FORMATO

DECLARACIÓN DEL INVOLUCRADO Y/O TESTIGOS DEL

INCIDENTE/ACCIDENTE
Código: Edición: 01 Revisión: 00

1. DECLARANTE 2. TIPO DE EVENTO

INVOLUCRADO TESTIGO OTRO INCIDENTE ACCIDENTE

Nombre del Trabajador: ……………………………………………………………….. Edad: ………………………

Cargo que Desempeña: ............................................................................................….………………………..
Supervisor Inmediato: ..............................................................................................….…………………………..
Lugar del Incidente: ................................................................................................….…………………………...
Fecha del Incidente: ................................... Hora del Incidente:……………………………………..

1. ¿Qué estuvo haciendo antes que se diera el Incidente/Accidente?

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2. ¿Tiene usted la capacitación y experiencia en la tarea asignada? (Sólo para el involucrado)

SI ( ) NO ( )
¿Cuáles son los temas de capacitación?:
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¿Cuánto tiempo de experiencia tiene?:
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3. Describa: ¿Cómo ocurrió el Incidente/Accidente?

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DECLARACIÓN DEL INVOLUCRADO Y/O TESTIGOS DEL
INCIDENTE/ACCIDENTE
Código: Edición: 01 Revisión: 00

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4. ¿Qué acciones inmediatas se realizaron después del Incidente/Accidente?

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5. ¿Cómo evitaría usted que nuevamente suceda este Incidente/Accidente?

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6. ¿Tiene algo más que agregar a su declaración?

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Atentamente,

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Firma