Libro Blanco Versión 2 para Diálogo

Libro blanco de fortalecimiento del primer nivel de cuidado de la salud
PROPUESTA PARA EL DIÁLOGO
Libro blanco de fortalecimiento del primer

nivel de cuidado de la salud 2024/2027
En el marco de las Redes Integradas de Salud
Propuesta base para el diálogo con gobiernos regionales, sociedad

civil, sector privado y entidades públicas
César Vásquez Sánchez, Ministro de Salud

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 1
Perú, febrero 2024
TABLA DE CONTENIDOS
Acrónimos 4
Introducción 5
1. Resumen ejecutivo 6
2. La situación del primer nivel 8
3. Justificación: ¿Por qué priorizar el primer nivel de
atención en el sistema de salud? 11
4. Visión estratégica y operativa del rol y
funcionamiento del primer nivel de cuidado 16
5. Medidas prioritarias para fortalecer el primer nivel
de cuidado de la salud 19
4.1 Salud pública............................................. 20
4.2 Salud familiar y comunitaria ........................ 24
4.3 Atención ambulatoria de especialidades médicas
de mayor demanda y carga de enfermedad......... 33
6. Medidas transversales para la transformación del
primer nivel de cuidado 38

Gráfico 1: Establecimientos de primer nivel MINSA-Gobierno Regionales ......................................................... 8
Figura 1: Modelo conceptual de intervención .................................................................................................... 15

Figura 2: Marco de referencia del plan de fortalecimiento del primer nivel ..................................................... 17
Tabla 1: Cartera de Servicios de Salud Pública .................................................................................................... 21

Tabla 2: Cartera de Servicios de Salud Familiar .................................................................................................. 25
Tabla 3: Cartera normativa de Servicios de Salud Familiar ................................................................................ 25
Tabla 4: Meta de implementación Salud Familiar y Comunitaria ...................................................................... 27
Tabla 5: Cartera de servicios Salud Mental Comunitaria.................................................................................... 27
Tabla 6: Metas de implementación de Salud Mental Comunitaria.................................................................... 31
Tabla 7: Cartera de servicios de atención ambulatoria de especialidades médicas ......................................... 34
Tabla 8: Metas de implementación de atención ambulatoria de especialidades médicas .............................. 35
Tabla 9: Metas de implementación de atención ambulatoria de especialidades médicas por regiones ......... 35
Tabla 10: Cartera de servicios médicos y de apoyo al diagnóstico de oferta móvil de especialidades médicas
............................................................................................................................................................................... 36
Tabla 11: Cartera de servicios en salud mental de la oferta móvil .................................................................... 36
Tabla 12: Cartera de servicios de inmunizaciones y orientación en salud ......................................................... 37
Tabla 13: Metas de implementación de oferta móvil de especialidades médicas – MINSA MÓVIL ................ 37

Acrónimos
ACS Agente Comunitario de Salud
CSCA Condiciones Sensibles al Cuidado Ambulatorio
CSMC Centro de Salud Mental Comunitario
CIGS Comisión Intergubernamental de Salud
DIGEP Dirección General de Personal de Salud del MINSA
DL Decreto Legislativo
ENAHO Encuesta Nacional de Hogares
ESFC Equipo de Salud Familiar y Comunitaria
EsSalud Seguro Social de Salud
EASM-MÓVIL Estrategia de Atención de Salud Mental Móvil
EMS Equipo Multidisciplinario de Salud
ENSUSALUD Encuesta Nacional de la Superintendencia Nacional de Salud
FUA Formato Único de Atención
HP Hogar Protegido
IAFAS Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud
INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática
IPRESS Institución Prestadora de Servicios de Salud
LHSS Local Health System Sustainability Project de USAID
MEF Ministerio de Economía y Finanzas
MINSA Ministerio de Salud
MYPES Micro y Pequeña Empresa
OBC Organización de Base de la Comunidad
OPS Organización Panamericana de la Salud
PBI Producto Bruto Interno
PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
PPL Personas Privadas de su Libertad
PRAT Prácticas Restaurativas Atraumáticas
RIS Red Integrada de Salud
RM Resolución Ministerial
RRHH Recursos Humanos
RP Refugio Protegido
SIS Seguro Integral de Salud
SISOL Sistema Metropolitano de La Solidaridad
SSM-EP Servicios De Salud Mental En Establecimientos Penitenciarios
SUSALUD Superintendencia Nacional de Salud
UBAP Unidad Básica de Atención Primaria
VPH Virus del Papiloma Humano
WHO World Health Organization

Introducción
El fortalecimiento del primer nivel de atención es la primera prioridad del Ministerio de Salud, y una proposición de valor
para los ciudadanos y usuarios de los servicios de salud. Es, también, un anhelo de antigua data de la comunidad peruana.
El desafío hoy es convertir esa aspiración en una prioridad programática, operativa y financiada.
Este documento de planteamiento de política busca delinear los propósitos, los servicios prioritarios y las medidas de lo
que debe ser un plan de mediano plazo de fortalecimiento del primer nivel de cuidado de la salud en el sistema peruano.
Este delineamiento de lo que efectivamente es posible y necesario requiere un esfuerzo de diálogo para arribar a un
acuerdo operativo de la prioridad, viable, de corto y de mediano plazo que se plasme una orientación estratégica y
presupuestal para el período 2025-2027, incluyendo acciones que deben realizarse desde el 2024.
Esta determinación busca fortalecer el vínculo entre el establecimiento de prioridades y la gestión presupuestaria para la
salud en Perú, institucionalizando mecanismos explícitos que permitan que las políticas tengan su correlato en el
financiamiento público. En este sentido, como proceso se tiene dos grandes etapas: (i) la definición clara de la prioridad
de fortalecimiento del primer nivel, con una base de diálogo que le de soporte y legitimidad; y (ii) la formulación de una
programación presupuestal multianual de esa prioridad de modo que el crecimiento posible del financiamiento y su
reorientación sigan a la política.
Durante enero impulsaremos un esfuerzo de diálogo para recoger aportes a la propuesta, enriquecerla e identificar los
arreglos de gobernanza que hagan posible que las medidas planteadas sobrevivan a la gestión ministerial, de modo que
tengamos la mayor estabilidad posible para fortalecer sostenidamente el primer nivel de atención. También en enero se
avanzará en estimar los requerimientos de una programación presupuestal multianual para contar con predictibilidad del
financiamiento.
La propuesta que el Ministerio de Salud pone a consideración de la comunidad de salud y a los actores con interés en
aportar, ha recogido diferentes aportes de instituciones públicas, centros de investigación y universidades entre el 2010
y el 2022, así como las propuestas que los partidos políticos han realizado en las últimas elecciones generales del 2021. Es
importante resaltar que existe un corpus de ideas de consenso sobre lo que es necesario realizar, que debe ser el
basamento para acciones concretas. Asimismo, se ha realizado una revisión de evidencias y experiencias internacionales
sobre el tipo de medidas que deben realizarse para promover el acceso de servicios de cuidado de salud desde
establecimientos no hospitalarios, en países de renta media y alta, en publicaciones del periodo 2010-2022. Este
documento basa sus planteamientos en esos consensos y en la evidencia internacional.
César Vásquez Sánchez

Ministro de Salud
Noviembre de 2023

1. Resumen ejecutivo
La propuesta de plan de fortalecimiento del primer nivel de cuidado de la salud se orienta a producir 4 tipos de resultados
para la población: reducción del riesgo para la salud, incremento del acceso a servicios, reducción del gasto de bolsillo,
y mejora continua de la calidad.
Como visión se persigue que el primer nivel posea alta capacidad resolutiva y de oferta en el cuidado de la salud con las
capacidades y competencias necesarias para promover la salud, prevenir la enfermedad, atender la demanda de consulta
externa de especialidades médicas, realizar los procedimientos ambulatorios y promover la participación de la comunidad.
Específicamente, se busca que tenga articuladas sus capacidades de salud pública, salud familiar y comunitaria y de
especialidades médicas.
Se enfatizarán tres líneas prioritarias de servicios en los que se fortalecerá la capacidad resolutiva y de oferta:
1. Salud pública. Implementar una cartera de servicios de salud pública: promoción de la salud, protección específica
de riesgos, tamizaje de prioridades sanitarias, vigilancia en salud pública, respuesta a emergencias de salud pública
y participación comunitaria.
2. Salud Familiar y Comunitaria. Poner en funcionamiento servicios de salud familiar y comunitaria cambiando el
modelo de cuidado hacia la prevención y atención temprana de riesgos de salud, con adscripción de grupos de
familias y barrios a Equipos de Salud Familiar y Comunitaria (ESFC) y establecimientos de las redes territoriales,
incluyendo y fortaleciendo la estrategia de salud mental comunitaria.
3. Atención ambulatoria de especialidades médicas. Poner en funcionamiento policlínicos de atención primaria

para llevar servicios médicos en las especialidades de mayor demanda, procedimientos médicos y diagnósticos
por imágenes y de laboratorio.
Las principales metas de implementación al 2027 son:
• En salud familiar y comunitaria:

1. 10 millones de habitantes cubiertos, 2.9 millones de familias, 2,941 Equipos de Salud Familiar y
Comunitaria, en ámbitos de mayor presencia de adultos mayores de 60 años, personas menores de 60
años con condiciones crónicas y niños menores de 3 años, en zonas de menor densidad de profesionales
de salud.
2. 85 Centros de Salud Mental Comunitaria adicionales. 26 equipos de atención de salud mental - Oferta
móvil para zonas rurales. 21 Unidades de Hospitalización de Salud Mental y Adicciones (UHSMA) en hospitales
generales. 45 hogares protegidos. 3 centros de rehabilitación psicosocial. 12 servicios de salud mental en
establecimientos penitenciarios
• En atención ambulatoria de especialidades médicas de mayor demanda y carga de enfermedad.
3. 70 Centros de Atención Ambulatoria de Especialidades Médicas funcionando en Lima y regiones.
4. 9 millones de atenciones especializadas de manera móvil en el primer nivel.
5. 270 jornadas móviles de atención médica especializada
6. 3,960,000 atenciones con oferta móvil en el primer nivel

Entre las medidas transversales más importantes que se diseñarán y pondrán en funcionamiento se encuentran:
1. Creación de una unidad orgánica especial para la coordinación, seguimiento, ejecución (en el caso de Lima
Metropolitana) monitoreo y evaluación de la implementación del plan de fortalecimiento del primer nivel, que
tenga atribuciones para dirigir, en estrecha coordinación con los gobiernos regionales y locales, el despliegue de
las acciones de fortalecimiento de salud pública, a los Equipos de Salud Familiar y Comunitaria en ámbitos
prioritarios, la estrategia de salud mental, y los centros de atención ambulatoria de las especialidades médicas.
2. Conformación de un Comité Consultivo del Fortalecimiento del Primer Nivel de Cuidado de la Salud, con la
representación de entidades públicas vinculadas, organizaciones de la sociedad civil y de la comunidad, sector
privado y cooperación, con independencia respecto al Ministerio de Salud y de los gobiernos regionales, cuyas
funciones sean realizar seguimiento a la implementación del plan, realizar recomendaciones de ajuste o expansión
y producir un informe anual independiente.
3. Presentación de un informe anual de rendición de cuentas de las medidas adoptadas a cargo del Ministerio de
Salud.
4. Establecer mecanismos de gobernanza que permitan la participación de los usuarios de los servicios y de
representantes de las organizaciones de la sociedad civil, para el seguimiento de las medidas de fortalecimiento y
como espacios de referencia para la rendición de cuentas a nivel local.
5. Implementación de un sistema monitoreo y evaluación para guiar, informar y adaptar el fortalecimiento del
primer nivel a gran escala, de modo que aporten información del proceso operativo como en la generación de
evidencias que soporten la expansión de los cambios introducidos u orienten sobre los ajustes necesarios.
6. Restitución de la Encuesta Anual de la Superintendencia Nacional de Salud (ENSUSALUD) para el seguimiento,
valoración del funcionamiento y desempeño del sistema de salud en el país, a través de los principales actores
(usuarios externos e internos) de la atención brindada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
(IPRESS) a nivel nacional.
7. Dotar al SIS de un volumen de financiamiento que facilite efectivamente modular el comportamiento de los
prestadores, bajo un marco de resultados. De esta manera, realizará compras estratégicas de servicios de salud
familiar y comunitaria, y atención médica especializada, con agentes del sector público o privado, para el primer
nivel.
8. Diseño de una operación Gobierno a Gobierno para diseñar, ejecutar y poner en operación un sistema de
información para todo el subsector público MINSA-Gobiernos Regionales, que sea potencialmente interoperable
con los subsectores EsSalud, sanidades de las fuerzas armadas y sector privado.
9. Diseño de una Asociación Pública Privada para dotar de medicamentos y de la logística de distribución para los
establecimientos del primer nivel de atención, que incluya los medicamentos de las especialidades médicas que
formarán parte del paquete de prestaciones que se darán en sus establecimientos.
10. Fortalecimiento de la capacidad resolutiva y de oferta de 1000 puertas de entrada al primer nivel con inversión,
gastos para mantenimiento integral y recursos para la puesta en operación de estas en sus RIS.
11. Estimación de las necesidades de formación y dotación que se requiera para la estrategia de salud familiar y
comunitaria, y de las especialidades médicas de los centros de atención especializada que se pondrán en
funcionamiento en el primer nivel.

2. La situación del primer nivel
La red del primer nivel de atención del Ministerio de Salud-Gobiernos Regionales es la más extendida y numerosa de
establecimientos de salud en todo el territorio nacional. Su misión es proporcionar servicios primarios de cuidado de la
salud a, por lo menos, 24 890 288 personas que tienen cobertura del Seguro Integral de Salud (SIS), es decir el 62,3%1 de
la población del país en materia de salud individual, y a toda la población en materia de salud colectiva (33.4 millones2) en
lo que corresponde a su cartera de servicios.
Gráfico 1: Establecimientos de primer nivel MINSA-Gobierno Regionales
MINSA - GOREs 8,671

4368
4500
4000
3500
3000
2500 2230
2000
1409
1500
1000
322
500 95 37 18 161
14 10 7
0
Fuente: RENIPRESS. Octubre, 2023. Elaboración propia.
No obstante, la precariedad del primer nivel del subsector público MINSA-Gobierno Regionales es muy grande.
En el campo de la disponibilidad de talento humano3, en los establecimientos más pequeños (con categoría I-1) la norma
de categorización indica que no requieren tener médico, no obstante, 1 de cada 10 lo tiene. En el caso de enfermeros,
sólo 3 de cada 10 cuenta con ellos, y en general sólo hay 1.36 profesionales en cada uno de estos. En los establecimientos
I-3, llamados a concentrar y resolver la mayor demanda de primer nivel por su mayor capacidad resolutiva, la dotación de
médicos es en promedio 3.1, enfermeros 5 y la concentración de profesionales 16.6 por establecimiento. En los
establecimientos I-4 el promedio de médicos es 9.4, enfermeros 12.9 y profesionales de la salud 42.8.
En medicamentos, en agosto del 2023 sólo el 47,5% de los establecimientos de primer nivel tienen abastecimiento
adecuado, 21.8% sobrestock y 18.4% substock4. En el Perú, los establecimientos de primer nivel no logran tener una
disponibilidad de 80% de medicamentos esenciales que evite el riesgo de un corte en la dispensación. En promedio, sólo
llegan a un 64.4%5 de disponibilidad. En general, la data disponible de medicamentos en los establecimientos es poco
confiable, debido a que los datos ingresados al sistema no están basados en un registro estructurado de la existencia en

sus farmacias, sino en una declaración. Adicionalmente, el primer nivel tiene actualmente restricciones, según su cartera
de servicios, para proporcionar medicamentos para personas con condiciones crónicas.
Respecto a las condiciones físicas, el 94.5% de estos establecimientos tiene una capacidad instalada inadecuada6, es decir
que su infraestructura y equipamiento no está en condiciones de atender las necesidades de su población para desarrollar
su cartera de servicios de promoción, prevención, atención recuperativa y de rehabilitación7, de acuerdo con la norma
técnica correspondiente8.
En disponibilidad de horas de atención9, el 42% funcionan al menos 12 horas, según declaración de los directivos de IPRESS.
Esta información no ha sido corroborada por las autoridades sanitarias.
Un estudio sobre grados de satisfacción de los usuarios de los servicios de salud en el Perú durante el período 2014, 2015
y 2016 señala que esta tuvo la siguiente trayectoria: 70,1%, 73,7% y 73,9%. Basados en los datos de ENSUSALUD, los
investigadores concluyeron que “Los usuarios del Seguro Integral de Salud (SIS) (2014: 67,7% y 2016: 67,6%) y los de
EsSalud (2015: 67,2%), fueron los que presentaron menores porcentajes de satisfacción. También observamos que los
afiliados a seguros en clínicas son los que reportan el mayor incremento de satisfacción (9,8pp), mientras que los afiliados
a seguros privados son los que redujeron más la satisfacción en el periodo analizado (-5,2pp), situación similar se muestra
en los asegurados de las FFAA-PNP (-2,7pp). Los usuarios del segundo nivel de atención presentaron un mayor incremento
de satisfacción (8,9pp)” 10. Aunque los resultados no distinguen la valoración entre niveles de atención, se reporta que en
la muestra se incluyeron establecimientos I-3 y I-4.
Un indicador relevante para mirar la situación del primer nivel es el de “hospitalizaciones prevenibles por condiciones
sensibles al cuidado ambulatorio”. En un estudio de OPS11 sobre el Perú, se señala que “las condiciones sensibles al
cuidado ambulatorio (CSCA) evalúan la capacidad resolutiva del primer nivel de atención en función de las
hospitalizaciones evitables siguiendo la lógica de que los ingresos hospitalarios por condiciones como asma, diabetes o
hipertensión se evitarán o se reducirán mediante mejores programas de promoción de la salud, intervenciones específicas
para la prevención y atención oportuna en el primer nivel de atención. Las CSCA son condiciones para las cuales el primer
nivel de atención tiene la capacidad potencial para prevenir hospitalizaciones innecesarias si contara con una adecuada
capacidad resolutiva”. Este estudio reporta que el 2014 y 2016, en el Perú, aproximadamente el 10% de los egresos
hospitalarios (851,893 y 810,591 respectivamente) correspondieron a estas hospitalizaciones prevenibles, es decir más de
80,000 pudieron evitarse. Otras evaluaciones refieren que varias características de la atención primaria como
accesibilidad, características estructurales y organizativas del proceso de atención, además de “Una oferta adecuada de
médicos y una mejor continuidad longitudinal de la atención redujeron las hospitalizaciones evitables”12.
Aspectos generales relacionados a situación del primer nivel
En general, incluyendo a EsSalud en este acápite, existen marcados problemas de acceso al sistema público en todos los
niveles de atención. En el período 2018-2022, en promedio el 52% de las personas que reportaron alguna dolencia no
acudieron a los servicios de salud, mientras que 34.4% declararon que no fueron a los servicios porque consideraron que
no era grave13. El 2022, la población prefiere “atender” sus problemas de salud en las farmacias o boticas (17%), que en
la práctica son el principal “proveedor” de consulta externa. Luego están los servicios del Ministerio de Salud/Gobiernos
Regionales (11%), los establecimientos particulares (5.1%) y los servicios de EsSalud (3.2%)14.
Importante resaltar, desde la perspectiva de los usuarios15, incluyendo a EsSalud, que entre las razones para no acudir a
establecimientos de salud se encuentran las de baja calidad con 13.3% (demora en la atención, desconfianza en los

médicos y maltrato). Las razones específicas de acceso (no tuvo dinero, se encuentra lejos y no tiene seguro) han tenido
una disminución importante siendo 8.4% el 2022, frente a 24.7% el 200416. De especial interés es la problemática de la
automedicación, que asciende a 15.3% de las razones, lo que llama a estudiar esta razón con más detenimiento.
Respecto al gasto de bolsillo en salud, según el último reporte de Cuentas en Salud del 2019, el Perú ha experimentado
un progreso importante entre el 2002 (40%) y el 2019 (28%). Sin embargo, el país aún no alcanza de la recomendación de
OPS de mantener este gasto debajo de 20%. El tema cobra relevancia si se mira la composición de ese gasto de las familias.
El 2019 el 11% del gasto total en salud fue realizado por las familias para comprar medicamentos, lo que representa el
39.9% del gasto de bolsillo. En soles esto supera los 4,4 mil millones.

3. Justificación: ¿Por qué priorizar el primer nivel de atención en el

sistema de salud?
El aporte estimado del primer nivel de atención en la respuesta a la demanda de los sistemas de salud.
El informe sobre la salud en el mundo del 2008, dedicado a la Atención Primaria de la Salud, es muy enfático en señalar
que los sistemas en el mundo tienden a desarrollar una inadecuada orientación de la atención. Específicamente, esto
consiste en la mayor concentración de recursos en los servicios curativos, descuidando e incluso pasando por alto las
enormes posibilidades que ofrecen las actividades de prevención primaria y promoción de la salud para prevenir hasta el
70% de la carga de morbilidad, lo que se agrava por la carencia de conocimientos y capacidades suficientes en el sector
salud para mitigar las repercusiones negativas en la salud desde otros sectores y como para aprovechar lo que esos otros
sectores puedan aportar a la salud, incluyendo la economía17.
El informe destaca que la atención primaria contiene oportunidades a la prevención de enfermedades y la promoción de
la salud, así como a la detección temprana de enfermedades, lo que hace inaceptable que en muchos países la atención
primaria sirva sólo para tratar dolencias comunes, que algunos denominan básicas, connotando mínimas prestaciones. La
atención primaria, remarca el informe, requiere equipos de profesionales sanitarios: médicos, personal de enfermería y
personal auxiliar con aptitudes sociales y conocimientos biomédicos concretos y especializados.
Al mismo tiempo esa APS requiere infraestructura y equipamiento, y recursos corrientes que permitan desarrollar las
labores de cuidado con buena iluminación, en condiciones de bioseguridad, confidencialidad y seguridad, más servicios
de soporte. “La atención primaria requiere inversiones y recursos suficientes, pero se revela luego como una buena
inversión en comparación con las demás opciones disponibles”18.
¿Por qué invertir en el primer nivel?

Desde luego, la literatura es copiosa en distinguir entre APS y los niveles de atención19 en los que se organiza la capa de
los servicios en los sistemas de salud. Al mismo tiempo, el primer nivel constituye un basamento singular de la APS, por el
valor estratégico que tiene en el cuidado de la salud, como nivel no hospitalario, constituyéndose en la puerta de entrada
al sistema sanitario. En un texto muy conocido, el primer nivel es definido como “el más cercano a la población, o sea, el
nivel del primer contacto. Está dado, en consecuencia, como la organización de los recursos que permite resolver las
necesidades de atención básicas y más frecuentes, que pueden ser resueltas por actividades de promoción de salud,
prevención de la enfermedad y por procedimientos de recuperación y rehabilitación. Es la puerta de entrada al sistema
de salud. Se caracteriza por contar con establecimientos de baja complejidad, como consultorios, policlínicas, centros de
salud, etc. Se resuelven aproximadamente 85% de los problemas prevalentes. Este nivel permite una adecuada
accesibilidad a la población, pudiendo realizar una atención oportuna y eficaz”20.
La importancia del primer nivel radica en dos aspectos centrales: (i) su condición de entrada al sistema sanitario,
permitiendo que los pobladores sean nominalizados, caracterizados en su condición o necesidades de salud y en el
paquete de cuidado preferente que debe tener, como para asegurar la continuidad de la atención. Al mismo tiempo que
al estar vinculado a las dinámicas territoriales, tiene el potencial de gestionar intervenciones de diferentes agentes sobre
los determinantes sociales de la salud; y (ii) su impacto en la atención de los problemas prevalentes y su contribución
potencial de disminuir morbilidad y mortalidad, a diferencia del nivel hospitalario que resuelve aproximadamente el 5%
de los problemas de salud21.

No obstante, lo señalado, existe una economía política en la que se mueve el sistema de salud y el comportamiento de
sus niveles de atención. En un clásico texto sobre el acceso a servicios y el sistema de salud, en los albores del National
Health Service o NHS (Servicio Nacional de Salud) del Reino Unido, considerado como uno de los mejores del mundo,
Julian Tudor acuña una teoría denominada “Ley de Cuidado Inverso”. Esta señala que, “La disponibilidad de buena
atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad de esta en la población atendida”22. Tudor muestra datos
estadístico y análisis sobre los indicadores de salud y da cuenta de un profuso debate de su época. La evidencia disponible
que pone sobre la mesa muestra la existencia de grandes desigualdades sociales y geográficas en cuanto a mortalidad y
morbilidad en Gran Bretaña en la segunda mitad del siglo XX. El artículo referido demuestra que las clases medias o los
grupos con mayor capacidad educativa y de posición social acceden más fácilmente a los servicios y que reciben mayor
cantidad de estos y de mejor calidad, entre otras razones por su capacidad de exigencia. Por ejemplo, refiere que, “… las
consultas de la clase media tenían un mayor contenido clínico en todas las edades, que las consultas de la clase
trabajadora por debajo de la edad de jubilación tenían un mayor contenido administrativo y que la clase media era
capaz de hacer un uso más eficaz de la atención primaria” 23.
En el Perú, en el caso de la pandemia por COVID-19, se pudo observar muy dramáticamente la desigualdad en la
mortalidad en Lima y Callao durante el pico epidémico entre mayo y junio de 2020: la tasa de mortalidad en el quintil más
pobre fue de 42,0 por 100 mil mientras que en el quintil menos pobre fue de 19,6 por 100 mil24.
La Ley de Cuidado Inverso deja entrever que la demanda sobre los servicios de grupos crecientes de población
termina por hacer visible las restricciones de recursos y capacidades del sistema, produciendo desigualdad en el
acceso. En este escenario, los gestores de política y los prestadores demandan más recursos, mientras la gestión
financiera pública (GFP) contrae la expansión bajo los conceptos de responsabilidad fiscal y mayor eficiencia en el
gasto.
En el Perú, la expansión del aseguramiento ha impulsado la demanda de servicios y en paralelo el financiamiento ha
crecido significativamente. El gasto per cápita promedio en salud en el Perú ha crecido sostenidamente en términos
reales, se ha duplicado entre el año 2002 al 2019. En cuanto al origen de los recursos con que se financia el gasto en
salud, el Sector Público ha pasado de participar con el 35% durante el 2010 al 43% en 2018, correspondiendo a un
crecimiento de 100% en términos reales. El Sector Privado pasó de representar el 34% en el 2010 al 31% durante
2018 mientras que la Seguridad Social en Salud (ESSALUD) pasó de representar el 31% en el 2010 a ser el 26% durante
el 2018. No obstante el crecimiento, el problema es que el gasto per cápita varía entre los diferentes fondos de
aseguramiento. Por ejemplo, la diferencia entre los recursos por asegurado que cuenta ESSALUD son el triple de lo
que cuenta un asegurado del SIS. Específicamente, el cápita SIS 2019 ascendió a 378 soles, frente a 932 de EsSalud
el 2016, según estimados disponibles. Por su parte el cápita promedio nacional es 894 soles según las Cuentas en
Salud del 2019.
Existe una marcada diferencia en la asignación entre los diferentes subsistemas en términos nominales. Se observa
que la población cubierta por el sistema privado de EPS representa el doble de recursos por afiliado del que dispone
EsSalud y casi cuatro veces mayor en comparación con los afiliados al SIS. Estas grandes diferencias entre los recursos
que cuenta cada subsistema explican, en parte, las brechas existentes en el acceso efectivo a servicios esenciales.
Las otras razones son el déficit en infraestructura/equipamiento y en recursos humanos. Es decir, la oferta no ha
acompañado suficientemente a la demanda, dado el gran retraso en la capacidad de la red pública.
El aseguramiento público ha sido vertiginoso, haciéndose universal normativamente desde el 2019, a costa de tener
un per cápita tan precario. Es importante resaltar que la afiliación normativa de las personas que no tenían ningún
tipo de seguro al SIS ha presionado sobre una oferta ya deficitaria antes del 2019. Bajo responsabilidad de la IAFAS
SIS, al primer trimestre del 2022 estaban registrados 24’831,656 millones de personas, es decir el 64% de la
población. En retrospectiva, a diciembre del 2011 sus asegurados eran 12´838,452125, es decir la mitad.
Este escenario, es un típico caldo de cultivo del “cuidado inverso”, dado que ante la restricción de la oferta las
personas con mayores capacidades acceden más a los servicios, como ha quedado graficado con los fallecimientos

por COVID-19. Frente a esta situación, el clásico trabajo de la Ley de Cuidado Inverso propone la necesidad de una
“redistribución selectiva de la atención”. Esta consiste en redirigir recursos para combatir las desigualdades de
morbimortalidad, de modo que se pueda tener una mejor oferta médica y condiciones físicas más adecuadas en
establecimientos de salud para prestarla, la eliminación del trabajo inútil, la ayuda auxiliar y el mejor equipamiento,
donde se necesita, para “atender en el punto de origen” del daño y la exclusión. Tudor releva un hecho trascendente:
cuando las condiciones de la práctica sanitaria son suficientemente malas, un buen médico se puede convertir en
un mal médico en poco tiempo. Basta conocer las condiciones en las que opera la gran mayoría de establecimientos
del primer nivel en el Perú para saber que es imperativo invertir en las condiciones de operación.
Desde una perspectiva sistémica, la apuesta de política del Ministerio de Salud busca una “redistribución selectiva de la
atención” para ir corrigiendo la distorsión en la asignación de recursos, los esfuerzos normativos y expandir la capacidad
de oferta en el primer nivel de cuidado de la salud, para lo cual la inversión es un componente indispensable.
Desde otra orilla, ya en el lenguaje de la APS contemporánea, un trabajo titulado “Reducir los costos de atención médica
al reducir la necesidad y la demanda de servicios médicos”26 se postula una solución teórica a los problemas del
encarecimiento de las prestaciones en el sistema de salud que son de un crecimiento vertiginoso, al parecer sin fin freno,
ni desaceleración. La solución postulada es: reducir la necesidad y la demanda de servicios médicos.
Fries JF et al se preguntan ¿Cómo podemos reducir la carga de enfermedad y, por tanto, la necesidad y demanda de
servicios médicos? Su respuesta es desarrollar ampliamente el acceso a programas de promoción de la salud
inteligentemente desarrollados, ampliando su campo de concepción para buscar la reducción de costos como un objetivo.
Así, prevenir enfermedades y reducir los costos de atención médica serían el doble propósito de la promoción de la salud.
La casuística esgrimida es ampliamente conocida hoy, respecto al peso de las enfermedades prevenibles en la carga de
enfermedad y en los costos el sistema.
Los autores advierten que “los datos disponibles, sin embargo, sugieren un desfase de dos o tres años entre la mejora de
los hábitos de salud y los signos de mejor salud y reducción de costos. Algunos estudios han sugerido que los costos
pueden incluso aumentar durante el primer año de un programa destinado a mejorar los hábitos de salud”27. La
orientación medular es la mejora de los hábitos de salud y, sobre todo, el aplazamiento y la prevención de enfermedades
crónicas, lo que pasa por reducir los factores de riesgo.
La solución teórica o estrategia propuesta cuesta dinero, desde luego, pero mucho menos en comparación con los costos
en la salud, los costos para las familias y del sistema. Fries et al afirman que el financiamiento de esta solución debe ser
asumido por aquellos que en última instancia tendrán los ahorros: las aseguradoras, la industria y el gobierno que pueden
pagar con sus ahorros potenciales. Después de todo las evidencias demuestran que reducir la necesidad y la demanda
pueden tener un valor real28. Lo importante de esta última referencia es que se puede extrapolar el concepto de reducción
de la demanda de servicios, si se interviene en lo pertinente, en el lugar adecuado y en el momento oportuno.
De otro lado, existen evidencias internacionales que ponen de relieve que la atención de las personas en entornos extra-
establecimientos de salud produce mejores resultados. Específicamente, podemos anotar que una cobertura universal
(99%) de intervenciones no individuales o tradicionales en consultorio podría evitar un estimado del 41-72% de las
muertes neonatales en todo el mundo, según un estudio de The Lancet. Este refiere que “El éxito temprano para evitar
las muertes neonatales es posible en entornos con alta mortalidad y sistemas de salud débiles mediante la expansión de
la atención familiar y comunitaria, incluida la educación sanitaria para mejorar las prácticas de atención domiciliaria, crear
demanda de atención especializada y mejorar la búsqueda de atención”29
De manera especial llama la atención el gran impacto negativo que tienen las enfermedades no transmisibles (ENT) en la
morbilidad, mortalidad, gasto del sistema de salud y la economía global. “Las consecuencias humanas, sociales y
económicas de las ENT se dejan sentir en todos los países, pero son particularmente devastadoras en las poblaciones

pobres y vulnerables. Reducir la carga mundial de ENT es una prioridad absoluta y una condición necesaria para un
desarrollo sostenible. Las ENT son la principal causa de muerte en el mundo entero, habiendo causado 38 millones (el
68%) de los 56 millones de defunciones registradas en 2012. Más del 40% de ellas (16 millones) fueron muertes
prematuras ocurridas antes de los 70 años de edad. Casi las tres cuartas partes de todas las defunciones por ENT (28
millones) y la mayoría de los fallecimientos prematuros (el 82%) se produjeron en países de ingresos bajos y medios. Para
el periodo 2011-2025, las pérdidas económicas acumulativas debidas a ENT en los países de ingresos bajos y medios, en
la hipótesis de que se mantenga la situación actual, se estiman en US$ 7 billones. Este costo descomunal de la inacción
sobrepasa con creces el costo anual de implementar un conjunto de intervenciones de fuerte impacto para reducir la
carga de ENT (esto es, US$ 11.200 millones por año)”30.
Esto último abona a la orientación de política de priorizar el primer nivel de atención y enfocarse prioritariamente en las
ENT.
Después de todo los datos de problemas de acceso y la propia carga de enfermedad en el Perú abonan a la idea de invertir
en el nivel del sistema de salud que debe promover la salud, prevenir la enfermedad, atender la demanda de consulta
externa de especialidades médicas para actuar a tiempo, realizar los procedimientos ambulatorios y evitar el gasto
innecesario, trabajando los componentes de salud individual y colectiva en simultaneo. Para esto, una línea de soporte es
incrementar y calificar la inversión para acercar los servicios a la población en sus zonas de residencia, dado que diferentes
estudios demuestran que la población que tiene más cerca o menos tiempo de viaje hacia los establecimientos tiene mejor
salud (Bernal et al31 y Vivas32).
Marco conceptual para orientar la intervención del fortalecimiento del primer nivel
Considerando la revisión de literatura, los datos de situación de la salud y su relación con el primer nivel, se ha construido
un modelo análisis que explica por qué invertir en el primer nivel de cuidado de la salud y cuál es la estrategia general de
abordaje. Este marco de análisis tiene 5 elementos:
1. La demanda y necesidades de salud de la población.

2. La respuesta del sistema de salud.
3. La escases e insuficiencia de recursos.
4. La ley de cuidado inverso.
5. La reducción y transformación de la demanda
En primer lugar, la demanda y necesidades de salud de la población presionan sobre el sistema de salud. Bajo un marco
normativo de paquete de prestaciones bastante amplio y con la nominal cobertura financiera, la población busca atención
en la oferta pública al no tener formalmente la restricción de dinero como la principal barrera de acceso. De hecho, esta
barrera por propia declaración de la población ha dejado de ser la principal restricción en los últimos 10 años. Pero, como
hemos referido el financiamiento es insuficiente, como suele suceder en general dado que los recursos son finitos y
restringidos, además de las barreras propias de gestión de la capacidad instalada.
Como se ha explicado líneas arriba, la demanda creciente de los asegurados y la precariedad de la oferta activa la ley de
cuidado inverso: los mejor preparados, con más agencia o capacidad de moverse en el sistema de salud tienen mayor
acceso, mientras los más pobres o vulnerables o los que disponen de menos capacidad de gestionar tiempo para ir a los
establecimientos, sufren la congestión de los prestadores. ¿Cómo enfrentar el cuidado inverso que genera los grandes
volúmenes de demanda?

Figura 1: Modelo conceptual de justificación de la intervención
Tercer nivel (hospitalario) 5% de la demanda. 1 3
Segundo nivel (hospitalario) 10% de la Demanda y Los recursos

demanda. necesidades son siempre
de salud de escasos e
2 la población insuficientes
Respuesta del sistema
Primer nivel 85% de la demanda. Atención

ambulatoria y cuidados no hospitalarios.
Estrategia de reducción y transformación de Ley de cuidado inverso: la disponibilidad de

la demanda: atender dónde se requiere, en la una buena atención médica tiende a variar
oportunidad necesaria, con los recursos inversamente con la necesidad de la
adecuados y suficientes. población
5 4
Elaboración propia.
Si una mayor demanda induce a una mayor restricción del acceso, el objetivo de política se debe orientar a reducirla o
transformarla en una perspectiva de mediano plazo. Esto lleva a la lógica de atender (no contener) a la población con una
oferta en el nivel del sistema que tiene menos costos de operación, que puede prestar una cartera de promoción de la
salud, prevención de la enfermedad, atención de consulta externa de especialidades médicas de mayor demanda y carga
de enfermedad, realización de los procedimientos ambulatorios en centros no hospitalarios para evitar el gasto
innecesario, al mismo tiempo que se promueve la participación de la comunidad.
Desde la perspectiva de la potencial capacidad del primer nivel de atender el 85% de la demanda de servicios, es claro que
la prioridad del financiamiento y de la inversión se encuentra ahí, para revertir el apenas 45% del financiamiento público
que concentra33. El Plan de Fortalecimiento del Primer Nivel y sus planes específicos como el Plan 1000 como su línea de
inversión de aquí al 2027, se concentrarán en tener un robusto efecto demostrativo de reducción de la demanda de
servicios de alto costo por el deterioro de la salud, la transformación de la demanda hacia servicios preventivos y de
cuidado primario que incluya la atención médica de las especialidades de mayor demanda y carga de enfermedad, la salud
familiar y comunitaria que incluye la salud mental. La perspectiva de atender dónde se necesita y con la densidad
tecnológica adecuada generará más salud y más ahorros en el mediano y largo plazo.
La apuesta de intervención se orienta a tener un paquete de fortalecimiento lo más integral posible en redes específicas
de servicios, y no en establecimientos aislados. Esta orientación permitirá poner en operación microsistemas de cuidado
de la salud en mini redes de territorios donde haya mayor prevalencia y población adulta mayor, menores de 60 años con
condiciones crónicas (prioritariamente hipertensión arterial, diabetes mellitus, cáncer de mamá y de cuello uterino) y
menores de 3 años que deben superar las coberturas de cuidado para tener un crecimiento y desarrollo infantil óptimo.

4. Visión estratégica y operativa del rol y funcionamiento del primer

nivel de cuidado
El marco de política que orienta el fortalecimiento del primer nivel de atención está compuesto por Política Nacional
Multisectorial de Salud al 203034 y su correspondiente plan estratégico35. Asimismo, por el Modelo de Cuidado Integral de
la Salud por Curso de Vida para la Persona, Familia y Comunidad (MCI)36.
Visión
Primer nivel con alta capacidad resolutiva y de oferta en el cuidado de la salud con las capacidades y competencias
necesarias para promover la salud, prevenir la enfermedad, atender la demanda de consulta externa de especialidades
médicas, realizar los procedimientos ambulatorios y promover la participación de la comunidad.
Específicamente, tiene articuladas sus capacidades de salud pública, salud familiar y comunitaria y de especialidades
médicas y:
• Posee una robusta capacidad para promover la salud, realizar vigilancia de salud pública, responder a emergencias
de salud pública y promover la participación comunitaria.
• Desarrolla un cambio en el modelo de cuidado: busca a las personas y las atiende en sus lugares de residencia y
comunidad para mantenerlas sanas, detectar los problemas de manera temprana, proporcionar atención y
seguimiento en estrecha relación con la comunidad, con prioridad en adultos mayores, menores de 60 años con
condiciones crónicas y niños menores de 3 años.
• Posee capacidad resolutiva de especialidades médicas de mayor demanda y carga de enfermedad, diagnóstico y
procedimientos, para que absorba progresivamente una mayor proporción de la consulta ambulatoria del sistema,
descongestionando a los hospitales para que éstos se especialicen en segundo y tercer nivel de complejidad.
El primer nivel funciona en el marco de las Redes Integradas de Salud (RIS), que se definen como el “Conjunto de
organizaciones que presta, o hace los arreglos institucionales para prestar una cartera de atención de salud equitativa
e integral a una población definida, a través de la articulación, coordinación y complementación, y que rinde cuentas
por los resultados sanitarios y administrativos y por el estado de salud de la población a la que sirve”37.
Marco de referencia
Los objetivos del fortalecimiento del primer nivel se orientan a producir resultados para la población:
1. Reducción del riesgo para la salud. Por ejemplo, en la reducción casos de dengue, rabia humana, VIH, infecciones
respiratorias agudas, anemia u hospitalizaciones y complicaciones evitables que son sensibles al cuidado
ambulatorio, como en la alerta temprana y la respuesta del primer nivel para evitar enfermedad, discapacidad y
muerte prematura ante el impacto de las emergencias de salud pública.

2. Incremento del acceso a servicios. Reducción de las barreras de acceso por distancia, razones económicas,
capacidad física de la oferta de servicios, así como la ampliación de oferta ambulatoria de especialidades más
demandadas y de mayor carga de enfermedad, ayuda diagnóstica, acceso a medicamentos, cuidado oportuno y
expansión de la oferta de servicios extramurales.
3. Reducción del gasto de bolsillo. Contribuir, desde el primer nivel, a la reducción del gasto de bolsillo por debajo
de 20%, como recomienda la OPS.
4. Incremento de la calidad. Reducción de las razones para no acudir a los servicios que expresa la población en la
Encuesta Nacional de Hogares: demora en la atención, desconfianza en el personal de la salud y maltrato en los
establecimientos de salud.
Como se observa en el gráfico siguiente, para alcanzar estos resultados para la población se pondrá la prioridad de los
esfuerzos institucionales y de financiamiento en los siguientes servicios: (i) cartera de salud pública o colectiva, (ii) cartera
efectiva de salud familiar y comunitaria, y (iii) cartera de servicios médicos ambulatorios en las especialidades de mayor
demanda y carga de enfermedad.
Figura 2: Marco de referencia del plan de fortalecimiento del primer nivel
Funciones del sistema de salud* Servicios prioritarios en el primer nivel Resultados en la población
Liderazgo y gobernanza Reducción del riesgo
Salud pública
Entrega de servicios
Incremento del acceso

Financiamiento del sistema
Salud familiar y comunitaria
RRHH
Reducción del gasto de bolsillo
Productos médicos, vacunas y Atención ambulatoria de

teconologías especialidades médicas
Mejora continua de la calidad

Sistemas de información
*Building blocks Health System. WHO 2007
Elaboración propia
Para el período 2024-2027 se priorizarán las rutas de cuidado clínico de las personas y de determinados grupos de riesgo
y condiciones, especialmente de las crónicas como hipertensión arterial, diabetes mellitus, cáncer de mamá y de cuello
uterino, así como embarazo, parto y puerperio.

Para poner en funcionamiento efectivo esta nueva orientación/énfasis y oferta de servicios, es necesario fortalecer las
funciones del sistema de salud, empezando por liderazgo y gobernanza del primer nivel para mantener el rumbo del
cambio que se busca implementar, en el marco de las redes integradas de salud, definir los arreglos institucionales y
normativos básicos mientras se va implementando el plan, obtener la retroalimentación y el soporte de los ciudadanos, y
dar las facilidades que permitan un desempeño más autónomo de los prestadores innovando en las modalidades de
prestación y gestión.
Asimismo, implicará el fortalecimiento de la función financiamiento del primer nivel para alinear los mecanismos de pago
a los resultados, poner los incentivos necesarios, y mancomunar más recursos a través del Seguro Integral de Salud. Para
hacer viable y sostenible este esfuerzo se tiene previsto elaborar y concertar con el Ministerio de Economía una
programación multianual de presupuesto 2025-2027, de modo que la prioridad del financiamiento se oriente al primer
nivel. Muy importante, fortalecer la función de compra y distribución de medicamentos para evitar la situación de
desabastecimiento que hará encallar cualquier esfuerzo de innovación en el modelo de cuidado. Del mismo modo es
necesario enfatizar el rol de la función de gestión de políticas de formación y dotación de recursos humanos que se
necesitan para el inicio de este plan, como para las necesidades proyectadas en los próximos años. Finalmente, como lo
documenta la literatura internacional, el primer nivel del sistema de salud requiere de un sistema de información que
tenga múltiples propósitos. Por un lado, que soporte la prestación con Historia Clínica Electrónica, módulos de los
diferentes puntos de atención en los establecimientos y para la articulación de los servicios en las redes integradas. Por
otro lado, que permita el seguimiento del uso de los recursos y reporte las coberturas para la gestión que realizan los
directivos de los establecimientos y las redes, al mismo tiempo que permita hacer seguimiento del financiamiento y su
efectividad por parte del que “compra los servicios”.
En síntesis, el marco de referencia se sostiene en cuatro resultados para la población, tres servicios prioritarios a fortalecer
que ordenan las medidas a diseñar e implementar y las funciones del sistema de salud implicadas a ser ejercidas y
fortalecidas.
Cuidado de la salud
“Acción de proteger, cautelar, preservar, de manera empática, el Derecho a la Salud de los individuos, el entorno familiar y la
comunidad en la que vive; estas acciones pueden ser realizadas por las personas, las organizaciones, la sociedad o el Estado”.
Cuidados integrales de la salud
“Son las acciones o intervenciones personales, familiares y comunitarias destinadas a promover hábitos y conductas saludables;
buscan preservar la salud, recuperarla de alguna dolencia o enfermedad, rehabilitarla, paliar el sufrimiento físico o mental,
fortalecer la protección familiar y social.
Comprende, por un lado, las intervenciones sanitarias de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud en torno a
la persona, familia y comunidad, en el Sistema de Salud, considerando las dimensiones bio psico sociales de los individuos… las
intervenciones intersectoriales e intergubernamentales sobre las Determinantes Sociales de la Salud…”
Ver: Documento técnico Bases conceptuales para el ejercicio de la rectoría sectorial del Ministerio de Salud. RM 653-2020/MINSA
y Modelo de Cuidado Integral de la Salud por Curso de Vida para la Persona, Familia y Comunidad. MCI. RM 030/2020/MINSA

5. Medidas prioritarias para fortalecer el primer nivel de cuidado de la

salud
Como se ha referido en la visión del primer nivel de cuidado, se enfatizarán tres líneas prioritarias de servicios en los que
se fortalecerá la capacidad resolutiva y de oferta:
1. Salud pública. Implementar una cartera de servicios de salud pública: promoción de la salud, protección específica
de riesgos, tamizaje de prioridades sanitarias, vigilancia en salud pública, respuesta a emergencias de salud pública
y participación comunitaria.
2. Salud Familiar y Comunitaria. Poner en funcionamiento servicios de salud familiar y comunitaria cambiando el
modelo de cuidado hacia la prevención y atención temprana de riesgos de salud, con adscripción de grupos de
familias y barrios a Equipos de Salud Familiar y Comunitaria (ESFC) y establecimientos de las redes territoriales,
incluyendo y fortaleciendo la estrategia de salud mental comunitaria.
3. Atención ambulatoria de especialidades médicas. Poner en funcionamiento policlínicos de atención primaria

para llevar servicios médicos en las especialidades de mayor demanda, procedimientos médicos y diagnósticos
por imágenes y de laboratorio.
Para dar soporte a estos servicios se está diseñado el Plan 1,000. Este tiene el propósito de “expandir la oferta de servicios
de atención de especialidades básicas, de salud familiar y comunitaria; de atención de urgencias y emergencias y el
cuidado frente a las amenazas de salud pública, a través de la mejora de las condiciones de atención y la dotación de
recursos sanitarios, particularmente, en los establecimientos “puerta de entrada” del primer nivel de atención. Sus
objetivos específicos: (i) Dotar de adecuadas instalaciones físicas, equipamiento y recursos humanos a 1,000
establecimientos de salud del primer nivel de atención, y (ii) Reforzar el mantenimiento integral y equipamiento los
establecimientos de salud del primer nivel de atención priorizados”38.

4.1 Salud pública
Cuidar la salud de la colectividad. Implementar servicios de salud pública: promoción

de la salud, protección específica de riesgos, tamizaje de prioridades sanitarias,
vigilancia en salud pública, respuesta a emergencias de salud pública y participación
comunitaria
Definición del servicio
Uno de los principales desafíos del primer nivel de atención en el sistema de salud es fortalecer sus capacidades para
proveer una cartera de salud pública o colectiva, entendida como la provisión de servicios cuya acción tenga efecto
sobre grupos de población, protegiendo su salud y actuando sobre las condiciones que la afectan.
Las intervenciones de salud pública o colectiva que deben potenciarse desde el primer nivel se orientan, por un lado,
a realizar dos funciones importantes de atención primaria: promover la salud y prevenir las enfermedades, como sus
complicaciones, antes que en actuar en la recuperación y rehabilitación. Para alcanzar el objetivo de ambas funciones,
que son cuidar la salud y evitar en lo más posible la enfermedad, se trabajará en potenciar el rol de la comunidad
expresada en la acción de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS), a los que se capacitará e integrará a los Equipos
de Salud Familiar y Comunitaria en las zonas de mayor riesgo o vulnerabilidad, en la promoción del rol de las
Organizaciones de Base de la Comunidad (OBC) en la prestación de diversos servicios de prevención, detección precoz
y referencia con la oferta pública intramural o extramural como ocurre ya en los casos de VIH y salud mental.
Estas intervenciones se realizan, también, a través de los servicios de salud individual en la acción de los
establecimientos de salud, en el trabajo de los Equipos de Salud Familiar y Comunitaria (ESFC) y en la gestión con
actores locales para actuar sobre las condiciones que afectan la salud39. Esto se relaciona con la cercana interacción
de la oferta extramural de servicios médicos con la salud pública, donde se requiere financiación para abordar los
determinantes sociales de la salud, dedicación de equipos de trabajo, fortalecer el liderazgo firme en estas
colaboraciones, el fomento de la confianza entre socios como la alineación y estandarización de la recopilación, el
análisis y el intercambio de datos40.
Asimismo, en este servicio de salud pública o colectiva, se fortalecerán la función de vigilancia epidemiológica sobre
todo en los riesgos más frecuentes según el perfil epidemiológico de las regiones, para la notificación oportuna de
brotes, con mayores capacidades laboratoriales, y equipos dedicados a esta tarea con énfasis en los establecimientos
I-3 que se definen como puerta de entrada en las redes integradas de salud. Al mismo tiempo, se fortalecerá la función
de respuesta a emergencias de salud pública desarrollando una línea de investigación y control de brotes y epidemias
con mayores recursos para equipos de respuesta rápida.

En síntesis, desde el primer nivel busca desarrollar la atención en escenarios comunitarios o territoriales para
promover la salud; repotenciar medidas de protección específica de riesgos entendida como el uso de tecnologías que
eviten la aparición de una enfermedad; incrementar sustantivamente el tamizaje para realizar detección temprana de
enfermedades y favorecer más años de vida saludables y evitar muerte precoz; fortalecer la vigilancia de salud pública
en todas las redes de salud para anticiparse al crecimiento descontrolado del riesgo; preparar la respuesta a
emergencias en el primer nivel de atención; y promover una activa participación comunitaria en sus diferentes
modalidades o posibilidades tanto en el funcionamiento regular como en situaciones de emergencia.
Las prioridades sanitarias que orientarán este esfuerzo son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, los cánceres
de mamá y de cuello uterino, la anemia y desnutrición crónica infantil, así como el embarazo, parto y puerperio.
Cartera de servicios
La cartera de servicios que se implementará progresivamente es la siguiente:
Tabla 1: Cartera de Servicios de Salud Pública
Función de Salud Acción o prestación específica Ámbito de la acción

Pública
Educción para la salud por etapas de curso de vida o condiciones de riesgo Intramural y Extramural
prevalentes.
Promoción de la Mercadeo social y comunicación para hábitos saludables y cambio de Extramural
salud comportamientos
Incidencia y articulación intersectorial para promover entornos saludables (agua, Extramural
limpieza pública, transporte, etc.)
Vacunación Intramural y Extramural

Protección Suplementación con hierro y otros Multi micronutrientes. Intramural y Extramural
específica y control
vectorial Otras según Normas Técnicas de Salud (yodación, fluorización, etc.) Intramural y Extramural
Intervenciones de control de vectores en la comunidad Extramural
Prevención Tamizaje de prioridades sanitarias por etapas de curso de vida o condiciones de Intramural y Extramural
secundaria riesgo prevalentes.
Vigilancia de problemas de salud de notificación obligatoria, incluye capacidad Intramural y Extramural
diagnóstica molecular.
Vigilancia en Salud
Vigilancia centinela de daños priorizados, incluye capacidad diagnóstica molecular Intramural
Pública
Vigilancia de determinantes y factores de riesgo (fuentes de agua, aire, Intramural y Extramural
hacinamiento, vectores, etc.)
Respuesta a Investigación y control de brotes y epidemias. Extramural

Emergencias de Soporte a la respuesta a otras emergencias que impactan en salud pública (sismos, Extramural
Salud Pública deslizamientos, etc.)
Participación Conducción del trabajo de los ACS para su participación en promoción, en Intramural y Extramural
comunitaria detección, alerta y seguimiento de casos

Coordinación con Organizaciones de Base de la Comunidad (OBC) para vinculación Intramural y Extramural
y referencia
Fuente: elaboración propia
Medidas específicas
En Promoción, protección especifica y prevención secundaria
1. Incrementar el acceso a los servicios esenciales de salud pública en el nivel local, la comunidad y las escuelas:
• Implementar un programa de salud escolar, en coordinación con el Ministerio de Educación, con las
siguientes intervenciones: esquema de vacunación VPH niños y niñas de 5° grado y contra la COVID 19;
determinación de hemoglobina; evaluación nutricional; suplementación preventiva o tratamiento de anemia,
suplementación con hierro y ácido fólico para adolescentes; tamizaje de errores refractivos y entrega de
anteojos; aplicación de flúor, sellantes, obturaciones dentales (incluyendo prácticas restaurativas
atraumáticas — PRAT), enseñanza de técnica de cepillado; y consejería en salud mental y salud sexual.
• Servicios de chequeo a adultos mayores, referencias a establecimientos de ser necesario, y entrega de lentes,
en alianza con el Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social.
• Plan de prevención, despistaje, manejo precoz, tratamiento y rehabilitación de cáncer (los más frecuentes)
como parte del desarrollo de la red oncológica.
2. Implementar una estrategia nacional y descentralizada de comunicación para la salud pública, con un enfoque de
movilización comunitaria, que prevenga y promueva la corresponsabilidad frente a las prioridades sanitarias de
cáncer, diabetes, hipertensión, anemia, enfermedades inmunoprevenibles y enfermedades metaxénicas. Con este
propósito se repotenciará la dirección de promoción de la salud elevando su condición a dirección general,
dependiente directamente del despacho viceministerial de salud pública, dotándola de recursos especiales,
creando una dirección ejecutiva de cambio de comportamientos y comunicación en salud pública que dependa
de ella.
En Vigilancia en salud pública

3. Fortalecer la vigilancia epidemiológica a nivel nacional, regional y local para tener una respuesta oportuna a
riesgos de salud pública, implementando el proyecto "Mejoramiento y ampliación de los servicios brindados por
el Sistema Nacional de Vigilancia de Salud Pública” que gestiona el Instituto Nacional de Salud con fondos públicos
y del Banco Mundial.
• Dotar a 29 laboratorios de referencia en salud pública con equipamiento de laboratorio, informático y de

comunicaciones.
• Realizar transferencia tecnológica y acreditación de laboratorios regionales de salud pública para diagnóstico
molecular y vigilancia genómica.
• Implementar laboratorios de diagnóstico molecular en los establecimientos I-3 o I-4.

• Dotar y certificar a personal técnico de laboratorio como parte de la red nacional de epidemiología y
laboratorios de salud pública.
En modalidades de contratación
4. Con el propósito de incrementar las coberturas de tamizaje y detección precoz se diversificarán las modalidades
de contratación, combinando la oferta regular con servicios de prestaciones especializadas con MYPES de Salud,
OBC y organizaciones sin fines de lucro, además de prestaciones complementarias sujetas a metas de desempeño.

4.2 Salud familiar y comunitaria
Fotografía Socios en Salud
Llevar salud a las familias y los barrios. Poner en funcionamiento servicios de salud
familiar y comunitaria cambiando el modelo de cuidado hacia la prevención y atención
temprana de riesgos de salud, con adscripción de grupos de familias y barrios a equipos
y establecimientos de las redes integradas, siguiendo las evidencias
internacionales41424344454647.
Descripción del servicio
La revisión de evidencias a nivel internacional da cuenta de la acción efectiva para el acceso y cuidado de la salud que
aportan las diversas modalidades de salud familiar y comunitaria en el primer nivel de atención4849. En el Perú, se han
realizado esfuerzos normativos importantes, no obstante, esta orientación ha estado alejada de la acción real de la
oferta pública.
Recientemente, se han iniciado esfuerzos por conformar equipos multidisciplinarios de salud (EMS), a partir de la
normativa de RIS, sobre todo en los esfuerzos por conformar e iniciar la implementación de éstas, y en experiencias
que priorizan el cuidado de pacientes crónicos en las condiciones más prevalentes (hipertensión y diabetes mellitus
II)50. Este esfuerzo se orientará bajo el marco de los servicios de salud familiar y comunitaria.
En esta iniciativa de transformación del primer nivel, el cambio del modelo de atención a uno de cuidado, permitirá
desarrollar la entrega de servicios basados en familia y comunidad, llevando un equipo básico de salud que atienda y
realice seguimiento a la población en sus casas y en sus barrios, y que organice a la comunidad y a los agentes
comunitarios de salud, en concertación con los gobiernos locales, para la promoción y prevención de la salud en los
barrios y localidades urbanas, y en zonas rurales. Se trata de una estrategia de ocupación del territorio con servicios
de salud extramurales e intramurales, que no deje espacios sin cobertura de atención en las zonas priorizadas donde
se vaya interviniendo progresivamente.
En este esfuerzo, como en el pilar de salud pública, el reto mayor será promover a la comunidad como agente principal
del proceso, de modo que se fortalezca la organización comunitaria y la gobernanza a nivel local se sostenga en un
trabajo colaborativo Comunidad-Servicios de Salud5152.
Esta línea de servicio tiene dos componentes centrales: (i) la conformación y puesta en funcionamiento de Equipos de
Salud Familiar y Comunitaria, y (ii) la estrategia de salud mental comunitaria que se será potenciada y ampliada hacia
el 2027.

4.2.1 Atención de familias y comunidad

Adopción de cartera de servicios orientada las siguientes funciones de los ESFC, lo que implica un cambio en el modelo
de cuidado llevando salud a las familias y barrios.
Tabla 2: Cartera de Servicios de Salud Familiar
Función o servicio Acciones o prestaciones específicas Ámbito

Salud Familiar y Realizar seguimiento de la salud de los integrantes de la familia y/o de Extramural
Comunitaria los tratamientos, basada en carpetas o historias familiares
Salud Familiar y Detección oportuna de riesgos actuales y potenciales de enfermedad o Extramural
Comunitaria discapacidad.
Salud Familiar y Entrega gratuita de medicamentos. Extramural

Comunitaria
Salud Familiar y Agendamiento de citas médicas y de exámenes, según cartillas de grupos Extramural
Comunitaria de edad o riesgo en las familias.
Salud Familiar y La detección oportuna de signos de peligro y referencia inmediata. Intramural y extramural
Comunitaria
Salud Familiar y Promoción de prácticas saludables en el hogar. Extramural
Comunitaria
Salud Familiar y Identificar los determinantes que pueden estar afectando la salud de la Extramural
Comunitaria comunidad y/o los miembros de las comunidades y barrios, para
promover la intervención de los diferentes agentes involucrados en su
solución en el nivel local.
Salud Familiar y Organizar a la comunidad para el autocuidado y vigilancia de la salud con Extramural
Comunitaria agentes comunitarias y demás actores sociales.
Fuente: Elaboración propia
Asimismo, desde la actual perspectiva normativa, la cartera vigente calza bien con los alcances del trabajo que se
realizará en los hogares:
Tabla 3: Cartera normativa de Servicios de Salud Familiar
Prestaciones de cartera
Actividad Descripción
de servicios de salud
Atención en el domicilio por enfermera para visitas de identificación de riesgos y

Visita domiciliaria por
Salud Familiar de seguimiento a personas y familias sanas, con morbilidad y con riesgo de
profesional de la salud no
y Comunitaria morbilidad. Intervenciones en el hogar, escuelas, cunas comunales y otros para
médico
acciones preventivo-promocionales y de control de riesgos colectivos
Atención en el domicilio por médico general capacitado en salud familiar y

comunitaria para visitas de seguimiento a personas y familias sanas o con
Salud Familiar Visita domiciliaria por
morbilidad o riesgo de morbilidad. Intervenciones en el hogar, escuelas, cunas
y Comunitaria médico general
comunales y otros para acciones preventivo-promocionales y de control de
riesgos colectivos.

Consulta médica por médico general.
Atención en el domicilio por médico especialista en medicina familiar para visitas

Visita domiciliaria por de seguimiento a personas y familias sanas o con morbilidad o riesgo de
Salud Familiar morbilidad. Intervenciones en el hogar, escuelas, cunas comunales y otros para
médico especialista en
y Comunitaria acciones preventivo-promocionales y de control de riesgos colectivos.
medicina familiar
Consulta médica por médico especialista de Medicina Familiar y Comunitaria.
Intervenciones
Salud Familiar Intervenciones educativas y comunicacionales por etapas de vida extramurales,
educativas y
y Comunitaria realizadas por el personal de salud del equipo de Salud Familiar y comunitaria.
comunicacionales
Atención de Atención de urgencias y

Urgencias y emergencias por médico Atención de urgencias y referencias de emergencias.
Emergencias general
Pruebas rápidas de ayuda diagnóstica, recolección y traslado de muestras

Pruebas Pruebas rápidas de biológicas hacia el laboratorio de referencia correspondiente, por personal de
rápidas y toma laboratorio clínico y toma salud capacitado. En general, para referencia a establecimiento según factores
de muestra de muestras biológicas de riesgo. In situ: hemoglobina, glucosa, VIH, sífilis, pregnosticon, y examen de
orina en tira reactiva.
Expendio de Expendio de medicamentos del Petitorio Nacional Único de Medicamentos

Atención con medicamentos, Esenciales, dispositivos médicos y productos sanitarios, entregado por técnico de
Medicamentos dispositivos médicos y farmacia o técnico de enfermería capacitado, en el ambiente para atención con
productos farmacéuticos medicamentos.
FUENTE: Directiva Administrativa N° 197 - MINSA/DGSR-V.01 “Directiva Administrativa Cartera de Servicios de Salud", aprobada mediante
RM N° 099-2014/MINSA
1. Conformación de Equipos de Salud Familiar y Comunitaria – ESFC por cada 1000 familias en zonas urbanas,
adscritos a cabeceras de red o establecimientos I-3, puertas de entrada de las RIS, quien los contratará y gestionará
su despliegue en el territorio y evaluará su desempeño.
• Médico general para 1000 familias en zona urbana y 500 en zonas rurales.
• Enfermero para 1000 familias en zona urbana y 500 en zonas rurales.
• ACS para 1000 familias en zona urbana y 500 en zonas rurales.
• Médico especialista en Medicina de Familiar y Comunitaria, cada 10 ESFC, para organizar los equipos,
capacitarlos, coordinar, supervisar y evaluar su desempeño.
Los Equipos Multidisciplinarios de Salud (EMS) de las Redes Integradas de Salud son parte del servicio de salud
familiar y comunitaria, su constitución y puesta en operación permitirá reforzar los contingentes para lograr las
metas de cobertura referidas líneas abajo.

2. Selección de ámbitos de intervención en base a los siguientes criterios de priorización: zonas con mayor presencia
de adultos mayores de 60 años, personas menores de 60 años con condiciones crónicas y niños menores de 3
años, ubicados en provincias o distritos con menor densidad de equipo de profesionales de la salud.
3. Establecer como meta de cobertura los 3 años: 10 millones de habitantes, 2.9 millones de familias, 2,941 Equipos
de Salud Familiar y Comunitaria, de acuerdo con los criterios de priorización.
4. Innovación en las modalidades de contratación de estos servicios. Para lograr una mayor y rápida cobertura de
ESFC se diversificará el abanico de opciones disponibles para la contratación. Además, de la tradicional forma de
contratación de servicios personales de uno por uno, se promoverá la compra de servicios para ámbitos de redes
de servicios a MYPES de Salud, como sucede para servicios médicos especializados en experiencias en Lima
Metropolitana, con horizontes de tiempo mayores a 12 meses, renovables si se cumplen los indicadores de
cobertura y calidad (esto es muy importante para dar incentivos a la permanencia de ESFC y asegurar el
cumplimento de estándares que fije la IAFAS SIS, que tendrá la función de compra estratégica de servicios).
También, se tendrá apertura a iniciativas de Organizaciones de Base de la Comunidad (OBC) y organizaciones sin
fines de lucro, entre otras opciones.
La estrategia de ocupación del territorio con servicios en las familias y comunidad que plantes esta línea de servicio
tendrá adaptaciones regionales y locales, sobre todo distinguiendo las realidades urbanas y rurales.
Metas de implementación
Tabla 4: Meta de implementación Salud Familiar y Comunitaria
Servicio 2025 2026 2027 Totales
Equipos de Salud Familiar y Comunitaria (ESFC) 1,000 1,000 941 2,941

4.2.2 Salud mental comunitaria

El propósito central en este campo es expandir los servicios de cuidado de la salud mental para el acceso universal en
el primer nivel de atención, lo que implicará una fórmula para un arreglo claro con la IAFAS correspondiente para el
acceso de los asegurados de EsSalud, que actualmente ejercen una fuerte demanda de estos servicios.
En consonancia con la Ley 30947 “Ley de Salud Mental” y su reglamento del 2020, se continuará avanzando en
garantizar el acceso a los servicios, la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud mental, como
condiciones para el pleno ejercicio del derecho a la salud y el bienestar de la persona, la familia y la comunidad.
Tabla 5: Cartera de servicios Salud Mental Comunitaria
Tipo de servicio Acción o prestación específica Ámbito de la acción
Consulta por médico psiquiatra (evaluación, diagnóstico, seguimiento, Intramural o/y

extramural

Psicoterapia por psiquiatra (psicoterapia individual, psicoterapia familiar, Intramural

psicoterapia de grupo)
Consulta por médico de familia Intramural
Consulta por médico cirujano capacitado en salud mental Intramural
Psicoterapia por médico de familia o médico cirujano capacitado Intramural
Atención ambulatoria por psicólogo (evaluación, diagnóstico, Intramural

seguimiento, psicoterapia individual, psicoterapia familiar, psicoterapia de
grupo)
Atención ambulatoria por profesional de enfermería capacitado en salud Intramural
mental
Intervención individual y familiar por profesional de salud no médico, Intramural y
psicólogo, enfermería, trabajador social capacitado en salud mental Extramural
Atención ambulatoria por profesional de trabajo social capacitado en Intramural
salud mental.
Atención ambulatoria por profesional de tecnólogo médico ocupacional Intramural
Atención ambulatoria por profesional de tecnólogo médico de lenguaje Intramural

Centros de Salud
Psicoterapia grupal por profesional de la salud no médico: psicólogo, Intramural
Mental
enfermero, trabajador social
Comunitaria
Atención en farmacia clínica, y dispensación de productos farmacéutico y Intramural
dispositivos médicos y productos sanitarios
Rehabilitación psicosocial Intramural y
Extramural
Atención de urgencia y emergencia en salud mental por equipo Intramural
interdisciplinario de salud mental
Visita domiciliaria especializada por: médico, enfermero, psicólogo, u otro Extramural
profesional según necesidades
Psicoeducación Intramural
Seguimiento telefónico Intramural
Pruebas rápidas y toma de muestra Intramural
Atención itinerante por equipo interdisciplinario para acompañamiento Extramural

clínico psicosocial a establecimientos del primer nivel de atención, a
servicios médicos de apoyo, a grupos de ayuda mutua
Taller de sensibilización en la comunidad organizada Extramural
Movilización social para la promoción de la salud. Extramural

Promoción y fortalecimiento de asociaciones de usuarios que padecen Extramural

trastorno mental
Promoción, prevención en salud mental. Intramural y
Extramural
Consulta especializada por psiquiatría Intramural y
Extramural
Consulta por médico de familia capacitado en salud mental
Atención especializada por psicología Intramural y
Extramural
Equipos de
Atención de salud Atención por enfermera capacitada en salud mental Intramural y
mental – Oferta Extramural
Móvil
Rehabilitación psicosocial para personas con trastornos mentales graves Intramural y
Extramural
Fortalecimiento (acompañamiento clínico psicosocial) de capacidades de Intramural y
los equipos de los establecimientos de salud Extramural
Desarrollo de las capacidades agentes comunitarios para el cuidado Extramural
integral de la salud mental.
Abogacía por la salud mental colectiva
Acompañamiento y apoyo en hogar protegido por personal técnico o Intramural
auxiliar asistencial de la salud a usuarios (residentes o pacientes) con
trastornos mentales y del comportamiento que requieren cuidados
mínimos y se encuentran en estado de desprotección familiar.
Monitoreo y seguimiento en hogar protegido por profesional de Intramural
Hogares enfermería a usuarios (residentes o pacientes) con trastornos mentales y
Protegidos del comportamiento que requieren cuidados mínimos y se encuentran en
estado de desprotección familiar.
Tele- atención en hogar protegido Intramural
Movilización de redes apoyo social para facilitar la integración social de Extramural

las/los residentes de hogares protegidos.
Evaluación y diagnóstico funcional Intramural y
Terapia ocupacional Intramural y
Extramural
Centros de Entrenamiento en Habilidades socioemocionales Intramural

Rehabilitación
Terapia de lenguaje Intramural
psicosocial/laboral
Tele rehabilitación. Intramural
Terapia para la rehabilitación cognitiva Intramural
Intervención en redes de apoyo Extramural

Orientación vocacional Intramural y

Extramural
Entrenamiento laboral Intramural y
Extramural
Asesoramiento jurídico laboral Extramural
Búsqueda de empleo con apoyo Extramural
Seguimiento a la empleabilidad Extramural
Empresa /emprendimiento Extramural
Prevención Intramural
Detección Intramural
Consulta por médico psiquiatra (evaluación, diagnóstico, seguimiento, Intramural
Psicoterapia por psiquiatra (psicoterapia individual, psicoterapia familiar, Intramural
psicoterapia de grupo)
Servicios de Salud Atención a por psicólogo (evaluación, diagnóstico, seguimiento, Intramural
Mental en psicoterapia individual, psicoterapia familiar, psicoterapia de grupo)
Establecimientos
Penitenciarios Atención ambulatoria por profesional de capacitado en salud mental Intramural
Intervención individual y familiar por profesional de salud no médico, Intramural
psicólogo, enfermero, trabajador social capacitado en salud mental
Atención por profesional de trabajo social capacitado en salud mental. Intramural
Atención por profesional de tecnólogo médico ocupacional Intramural
Terapia familia a través de telesalud Intramural
1. Específicamente, se avanzará en lograr las coberturas poblacionales previstas en el plan nacional de
fortalecimiento de servicios de salud mental comunitaria, siguiendo el modelo comunitario que articula los
servicios de todos niveles de atención, particularmente, los establecimientos de salud del primer nivel, no
especializados en salud mental con capacitación al equipo de salud que labora en las IPRESS y dotación de
profesionales de psicología y medicamentos esenciales.
2. Se continuará poniendo en operación centros de salud mental comunitaria (CSMC), hogares y residencias
protegidas (HP, RP) y centros de rehabilitación psicosocial y laboral, así como en la expansión de la atención
móvil en zonas alejadas y dispersas, y servicios de salud mental en establecimientos penitenciarios (SSM-EP).
Los CSMC son IPRESS especializadas en salud mental y dependientes de las redes de servicios de salud. Se
implementan uno hasta por 50,000 habitantes en locales cedidos en uso durante periodos determinados por
gobiernos locales, organizaciones comunitarias y otras. Cumplen funciones de atención ambulatoria especializada,
asistencia técnica, supervisión y capacitación a los establecimientos de salud del primer nivel de atención y,

articulación de acciones con los actores sociales de la comunidad para el cuidado de la salud mental de las
personas, familias y comunidad. Se organiza en cuatro servicios finales: infancia y adolescencia, adulto y adulto
mayor, adicciones y participación social y comunitaria.
Los HP son servicios médicos de apoyo transitorios que dependen de una red de servicios. Acogen un máximo de
8 personas entre 18 a 55 años, con diagnóstico de trastorno mental grave y discapacidad mental, que se
encuentran con estabilidad clínica, en situación de abandono familiar y aceptan voluntariamente vivir en un hogar
protegido donde reciben alojamiento, vestimenta, alimentación, acompañamiento psicosocial, intervenciones de
promoción del auto cuidado personal, desarrollo de habilidades para actividades de la vida diaria y soporte a la
integración socio comunitaria y apoyo a la reintegración laboral.
Los centros de rehabilitación psicosocial y laboral CRPS) son servicios médicos de apoyo, de atención especializada
en rehabilitación psicosocial, destinados a personas con trastornos mentales con discapacidades, para recuperar
el máximo grado de autonomía personal – social, promover su mantenimiento e integración en la comunidad y
disminuir el riesgo de deterioro psicosocial y marginalización.
La estrategia de atención de salud mental móvil EASM-MÓVIL está orientada a brindar servicios de promoción,
prevención, atención, rehabilitación y recuperación en salud mental para poblaciones distantes, dispersas y
rurales de la costa, sierra y selva; fomentando la participación y organización comunitaria orientada a la
construcción de capital social para el cuidado de la salud mental individual y colectiva. El equipo está conformado
por profesionales de psiquiatra (1), psicología (02), enfermería (02), técnico en enfermería (01), el mismo realiza
un trabajo colaborativo con los EESS del primer nivel de atención, los líderes locales y las organizaciones
comunitarias.
Los SSM-EP desarrollan acciones de: sensibilización de las autoridades y personal del INPE sobre salud mental,
detección de personas privadas de libertad (PPL) con problemas de salud mental, diagnóstico, tratamiento
farmacológico y psicosocial (psicoterapia, psicoeducación , intervenciones individuales o grupales o terapia
familiar a través de telesalud), formación de promotores de salud (para facilitar la detección y la coordinación de
la PPL con el servicio de salud mental) así como acciones de promoción y prevención en salud mental. En los
casos de personas que terminan su condena y requieren de la continuidad del cuidado se coordina con el CSMC
más cercano a su hogar. El equipo está constituido por profesionales de psiquiatría, psicología, trabajo social,
enfermería, tecnólogo médico, técnicos de enfermería y técnicos administrativos
A continuación, se presenta la proyección del crecimiento de la oferta de salud mental en el primer nivel de atención.
Tabla 6: Metas de implementación de Salud Mental Comunitaria
Servicios 2025 2026 2027 Totales

Centros de Salud Mental Comunitaria (CSMC)
35 30 20 85
Equipos de atención de salud mental - Oferta móvil

para zonas rurales donde se prioriza la oferta móvil
para poblaciones distantes y dispersas.
9 9 8 26
Unidades de Hospitalización de Salud Mental y
Adicciones (UHSMA) en hospitales generales con más
de 30 camas y que cuenten con el espacio físico
necesario.
7 7 7 21

Unidades de Hospital de Día de Salud Mental y

Adicciones (UHSMA-DÍA) en hospitales generales con
más de 30 camas. 5 2 7
Hogares protegidos (HP) para personas en situación de
desprotección familiar. 15 15 15 45
Centros de Rehabilitación psicosocial/ laboral. 1 1 1 3
Servicios de salud mental en establecimientos
penitenciarios (SSM-EP). 4 4 4 12

4.3 Atención ambulatoria de especialidades médicas de mayor demanda y carga

de enfermedad
Proporcionar atención clínica ambulatoria a las personas. Poner en funcionamiento

servicios médicos ambulatorios en las especialidades de mayor demanda y carga de
enfermedad, procedimientos médicos y diagnósticos por imágenes y de laboratorio en
el primer nivel.
Descripción del servicio
La demanda de servicios ambulatorios de las especialidades médicas congestiona los hospitales públicos y dificulta el
acceso de la población. Además, la prestación de estos servicios en hospitales tiene costos mayores que la atención
en centros ambulatorios que podrían proveerlos. Aunque no se dispone de estudios específicos, diversas experiencias
referidas abajo, muestran que es posible montar operaciones de atención ambulatoria sin los grandes costos
asociados al funcionamiento y mantenimiento de infraestructuras complejas, produciendo atenciones a tarifas
accesibles, sin grandes aparatos administrativos que encarecen los servicios. Es posible pasar de un esquema de la
atención médica especializada, exclusivamente concentrada en los hospitales, hacia un sistema donde los médicos
especialistas realizan atención ambulatoria en el primer nivel y la oferta se organiza para este propósito, en el
subsector público MINSA-Gobiernos Regionales, para producir el efecto de facilitar el acceso y hacer progresivamente
esta operación económicamente sostenible. Este cambio implicará un fortalecimiento del nivel hospitalario para
intervenciones de mayor complejidad, investigación y especialización, como para su contribución al fortalecimiento
del primer nivel y al trabajo colaborativo con éste53.
La Comisión de Salud Global de The Lancet sobre la financiación de la atención primaria señala que, al no colocarse
recursos e incentivos en el nivel no hospitalario, sus servicios suelen ser poco confiables, de mala calidad y sin
rendición de cuentas. Esto produce, afirma la Comisión, que muchas personas eviten el primer nivel de atención y
busquen atención especializada en los hospitales54.
La apuesta del Ministerio de Salud es colocar servicios de atención ambulatoria de las especialidades médicas
prioritariamente en establecimientos I-3 del primer nivel, siguiendo buenas prácticas actuales o recientes de atención
ambulatoria como la del Sistema Metropolitano de la Solidaridad - SISOL de la Municipalidad de Lima, la Unidad Básica
de Atención Primaria (UBAP)55 de EsSalud y experiencias del sector privado, y de otros países56. En las experiencias
referidas del Perú, sus instalaciones (categorizadas como I-3) se dedican exclusivamente a la atención ambulatoria sin
tener unidades de hospitalización porque no es el corazón de su especialización.

La definición de las especialidades médicas priorizadas es resultado de la triangulación de indicadores de demanda y

carga de enfermedad y causa específica de demanda de consulta externa57. En el caso de Lima Metropolitana y varias
ciudades capitales de departamento la cartera de especialidades que tiene establecimientos I-3 de SISOL es mucho
mayor a la que se buscará dotar progresivamente en el primer nivel de cuidado de la red MINSA-Gobiernos Regionales,
por lo que las condiciones de viabilidad son posibles de ser canalizadas.
Como parte de la estrategia de llevar mayor capacidad de repuesta de las especialidades médicas al primer nivel, se
potenciarán los esfuerzos sostenidos de telesalud y telemedicina que se ha desarrollado en los últimos años. La
evidencia internacional señala que estas modalidades de la estrategia de cuidado de la salud son “eficaces para
mejorar y fortalecer la atención primaria de la salud. Se ha demostrado que el uso de la telesalud/telemedicina mejora
la difusión de la educación sanitaria, aumenta y amplía el acceso y la calidad de la atención, reduce los costos y los
viajes innecesarios o el hacinamiento en los centros, reduce la hospitalización, aumenta la satisfacción del
paciente/proveedor, fortalece la integración de servicios, ahorra tiempo, reduce citas perdidas...”58
La priorización de ámbitos geográficos para la colocación progresiva de esta oferta se regirá por criterios de mayor
densidad poblacional. Esto permitirá atender los mayores niveles de demanda que se concentran en estos lugares. Es
importante señalar que, en estos grandes conglomerados urbanos, la disponibilidad de médicos especialistas es mayor
dado que en estas ciudades se encuentra la oferta hospitalaria pública y privada.
Esta línea de servicio tiene dos componentes centrales: (i) La oferta fija en centros de atención ambulatoria de
especialidades médicas, y (ii) La oferta móvil de especialidades médicas – MINSA MÓVIL.
Tabla 7: Cartera de servicios de atención ambulatoria de especialidades médicas
Servicios Acciones o prestaciones específicas Ámbito

Consulta Traumatología y Ortopedia/Medicina Física y Intramural en establecimientos I-3
ambulatoria de Rehabilitación, Endocrinología, Neumología,
especialidades Cardiología, Neurología, Pediatría, Medicina Interna,
médicas Gastroenterología, Urología, Medicina Física y
Rehabilitación, Odontología / Estomatología,
Reumatología, Infectología, Nefrología, Ginecología y
Obstetricia, Dermatología, Oftalmología y Radiología
Procedimientos Procesos diagnósticos de laboratorio clínico e Intramural en establecimientos I-3
imágenes, terapéuticos, quirúrgicos y de
rehabilitación, específicos de las especialidades
médicas.
Procedimientos Oxigenoterapia de bajo flujo. Intramural en establecimientos I-3
4.3.1 Oferta fija de atención ambulatoria de especialidades médicas

1. Poner en funcionamiento 70 centros de atención ambulatoria de especialidades médicas (en establecimientos I-
3 existentes) en zonas de mayor demanda poblacional, dependientes de las redes integradas como unidades de

gestión de IPRESS. Para avanzar progresivamente en este propósito se concentrará en estos establecimientos la
disponibilidad de médicos especialistas que están actualmente nombrados en el primer nivel, se programará horas
de la atención de médicos de hospitales en el primer nivel, se contratará horas complementarias en el primer
nivel, se realizará contratación de servicios de atención especializada siguiendo ejemplos de Lima Metropolitana
y se desarrollará una proyección de necesidad de especialistas para la elaboración de un plan de formación y
dotación de especialistas.
2. Poner en funcionamiento un programa de inversión y puesta en operación de establecimientos I-3 intervenidos
en marco de redes integradas de salud (Plan 1,000)59.
3. Programación de la demanda y uso de toda la oferta de especialidades médicas de las redes.
4. Innovación en las modalidades de contratación de servicios de atención ambulatoria de especialidades médicas.
Para lograr una mayor y rápida cobertura de las especialidades en los I-3 se diversificará el abanico de opciones
disponibles para la contratación. Se promoverá la compra de servicios a MYPES de Salud, como sucede para
servicios médicos especializados en experiencias en Lima Metropolitana, con horizontes de tiempo mayores a 12
meses, renovables si se cumplen los indicadores de cobertura y calidad. También, se tendrá apertura a iniciativas
de Organizaciones de Base de la Comunidad (OBC) y organizaciones sin fines de lucro, entre otras opciones.
Asimismo, se utilizará el mecanismo de contratación de horas complementarias, sujetas a metas de desempeño;
además de la medida de concentración de los especialistas nombrados disponibles en el primer nivel de atención,
lo que implicará los arreglos normativos correspondientes para otorgarles el bono de especialistas.
Tabla 8: Metas de implementación de atención ambulatoria de especialidades médicas
Servicios 2025 2026 2027 Totales

Centros de Atención Ambulatoria de
Especialidades Médicas 20 22 28 70
Estos centros por implementar y poner en funcionamiento se distribuyen, de acuerdo con los criterios de mayor
demanda de servicios, se distribuyen según la siguiente tabla:
Tabla 9: Metas de implementación de atención ambulatoria de especialidades médicas por regiones
Regiones Totales 2025 2026 2027

Lima 18 4 6 8
Callao 4 1 1 2
Regiones 48 15 15 18
70 20 22 28

4.3.1 Oferta móvil de especialidades médicas – MINSA MÓVIL
La oferta móvil de especialidades médicas en Lima Metropolitana es una estrategia de atención especializada flexible que
tiene como objetivos: (i) Implementar una estrategia territorial con alto impacto social y visibilidad para reducir la brecha
de acceso a la atención médico-especializada y atención en salud mental y, servicios complementarios de salud a través
de oferta móvil en el primer nivel de atención, y (ii) Gestionar la demanda de atención médico-especializada y de salud
mental empleando una proactiva estrategia territorial empleando brigadas de campo y herramientas digitales y
comunicacionales antes, durante y post desarrollo de las atenciones móviles.
Tabla 10: Cartera de servicios médicos y de apoyo al diagnóstico de oferta móvil de especialidades médicas

Consulta Consulta médica en medicina interna y 15 Extramural articulado a la red de
ambulatoria de especialidades médicas: Oftalmología, Cirugía atención del primer nivel
especialidades General, Reumatología, Dermatología,
médicas Endocrinología, Radiología, Patología Clínica,
Medicina Física y Rehabilitación, Medicina Interna,
Neumología, Cardiología, Ginecología y Obstetricia,
Pediatría, Gastroenterología y Urología.
Procedimientos Exámenes auxiliares de laboratorio (Sangre, Heces, Extramural
Orina).
Procedimientos Exámenes de Rayos X Ecografía. Extramural
Procedimientos Despistaje de cáncer y de enfermedades crónicas Extramural
Tabla 11: Cartera de servicios en salud mental de la oferta móvil

Procedimientos Tamizaje de salud mental. Extramural
Consulta Módulo de detección niños, niñas y adolescentes. Extramural
ambulatoria
Consulta Módulo de detección joven, adulto y adulto mayor. Extramural
ambulatoria

Tabla 12: Cartera de servicios de inmunizaciones y orientación en salud

Procedimientos Vacunación Covid19. Extramural
Procedimientos Paquete completo de vacunas Extramural
Procedimientos Desparasitación y tamizaje de Anemia Extramural
Otros Charlas informativas y espacio de orientación y Extramural
afiliación al SIS
1. Poner en operación y en simultáneo 20 espacios amigables y confortables con atenciones y servicios
complementarios de salud que brindan consulta en 15 especialidades médicas y medicina general, diagnóstico
(laboratorio e imágenes) y tratamiento (recetas y dispensación de medicinas), con infraestructura móvil
debidamente estandarizada, con señalética, en base a flujos de atención.
En horarios que se adaptan a la disponibilidad de la población: los sábados y domingos de 6 a.m. a 6 p.m. en dos
turnos de 6 horas durante un mes, con 31 médicos por turno.
2. Desarrollo de un aplicativo para la gestión de citas y seguimiento coordinador con las redes de servicios donde se
instala la oferta móvil y poner en funcionamiento la Historia clínica digital.
3. Nominalizar a la población de los asentamientos humanos donde preferentemente se llevará la oferta móvil de
especialidades médicas, en alianza con las organizaciones de la comunidad como comedores populares y ollas
comunes, y con programas sociales de alivio a pobreza urbana.
Tabla 13: Metas de implementación de oferta móvil de especialidades médicas – MINSA MÓVIL
Indicadores Totales 2025 2026 2027

Número de jornadas de atención médica
especializada 270 90 90 90
Número de atenciones en el primer nivel 3,960,000 1,320,000 1,320,000 1,320,000

6. Medidas transversales para la transformación del primer nivel de

cuidado
Implementar las tres líneas de servicios implica un paquete de medidas transversales relacionadas a las funciones del
sistema de salud. Algunas de estas medidas son de corta maduración y otras de mediana, ambas necesarias para avanzar
en los resultados previstos para la población.
1. Gobernanza del primer nivel de cuidado de la salud
En primer lugar, se realizará un arreglo institucional a nivel central, en el seno del Ministerio de Salud, creando una
unidad orgánica especial para la coordinación, seguimiento, ejecución (en el caso de Lima Metropolitana) monitoreo
y evaluación de la implementación del plan de fortalecimiento del primer nivel, que tenga atribuciones para dirigir,
en estrecha coordinación con los gobiernos regionales y locales, el despliegue de las acciones de fortalecimiento de
salud pública, a los Equipos de Salud Familiar y Comunitaria en ámbitos prioritarios, la estrategia de salud mental, y
los centros de atención ambulatoria de las especialidades médicas, que posea alta capacidad de decisión operativa, y
que dependa del mayor nivel de autoridad del Ministerio de Salud.
En segundo lugar, en la Comisión Intergubernamental de Salud – CIGS se acordará el plan de trabajo y las
responsabilidades de la implementación, a las que se hará seguimiento trimestral en las sesiones ordinarias y a nivel
de la Secretaría Ejecutiva. Es importante señalar que las experiencias internacionales demuestran que modelos
centralizados de fortalecimiento del primer nivel tienen poca flexibilidad, idoneidad local y capacidad de respuesta a
las necesidades de las poblaciones locales6061.
En tercer lugar, se conformará un Comité Consultivo del Fortalecimiento del Primer Nivel de Cuidado de la Salud, con
la representación de entidades públicas vinculadas, organizaciones de la sociedad civil y de la comunidad, sector
privado y cooperación, con independencia respecto al Ministerio de Salud y de los gobiernos regionales, cuyas
funciones sean realizar seguimiento a la implementación del plan, realizar recomendaciones de ajuste o expansión y
producir un informe anual independiente.
En cuarto lugar, el Ministerio de Salud realizará un informe anual de rendición de cuentas de las medidas adoptadas,
de sus resultados, restricciones y dificultades, y las medidas correctivas de ser el caso. Este informe será presentado
al Comité Consultivo, en una sesión de diálogo con las organizaciones y sus representantes para recibir
retroalimentación.
En quinto lugar, en regiones y en Lima Metropolitana, a nivel de las redes de servicios, se establecerán mecanismos
de gobernanza que permitan la participación de los usuarios de los servicios y de representantes de las organizaciones
de la sociedad civil, para el seguimiento de las medidas de fortalecimiento y como espacios de referencia para la
rendición de cuentas a nivel local. En este esfuerzo se trabajará en alianza con la Superintendencia Nacional de Salud
(SUSALUD), dada su experiencia con juntas de usuarios de los servicios de salud.

La revisión de literatura muestra como lección aprendida que la participación de los actores públicos, privados y de la
sociedad civil es clave para fortalecer la gobernanza, reducir los efectos de la inestabilidad política y sostener los
cambios que se quieren impulsar para contar con una atención primaria más efectiva62.
Monitoreo y evaluación del plan
La revisión de las evidencias internacionales muestra que un componente crucial de fortalecimiento del sistema no
hospitalario requiere un robusto sistema de monitoreo y evaluación que ayude a los diseñadores y operadores de la
reforma a definir sus indicadores de resultados intermedios y finales, tanto en las mejoras que los ciudadanos deben
sentir, como en las mejoras del funcionamiento de sistema de salud6364.
Además, los datos del monitoreo y evaluación son esenciales para guiar, informar y adaptar las reformas del sistema
de salud a gran escala, de modo que aporten información del proceso operativo como en la generación de evidencias
que soporten la expansión de los cambios introducidos u orienten sobre los ajustes necesarios.
Especial importancia tendrá la restitución de la Encuesta Anual de la Superintendencia Nacional de Salud

(ENSUSALUD), que, en alianza con el INEI, permitirá realizar “seguimiento, valoración del funcionamiento y
desempeño del sistema de salud en el país, a través de los principales actores (usuarios externos e internos) de la
atención brindada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) a nivel nacional”65.
2. Financiamiento: concentración y eficiencia de la asignación.
Como se ha señalado en la introducción, la formulación del plan de fortalecimiento del primer nivel de cuidado de la
salud tendrá una programación multianual de presupuesto 2025-2027, basado en una desagregación de la hoja de
ruta de implementación trianual que se realizará después de la validación de la propuesta base. Esto implicará que
tendrá la prioridad en el financiamiento, sea para la asignación de los recursos adicionales ha sustentar para el período
como para el transvase de recursos de otras partidas, así como para las modificaciones en el ejercicio presupuestal
anual. En general, el objetivo de largo plazo, como se recomienda en diferentes estudios, es aproximarse a
incrementar el financiamiento para el primer nivel en un punto del PBI66.
La gobernanza de esa inyección presupuestal trianual descansará en el monitoreo de los avances en general, como en
las capacidades diferenciadas de absorción de cada gobierno regional y DIRIS, bajo la responsabilidad de modulación
que realice el Ministerio de Salud, en coordinación con el SIS. Asimismo, el monitoreo de los avances anuales serán el
referente de las negociaciones MINSA-MEF para sostener la implementación de la programación multianual.
El SIS tendrá un papel importante en la estrategia de financiamiento, como un agente financiador dado su rol de
Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento (IAFAS). Bajo esta orientación el SIS canalizará parte
importante del nuevo financiamiento y del actualmente disponible. De esta manera, realizará compras estratégicas
de servicios de salud familiar y comunitaria, y atención médica especializada, con agentes del sector público o privado,
para el primer nivel.
Bajo esta orientación, en el primer nivel de cuidado, el SIS pasará a gestionar la totalidad de financiamiento de los
programas presupuestales, es decir los recursos de salud colectiva e individual, como los demás recursos que financian
el Plan de Aseguramiento en Salud (PEAS). De esta manera por la vía de Recursos Ordinarios sólo pasarán los gastos

de planilla, servicios generales y otros que son gastos ya establecidos como regulares que siguen una lógica de
asignación histórica. Esto permitirá dotar al SIS de un volumen de financiamiento que facilite efectivamente modular
el comportamiento de los prestadores, bajo un marco de resultados67, cumpliendo es estricto sentido los productos y
resultados de los programas presupuestales. En esta orientación, el SIS deberá asegurar que los mecanismos de pago
se basen en resultados, robusteciendo la lógica de los programas al tener un asegurador que avanza en la modulación
de la oferta. En este esfuerzo de modulación que realice el SIS, el Viceministerio de Salud Pública mantiene la
conducción técnica de los contenidos de los programas presupuestales y pide cuentas sobre los avances en los
resultados.
El SIS podrá realizar compra de servicios a costos completos, de ser necesario, cuando los servicios que provean el
sector público no tengan cubierto sus factores de producción. En este contexto, el SIS definirá los mecanismos de pago
o la combinación de estos para lograr indicadores de acceso, disminución de riesgos, calidad y oportunidad, sea a nivel
de productos o de resultados intermedios o finales, siguiendo las evidencias internacionales y sus lecciones
aprendidas68. Esto permitirá desarrollar incentivos financieros y poner en agenda la sostenibilidad y predictibilidad del
financiamiento en el primer nivel, tan necesaria para sostener los cambios buscados697071.
En el caso de los servicios de salud familiar y comunitaria, que incluye salud mental comunitaria, como en la atención
de consulta ambulatoria de especialidades en el primer nivel, la atención incluirá a los asegurados EsSalud. En este
marco, el SIS como administrador de fondos de aseguramiento acordará con EsSalud en su condición de administrador
de los fondos de la seguridad social, los arreglos para realizar las transacciones de pago a los que haya lugar. Para
avanzar en esta orientación el SIS fortalecerá el uso de los Formatos Únicos de Atención (FUA) electrónicos y la emisión
de las facturas correspondientes que negociará con EsSalud para los pagos correspondientes. Estas transacciones de
pago entre IAFAS no incluyen los servicios de salud colectiva (como vacunas, tratamientos para VIH y otras) porque
por definición son universales, independientemente de la condición de aseguramiento de las personas.
Estos arreglos serán de alta prioridad, considerando que la evidencia internacional señala que la falta de financiación
sostenible o de seguridad de la financiación crea ansiedad en los proveedores y ralentiza el progreso de cuidado de la
salud en el nivel no hospitalario72.
3. Infraestructura, equipamiento, mantenimiento y puesta en operación de establecimientos: Plan 1,000
Para incrementar la capacidad del primer nivel se intervendrá 1,000 establecimientos “puertas de entrada” de las RIS,
mediante una estrategia de intervención concertada con los gobiernos regionales y gobiernos locales, seleccionados
según criterios de condiciones de oferta, vulnerabilidad sanitaria y volumen poblacional.
El Plan 1,000 dotará de adecuadas instalaciones físicas, equipamiento y recursos humanos a los establecimientos de
salud priorizados, establecidos como “puerta de entrada” 73 en las RIS, es decir que constituyen el primer contacto con
la población, con atención de 12 o 24 horas, que pueden contar con centros de salud periféricos. Asimismo, reforzará
las intervenciones de mantenimiento integral y equipamiento de los establecimientos de salud del primer nivel de
atención priorizados.
La definición final de los establecimientos prioritarios ha sido realizada en los Comités Regionales
Intergubernamentales de Inversión en Salud (CRIIS) en cada región, con la participación de los gobiernos regionales,
gobiernos locales provinciales y distritales.

El Plan prevé tres tipos de intervenciones: Proyectos de inversión en establecimientos de salud en funcionamiento
que requieren nueva infraestructura, equipo y personal necesarios; Inversiones en Optimización, Ampliación
Marginal, Rehabilitación y Reposición (IOARS), particularmente, mejoras de la infraestructura y la dotación de equipos
necesarios de acuerdo con la normatividad técnica del sector; y actividades de mantenimiento integral que incluyen
la infraestructura y el equipamiento para mejorar la atención a la población.
La estrategia de construcción de estas puertas de entrada en el primer nivel de las RIS (preferentemente I-3), consiste
en fortalecer los ámbitos territoriales elegidos con sus racimos de establecimientos de menor capacidad resolutiva
para avanzar en el propósito de tener un “Primer nivel de atención que actúe como puerta de entrada al sistema de
cuidado de la salud de la población adscrita, asegure la continuidad de atención y coordine la prestación entre los
establecimientos del ámbito de la red en el subsistema público MINSA-Gobiernos Regionales”.
El Plan 1,000 se orienta a tener un paquete de fortalecimiento lo más integral posible en redes específicas de servicios,
y no en establecimientos aislados. Esta orientación permitirá poner en operación microsistemas de cuidado de la salud
en los sectores sanitarios de las RIS de territorios donde haya mayor prevalencia y población adulta mayor, menores
de 60 años con condiciones crónicas y menores de 3 años que deben superar las coberturas de cuidado para tener un
crecimiento y desarrollo infantil óptimo.
Desde este enfoque, el Plan 1,000 no tiene como prioridad construir y equipar, sino poner en funcionamiento estos
microsistemas de cuidado que permitan desarrollar efectos demostrativos que orienten la inversión multianual con
tecnologías menos costosas y de probada idoneidad para hacer más con los mismos recursos y más rápido.
El resultado esperado de la ejecución se reflejaría en los siguientes indicadores: (i) Incremento de 24.0% en el número
de atendidos en consulta médica general y de especialidades (entre medicina familiar y comunitaria, entre otros),
respecto de la situación actual, lo que representa una mejora de la cobertura en dichos servicios; (ii) Reducción de
costos de atención a la población (mayor acceso servicios de consulta médica general y de especialidades básicas);
(iii) Reducción de costos de atención del servicio, por una mayor y mejor uso de la capacidad de atención y mejora en
la operación del sistema de referencia; y (iv) Reducción de la brecha de infraestructura y equipamiento de los
establecimientos de salud de nivel I-2 y I-3, en el orden del 10%.
4. Sistema de información.
Para abordar la gestión de información para las políticas, como para la gestión de la provisión de servicios,
considerando las necesidades de los ciudadanos y los prestadores directos, se avanzará en una solución integral para
todo el subsistema MINSA-Gobiernos Regionales.
En los últimos 15 años han existido muchas iniciativas y en la actualidad hay muchas opciones informáticas actuando
en paralelo o superpuestas, como proyectos de desarrollo para crear sistemas ad hoc orientados a dar soporte a la
provisión de servicios, que incluyen la historia clínica electrónica. La disponibilidad de financiamiento no ha sido la
limitación.
Para enfrentar de manera directa este problema, se diseñará una operación Gobierno a Gobierno para diseñar,
ejecutar y poner en operación un sistema de información para todo el subsector público MINSA-Gobiernos Regionales,
que sea potencialmente interoperable con los subsectores EsSalud, sanidades de las fuerzas armadas y sector privado.

La responsabilidad de elaborar el perfil del proyecto estará en manos del Seguro Integral de Salud, por delegación del
Ministerio de Salud, así como de los pasos vinculados a la elaboración de los términos de referencia, la gestión de la
procura internacional, la gestión del contrato correspondiente y demás acciones que corresponden según la
normatividad de los contratos Estado-Estado definidos por el DL 1144 y su modificatoria mediante el DL 1164.
Mientras se avanza en la solución definitiva de sistema único de información en el subsector público MINSA-Gobiernos
Regionales, se adoptarán las medidas que permitan la interoperabilidad de los diversos sistemas de información de la
prestación hoy existentes.
5. Gestión de la programación, adquisición, almacenamiento, distribución y uso de productos

farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios.
Como se ha mostrado en la sección de situación del primer nivel, en los últimos años se ha agravado la situación de la
disponibilidad de medicamentos en el subsistema público MINSA-Gobiernos Regionales. Sumado a las dificultades
existentes en la logística de la distribución, los procesos de compra han tenido muchas dificultades y la situación del
abastecimiento enfrenta limitaciones que deben enfrentarse. El 2022 no se pudieron hacer efectivas compras por más
de 280 millones de soles, y a octubre del 2023 se ha ejecutado menos del 50% del presupuesto destinado a
medicamentos.
Para efectos de dar una solución de conjunto a las necesidades de compra y distribución de medicamentos se diseñará
una Asociación Pública Privada para dotar de medicamentos y de la logística de distribución para los establecimientos
del primer nivel de atención, que incluya los medicamentos de las especialidades médicas que formarán parte del
paquete de prestaciones que se darán en sus establecimientos. El diseño y la gestión de esta operación será
responsabilidad del SIS por delegación del Ministerio de Salud.
6. Gestión de Recursos Humanos.
En el campo de la gestión de RRHH la Dirección General de Personal de Salud (DIGEP) realizará la estimación de las
necesidades de formación y dotación que se requiera para la estrategia de salud familiar y comunitaria, y de las
especialidades médicas de los centros de atención especializada que se pondrán en funcionamiento en el primer nivel.
Asimismo, para la definición de las estrategias para incorporar a estos profesionales a la oferta de los servicios de
salud, y mantenerlos dada la evidencia internacional de la propensión a la rotación de médicos de familia en esta
estrategia, identificando los incentivos y las condiciones para el mejor desempeño de un trabajo extramural y
comunitario74. Esta estimación de necesidades formará parte del plan de implementación y de la programación
presupuestal multianual.
Pero, además, la agenda prioritaria de la política de formación y dotación de recursos humanos se orientará a la
prioridad del primer nivel para centrar los esfuerzos de cobertura de brechas hacia los establecimientos I-3 y a aquellos
que el Plan 1,000 está seleccionando en consulta con los gobiernos regionales. Este esfuerzo, también, se desarrolla
en otras partes del mundo, dado que se requiere un foco específico para abordar el cierre de brechas de recursos
humanos, es decir en un grupo prioritario de establecimientos y servicios75.

Para lograr una estrategia clara y viable de esta expansión de capacidad de talento humano en las prioridades de
servicios que impulsa el plan de fortalecimiento del primer nivel, se convocará a los colegios profesionales y gremios
para trabajar en una agenda de mediano y largo plazo.

Plan de fortalecimiento del primer nivel de cuidado de la salud
Para identificar evidencias y lecciones aprendidas de experiencias internacionales, el Ministerio de Salud solicitó una
revisión de literatura al proyecto Local Health System Sustainability (LHSS) de USAID. Esta revisión ha sido de mucha
utilidad para la propuesta que pone a consideración de los diferentes actores que conforman el sistema de salud o que
contribuyen a su desarrollo.
LHSS completó una revisión rápida de la literatura para identificar medidas implementadas para fortalecer la atención
primaria de salud en países de ingresos medios y altos entre 2010-2023. Se identificaron un total de 230 artículos en
PubMed utilizando términos de búsqueda que incluían "fortalecimiento de la atención primaria de salud", "políticas",
"medidas", "innovaciones", fortalecimiento de capacidades", "gobernanza", "establecimiento de prioridades para la
atención primaria de salud" y otros, a través de una selección inicial del título y un muestreo en “bola de nieve” de los
artículos más relevantes. Durante esta etapa se excluyeron los artículos que no estaban en inglés o que se centraban en
países de bajos ingresos. De esta muestra, se seleccionaron veinte artículos para una revisión rápida del texto completo
basada en sobre la relevancia del resumen y la alineación con el tema de investigación. Cada uno de los veinte artículos
se leyó en su totalidad, con los objetivos, temas principales, medidas o estrategias adoptadas, facilitadores, barreras y
lecciones aprendidas de cada artículo capturados. Los artículos seleccionados incluyeron aquellos que representan el
sistema de atención primaria de salud de Brasil (3), Canadá (3), Estados Unidos (2), Sudáfrica (1), España (1), Portugal (1),
Turquía (1), Estonia (1), Paraguay (1), Australia (1) y varios países (7) como parte de estudios de casos comparativos o
revisiones bibliográficas más amplias.
1
Boletín estadístico 2023. 2do trimestre. SUSALUD.
2
https://m.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/noticias/nota-de-prensa-no-115-2022-inei.pdf
3
Base de datos Nacional de Recursos Humanos MINSA y Gobiernos Regionales. Agosto 2023. DIGEP MINSA.
4
https://www.digemid.minsa.gob.pe/webDigemid/disponibilidad-de-productos-farmaceuticos/2023/disponibilidad-de-productos-
farmaceuticos-agosto-2023/ DIGEMID.
5
https://www.digemid.minsa.gob.pe/webDigemid/disponibilidad-de-productos-farmaceuticos/2023/disponibilidad-de-productos-
farmaceuticos-agosto-2023/ DIGEMID.
6
OTRANS-OGPPM: DIAGNÓSTICO DE BRECHAS DE INFRAESTRUCTURA O ACCESO A SERVICIOS DEL SECTOR SALUD
https://www.minsa.gob.pe/Recursos/OTRANS/08Proyectos/2022/Diagnostico-Infraestructura-Sector-Salud-2024-2026.pdf
7
Formato N° 4-A Indicador de brecha. OPMI-MINSA.
8
NTS N° 113-MINSA/DGIEM-V01
9
https://www.gob.pe/institucion/minsa/informes-publicaciones/391864 MINSA (Reportado).
10
Murillo, Juan Pablo et al. Satisfacción y tiempo de espera de usuarios de establecimientos de salud peruanos: análisis secundario
de ENSUSALUD 2014-2016. An. Fac. med. vol.80 no.3 Lima jul./set. 2019.
11
OPS. Medición del avance en Salud Universal en Perú. Estudio técnico para el diseño metodológico y la medición de los
indicadores cuantitativos del instrumento de OPS de monitoreo de los avances en Salud Universal en el Perú al 2017.
12
van Loenen, Tessa; van den Berg, Michael J.; Westert, Gert P.; Faber, Marjan J. Organizational aspects of primary care related to
avoidable hospitalization: a systematic review. Multi-country: United States (30), UK (6), Taiwan (3), Korea (1), Canada (3), Germany
(2), Italy (2), Spain (1), Australia (1), New Zealand (1). 2014.
13
Fuente: INEI-ENAHO: Cuestionario ENAHO.01A Salud.
14
Ibidem.
15
Ibidem.
16
ENAHO. Condiciones de Vida en el Perú. Informe técnico N° 1 - Marzo 2017. Lima: INEI; 2017
17
Informe sobre la salud en el mundo 2008 La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. OMS.
18
Informe sobre la salud en el mundo 2008. La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. OMS. Página XVIII
19
Organización Panamericana de la Salud. Renovación de la atención primaria de salud en las Américas:
documento de posición de la Organización. Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Washington,
D.C: OPS, © 2007.
20
Vignolo, et. al. Niveles de atención, de prevención y atención primaria de la salud.
21
. Cit. Página 12.
Ministerio de Salid. February 1, 2024 44

22
Julian Tudor Hart. The Inverse Care Law. The Lancet. Saturday 27 February 1971. Página 405.
23
Op. Cit. Página 407.
24
Mújica OJ, Pachas PE, Mújica OJ, Pachas PE. Desigualdades sociales en la mortalidad durante la COVID-19 en Lima y Callao. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2021. Ene;38(1):183 4.
25
SIS 2002-2012. Seguro Integral de Salud. 10 años financiando la salud de los peruanos. Ministerio de Salud.
https://siteal.iiep.unesco.org/sites/default/files/sit_accion_files/pe_1164.pdf
26
Fries JF et al. Reducing health care costs by reducing the need and demand for medical services. New England Journal of Medicine,
1993, 329:321–325. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199307293290506
27
Op. Cit.
28
Op. Cit.
29
Darmstadt GL et al; Lancet Neonatal Survival Steering Team. Evidence-based, cost-effective minterventions: how many newborn
babies can we save? Lancet, 2005; 365(9463):977–88.
30
INFORME SOBRE LA SITUACIÓN MUNDIAL de las enfermedades no transmisibles 2014. OMS. Página vii.
31
Noelia Bernal Lobato; Joan Costa i Font; Patricia Ritter. Health Insurance Expansion and Preventive Child Health and Nutrition
Outcomes. Universidad del Pacífico/ London School of Economics and Political Science, UK/ CESIfo & IZA/ University of Connecticut.
32
Vivas, Claudia. Acceso a Servicios de Salud Públicos y el Tiempo de Viaje: Estudio en Adultos Mayores Peruanos (2015-2019).
Pontificia Universidad Católica del Perú. 2019.
33
Portocarrero, Augusto. Gasto en la función Salud según tipo de unidad ejecutora. 2019. Fuente SIAF.
34
PNMS. DS N° 026-2020-SA
35
PEM DS 016/2021/SA.
36
RM 030/2020/MINSA.
37
Ley Nº 30885. Ley que establece la conformación y el funcionamiento de las Redes Integradas de Salud (RIS).
38
Plan 1,000. Ministerio de Salud, octubre de 2023.
39
Browne, Annette J., Colleen M. Varcoe, Sabrina T. Wong, Victoria L. Smye, Josée Lavoie, Doreen Littlejohn, David Tu, et al. “Closing
the Health Equity Gap: Evidence-Based Strategies for Primary Health Care Organizations.” International Journal for Equity in Health
11 (October 13, 2012): 59. https://doi.org/10.1186/1475-9276-11-59.
40
Lebrun, Lydie A., Leiyu Shi, Joya Chowdhury, Alek Sripipatana, Jinsheng Zhu, Ravi Sharma, A. Seiji Hayashi, et al. “Primary Care and
Public Health Activities in Select U.S. Health Centers: Documenting Successes, Barriers, and Lessons Learned.” American Journal of
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41
Özçelik, Ece A., Adriano Massuda, Marcia C. Castro, and Enis Barış. “A Comparative Case Study: Does the Organization of Primary
Health Care in Brazil and Turkey Contribute to Reducing Disparities in Access to Care?” Health Systems and Reform 7, no. 2 (July 1,
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42
Van Gool, Kees; Mu, Chunzhou; Hall, Jane. Does more investment in primary care improve health system performance? This study
examines the association between primary care investment and performance, in 34 OECD countries for 2005-15. 2021.
43
Darmstadt GL et al; Lancet Neonatal Survival Steering Team. Evidence-based, cost-effective interventions: how many newborn
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44
Making pregnancy safer: The critical role of the skilled attendant: a joint statement by WHO, ICM and FIGO. Organización Mundial
de la Salud, Ginebra, 2004.
45
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46
Baqui AH et al; Projahnmo Study Group. Effect of community-based newborn-care intervention package
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47
Darmstadt GL et al; Lancet Neonatal Survival Steering Team. Evidence-based, cost-effective minterventions: how many newborn
babies can we save? Lancet, 2005; 365(9463):977–88.
48
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49
Chaves, Ana Cláudia Cardozo, Magda Duarte Dos Anjos Scherer, and Eleonor Minho Conill. “What contributes to Primary Health
Care effectiveness? Integrative literature review, 2010-2020.” Ciencia & Saude Coletiva 28, no. 9 (September 2023): 2537–51.
https://doi.org/10.1590/1413-81232023289.15342022.
50
Piloto de RIS en Villa El Salvador, distrito al sur de Lima.

51
Javanparast, Sara, Janny Maddern, Fran Baum, Toby Freeman, Angela Lawless, Ronald Labonté, and David Sanders. “Change
Management in an Environment of Ongoing Primary Health Care System Reform: A Case Study of Australian Primary Health Care
Services.” The International Journal of Health Planning and Management 33, no. 1 (January 2018): e76–88.
https://doi.org/10.1002/hpm.2413.
5252
Langlois, Etienne V., Andrew McKenzie, Helen Schneider, and Jeffrey W. Mecaskey. “Measures to Strengthen Primary Health-
Care Systems in Low- and Middle-Income Countries.” Bulletin of the World Health Organization 98, no. 11 (November 1, 2020): 781–
91. https://doi.org/10.2471/BLT.20.252742.
53
Freijser, Louise, Peter Annear, Naveen Tenneti, Katherine Gilbert, Ogochukwu Chukwujekwu, Indrajit Hazarika, and Ajay Mahal.
“The Role of Hospitals in Strengthening Primary Health Care in the Western Pacific.” The Lancet Regional Health. Western Pacific 33
(April 2023): 100698. https://doi.org/10.1016/j.lanwpc.2023.100698.
54
Kara Hanson, et al. The Lancet Global Health Commission on financing primary health care: putting people at the centre.
www.thelancet.com/lancetgh Vol 10 May 2022.
55
Las UBAP se definieron como un “modelo de gestión y organización del Primer Nivel de Atención diseñado por EsSalud cuyo
proceso de implementación implica el funcionamiento de una oferta de servicios de salud de atención primaria ambulatoria que
brinda atención integral de salud en forma oportuna y accesible a una población asegurada residente en un determinado territorio
geográfico delimitado”. http://www.essalud.gob.pe/servicios-primarios/
56
2021): e1939931. https://doi.org/10.1080/23288604.2021.1939931
57
Análisis de situación de salud del Perú, 2021 / Ministerio de Salud. Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de
Enfermedades - Lima: Ministerio de Salud; 2023. 144 p. ilus.
58
Chaves, Ana Cláudia Cardozo, Magda Duarte Dos Anjos Scherer, and Eleonor Minho Conill. “What contributes to Primary Health
Care effectiveness? Integrative literature review, 2010-2020.” Ciencia & Saude Coletiva 28, no. 9 (September 2023): 2537–51.
https://doi.org/10.1590/1413-81232023289.15342022
59
Para mayores detalles consultar documento Plan 1,000, en elaboración.
60
2021): e1939931. https://doi.org/10.1080/23288604.2021.1939931
61
Wankah, Paul, Maxime Guillette, Sophie Dumas, Yves Couturier, Dominique Gagnon, Louise Belzile, Yahya Mosbah, and Mylaine
Breton. “Reorganising Health and Social Care in Québec: A Journey towards Integrating Care through Mergers.” London Journal of
Primary Care 10, no. 3 (May 2018): 48–53. https://doi.org/10.1080/17571472.2018.1453
62
Cabral-Bejarano, María Stella, Gustavo Nigenda, Armando Arredondo, and Eleonor Conill. “Stewardship and governance:
structuring dimensions for Implementation Primary Health Care Policies in Paraguay, 2008-2017.” Ciencia & Saude Coletiva 23, no. 7
(July 2018): 2229–38. https://doi.org/10.1590/1413-81232018237.09242018.
63
Wankah, Paul, Maxime Guillette, Sophie Dumas, Yves Couturier, Dominique Gagnon, Louise Belzile, Yahya Mosbah, and Mylaine
Breton. “Reorganising Health and Social Care in Québec: A Journey towards Integrating Care through Mergers.” London Journal of
Primary Care 10, no. 3 (May 2018): 48–53. https://doi.org/10.1080/17571472.2018.1453
64
Biscaia, André Rosa, and Liliana Correia Valente Heleno. “Primary Health Care Reform in Portugal: Portuguese, modern and
innovative.” Ciencia & Saude Coletiva 22, no. 3 (March 2017): 701–12. https://doi.org/10.1590/1413-81232017223.33152016.
65
https://proyectos.inei.gob.pe/iinei/srienaho/Descarga/FichaTecnica/447-Ficha.pdf
66
Langlois, Etienne V., Andrew McKenzie, Helen Schneider, and Jeffrey W. Mecaskey. “Measures to Strengthen Primary Health-Care
Systems in Low- and Middle-Income Countries.” Bulletin of the World Health Organization 98, no. 11 (November 1, 2020): 781–91.
https://doi.org/10.2471/BLT.20.252742.
67
El 2023 sólo mancomuna el 11% del presupuesto para la prestación.
68
Harzheim, Erno, Otávio Pereira D’Avila, Lucas Alexandre Pedebos, Lucas Wollmann, Luis Gustavo Mello Costa, Carlo Roberto
Hackmann da Cunha, Luana Nunes de Moura, Tales Minei, and Livia de Almeida Faller. “Primary health care for 21st century: first
results of the new financing model.” Ciencia & Saude Coletiva 27, no. 2 (February 2022): 609–17. https://doi.org/10.1590/1413-
81232022272.20172021.

69
Habicht, Triin, Kaija Kasekamp, and Erin Webb. “30 Years of Primary Health Care Reforms in Estonia: The Role of Financial
Incentives to Achieve a Multidisciplinary Primary Health Care System.” Health Policy (Amsterdam, Netherlands) 130 (April 2023):
104710. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2023.104710.
70
Bazemore, Andrew, Robert L. Phillips, Richard Glazier, and Joshua Tepper. “Advancing Primary Care Through Alternative Payment
Models: Lessons from the United States & Canada.” Journal of the American Board of Family Medicine: JABFM 31, no. 3 (2018): 322–
27. https://doi.org/10.3122/jabfm.2018.03.170297.
71
Browne, Annette J., Colleen M. Varcoe, Sabrina T. Wong, Victoria L. Smye, Josée Lavoie, Doreen Littlejohn, David Tu, et al. “Closing
the Health Equity Gap: Evidence-Based Strategies for Primary Health Care Organizations.” International Journal for Equity in Health
11 (October 13, 2012): 59. https://doi.org/10.1186/1475-9276-11-59.
72
Habicht, Triin, Kaija Kasekamp, and Erin Webb. “30 Years of Primary Health Care Reforms in Estonia: The Role of Financial
Incentives to Achieve a Multidisciplinary Primary Health Care System.” Health Policy (Amsterdam, Netherlands) 130 (April 2023):
104710. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2023.104710.
73
RM 225-2019/MINSA. Reglamento de la ley 30885, ley que establece la conformación y el funcionamiento de las redes integradas
de salud .
74
Hossni Dias, Ivan Wilson, Alicia Matijasevich, Giuliano Russo, and Mário César Scheffer. “Effects of Individual and Organizational
Factors on Job Tenure of Primary Care Physicians: A Multilevel Analysis from Brazil.” PloS One 18, no. 4 (2023): e0271655.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0271655.
75
Mofolo, Nathaniel, Christo Heunis, and Gladys N. Kigozi. “Towards National Health Insurance: Alignment of Strategic Human
Resources in South Africa.” African Journal of Primary Health Care & Family Medicine 11, no. 1 (June 24, 2019): e1–7.
https://doi.org/10.4102/phcfm.v11i1.1928.

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Libro blanco de fortalecimiento del primer nivel de cuidado de la salud

PROPUESTA PARA EL DIÁLOGO

Libro blanco de fortalecimiento del primer

Propuesta base para el diálogo con gobiernos regionales, sociedad

César Vásquez Sánchez, Ministro de Salud

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 2

Gráfico 1: Establecimientos de primer nivel MINSA-Gobierno Regionales ......................................................... 8

Figura 1: Modelo conceptual de intervención .................................................................................................... 15

Tabla 1: Cartera de Servicios de Salud Pública .................................................................................................... 21

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 3

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 4

César Vásquez Sánchez

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 5

3. Atención ambulatoria de especialidades médicas. Poner en funcionamiento policlínicos de atención primaria

Las principales metas de implementación al 2027 son:

• En salud familiar y comunitaria:

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 6

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 7

2. La situación del primer nivel

MINSA - GOREs 8,671

Fuente: RENIPRESS. Octubre, 2023. Elaboración propia.

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 8

Aspectos generales relacionados a situación del primer nivel

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 9

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 10

3. Justificación: ¿Por qué priorizar el primer nivel de atención en el

¿Por qué invertir en el primer nivel?

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 11

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 12

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 13

1. La demanda y necesidades de salud de la población.

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 14

Figura 1: Modelo conceptual de justificación de la intervención

Tercer nivel (hospitalario) 5% de la demanda. 1 3

Segundo nivel (hospitalario) 10% de la Demanda y Los recursos

Respuesta del sistema

Primer nivel 85% de la demanda. Atención

Estrategia de reducción y transformación de Ley de cuidado inverso: la disponibilidad de

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 15

4. Visión estratégica y operativa del rol y funcionamiento del primer

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 16

Liderazgo y gobernanza Reducción del riesgo

Incremento del acceso

Productos médicos, vacunas y Atención ambulatoria de

Mejora continua de la calidad

*Building blocks Health System. WHO 2007

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 17

Cuidados integrales de la salud

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 18

5. Medidas prioritarias para fortalecer el primer nivel de cuidado de la

3. Atención ambulatoria de especialidades médicas. Poner en funcionamiento policlínicos de atención primaria

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 19

4.1 Salud pública

Cuidar la salud de la colectividad. Implementar servicios de salud pública: promoción

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 20

Tabla 1: Cartera de Servicios de Salud Pública

Función de Salud Acción o prestación específica Ámbito de la acción

Vacunación Intramural y Extramural

Respuesta a Investigación y control de brotes y epidemias. Extramural

Ministerio de Salud. Febrero, 2024 21

En Vigilancia en salud pública

• Dotar a 29 laboratorios de referencia en salud pública con equipamiento de laboratorio, informático y de

• Implementar laboratorios de diagnóstico molecular en los establecimientos I-3 o I-4.