel de la
simulación solo crezca en el campo de la anestesiología, en el
que los eventos raros y la formación en gestión de recursos son
tan cruciales.
Cirugía
El papel de la simulación en la educación quirúrgica está cambiando
rápidamente el modelo de aprendizaje tradicional, que a menudo
adolece de poca confiabilidad cuando se aplica a la evaluación del
desempeño y la enseñanza.57 Los cirujanos necesitan aprender
nuevos procedimientos y volverse competentes
DOI: 10.1002 / MSJ
con nuevas herramientas a lo largo de sus carreras. La
adquisición de nuevos conocimientos y habilidades puede
resultar especialmente difícil para los cirujanos, que a menudo
trabajan con enormes limitaciones de tiempo.58-60 Aunque se
puede pensar que la simulación quirúrgica comienza el primer
día de la clase de anatomía macroscópica, los modelos
computarizados de alta fidelidad están reemplazando y
mejorando el entrenamiento tradicional.61
Ahora se encuentra disponible una impresionante variedad de
simuladores para su uso en la enseñanza, el aprendizaje y la
evaluación de las competencias quirúrgicas (desde entrenadores de
tareas parciales hasta realidad virtual). El continuo de la atención
quirúrgica se puede simular a través de estaciones interconectadas,
cada una de las cuales se enfoca en una fase en la atención del
paciente quirúrgico.62 Una revisión de la simulación quirúrgica
mostró que la simulación por computadora generalmente mostraba
mejores resultados que ningún entrenamiento.63 La mayoría de los
practicantes de cirugía sienten que la simulación es esencial para su
plan de estudios de formación quirúrgica actual.64 Además, los datos
sugieren el potencial de beneficios clínicos del desarrollo de
habilidades basadas en simulación, especialmente en laparoscopia.
sesenta y cinco y procedimientos endoscópicos (endoscopia superior y
colonoscopia).66 Estudios de Aggarwal
et al.,67 Stefanididis et al.,68 y Korndorffer et al.69
demostraron que la simulación de cirugía laparoscópica resultó
efectiva para los residentes de cirugía en el entrenamiento, el
mantenimiento de habilidades y la mejora del desempeño en el
quirófano.
Obstetricia
Desde entonces, se han creado varios entrenadores de
tareas parciales para entrenar en tareas comunes (p. Ej.,
Determinar el grado de dilatación cervical), y los
simuladores de parto de alta fidelidad ahora tienen
mecanismos impulsados por motor que pueden sacar a un
feto de maniquí fuera del canal de parto. La literatura
existente apoya la simulación para practicar procedimientos
y eventos de rutina y poco comunes, para mejorar la
competencia técnica y para fomentar la autoconfianza y el
trabajo en equipo entre los obstetras, según lo medido por
el autoinforme.46,70 Se han publicado muchos artículos que
describen simuladores para enseñar amniocentesis guiada
por ultrasonido,71 determinar la estación fetal,72 manejo de
la distocia de hombros,62,73–78 y manejo de emergencias
obstétricas y traumatismos.79,80 Un estudio retrospectivo
reciente de Draycott et al.,75 que analizó el resultado
neonatal antes y después del entrenamiento de distocia de
hombros en un simulador, mostró una reducción en la
lesión neonatal del 9,3% al 2,3%.
Medicina de emergencia
El uso de la simulación en la medicina de emergencia se ha expandido
desde finales de la década de 1990. Una encuesta reciente de
METROOUNT SINAI JNUESTRO DE METROEDICINA
residencias de medicina de emergencia por Okuda et al.3
mostró que el 91% utilizó la simulación en la formación de sus
residentes. De los que utilizaron simuladores, el 85% utilizó
simuladores basados en maniquíes. De las residencias de
medicina de emergencia que utilizan simulación, muchos de los
programas utilizan la simulación para entrenar habilidades y
algoritmos como la intubación y la reanimación. Con este fin, un
estudio demostró que el entrenamiento del equipo de
respuesta rápida basado en simulación se correlaciona con
mejor funcionamiento del equipo y cumplimiento de las
pautas de la American Heart Association en emergencias en- Cuidado crítico
hospitalarias reales.81
Gestión de recursos de la tripulación, en particular,
importante en el servicio de urgencias, y gran parte del trabajo
realizado con la simulación de la medicina de urgencias gira en
torno a este concepto. La gestión de recursos de la tripulación
fue un concepto desarrollado por la Administración Nacional de
Aeronáutica y del Espacio para evaluar el papel de los factores
humanos en entornos de alto estrés y alto riesgo como la
aviación. Este modelo se adaptó a la medicina como gestión de
recursos de crisis. Actualmente, la Escuela de Medicina de
Stanford ofrece un curso obligatorio de manejo de crisis para
sus residentes de medicina de emergencia, con escenarios cada
vez más complejos que se presentan a medida que los
residentes progresan en su capacitación.82 Numerosos estudios
han concluido que los participantes en cursos similares veían
favorablemente las simulaciones de recursos de su tripulación y
creían que sus conocimientos y habilidades habían mejorado.83
En un estudio de Bond et al.,13 Los residentes de medicina de
emergencia estuvieron expuestos a escenarios en los que se
esperaba que fracasaran y luego examinaran las decisiones que
llevaron a sus errores. Los participantes afirmaron que habían
aprendido de sus errores y clasificaron la experiencia en
segundo lugar después de la atención real al paciente en
términos de beneficio educativo. Aunque la evidencia actual no
respalda de manera concluyente si el entrenamiento con
simulación puede cambiar los comportamientos, las habilidades
o el desempeño en la medicina de emergencia, el mayor interés
en estas posibilidades significa más investigación en los
próximos años.
Pediatría
Aunque gran parte del trabajo de simulación en pediatría
general se ha centrado en encuentros estandarizados con
pacientes, la simulación de alta fidelidad en pediatría se ha
centrado en la reanimación neonatal. Numerosos estudios
han resaltado deficiencias en la conformidad de los
proveedores con las pautas de reanimación neonatal.84,85
Por lo tanto, existe la necesidad de una mejor capacitación en
las habilidades y el trabajo en equipo involucrados en el manejo
de la reanimación y las emergencias pediátricas. Halamek y su
grupo en la Universidad de Stanford86 desarrolló un programa
de reanimación neonatal a mediados de la década de 1990. El
337
El programa utilizó simulación pediátrica de alta fidelidad y enfatizó
el trabajo en equipo y las habilidades técnicas. Los alumnos
informaron que las simulaciones mejoraron su pensamiento crítico,
su comportamiento y sus habilidades técnicas. Aunque faltan datos
sobre la transferencia de estas habilidades del simulador a pacientes
reales, es probable que la confianza obtenida a través de la
simulación aumente el conocimiento adquirido a través de
encuentros reales con pacientes.
para
El entorno de cuidados intensivos es muy dinámico y requiere
es muchas habilidades que se pueden enseñar o perfeccionar a
través de la simulación. Como en muchos otros campos, el
trabajo en equipo y las habilidades de liderazgo son cruciales
para los cuidados críticos y pueden ensayarse en un entorno de
simulación.87 También se pueden practicar procedimientos
como la colocación de vías centrales. Los participantes de un
estudio recibieron bien la simulación de la vía central antes del
rendimiento real en los pacientes.88 Aún así, no existe evidencia
de resultados a largo plazo sobre si el entrenamiento con
simulación mejora los resultados.
Evaluación de competencias y
deterioro del médico
La presión pública sobre el desempeño de los médicos está
agravando cada vez más el dilema de evaluar la competencia.
Tradicionalmente, los médicos eran evaluados mientras
brindaban atención a pacientes vivos en situaciones clínicas
reales. Este método es cada vez más impopular debido a la
demanda pública de un entorno de aprendizaje libre de errores.
De hecho, algunas demandas por negligencia han intentado
culpar a las deficiencias de los programas de residencia.89 Bond
y Spillane90 describió cómo se podría utilizar la simulación para
evaluar las competencias básicas del ACGME en los residentes
de medicina de emergencia. Otros trabajos en el campo de la
medicina de emergencia se han centrado en la evaluación de
competencias básicas específicas y dilemas éticos.91,92 Esto
expande la evaluación más allá de la evaluación de la atención
clínica y al ámbito de los derechos humanos y la moralidad.
Aunque pocos argumentarán que la simulación es una
herramienta conveniente para la evaluación de la competencia,
muchos cuestionarán la transferibilidad de esta evaluación en el
laboratorio de simulación al entorno clínico. Dos estudios
abordaron este tema. En el primer estudio, se evaluó a un
grupo de residentes de medicina de emergencia en varios
niveles de formación sobre la base de eventos objetivos
observables y el tiempo hasta la finalización de una vía aérea
quirúrgica.93 La evaluación basada en simulación pudo
distinguir a los residentes novatos de los residentes más
avanzados. Un estudio separado comparó a los residentes de
anestesiología en diferentes niveles de capacitación con
anestesiólogos certificados por la junta.94 Estos grupos
DOI: 10.1002 / MSJ
338 YOKUDA ET AL .: UTILIDAD DE SIMULACIÓN EN METROEDICAL miDUCACION
fueron expuestos a 12 emergencias intraoperatorias
simuladas únicas. Una vez más, la evaluación basada en
simulación distinguió a los aprendices junior de los
aprendices y anestesiólogos más experimentados.
La evaluación mediante simulación médica también se
puede aplicar a la evaluación de médicos discapacitados
para su práctica o promoción continua. Un artículo describe
el uso de un simulador de paciente humano para evaluar a
un anestesiólogo identificado con habilidades médicas
deficientes.95 En este informe, el candidato se sometió a un
inventario psicológico, exámenes orales y una prueba
escrita. Estos se realizaron para evaluar el conocimiento
médico y la idoneidad para la remediación. La evaluación
fue mejorada por 4 casos simulados en un simulador de
paciente humano que era relevante para la práctica del
candidato. La simulación permitió una evaluación de la
competencia técnica dentro del entorno de práctica del
candidato. En un informe separado, se evaluó a algunos
dentistas con discapacidades médicas en un entorno
simulado para determinar su capacidad para desempeñarse
clínicamente.96
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA
El siglo pasado ha sido testigo de una explosión en el
conocimiento médico. Con el panorama siempre cambiante de
la medicina, debe haber un mecanismo por el cual los médicos
puedan mantenerse actualizados en sus conocimientos y
práctica médica. La mayoría de las juntas estatales de licencias
médicas y de especialidades requieren algún tipo de CME. A lo
largo de los años, los programas de CME han evolucionado en
muchas formas. A pesar de su amplia aceptación como
requisito para la práctica médica continua, hay poca evidencia
de que la participación en CME mejore la atención o los
resultados del paciente.97 Sin embargo, existen varias
tendencias con respecto a las actividades de CME. Marinopoulos
y colegas98 realizó una revisión exhaustiva sobre la efectividad
de CME. Encontraron 3 temas comunes: los medios en vivo son
más efectivos que los medios impresos, las intervenciones con
múltiples medios son más efectivas que las intervenciones con
un solo medio y las exposiciones múltiples son más efectivas
que una sola exposición. Los programas CME basados en
simulación cumplen con los 2 primeros temas de esta lista. La
CME basada en simulación generalmente se ofrece en
combinación con conferencias didácticas. Debido al costo y la
logística de realizar la simulación, la CME basada en simulación
de alta fidelidad no es tan común como los ejercicios de CME de
capacitación de tareas parciales. Un estudio describe el uso de
simulación de alta fidelidad para la gestión de recursos de crisis
en anestesia.99 Blum y colegas99 propuso que los cursos
basados en simulación se utilicen más ampliamente. Un
estudio separado que examina el uso
DOI: 10.1002 / MSJ
de un curso basado en simulación para el entrenamiento de
vías respiratorias difíciles sugiere que este tipo de
programa es más propicio para afectar la práctica clínica.100
Ofrecer CME basado en simulación requiere una cantidad
considerable de recursos. Los simuladores son costosos y se
necesita una mayor cantidad de tiempo para realizar
simulaciones en lugar de conferencias. Por lo tanto, tener
suficientes profesores familiarizados con la realización de
simulaciones también puede ser un problema. Varias
sociedades médicas profesionales han comenzado
recientemente a acreditar centros educativos basados en
simulación.101-104 Aunque cada grupo tiene sus propios
criterios para la acreditación, establecen estándares para el
equipo, el espacio y la facultad necesarios. En teoría, estos
centros estarían adecuadamente equipados para ofrecer
programas de CME en sus respectivas especialidades.
FUTURO DE LA SIMULACIÓN EN
EDUCACIÓN MÉDICA
Certificación y acreditación de la junta
El uso de tecnologías de simulación para la evaluación
médica de pregrado y posgrado se ha consolidado en
múltiples especialidades. Sin embargo, el uso de estas
tecnologías para la acreditación y certificación está en su
infancia. El Examen de Licencias Médicas de los Estados
Unidos (USMLE) fue la primera organización de pruebas en
integrar simulaciones de casos por computadora.105 A los
examinados se les proporciona una queja principal y una
breve historia y deben cuidar al paciente virtual. Estas
simulaciones incluyen cambios en el estado del paciente
que requieren múltiples intervenciones. En 2004, el USMLE
también agregó una evaluación de habilidades clínicas
utilizando pacientes estandarizados. Se requiere que los
examinados participen en 12 encuentros mientras los
registros de pacientes estandarizados progresan en una
lista de verificación dicotómica específica para cada caso.
Varias juntas especializadas incorporan presentaciones
orales de casos como parte del proceso de certificación de
la junta. La Junta Estadounidense de Medicina Familiar
amplió su examen de certificación de la junta en medicina
familiar para incluir la simulación.106 Este examen incluye
simulaciones de casos por computadora que se generan
exclusivamente a partir de una base de datos de base de
conocimientos para cada examinado. El sistema utiliza
distribuciones de población para estados de enfermedad
para crear pacientes que evolucionan en respuesta a
intervenciones candidatas, como terapias farmacológicas y
no farmacológicas. Una aplicación de terceros utiliza la
teoría bayesiana para analizar el progreso del participante y
manipular el caso clínico. Este es un sistema
significativamente más avanzado que los casos
prefabricados en el examen USMLE. El Royal College
METROOUNT SINAI JNUESTRO DE METROEDICINA
of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC) ha
incorporado durante mucho tiempo a los pacientes
estandarizados en su examen objetivo integral en medicina
interna. Sin embargo, el RCPSC reconoció rápidamente las
limitaciones de los pacientes estandarizados para producir
hallazgos precisos en el examen físico. En 2003,
aumentó sus videos de con cardiaco digitalizado
auscultación de exámenes.107 incluida la simulación,
Por el RCPSC pudo incluir un elemento
de una evaluación de alto riesgo que de otro modo no
es posible con pacientes estandarizados por sí solos. El
Comité de Examen de la Junta de Anestesiología de
Israel integró completamente varias plataformas de
simulación en su examen de certificación de la junta.108
El Comité de Examen de la Junta de Anestesiología de
Israel integró un componente de examen clínico
estructurado objetivo basado en simulación en el
proceso de examen de la junta. Creó 5 escenarios
estandarizados para evaluar el manejo de trauma, ACLS,
manejo de crisis en el quirófano, ventilación mecánica y
administración de anestesia regional. En el entorno de la
prueba se utilizó una combinación de simuladores de
maniquí de alta fidelidad, pacientes estandarizados y un
pulmón artificial. Hasta la fecha, el examen de la Junta
de Anestesiología de Israel es el primero en incorporar
un uso tan sólido de tecnologías de simulación. Sus
resultados arrojaron solo una correlación adecuada
entre evaluadores y, por lo tanto, se necesita más
investigación para mejorar este modelo de examen. A
medida que se prueban y validan nuevas herramientas
de evaluación, es más probable que las diversas
especialidades médicas adopten el uso de la simulación
para la certificación y acreditación de la junta. La
simulación ofrece reproducibilidad y realismo.
Aplicaciones médico-legales
El uso de la simulación también tiene un impacto creciente
en el ámbito médico-legal. Consolidated Risk Insurance
Company (CRICO) es la compañía de seguridad del paciente
y negligencia médica que pertenece y sirve a la comunidad
médica de Harvard. En 2001, CRICO comenzó a ofrecer
incentivos en las primas de seguros para los anestesiólogos
que participaron en la gestión de recursos de crisis basada
en simulación.109,110 Al analizar sus reclamos por
negligencia después de varios años de implementar este
incentivo, CRICO concluyó que el programa fue eficaz para
reducir el costo de los reclamos por negligencia. El beneficio
fue tan significativo que CRICO implementó un programa
similar en obstetricia y ginecología.70,110 Es concebible que
otras compañías de seguros realicen este tipo de formación
necesaria para otras especialidades. En el libroSimulaciones
prácticas de atención médica,11 Eason proporciona una
interpretación teórica del uso de la simulación en la sala de
audiencias.
339
Discute el uso de la simulación médica como evidencia en
un caso de negligencia médica. En su ejemplo, el caso
médico se recrea en un simulador para el jurado. La
intención es probar o refutar las malas acciones del médico.
Aunque existen varias consideraciones legales al usar
simulaciones como evidencia, esta es una aplicación
potencialmente muy interesante de la simulación médica.
CONCLUSIÓN
La simulación en la formación médica llegó para quedarse.
Desde la perspectiva de los estudiantes, la simulación brinda la
oportunidad ideal para practicar el cuidado del paciente lejos de
la cama y para aplicar los principios del aprendizaje de adultos y
los principios de la práctica deliberada hacia el dominio del
conocimiento y las habilidades. Desde la perspectiva de los
pacientes, hacer que los estudiantes y residentes se capaciten
previamente con la simulación aumenta la probabilidad de un
nivel mínimo de competencia antes de la interacción clínica y la
toma de decisiones médicas. Los pacientes están más
dispuestos a permitir que los estudiantes realicen
procedimientos en ellos después de haber recibido capacitación
en simulación.47
Existen varias limitaciones prácticas para implementar
programas de entrenamiento de simulación. Un estudio
reciente, que encuestó a todas las residencias de medicina
de emergencia usando simulación, encontró que las
limitaciones de tiempo de la facultad son la principal
barrera para el uso de la simulación, seguida de la falta de
capacitación de la facultad y el costo del equipo.3 Muchas de
las tecnologías implementadas por los educadores de
simulación son costosas. Dependiendo de la fidelidad de un
simulador, el precio del equipo solo puede oscilar entre $
6000 y $ 250 000. Cuando esto se combina con el costo del
mantenimiento del equipo, el espacio para los laboratorios
educativos y el personal, el presupuesto para un centro de
simulación puede ser bastante grande. Muchos de estos
gastos pueden minimizarse mediante el desarrollo de
centros multidisciplinarios en los que se proporcionan
fondos a través de varios departamentos de una institución.
La identificación de profesores cali fi cados capacitados en
el uso de la simulación y el desglose es otra barrera
importante. Esto incluye la disponibilidad en términos de
tiempo protegido, así como los profesores capacitados para
enseñar. Esta tecnología no evita la necesidad de
profesores capacitados en sólidos principios educativos y
técnicas de enseñanza. En otras palabras,
A medida que el campo de la simulación médica continúa
creciendo, se está capacitando formalmente a un número creciente
de educadores para emplear la simulación. Actualmente, 4
programas de medicina de emergencia ofrecen becas de
capacitación en simulación después de la residencia.3,112
En última instancia, para aumentar la disponibilidad de simulación
DOI: 10.1002 / MSJ
340
Para los estudiantes y residentes, las instituciones deben priorizar la
simulación en sus hospitales y escuelas de medicina recompensando
adecuadamente a los educadores a través de promociones y
compensándolos con tiempo protegido para enseñar y realizar más
investigaciones en esta área.
El campo de la simulación médica sigue creciendo. En
una publicación pasada,113 Gaba predijo que la simulación
estaría "incrustada en el tejido del cuidado" a principios del
siglo XXI. Las Iniciativas Avanzadas en Simulación Médica
(AIMS) se establecieron para lograr precisamente eso. AIMS
es una coalición de personas y organizaciones
comprometidas con la promoción del uso de la simulación
médica para mejorar la seguridad del paciente, reducir los
errores médicos y reducir los costos de atención médica.
Con los esfuerzos de AIMS, el representante Randy Forbes
(R-VA) y el representante Patrick Kennedy (D-RI)
presentaron el proyecto de ley HR 4321, el Enhancing
SIMULATION (Safety in Medicine Utilizing Leading
Avanzado Simulación Tecnologías para mejorar de
Resultados 2007.31 Este proyecto de ley
Ahora) Actuar
impulsar el uso de la simulación médica en la
investigación y la formación sanitaria y crearía centros
de simulación médica de excelencia. De hecho, es muy
probable que el futuro traiga consigo el uso
generalizado de la simulación en todos los aspectos de
nuestra infraestructura sanitaria.
DIVULGACIONES
Potencial conflicto de intereses: Nada que informar.
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