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ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ODONTOLOGIA

ANEXO DE PERIODONCIA
No. Expediente: _______________

Nombre del Paciente: _____________________________ Edad: _______ Fecha: ____/_____/_____

Estudiante responsable: ______________________________ No. de cuenta: _________________

1. ANTECEDENTES ACTUALES DE ENFERMEDAD PERIODONTAL

Dolor en los dientes:  Si  No

Dolor en encía:  Si  No
Otro tipo de dolor: Explique: __________________________________________________________
Sangrado gingival:  Espontáneo  Provocado

Explique: __________________________________________________________
Movilidad Dental:  Si  No
Halitosis:  Si  No

 Padre  Madre  Hermanos Otros: _________________________

Antecedentes familiares: Explique: __________________________________________________________

2. EXAMEN PERIODONTAL
a. Descripción de las características de la encía

DESCRIPCION DE LAS CARACTERISTICAS DE LA ENCIA

Color:  Rosado coral  Pálida  Rojo brillante  Pigmentada
Forma:  Festoneada  Plana  Ligeramente redondeada  Bulosa  Crateriforme  Irregular
Posición:  A nivel de la LCA  Coronal a la LCA  Apical a la LCA
Tamaño:  Adecuada  Agrandada
Consistencia:  Dura  Firme  Blanda  Resiliente
Superficie:  Lisa  Brillante  En cascara de naranja

OBSERVACIONES: ADJUNTAR IMAGEN:

Elaborado por Dpto. de Ciencias Odontológicas EUCS/UNAH-VS 2011

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b. Factores etiológicos locales

FACTOR DIENTE(S) EFECTO PROVOCADO

c. Alteraciones mucogingivales

Alteraciones muco-gingivales:  Si  No
Describa:

3. Examen Radiográfico

Exámenes radiográficos solicitados:

Diagnóstico Radiográfico:

Observaciones Radiológicas

Elaborado por Dpto. de Ciencias Odontológicas EUCS/UNAH-VS 2011

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4. PERIODONTOGRAMA Edad _____ Fecha: _____/_____/_____

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
Movilidad
Furca
Sangrado al sondeo
Margen gingival
Profundidad de Sondeo

BUCAL

PALATINO

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
Margen gingival
Profundidad de Sondeo
Sangrado al sondeo
Furca

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Furca
Sangrado al sondeo
Margen gingival
Profundidad de Sondeo

LINGUAL

BUCAL

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Margen gingival
Profundidad de Sondeo
Sangrado al sondeo
Furca
Movilidad

Elaborado por Dpto. de Ciencias Odontológicas EUCS/UNAH-VS 2011

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5. PERIODONTOGRAMA (adjuntar imagen del periodonto chart)

6. INDICE GINGIVAL (G.I.): LÖE & SILNESS 1963

Anote en cada cara de cada diente en la boca las graduaciones 0, 1, 2 y 3 según corresponda.
• 0: encía normal, no inflamación, ni cambio de color ni sangrado.
• 1: leve inflamación y alteración de la superficie gingival. No hay sangrado.
• 2: inflamación moderada, eritema y edema, sangrado al sondaje o bajo el efecto de la presión.
• 3: inflamación severa, eritema de importancia y edema. Tendencia al sangrado espontáneo.

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
VESTIBULAR
MESIAL
PALATINO
DISTAL
Índice Grupo I: Índice Grupo II: Índice Grupo III:

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
VESTIBULAR
MESIAL
LINGUAL
DISTAL
Índice Grupo IV: Índice Grupo V: Índice Grupo VI:

7. INDICE DE O’LEARY (control de placa)

FECHA: ______________ Porcentaje de placa ________

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

FECHA: ______________ Porcentaje de placa ________

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Elaborado por Dpto. de Ciencias Odontológicas EUCS/UNAH-VS 2011

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7. DIAGNÓSTICO

Elementos relevantes para el diagnóstico:

 Si  No
Trauma oclusal:
Piezas involucradas:
Diagnóstico Periodontal:

Fundamentos del diagnóstico:

8. PRONÓSTICO

Disposición psicológica  Nervioso  Indiferente  Cooperador

Otra observación:

General:

Fundamentos del Pronóstico:

Elaborado por Dpto. de Ciencias Odontológicas EUCS/UNAH-VS 2011

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9. PLAN DE TRATAMIENTO DE PERIODONCIA

10. DESCRIPCION DEL TRATAMIENTO DE PERIODONCIA

FECHA PIEZA DESCRIPCION DEL TRATAMIENTO DE PERIODONCIA

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11. AUTORIZACION DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL

_______________________________________ ____________________________________
Nombre del paciente o persona responsable Firma del paciente o persona responsable

_______________________________________ ____________________________________
Nombre del estudiante operador Firma del estudiante operador

_______________________________________ ____________________________________
Nombre del estudiante asistente Nombre del estudiante asistente

_______________________________________ ____________________________________
Nombre del docente Firma del docente

12. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

Próxima Firma Nombre Firma

Fecha Actividades clínicas realizadas
cita Paciente Estudiante Docente

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Continuación….. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

13. REQUESICION DE MATERIALES

Firma Firma
Fecha Código Materiales Cantidad
docente arsenalista

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14. ACTIVIDADES Y EVOLUCION DEL TRATAMIENTO

Firma Nombre Firma

Fecha Pieza Actividades clínicas realizadas
paciente estudiante docente

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15. PAGOS

Valor Valor Pago en Firma

Fecha Tratamiento realizado No. recibo
unitario total lempiras docente

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