HOSPITAL PROVINCIAL DEL CENTENARIO

SERVICIO DE OFTALMOLOGIA

CIRCUITO DE DERIVACIÓN DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

PACIENTE DIAZ MARCELO

FECHA: 9/03/23
EXAMEN SOLICITADO: PANFOTOCOAGULACION CON LASER ARGON AMBOS OJOS, COMENZAR POR OD
RESUMEN HC: RETINOPATIA DIABETICA

FIRMA Y SELLO

Hospital Provincial del Centenario

Servicio de Oftalmología, Sala 20 FECHA: / /

Dejo constancia que quien dice ser __________________________________________ ha

recibido atención médica en el día de la fecha. A su pedido y para presentar ante quien
corresponda se extiende la presente.
Observaciones: Firma y sello:

Hospital Provincial del Centenario

Servicio de Oftalmología, Sala 20 FECHA: / /

Dejo constancia que quien dice ser __________________________________________ ha

recibido atención médica en el día de la fecha. A su pedido y para presentar ante quien
corresponda se extiende la presente.
Observaciones: Firma y sello: