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Logo de la sub contrata INSPECCION DE EQUIPOS PROTECCION PERSONAL Rev.:

DATOS DEL EMPLEADOR

ACTIVIDAD # DE
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO
ECONOMICA TRABAJADORES

DATOS GENERALES
NOMBRE DEL INSPECTOR FIRMA
FECHA AREA
REPONSABLE DEL ÁREA FIRMA
TIPO DE INSPECCIÓN HORA OBJETIVO
PLANEADA ( ) NO PLANEADA ( )
A Casco de seguridad E Guantes I Careta de soldar M Respirador 2 vías Q Otro:_________________
B Lentes de seguridad F Escarpín de soldador J Mandil de soldador N Traje Tyvek R Otro:_________________
C Zapatos de seguridad G Guantes de soldador K Tapón auditivo O Arnés y línea vida
D Chaleco reflectivo H Careta de esmerilar L Orejeras P Ropa de Trabajo

(  ) BUENO ( X ) MALO ( NA ) NO APLIC

ITEM APELLIDOS Y NOMBRES A B C D E F G H I J K L M N O P Q R ACCION CORRECTIVA

1
2

CONCLUSIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE FECHA

CARGO FIRMA