OBSTETRICIA

LA VIVIENDA CUENTA
HACINAMIENTO +
SERVICIOS (AGUAS RECIBE
Nº DE EMBARAZO SELECCIONES EL SE CONSIDERA POBRE ALIMENTACIÓN ADECUADA DE 3 PERSONAS EN
N° NOMBRES Y APELLIDOS EDAD PRIMERIZA SI/NO Nº ABORTOS TRABAJA SI/NO POTABLE, AGUAS PROPIA SI/NO PATOLOGIAS TRATAMIENTO SI/
SUCESIVO NIVEL ACADÈMICO SI/NO SI/NO LA HABITACIÒN SI/
SERVIDAS, GAS, NO
NO
ELECTRICIDAD, OTROS)
 ESTÀ BIEN
ATENDIDO POR EL
SISTEMA PÙBLICO
NACIONAL DE
SALUD
 DESPISTAJE

NOMBRES Y EMBARAZADA
N° EDAD GENERO
APELLIDOS SI/NO

1 MARICELA MONCADA 24 MUJER NO

2 OFELIA CONTRERAS 64 MUJER NO
3 FREXIS MORENO 53 MUJER NO
4 FAVIO JAIMES 79 HOMBRE NO
5 AURORA MARQUEZ 53 MUJER NO
6 MELVIANIS CABRERA 36 MUJER NO
7 LUSIANO VERGARA 63 HOMBRE NO
8
 DESPISTAJE

SELECCIONAR EL EVITA LA
DIAGNOSTICOO RECIBE TRATAMIENTO SI/NO PROPAGACIÓN O
PATOLOGÌA CONTAGIO SI/NO

DIABETES NO SI
HTA NO SI
HTA SI SI
HTA NO SI
HTA NO SI
HTA NO NO
DIABETES SI SI
 ESTÀ BIEN ATENDIDO
POR EL SISTEMA
PÙBLICO NACIONAL DE
SALUD

SI
SI
SI
SI
SI
SI
 SELECCIONAR TIPO
NOMBRE DEL CENTRO NOMBRES Y
N° DE EDAD
Y/O SECTOR VISITADO APELLIDOS
DISPENSARIZACIÓN

1 CASA A CASA CAÑO CARBON YOLANDA MENDEZ 54

2 CASA A CASA CAÑO CARBON EMILI FIALLO 16
3 CASA A CASA CAÑO CARBON JHON GERRERO 30
4 CASA A CASA CAÑO CARBON REQUENIA VERA 32
5 CASA A CASA CAÑO CARBON BEATRIZ SUAREZ 58
6 CASA A CASA CAÑO CARBON LUIS ROMAN 78
7 CASA A CASA CAÑO CARBON IVAN ZAMBRANO 41
8 CASA A CASA CAÑO CARBON MANUEL RUIZ 28
9 CASA A CASA CAÑO CARBON JULIO VIERIA 33
10 CASA A CASA CAÑO CARBON CAROLINA MONROY 48
11 CASA A CASA CAÑO CARBON ALEXIS GUZMAN 48
12 CASA A CASA CAÑO CARBON MARIA ALARCON 62
13 CASA A CASA CAÑO CARBON CONSUELO PUENTES 52
14 CASA A CASA CAÑO CARBON JOSE PAREDES 67
15 CASA A CASA CAÑO CARBON ROSA QUINTERO 43
16 CASA A CASA CAÑO CARBON JULIA MONCADA 37
17 CASA A CASA CAÑO CARBON LUIS MONTIEL 30
18 CASA A CASA CAÑO CARBON YOENIS MARTINEZ 52
19 CASA A CASA CAÑO CARBON LUIS LACRUZ 15
20 CASA A CASA CAÑO CARBON MARTHA MORA 10
21 CASA A CASA CAÑO CARBON YULIANIS MARTINEZ 52
22 CASA A CASA CAÑO CARBON JOSE ROA 14
23 CASA A CASA CAÑO CARBON ROSARIO MARQUEZ 11
24 CASA A CASA CAÑO CARBON CONSUELO MARQUEZ 18
25 CASA A CASA CAÑO CARBON MARCOS SOTO 28
26 CASA A CASA CAÑO CARBON ZULAY CONTRERAS 34
27 CASA A CASA CAÑO CARBON XILBER MARTINEZ 9
28 CASA A CASA CAÑO CARBON SARAY PRADA 57
29 CASA A CASA CAÑO CARBON RUILLA CASTILLO 2
30 CASA A CASA CAÑO CARBON RUTH CASTILLO 3
31 CASA A CASA CAÑO CARBON KATHIA ANGULO 26
32 CASA A CASA CAÑO CARBON PEDRO GUTIERREZ 62
33 CASA A CASA CAÑO CARBON FLOR RAMIREZ 20
34 CASA A CASA CAÑO CARBON JUAN RONDON 3
35 CASA A CASA CAÑO CARBON DIANA RONDON 14
36 CASA A CASA CAÑO CARBON MARIA ARAQUE 75
37 CASA A CASA CAÑO CARBON JUAN HIGUERA 81
38 CASA A CASA PLAYONES DEUDIS RAMIREZ 38
39 CASA A CASA PLAYONES JOSE RAMIREZ 56
40 CASA A CASA PLAYONES ALEXANDER RAMIREZ 50
 DISPENSARIZACIÓN

EMBARAZADA SELECCIONAR EL
GENERO RECIBE TRATAMIENTO SI/NO
SI/NO DIAGNOSTICO

MUJER NO HTA NO
MUJER NO NO
HOMBRE NO NO
MUJER NO NO
MUJER NO NO
MUJER NO NO
HOMBRE NO NO
HOMBRE NO NO
HOMBRE NO NO
MUJER NO NO
HOMBRE NO NO
MUJER NO HTA SI
MUJER NO DIABETES SI
HOMBRE NO HTA NO
MUJER NO NO
MUJER NO NO
HOMBRE NO NO
HOMBRE NO NO
HOMBRE NO NO
MUJER NO NO
MUJER NO NO
HOMBRE NO NO
MUJER NO NO
MUJER NO NO
HOMBRE NO NO
MUJER NO NO
HOMBRE NO NO
MUJER NO NO
MUJER NO NO
MUJER NO NO
MUJER NO NO
HOMBRE NO NO
MUJER NO NO
HOMBRE NO NO
MUJER NO NO
MUJER NO HTA NO
HOMBRE NO HTA NO
HOMBRE NO NO
HOMBRE NO NO
HOMBRE NO NO
 ESTÀ BIEN ATENDIDO
EVITA LA
POR EL SISTEMA
PROPAGACIÓN O ES REFERIDO A :
PÙBLICO NACIONAL
CONTAGIO SI/NO
DE SALUD
SI SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SI
SI SI
SI SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SI
SI SI
SI SANO SI
SI SANO SI
SI SANO SI
 PLAN QUIRÙRGICO

TIEMPO DE
Nº DE CÈDULA DE
Nº DE TELÈFONO DEL RESPONSABLE DE LA NOMBRE Y APELLIDO DEL NOMBRES Y APELLIDOS Nº DE TELÈFONO TIEMPO CON LA EJECUCIÒN DE LA
N° ESTADO FECHA NOMBRE DEL CDI DIRECTOR DEL CENTRO IDENTIDAD DEL PATOLOGÌA
DIRCTOR DEL CENTRO INTERVENCIÒN DR. RESPONSABLE DEL PACIENTE DEL PACIENTE PATOLOGÌA INTERVENCIÒN POR
PACIENTE
LA FMBA
 TIPO DE
CASO 1X10 SI/ NO Nº DE REPORTE CASO 1X10
INTERVENCIÒN