Valoración de Salud Mental

Una evaluación o valoración de salud mental es una recolección de información

acerca de la salud mental del paciente tanto en el pasado como actualmente, así
como sobre el abuso de sustancias, problemas médicos, interacciones familiares y
sociales. Para entender cómo escribir una valoración de salud mental (también
llamada valoración psiquiátrica o valoración biopsicosocial) debes llevar a cabo una
entrevista con el paciente y compilar la información usando un formato de
evaluación. La valoración completa se usa para desarrollar un programa de
tratamiento con el fin de mejorar o eliminar el problema actual del paciente.

Entrevista al paciente.
 Durante la sesión de entrevista reunirás información que irá plasmada en la
valoración de salud mental. En muchas instalaciones de tratamiento de salud
mental, un profesional o trabajador de la salud mental llena un formato de valoración
durante la entrevista.
 Haz preguntas abiertas acerca del problema actual y el historial del paciente.
 Observa la conducta física del paciente. Anota cualquier conducta fuera de lo
ordinario.

Redacta la valoración de salud mental usando la herramienta de valoración o el

formato que proporcione tu consultorio.
La valoración debería incluir las siguientes secciones.
 Información demográfica: El nombre del paciente, fecha de nacimiento, género,
domicilio, y números telefónicos.
 Síntomas: Los problemas que el paciente esté enfrenando tales como depresión,
ansiedad, insomnio, alucinaciones, abuso de sustancias, etc.
 Historial de salud mental: Diagnósticos pasados y tratamiento de todos los
problemas mentales que el cliente haya experimentado. Esta sección debería incluir
fechas de diagnóstico y tratamiento aun cuando el cliente sienta que el tratamiento
no haya sido efectivo. Anota todo el medicamento psiquiátrico que el cliente tome
actualmente.
 Historial de abuso de sustancias: uso actual y pasado de drogas y alcohol.
Especifica la droga que el paciente prefiere, el método y frecuencia de uso. También
anota cualquier problema legal que fuera resultado del uso ilegal de drogas o por
manejar bajo la influencia de cualquier sustancia.
 Historial médico: Cirugías mayores, lesiones en la cabeza, enfermedades crónicas y
accidentes graves. Incluye la medicación actual (prescripciones médicas y compras
de la farmacia).
 Historial socioeconómico: El estatus laboral y financiero del cliente, antecedentes
familiares, antecedentes culturales y religiosos, estado civil, orientación sexual,
 familia inmediata, historial criminal y cualquier otra información personal que puede
proporcionar conocimiento del problema actual del cliente.
 Examen de estado mental: Tus observaciones sobre el estado de ánimo del cliente,
su conducta, comportamiento y presentación. Incluye la descripción de la apariencia
del cliente (nivel de pulcritud, atuendo, higiene y cualquier anormalidad física);
comportamiento (agitado, inquieto, lloroso o que actúa de una manera rara); estado
de ánimo (feliz, esperanzado, triste, deprimido); afecto (ansioso, inexpresivo,
enojado o sobre excitado); habla o discurso (normal, locuaz, rápido, lento).
 Fortalezas y debilidades del paciente: Las fortalezas del paciente pueden ser su
deseo de trabajar en el problema presente y tener un sistema de apoyo en su lugar.
Las debilidades incluyen problemas de salud mental, pasado y actuales, así como
problemas financieros que harán que el término del tratamiento sea difícil para el
paciente.
 Resumen narrativo: Esta es una interpretación escrita de la información recolectada
y cómo todos los elementos contribuyeron al problema presente del paciente.

Finaliza la valoración de salud mental con recomendaciones de tratamiento.
 Tu programa de tratamiento incluirá un diagnóstico completo del Manual de
Diagnósticos y Estadísticas IV-TR (DSM-IV) publicado por la Asociación Americana
de Psiquiatría. Incluye un diagnóstico para cada eje:
 Eje I: Problema primario que presenta (tales como trastorno de depresión mayor o
trastorno bipolar).
 Eje II: Trastorno de personalidad (por ejemplo: Trastorno límite de la personalidad) o
retraso mental.
 Eje III: Problemas médicos.
 Eje IV: Evaluación global de funciones; es un puntaje numérico es una escala del 0 -
100 sobre el funcionamiento actual del cliente con las situaciones estresantes de su
vida. Un puntaje de 91 al 100 significa que el cliente es altamente funcional y
maneja las situaciones estresantes fácilmente. Un puntaje del 1 al 10 indica que el
cliente es un peligro para sí mismo y para los demás.
 Las recomendaciones de tratamiento deberían incluir metas alcanzables y medibles:
Asistir semanalmente a las sesiones psicológicas y tomar el medicamento
diariamente.