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Diagnóstico clínico y tratamiento 2022

15­36: Enfermedad diverticular del colon

Kenneth R. McQuaid

INTRODUCCIÓN
La diverticulosis del colon aumenta con la edad, y en las sociedades occidentales su frecuencia es de 5% en pacientes < 40 años, a > 50% en pacientes >
60 años. Casi siempre es asintomática y se descubre de forma incidental en la endoscopia o un enema de bario. Las complicaciones ocurren en < 5% e
incluyen hemorragia de tubo digestivo y diverticulitis.

Los divertículos colónicos (eFig. 15–30) varían en tamaño desde unos cuantos milímetros a varios centímetros, y en número desde uno a varias
docenas. Casi todos los pacientes con diverticulosis tienen afectación del colon sigmoide y descendente, pero solo 15% tiene lesiones en el colon
proximal.

EFIGURA 15–30.

Tres divertículos colónicos. (Repropducida con autorización de R. McClean.)

Por más de 40 años se creyó que la diverticulosis se desarrollaba después de muchos años de una dieta con poca fibra. Se ha planteado la hipótesis de
que los segmentos de colon sin distensión y contraídos tienen presiones intraluminales más altas. Con el tiempo, la musculatura colónica contraída,
que trabaja contra mayores presiones para desplazar heces pequeñas y duras, desarrolla hipertrofia, engrosamiento, rigidez y fibrosis. Los
divertículos pueden desarrollarse más comúnmente en el colon sigmoide porque las presiones intraluminales son más altas en esta región. Los
estudios epidemiológicos recientes ponen en duda esta teoría, pues no identifican una relación entre la prevalencia de diverticulosis asintomática y el
poco consumo de fibra alimentaria o el estreñimiento. Por tanto, la causa de la diverticulosis es incierta. Se desconoce el grado en el que la motilidad
anormal y los factores hereditarios contribuyen a la enfermedad diverticular. Los enfermos con tejido conectivo anormal también están predispuestos
al desarrollo de diverticulosis, como en presencia de síndrome de Ehlers­Danlos, síndrome de Marfan y esclerodermia.

1. DIVERTICULOSIS NO COMPLICADA
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hallazgo fortuito que tiene lugar durante la colonoscopia o el enema de bario. Algunos pacientes tienen molestias inespecíficas de estreñimiento
crónico, dolor abdominal o hábitos intestinales cambiantes. No está claro si estos síntomas se deben a alteraciones en la motilidad colónica,
hipersensibilidad visceral, microbios intestinales o inflamación leve. Por lo general, la exploración física es normal, aunque puede revelar sensibilidad
estudios epidemiológicos recientes ponen en duda esta teoría, pues no identifican una relación entre la prevalencia de diverticulosis asintomática y el
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poco consumo de fibra alimentaria o el estreñimiento. Por tanto, la causa de la diverticulosis es incierta. Se desconoce el grado en el que la motilidad
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anormal y los factores hereditarios contribuyen a la enfermedad diverticular. Los enfermos con tejido conectivo anormal también están predispuestos
al desarrollo de diverticulosis, como en presencia de síndrome de Ehlers­Danlos, síndrome de Marfan y esclerodermia.

1. DIVERTICULOSIS NO COMPLICADA
Más de 90% de los pacientes con diverticulosis tiene enfermedad no complicada y síntomas inespecíficos. En la mayoría, la diverticulosis es un
hallazgo fortuito que tiene lugar durante la colonoscopia o el enema de bario. Algunos pacientes tienen molestias inespecíficas de estreñimiento
crónico, dolor abdominal o hábitos intestinales cambiantes. No está claro si estos síntomas se deben a alteraciones en la motilidad colónica,
hipersensibilidad visceral, microbios intestinales o inflamación leve. Por lo general, la exploración física es normal, aunque puede revelar sensibilidad
ligera en el cuadrante inferior izquierdo, engrosamiento del sigmoides y colon descendente, que son palpables. Las pruebas de laboratorio para
detección deben resultar normales en la diverticulosis no complicada.

No hay razón para solicitar imágenes de apoyo diagnóstico de la enfermedad asintomática no complicada. Los divertículos se ven bien en el enema
con bario, colonoscopia y CT. Los segmentos afectados del colon también pueden estar estrechados y deformados.

Los pacientes en los que se descubre diverticulosis deben ser alentados a aumentar el consumo de fibra dietética ya sea a través de la dieta (frutas,
hortalizas, granos enteros) o complementos de fibra (psilio, metilcelulosa), lo que se asocia con un menor riesgo de diverticulitis en estudios
prospectivos de cohortes. Los estudios sugieren que el riesgo de diverticulitis puede reducirse aún más con el ejercicio y al evitar el consumo de
carnes rojas y fármacos antiinflamatorios no esteroideos.

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2. DIVERTICULITIS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

Dolor abdominal agudo y fiebre.

Hipersensibilidad y masa en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen.

Leucocitosis.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La diverticulitis se define como la inflamación macroscópica de un divertículo, que puede ir de inflamación sola a microperforación con inflamación
paracólica localizada, a macroperforación con absceso o peritonitis generalizada. En consecuencia, la enfermedad varía de leve a grave. La mayoría de
los pacientes con inflamación o infección localizada refiere dolor constante leve a moderado en el abdomen, por lo general en el cuadrante inferior
izquierdo. Puede haber estreñimiento o heces sueltas. Son frecuentes náusea y vómito. En muchos casos los síntomas son tan leves que es posible
que el enfermo no busque atención médica hasta varios días después del inicio. Los datos físicos incluyen febrícula, hipersensibilidad y una masa
palpable en el cuadrante inferior izquierdo. Es común sangre oculta en heces, pero rara vez hay hematoquezia. La leucocitosis es leve a moderada. Los
pacientes con perforación libre presentan un cuadro más grave de dolor abdominal generalizado y signos peritoneales.

B. Estudios de imagen

En la mayor parte de los pacientes con sospecha de diverticulitis, se obtiene CT de abdomen, en especial en aquellos con fiebre, leucocitosis y signos
de septicemia o peritonitis o con inmunodepresión, en busca de datos de enfermedad complicada (absceso, flemón, perforación, fístula) y en aquellos
que se presentan
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someterse a una valoración colónica completa con colonoscopia o imágenes radiológicas (colonografía por CT) cuatro a ocho semanas después de la
resolución de los síntomas clínicos para descartar cáncer colorrectal (que puede comportarse como diverticulitis), que se identifica en 1.3% y 7.9% de
los pacientes tras un diagnóstico de diverticulitis no complicada o complicada, respectivamente. La endoscopia y colonografía están contraindicadas
pacientes con perforación libre presentan un cuadro más grave de dolor abdominal generalizado y signos peritoneales.
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B. Estudios de imagen
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En la mayor parte de los pacientes con sospecha de diverticulitis, se obtiene CT de abdomen, en especial en aquellos con fiebre, leucocitosis y signos
de septicemia o peritonitis o con inmunodepresión, en busca de datos de enfermedad complicada (absceso, flemón, perforación, fístula) y en aquellos
que se presentan por primera vez con síntomas leves para buscar evidencia de diverticulitis (divertículos colónicos, engrosamiento de la pared,
infiltración de grasa pericólica) y para descartar otras causas de dolor abdominal. Los pacientes que responden al tratamiento médico agudo deben
someterse a una valoración colónica completa con colonoscopia o imágenes radiológicas (colonografía por CT) cuatro a ocho semanas después de la
resolución de los síntomas clínicos para descartar cáncer colorrectal (que puede comportarse como diverticulitis), que se identifica en 1.3% y 7.9% de
los pacientes tras un diagnóstico de diverticulitis no complicada o complicada, respectivamente. La endoscopia y colonografía están contraindicadas
en las etapas iniciales de una crisis aguda por el riesgo de perforación libre.

Diagnóstico diferencial

La diverticulitis debe diferenciarse de otros tipos de dolor abdominal inferior, incluidos los causados por carcinoma colónico perforado, enfermedad
de Crohn, apendicitis, colitis isquémica, colitis relacionada con C. difficile y trastornos ginecológicos (embarazo ectópico, quiste o torsión ováricos).
Son útiles la CT abdominal, ecografía pélvica o estudios radiográficos del colon distal que emplean enemas con contraste hidrosoluble.

Complicaciones

En casi 12% de los pacientes con diverticulitis aguda se desarrollan complicaciones, como flemón, absceso, perforación, peritonitis o septicemia. La
inflamación crónica o un absceso no tratado pueden llevar a una enfermedad latente (dolor continuo, leucocitosis), formación de fístulas que pueden
involucrar la vejiga, uréter, vagina, útero, intestino y la pared abdominal o causar estenosis del colon con obstrucción parcial o completa.

TRATAMIENTO

A. Médico

La mayoría de los pacientes puede tratarse con medidas conservadoras. Los enfermos con síntomas leves y sin signos peritoneales al inicio pueden
tratarse de forma ambulatoria con dieta líquida por dos a tres días. Aunque se prescriben antibióticos orales de amplio espectro con actividad contra
anaerobios, hay estudios clínicos grandes que confirman que los antibióticos no son provechosos en la enfermedad no complicada. Una guía clínica
publicada en 2015 de la American Gastroenterological Association sugiere que los antibióticos deben usarse selectivamente para enfermedades no
complicadas, incluyendo pacientes con inmunodepresión, con enfermedades asociadas significativas o con abscesos pericolónicos pequeños (< 3 a 4
cm). Los regímenes razonables son amoxicilina y clavulanato potásico (875 mg/125 mg) cada 12 h; o metronidazol, 500 mg tres veces al día; aunado a
ciprofloxacina, 500 mg cada 12 h, o trimetoprim­sulfametoxazol, 160/800 mg cada 12 h por VO, por siete a 10 días o hasta que el paciente esté afebril
por tres a cinco días. Por lo general hay mejoría sintomática en el transcurso de tres días, y en este momento puede proponerse la dieta. Una vez que
se resuelve el episodio agudo, a menudo se recomienda una dieta con alto contenido de fibra.

Los sujetos con dolor creciente, fiebre o incapacidad para tolerar líquidos orales necesitan hospitalización; esta es necesaria en pacientes con
inmunodepresión, con enfermedades asociadas significativas, con abscesos de más de 3 a 4 cm o con signos de diverticulitis grave (fiebres altas,
leucocitosis o signos peritoneales). Se inicia ayuno y se administran líquidos intravenosos. Si hay íleo, se coloca una sonda nasogástrica. Deben
administrarse antibióticos intravenosos con cobertura contra bacterias anaerobias y gramnegativas. Al parecer, el tratamiento con un fármaco, sea
una cefalosporina de segunda generación (p. ej., cefoxitina), piperacilina­tazobactam o clavulanato de ticarcilina, es tan eficaz como el régimen
combinado (como metronidazol o clindamicina junto con un aminoglucósido o una cefalosporina de tercera generación [p. ej., ceftazidima,
cefotaxima]). Debe ser evidente la mejoría sintomática en el transcurso de dos a tres días. Los antibióticos intravenosos deben continuarse por cinco a
siete días antes de cambiar a fármacos orales.

B. Quirúrgico

La consulta quirúrgica y la repetición de la CT abdominal deben solicitarse en todos los pacientes con enfermedad grave o en aquellos que no mejoren
después de 72 h con tratamiento médico. Los enfermos con un absceso abdominal localizado ≥ 4 cm pueden tratarse de inmediato con drenaje
mediante catéter percutáneo colocado por un radiólogo intervencionista. Ello permite controlar la infección y resolver el proceso inflamatorio
infeccioso inmediato. Las indicaciones para tratamiento quirúrgico de urgencia son peritonitis generalizada, abscesos grandes imposibles de drenar y
deterioro clínico a pesar del tratamiento médico y el drenaje percutáneo. Después de la recuperación de diverticulitis complicada, suele recomendarse
una resección quirúrgica programada en una etapa posterior para reducir los episodios recurrentes de enfermedad complicada. Los pacientes con
enfermedad crónica que produce fístulas u obstrucción colónica necesitarán resección quirúrgica electiva.

Pronóstico
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La diverticulitis recurre en 15% a 20% de los pacientes tratados con fármacos por 10 a 20 años. Sin embargo, < 5% tiene más de dos recurrencias. En
pacientes que tienen un episodio de diverticulitis no complicada, < 5% desarrollan más tarde enfermedad complicada. Por lo tanto, la resección
quirúrgica programada ya no se recomienda de forma sistemática en pacientes con episodios recurrentes de enfermedad no complicada, sino que se
mediante catéter percutáneo colocado por un radiólogo intervencionista. Ello permite controlar la infección y resolver el proceso inflamatorio
infeccioso inmediato. Las indicaciones para tratamiento quirúrgico de urgencia son peritonitis generalizada, abscesos grandes
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deterioro clínico a pesar del tratamiento médico y el drenaje percutáneo. Después de la recuperación de diverticulitisAccess
complicada, suele recomendarse
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una resección quirúrgica programada en una etapa posterior para reducir los episodios recurrentes de enfermedad complicada. Los pacientes con
enfermedad crónica que produce fístulas u obstrucción colónica necesitarán resección quirúrgica electiva.

Pronóstico

La diverticulitis recurre en 15% a 20% de los pacientes tratados con fármacos por 10 a 20 años. Sin embargo, < 5% tiene más de dos recurrencias. En
pacientes que tienen un episodio de diverticulitis no complicada, < 5% desarrollan más tarde enfermedad complicada. Por lo tanto, la resección
quirúrgica programada ya no se recomienda de forma sistemática en pacientes con episodios recurrentes de enfermedad no complicada, sino que se
individualiza en función de la preferencia del paciente, la edad, enfermedades asociadas y la frecuencia y gravedad de las crisis. La diverticulosis no se
relaciona con aumento del riesgo de cáncer colorrectal.

Cuándo referir

No hay mejora después de 72 h con tratamiento médico.

Presencia de abscesos peridiverticulares significativos (≥ 4 cm) que tal vez requieran drenaje percutáneo o quirúrgico.

Peritonitis generalizada o septicemia.

Crisis recurrentes.

Complicaciones crónicas, que incluyen estenosis colónica o fístulas.

Cuándo hospitalizar

Dolor intenso o incapacidad para tolerar la vía oral.

Signos de septicemia o peritonitis.

CT que muestra signos de enfermedad complicada (absceso, perforación, obtstrucción).

Falta de mejoría con tratamiento ambulatorio.

Paciente anciano con inmunodepresión o frágil.

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3. HEMORRAGIA
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El 50% de los casos de hemorragia aguda de tubo digestivo bajo se atribuye a diverticulosis. Para mayor información, véase antes en este capítulo la
[PubMed: 31521778]
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Van Dijk ST et al; Dutch Diverticular Disease (3D) Collaborative Study Group. Long­term effects of omitting antibioticsAccess
in uncomplicated
Provided by: acute
diverticulitis. Am J Gastroenterol. 2018;113:1045.
[PubMed: 29700480]

3. HEMORRAGIA DIVERTICULAR
El 50% de los casos de hemorragia aguda de tubo digestivo bajo se atribuye a diverticulosis. Para mayor información, véase antes en este capítulo la
sección sobre Hemorragia aguda de tubo digestivo bajo.

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