Otros trastornos motores

esofágicos
Cirugía esofagogástrica
Dr. Luis García-Sancho Téllez
CONTENIDO
1. Introducción.
2. La manometría de alta resolución.
3. La Clasificación de Chicago 3.0.
4. Acalasia.

5. Obstrucción esofágica distal con

peristalsis conservada.

6. Esófago hipercontráctil.

7. Espasmo esofágico distal.

8. Trastornos hipotensivos esofágicos.

9. Bibliografia.

Introducción
El esófago, de acuerdo con el Diccionario de Términos
Médicos de la Real Academia Nacional de Medicina
Española, es un conducto del tubo digestivo, de unos
25 cm de longitud, que comunica la faringe con el
estómago; comienza en la cara posterior del cuello
(porción cervical), desciende por el tórax (porción
torácica) delante de la columna, atraviesa el diafragma
por el hiato esofágico (porción diafragmática) y entra
en el abdomen (porción abdominal) para terminar
en el orificio del cardias. La pared está formada por
cinco túnicas: la mucosa, integrada por un epitelio
pavimentoso estratificado no queratinizado y un corion
conjuntivo con glándulas; la muscular de la mucosa;
la submucosa, compuesta por tejido conjuntivo
y glándulas; la muscular, con células musculares
estriadas en el tercio superior, lisas en el inferior y de
ambos tipos en el tercio medio, y la túnica adventicia,
formada por tejido conjuntivo. El esófago conduce los
alimentos al estómago e impide el reflujo gástrico.
A pesar de la simplicidad conceptual de la función que
realiza el esófago, los mecanismos de control de su
motilidad son altamente complejos; a esta complejidad
se añade, además, el hecho de que el extremo proximal
del esófago se une a la faringe, formada por músculo
estriado, de contracción voluntaria y con una sensación
táctil precisa, mientras que su extremo distal está
formado por músculo liso, controlado por el nervio vago
y que tiene una sensibilidad mucho menos precisa.
La eficacia de la función de transporte que realiza el
esófago requiere una motilidad secuencial y coordinada
que impulsa el bolo alimenticio desde la faringe e impide
y aclara el posible reflujo del contenido gástrico. El
trastorno de esta función altamente integrada impide
la adecuada progresión de los alimentos, y produce
frecuentemente disfagia y dolor torácico retroesternal.
Los trastornos de la motilidad esofágica engloban a una
serie de alteraciones primarias o secundarias de esta
función, y se clasifican de acuerdo a las alteraciones
observadas en la manometría esofágica, principal
instrumento diagnóstico de estos desórdenes. El nuevo
milenio ha traído cambios sustanciales en la interpretación,
el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de la
motilidad esofágica, motivados fundamentalmente
por la adopción de la manometría de alta resolución
como técnica estándar; se ha pasado de representar
la motilidad esofágica mediante líneas a trazados
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topográficos de presión, en los que se combinan, en un
sistema de coordenadas, el tiempo en el eje X, la posición
del sensor en el eje Y, y los valores de presión en forma
de imagen espectral en color en cada punto XY. Aparte de
condensar de forma elegante y brillante una gran cantidad
de información en una sola imagen, la manometría de
alta resolución resalta visualmente elementos como los
esfínteres esofágicos, las contracciones propagadas o
no propagadas, los gradientes de presión intraluminal, las
regiones isobáricas, etc.
Los trastornos de la motilidad esofágica constituyen un
grupo relativamente raro de enfermedades cuyas causas
y mecanismos aún son poco conocidos. Los pacientes
suelen presentar síntomas variados y poco específicos
(disfagia, dolor torácico, regurgitación, pirosis, pérdida
de peso, etc.) que tienen un impacto significativo en su
calidad de vida, aunque en ocasiones la gravedad de los
síntomas no se corresponde con los hallazgos de las
pruebas diagnósticas.
La manometría de alta
resolución
La manometría esofágica es una técnica diagnóstica
en la que se miden las presiones esofágicas durante
la deglución. La onda peristáltica se inicia de forma
voluntaria en la faringe y esófago proximal, asociada a la
relajación automática del esfínter esofágico superior, y
se transmite a los dos tercios inferiores del esófago, cuya
motilidad es regulada de forma involuntaria, hasta llegar
al esfínter esofágico inferior, que se relaja también de
forma automática. El adecuado balance y coordinación
entre contracción y relajación es lo que permite que
la onda peristáltica avance de forma anterógrada,
impulsando el bolo alimentario. A medida que la capa
muscular circular esofágica se contrae secuencialmente,
aumenta la presión intraluminal, que es amplificada y
trazada en forma gráfica en la manometría esofágica.
Los sistemas iniciales de manometría consistían

en una sonda con un canal perfundido con agua que
transmitía los cambios de presión intraluminales a un
sensor externo a medida que el paciente deglutía y la
sonda era movilizada; posteriormente se desarrollaron
sistemas en los que la propia sonda incorporaba varios
sensores de presión a distancias predefinidas.
La manometría de alta resolución, desarrollada por Ray
Clouse a principios de la década de 1990, se realiza
con un catéter que tiene múltiples sensores de presión
(generalmente 36) en toda su longitud, separados
entre sí 1 cm o menos, y que son capaces de medir la
presión radialmente en cada uno de los sensores y
simultáneamente en todos los sensores al mismo tiempo.
Las presiones así medidas se representan con diferentes
colores, según su amplitud, en un sistema cartesiano en
el que el eje Y representa la distancia desde el extremo
proximal de la sonda, y el eje X el tiempo. Se obtiene
de esta forma un mapa topográfico de las presiones
esofágicas durante la deglución, que permite estudiar
de forma precisa la posición y función de los esfínteres
esofágicos superior e inferior, la potencia y secuencia de
la onda peristáltica, la reserva motora esofágica, etc.
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La Clasificación de
Chicago 3.0
Del estudio de los datos obtenidos en la manometría
de alta resolución surgió la Clasificación de Chicago.
La primera versión se publicó en el año 2009, tras la
reunión inaugural del Grupo de Trabajo Internacional de
Manometría de Alta Resolución en San Diego, EE.UU.,
en 2008; en 2009 se acordó la segunda versión, y en
2011 la tercera, llamada también “Clasificación de
Chicago 3.0”. Debido a que esta clasificación se basa
exclusivamente en la identificación de determinados
patrones manométricos, su utilidad clínica aún está
bajo estudio y consideración. El hallazgo de una
manometría patológica que se ajuste correctamente
a un diagnóstico manométrico no debe evitar la
realización de otras pruebas diagnósticas que permitan
excluir enfermedades que también puedan causar los
síntomas que presente el paciente (problemas cardiacos
o respiratorios, enfermedad ulcerosa péptica y patología
biliar y pancreática, fundamentalmente). El estudio
radiológico con contraste, la endoscopia, la radiografía
simple de tórax, la tomografía axial computarizada (TAC)
o la pHmetría esofágica son estudios diagnósticos que,
aún en presencia de una manometría de alta resolución
claramente alterada, tienen su lugar.
Para la interpretación de la manometría de alta resolución
se analizan 10 degluciones de 5 ml de agua cada una
en decúbito, y se caracterizan diferentes medidas de las
contracciones esofágicas, como:

• Presión de relajación integrada, que valora la
relajación de la unión gastroesofágica.
• Integral de la contracción distal, que valora la
amplitud, duración y longitud de la contracción,
por encima de 20 mmHg, medidas entre la zona de
transición y la unión gastroesofágica.
• Punto de desaceleración de la contracción, en el
que se valora la inflexión de la línea isobárica de 30
mmHg que marca el final de la onda peristáltica y el
inicio del vaciamiento de la ampolla epifrénica.
• Velocidad del frente de contracción, que es la
tangente de la curva isobárica de 30 mmHg entre
la zona de transición y el punto de desaceleración
de la contracción.
• Latencia distal, que es el intervalo de tiempo
transcurrido entre la abertura del esfínter esofágico
superior y el punto de desaceleración de la contracción.
• Defectos en los que se observa una ruptura de la
curva isobárica de 20 mmHg en la contracción
esofágica entre el esfínter esofágico superior y la
unión gastroesofágica.
De acuerdo con la Clasificación de Chicago 3.0, los
distintos trastornos que resultan del análisis de los
parámetros anteriormente descritos se agrupan en las
siguientes categorías:
• Obstrucción esofágica distal:
- Acalasia (tipos 1, 2 ó 3).
- Obstrucción esofágica distal con peristalsis
esofágica conservada.
• Trastornos por hipermotilidad esofágica:
- Esófago hipercontráctil (llamado también esófago
en martillo neumático, o jackhammer esophagus
en inglés).
- Espasmo esofágico distal.
• Trastornos por hipomotilidad esofágica:
- Ausencia de contractilidad (tradicional e
incorrectamente llamada esclerodermia esofágica).
- Motilidad esofágica inefectiva.
- Peristalsis esofágica fragmentada.
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Acalasia
La acalasia esofágica es una enfermedad crónica en
la que hay una relajación incompleta o nula del esfínter
esofágico inferior, acompañada o no de ausencia de
motilidad en el cuerpo esofágico.
Obstrucción esofágica
distal con peristalsis
conservada
Además de la acalasia, la Clasificación de Chicago 3.0
reconoce otro trastorno motor caracterizado por una
fisiología obstructiva de la unión esofagogástrica, que
recibe el nombre de obstrucción esofágica distal con
peristalsis conservada; es muy poco frecuente, aunque
el número de casos diagnosticados está aumentando
progresivamente debido al uso creciente de la
manometría de alta resolución. En esta enfermedad la
presión de relajación integrada es más alta de lo normal,
pero, al contrario que en la acalasia, existe peristalsis
fragmentada o incluso normal; estos pacientes forman
un grupo heterogéneo, y solo algunos de ellos se
benefician de los tratamientos que tienen éxito en los
pacientes diagnosticados de acalasia.
Los síntomas que suelen presentar con mayor frecuencia
estos pacientes son los que motivaron la realización de
la manometría: disfagia, pirosis y dolor torácico.
El patrón manométrico de la obstrucción esofágica distal
con peristalsis conservada puede observarse también
en pacientes con rigidez de la pared esofágica por una
enfermedad infiltrativa o por un cáncer, en la esofagitis
eosinofílica, en la compresión extrínseca, en la hernia
hiatal por deslizamiento o por rotación, en la obesidad
abdominal y en algunas formas incompletas o tempranas
de acalasia. Para el diagnóstico es necesario, además
de la manometría esofágica de alta resolución, realizar
otras pruebas (endoscopia, ecoendoscopia, estudio
radiológico contrastado, TAC, etc.) que permitan excluir
otras de las causas de obstrucción distal anteriormente
enumeradas. El tratamiento es conservador, ya que
en muchos casos los pacientes son asintomáticos o
presentan solo disfagia leve, y hasta en un 20% a 40%
se resuelve de forma espontánea sin tratamiento alguno;
solo un pequeño porcentaje de pacientes evoluciona
hacia una acalasia.

Esófago hipercontráctil
Los trastornos por hipercontractilidad esofágica
se deben a un desequilibrio entre las regulaciones
inhibidora y la excitatoria de la peristalsis esofágica, con
predominio de esta última. Las contracciones esofágicas
excesivamente vigorosas que se propagan distalmente
se asocian tanto a disfagia como a dolor torácico. La
fisiopatología de estos trastornos no ha sido esclarecida
aún, aunque se piensa que puede obedecer tanto a un
estímulo colinérgico excesivo como a una reacción
compensadora secundaria a cierto grado de obstrucción
esofágica distal; estudios clínicos han demostrado
que los pacientes diagnosticados de hipermotilidad
esofágica tiene una sensibilidad aumentada a la
administración de drogas agonistas colinérgicas y a
los inhibidores de la colinesterasa, que aumentan la
disponibilidad de acetilcolina.
Tradicionalmente, cuando en la manometría
convencional se observaban picos contráctiles de
una amplitud de más de 180 mmHg se hablaba de
esófago en cascanueces; estudios más recientes han
sugerido que este límite debería elevarse hasta 260
mmHg, un valor que se asocia con mayor frecuencia a
la presencia de disfagia y dolor torácico. La adopción de
la manometría de alta resolución ha permitido una mejor
estratificación de la peristalsis hipertensiva para explicar
tanto la amplitud excesiva como la morfología anómala
de la contracción peristáltica. Valores superiores a
8.000 mmHg·cm·s nunca se observan en individuos
normales, y se asocian prácticamente siempre a dolor
torácico y disfagia; estos pacientes tienen un patrón de
hipercontractilidad exagerada, asociada frecuentemente
a contracciones repetitivas, y son catalogados en la
Clasificación de Chicago como pacientes con esófago
en martillo neumático.
La relevancia clínica del diagnóstico manométrico
de esófago en cascanueces o de esófago en martillo
neumático todavía no ha sido aclarada, pues existen
pacientes con valores de presión en el rango de los
anteriormente citados que son totalmente asintomáticos;
se dice que estos individuos tienen “peristalsis
hipertensiva”, para evitar su clasificación como enfermos.
El diagnóstico se realiza mediante la manometría
esofágica de alta resolución y estudio radiológico
digestivo contrastado. Al igual que en otros trastornos,
la inespecificidad de los síntomas hace obligada la
realización de una endoscopia digestiva alta que permita
excluir otras enfermedades.
El tratamiento es fundamentalmente farmacológico,
y se apoya en los relajantes de músculo liso, como los
nitratos y los bloqueadores de los canales de calcio;
también se han publicado algunos casos tratados con
sildenafilo (inhibidor de la fosfodiesterasa 5, que impide
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la degradación del GMP cíclico y potencia la relajación
del músculo liso) en los que se obtuvo alivio sintomático
significativo. Es importante tratar también la ansiedad
que con frecuencia presentan este tipo de pacientes.
En cualquier caso, no hay series amplias que permitan
apoyar firmemente una u otra opción. Cuando la
respuesta al tratamiento farmacológico no es apropiada,
existe la posibilidad de realizar infiltraciones con toxina
botulínica, igual que se realiza en la acalasia.
Espasmo esofágico distal
La descripción clásica del término espasmo esofágico
difuso data de 1967, cuando Flesher desc
ribió un síndrome clínico caracterizado por disfagia, dolor
retroesternal o ambos, con la presencia en el estudio
radiográfico contrastado de ondas no propulsivas
localizadas (ondas terciarias) y de contracciones no
peristálticas en la manometría convencional. Hoy en día
se sabe que estas contracciones solo se producen en el
músculo liso, por lo que esta entidad recibe el nombre
más preciso de espasmo esofágico distal.
Los espasmos esofágicos son contracciones post-
deglución que aparecen de forma prematura, en una
fase en la que el esófago debería estar relajado, y que
se propagan rápidamente. Se producen cuando fallan
los mecanismos de inhibición de la motilidad esofágica.
Típicamente producen dolor torácico retroesternal o
disfagia tras la deglución.
El diagnóstico se apoya en la manometría y en el estudio
radiológico. En la manometría de alta resolución se
diagnostican por la presencia de al menos un 20%
de contracciones prematuras con una relajación
conservada de la unión gastroesofágica y una latencia
distal inferior a 4,5 segundos. En el estudio radiológico
contrastado el esófago muestra un aspecto arrosariado
o en sacacorchos.
El tratamiento es, casi siempre, farmacológico o
endoscópico, y solo en raras ocasiones es necesario
recurrir a la cirugía.
Entre los fármacos utilizados están los relajantes de
músculo liso, como los antagonistas del calcio o los
derivados nitrogenados, que suelen ser suficientes para
mitigar los síntomas. En algunas ocasiones es necesario
recurrir a otros fármacos, como los antidepresivos o los
ansiolíticos; la trazodona, un inhibidor de la recaptación
de la serotonina, ha demostrado eficacia frente a placebo
en algunos estudios.

El tratamiento endoscópico incluye la inyección de toxina
botulínica y la realización de miotomías endoscópicas
más o menos extensas en el cuerpo esofágico, aunque
estas técnicas no se han difundido ampliamente
en la comunidad médica. Algunos autores también
recomiendan la realización de dilatación neumática.
El tratamiento quirúrgico, al que hay que recurrir de forma
excepcional cuando han fracasado otras alternativas
menos agresivas, consiste en la realización de una
miotomía extensa del cuerpo esofágico, generalmente
mediante un abordaje toracoscópico.
Trastornos hipotensivos
esofágicos
En este grupo se clasifican pacientes con peristalsis
“debilitada”, lo que puede oscilar desde contracciones
débiles a una pérdida completa de la actividad
peristáltica del esófago. Poco se sabe sobre la patogenia
de estos trastornos, aunque se cree que pueden deberse
a procesos degenerativos musculares o neurogénicos.
Estos pacientes pueden presentar disfagia o síntomas
que recuerden a los de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico, como pirosis y regurgitación; también
es habitual que aparezca dolor torácico, bien como
consecuencia de la retención del bolo alimentario o por
la presencia de reflujo asociado a incompetencia del
esfínter esofágico inferior, lo cual no es infrecuente.
Desgraciadamente, no hay un tratamiento farmacológico,
endoscópico o quirúrgico realmente eficaz para
estos pacientes, y los esfuerzos terapéuticos deben
centrarse en favorecer la progresión del bolo alimentario
mediante medidas posturales y modificaciones en los
hábitos dietéticos, así como también en tratar el reflujo
gastroesofágico asociado; debe evitarse, a toda costa,
la realización de una intervención quirúrgica antirreflujo,
pues cualquier aumento de la presión esofágica distal
dificultará aún más la progresión de los alimentos.
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