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MDULO 1.

INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

Mercedes Cecilia Escudero de Santacruz


Psicloga
Magistra en Psicologa Comunitaria

Claudia Irene Giraldo Villate


Psicloga
Candidata a Magistra en Poltica Social
MDULO 1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

PRESENTACIN
Este mdulo es el primero de nueve correspondientes a la parte virtual de los Diplomados
sobre Atencin y Procesos Comunitarios del Componente de Salud Mental en Atencin
Primaria en Salud, conformando un conjunto de conocimientos y herramientas
dirigidos a apoyar la labor de profesionales y lderes comunitarios comprometidos con
la implementacin del componente en las entidades territoriales. En tanto elemento
de aprendizaje mediado constituye un apoyo al proceso de autoformacin que debe
complementarse y enriquecerse con la experiencia de quienes lo utilizan y con la revisin
de otros materiales.

CONTENIDOS
Por ser el mdulo introductorio desarrolla los conceptos y temas centrales del diplomado,
algunos de manera general pues sern retomados y profundizados posteriormente a travs
de otros mdulos. Sus contenidos se despliegan en tres Unidades, as:

1. ATENCIN PRIMARIA EN SALUD APS. Realiza un recuento de las distintas


aproximaciones y comprensiones de la atencin primaria desde su planteamiento en
Alma Ata, de los desarrollos actuales incluyendo los del pas.

2. SALUD MENTAL Y RELACIONES CON LA APS. Analiza las posibilidades de vinculacin


de la salud mental y la APS, dando cuenta de las implicaciones que conllevan.

3. MODELO DEL COMPONENTE DE SALUD MENTAL EN APS. Describe la propuesta


actual del Estado colombiano para abordar lo concerniente a salud mental.

OBJETIVO
Complementar conocimientos de profesionales y lderes comunitarios en torno a
las nociones centrales del diplomado, buscando sustentar el desarrollo de acciones
encaminadas a implementar el componente de salud mental en APS en las entidades
territoriales.

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UNIDAD 1. ATENCIN PRIMARIA EN SALUD

El ttulo anterior encierra una serie de posibilidades por cuanto variadas han sido las
definiciones que se le han adjudicado a la atencin primaria. Seguramente son mucha las
oportunidades en las cuales usted ha utilizado el trmino atencin primaria de salud,
incluso ha podido realizar acciones en ese marco, por tanto posee algunas ideas con
respecto a la misma. Es a partir de ese conocimiento y de esas experiencias que responder
a las preguntas siguientes.

Qu es la atencin primaria en salud? Cules son sus caractersticas y principios?

ATENCIN PRIMARIA EN SALUD

Desde hace ms de tres dcadas se viene hablando de la atencin primaria en salud (o,
atencin primaria de salud), coincidente con la celebracin de la Conferencia Internacional
de Alma Ata (Unin de Repblicas Socialistas Sovitica URSS, 6 a 12 de septiembre de
1978), en donde fue descrita as:

Es una estrategia intersectorial que integra la organizacin de los sistemas de


atencin a la salud y el desarrollo social, para actuar sobre los determinantes
de la salud, bajo principios de equidad, justicia social, respeto a la diversidad
cultural, cobertura y acceso universal, promocin de la salud, prevencin
de enfermedades, atencin oportuna y resolutiva, empleo de tecnologas
apropiadas e impulso a la participacin social y comunitaria.

Su implementacin requiere de unos componentes estratgicos:

Extensin universal de cobertura


Regionalizacin de servicios
Articulacin intersectorial
Desarrollo de tecnologa apropiada
Desarrollo administrativo
Desarrollo de recursos para la APS

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Y se despliega en componentes programticos1

Atencin materno - infantil


Inmunizaciones
Planificacin familiar
Control de enfermedades diarreicas
Control enfermedades respiratorias agudas
Control enfermedades parasitarias
Control enfermedades ocupacionales
Control enfermedades de transmisin sexual
Control, prevencin y rehabilitacin de patologas crnicas
Alimentacin y nutricin
Saneamiento ambiental
Salud mental
Salud dental
Prevencin de accidentes
Erradicacin de la malaria

Pero la puesta en marcha de esta estrategia ha contado desde el comienzo con obstculos
que van desde el rechazo a su implementacin hasta la distorsin de esa labor, pasando por
desarrollos puntuales y limitados. Esto puede explicarse porque, como lo seala Gmez2
, ms que una propuesta tcnica era una propuesta poltica, de tres muy importantes
logradas en ese momento por la alianza de los pases ms pobres con el bloque socialista.
Esas tres propuestas que legitimaban o cuestionaban los modelos econmicos fueron: la de
un nuevo orden econmico internacional, un nuevo orden en lo atinente a la informacin
y la comunicacin y la meta de Salud para Todos en el Ao 2000.

Por tanto, al leer su definicin es muy importante tener en cuenta el sealamiento de


Javier Santacruz3, cuando afirma que la APS tiene dos significados, uno abstracto y uno
concreto. El significado abstracto (ideolgico) la relaciona con el derecho a la salud, el
desarrollo humano, y la bsqueda de la equidad social. El significado concreto se refiere
a lo operativo, a la manera como se organiza con respecto al sistema de salud en el cual se
inscribe.

1 Universidad nacional de Mxico UNAM. Facultad de Medicina. Departamento de Salud Pblica Coordinacin
de Desarrollo Profesional y Comunidad. Atencin Primaria de Salud Renovada. Presentacin en power point. Disponible
en: http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/plan2010/APS.pdf

2 Gmez, Rubn Daro (2005) Salud Pblica, Promocin de la salud y Atencin Primaria: Espejismos o realida-
des? Sesin de debate. En el Seminario Internacional Evaluacin y Polticas Pblicas: respondiendo a los determinantes
de la salud Santiago de Cali, Colombia.
3 Santacruz, Javier (2002) La atencin primaria de salud. Viejo compromiso y nuevos retos. Costa Rica. Disponible
en: http://rubengarcia.wordpress.com/2008/12/04/atencion-primaria-a-la-salud/

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Los planteamientos anteriores pueden entenderse mejor si se analizan los diez puntos de
la Declaracin final de la conferencia de Alma-Ata, que se consignan enseguida incluyendo
las consideraciones que la sustentan4.

La Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud,


reunida en Alma-Ata en el da de hoy, doce de septiembre de
mil novecientos setenta y ocho, considerando la necesidad de
una accin urgente por parte de todos los gobiernos, de todo el
personal de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial para
proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo, hace
la siguiente Declaracin:

I La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de


completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano
fundamental y que el logro del grado ms alto posible de salud es
un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya
realizacin exige la intervencin de muchos otros sectores sociales
y econmicos, adems del de la salud.

II La grave desigualdad existente en el estado de salud da la


poblacin, especialmente entre los pases en desarrollo y los
desarrollados, as como dentro de cada pas, es poltica, social y
econmicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupacin
comn para todos los pases.

III El desarrollo econmico y social, basado en un Nuevo Orden


Econmico Internacional, es de importancia fundamental para
lograr el grado mximo de salud para todos y para reducir el foso
que separa, en el plano de la salud, a los pases en desarrollo de
los pases desarrollados. La promocin y proteccin de la salud
del pueblo es indispensable para un desarrollo econmico y social
sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar
la paz mundial.

IV El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y


colectivamente en la planificacin y aplicacin de su atencin de
salud.

4 Disponible en: http://www.paho.org/spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm

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V Los gobiernos tienen la obligacin de cuidar la salud de sus


pueblos, obligacin que slo puede cumplirse mediante la
adopcin de medidas sanitarias y sociales adecuadas. Uno de los
principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones
internacionales e de la comunidad mundial entere en el curso de los
prximos decenios debe ser el de que todos los pueblos del mundo
alcancen en el ao 2000 un nivel de salud que les permita llevar una
vida social y econmicamente productiva. La atencin primaria de
salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo
conforme al espritu de la justicia social.

VI La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial


basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos
los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan
soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un
espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La atencin
primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud,
del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del
desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el
primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad
con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la
atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas,
y constituye el primer elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria.

VII La atencin primaria de salud:

1. es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones


econmicas y de las caractersticas socioculturales y polticas
del pas y de sus comunidades, y se basa en la aplicacin de los
resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomdicas y
sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia
de salud pblica;
2. se orienta hacia los principales problemas de salud de la
comunidad y presta los servicios de promocin, prevencin,
tratamiento y rehabilitacin necesarios para resolver esos
problemas;

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3. compreende, cuando menos, las seguientes actividades: la


educacin sobre los principales problemas de salud y sobre los
mtodos de prevencin y de lucha correspondientes; la promocin
del suministro de alimentos y de una nutricin apropiada, un
abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento bsico;
la asistencia maternoinfantil, con inclusin de la planificacin de
la familia; la inmunizacin contra las principales enfermedades
infecciosas; la prevencin y lucha contra las enfermedades
endmicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades
y traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos
esenciales;
4. entraa la participacin, adems del sector sanitario, de
todos los sectores y campos de actividad conexos del desarrollo
nacional y comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia,
la alimentacin, la industria, la educacin, la vivienda, las obras
pblicas, las comunicaciones y otros sectores y exige los esfuerzos
coordinados de todos esos sectores;
5. exige y fomenta en grado mximo la autorresponsabilidad y la
participacin de la comunidad y del individuo en la planificacin, la
organizacin, el funcionamiento y el control de la atencin primaria
de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales
y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla
mediante la educacin apropiada la capacidad de las comunidades
para participar; debe estar asistida por sistemas de envo de casos
integrados, funcionales y que se apoyen mutuamente, a fin de
llegar al mejoramiento progresivo de la atencin sanitaria completa
para todos, dando prioridad a los ms necesitados;
6. se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y
consulta de casos, en personal de salud, con inclusin segn
proceda, de mdicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores
de la comunidad, as como de personas que practican la medicina
tradicional, en la medida que se necesiten, con el adiestramiento
debido en lo social y en lo tcnico, para trabajar como un equipo de
salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad.

VIII Todos los gobiernos deben formular polticas, estrategias y


planes de accin nacionales, con objeto de iniciar y mantener la
atencin primaria de salud como parte de un sistema nacional de
salud completo y en coordinacin con otros sectores. Para ello, ser

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preciso ejercer la voluntad poltica para movilizar los recursos del


pas y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.

IX Todos los pases deben cooperar, con espritu de solidaridad y


de servicio, a fin de garantizar la atencin primaria de salud para
todo el pueblo, ya que el logro de la salud por el pueblo de un pas
interesa y beneficia directamente a todos los dems pases. En este
contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atencin primaria
de salud constituye una base slida para impulsar el desarrollo y la
aplicacin de la atencin primaria de salud en todo el mundo.

X Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la


humanidad en el ao 2000 mediante una utilizacin mejor y
ms completa de los recursos mundiales, de los cuales una parte
considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos
militares. Una verdadera poltica de independencia, paz, distensin
y desarme podra y debera liberar recursos adicionales que muy
bien podran emplearse para fines pacficos y en particular para
acelerar el desarrollo social y econmico asignando una proporcin
adecuada a la atencin primaria de salud en tanto que elemento
esencial de dicho desarrollo.

Por la trascendencia de esta Declaracin que luego de ms de treinta aos contina


siendo seera en la orientacin de las polticas de salud y objeto de mltiples debates en
el mundo, es interesante conocer las circunstancias en las cuales se produjo. Una versin
en ese sentido es la que ofrece David Tejada de Rivero, quien fue subdirector general de
la Organizacin Mundial de la Salud para esa poca (1974 a 1985). Realice esa lectura y
resuma las explicaciones que hace el autor con respecto a una comprensin inadecuada
de la APS.

Tejada de Rivero, David (2003) Alma Ata: 25 aos despus. Revista Perspectivas de Salud.
Organizacin Panamericana de la Salud. 8(1) Disponible en:
http://www.paho.org/spanish/dd/pin/Numero17_articulo1_1.htm

Seguramente las explicaciones de Tejada de Rivero anotadas por Usted incluyeron las
dificultades en la comprensin (o ms bien incomprensin) que se ha hecho de los tres
trminos implicados. En primer lugar del de salud, que continu circunscrito a un sector
burocrtico estatal, omitiendo su realidad social compleja, inseparable de otras dimensiones

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colectivas y econmicas y, su dimensin poltica que obligara al compromiso de todos los


sectores. En cuanto al de atencin, fue la palabra cuidado la utilizada en la versin original
inglesa, sta refiere a () relaciones horizontales, simtricas y participativas y a un
manejo intersectorial. Primario, por su parte, puede entenderse de manera contradictoria
como primitivo o como principal, y fue la primera acepcin la ms acogida, aunque la
Declaracin de Alma Ata, remita a la segunda, es decir a que la APS debera ser el centro
del sistema de salud y del () desarrollo social y econmico global.

Dentro de las interpretaciones errneas que se han hecho de la APS, Ruales5 anota la
simplificacin, al convertirla en atencin reducida al primer nivel y destinada a poblaciones
en pobreza; la percepcin de que es una amenaza para el ejercicio liberal de la profesin
mdica o para los modelos de competencia de mercado; el olvido de su mensaje
transformador para los sistemas sanitarios al limitarla a un programa ms de salud.

Franco - Giraldo6, en la Introduccin de su ponencia en el 6. Congreso Internacional de


Salud Pblica, puntualiza con claridad esas y otras tergiversaciones de la APS:

Si se siguieran los postulados de Alma- Ata, habra que concluir que la APS
se propone llegar a todos, principalmente a los ms pobres, enfocada en
los hogares y en las familias; no sera cuestin slo de servicios de salud.
Como accin no puede entendrsela como atencin mdica, y menos an,
atencin mdica primaria, o peor, atencin por personal no calificado. Son
ellas, algunas de las confusiones que se fueron presentando en este proceso
desde Alma Ata. Otras fueron: confundir la puerta de entrada al sistema
con el mero contacto inicial de asistencia mdica desintegrando el proceso
de atencin. Por si slo no bastara con entrar al primer escaln del sistema.
Tampoco coincide con el enfoque efectivo de la APS, la reduccin que se hace
de ella en la idea de servicios de salud para todos; APS no es slo servicios
de salud.

5 Ruales, Jos. Atencin Primaria en Salud: Retos y perspectivas para la accin en el nuevo milenio. Disponible en
http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/memorias6/Sabado%2013/Manana/Retos%20y%20perspectivas%20
para%20la%20accion%20en%20nuevo%20milenio/AP%20siglo%20XXI.pdf

6 Franco Giraldo, Alvaro (2009) Ponencia en el 6. Congreso Internacional de Salud Pblica, Facultad Nacional
de Salud Pblica.
Medelln: Centro de Convenciones Plaza Mayor. Junio. Disponible en:
http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/memorias6/Sabado%2013/Manana/Panel%20de%20discusion/PONEN-
CIA%20DR.%20ALVARO%20FRANCO.pdf

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En los dos autores puede advertirse que la prctica ms comn cuando se revisan distintas
experiencias es la asimilacin de la APS con la provisin de servicios bsicos y con su
ubicacin en el primer nivel de atencin; en ambos casos se dejan de lado los principios
de acceso universal, justicia, equidad y los propsitos de un desarrollo econmico y social
sostenido, determinado en la Conferencia de Alma Ata. Estos factores de distorsin son
relacionados con otros dos por Nervi7: los ajustes econmicos y polticos de las ltimas
dcadas del siglo XX, traducidos en la visin neoliberal de bien a adquirir de la salud, y
la presencia de gobiernos autoritarios opuestos a la democratizacin subyacente a la APS.

La revisin de las experiencias de la APS en el mundo llev a la conclusin de que sus


enfoques podan agruparse en cuatro categoras; stas aparecen en la Tabla a continuacin.

7 Nervi Laura Alma Ata y la Renovacin de la Atencin Primaria de la Salud.


http://www.cisas.org.ni/files/El_Salvador/dia_1/Renovaci%C3%B3n%20de%20la%20Atenci%C3%B3n%20Primaria%20
de%20la%20Salud.pdf

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Tabla 1. Enfoques de la Atencin Primaria de Salud


ENFOQUE DEFINICIN O CONCEPTO DE NFASIS
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
APS Se orienta solamente a un nmero limitado de servicios de alto Conjunto
Selectiva impacto para afrontar algunos de los desafos de salud ms limitado de
prevalentes de los pases en desarrollo. Uno de los principales actividades de
programas que incluy este tipo de servicios fue conocido los servicios de
por su sigla en Ingls GOBI (control del crecimiento, tcnicas salud para los
de rehidratacin oral, lactancia materna e inmunizacin) y pobres
tambin se conoci como GOBI-FFF cuando adicion alimentos
suplementarios, alfabetizacin de la mujer y planificacin familiar.
Atencin La mayora de las veces se refiere a la puerta de entrada al Un nivel de
Primaria Sistema de Salud y al sitio para la atencin continua de salud atencin de
de la mayora de la poblacin. Esta es la concepcin de APS un Sistema de
ms comn en Europa y en otros pases industrializados. Desde Salud
la definicin ms estrecha, este enfoque est directamente
relacionado con la disponibilidad de mdicos especializados en
medicina general o familiar.
Alma La declaracin de Alma Ata define a la APS como un primer nivel Una estrategia
Ata APS amplio e integrado, que incluye elementos como participacin para organizar
Ampliada comunitaria, coordinacin intersectorial, y descansa en una los sistemas
variedad de trabajadores de la salud y practicantes de las de atencin
medicinas tradicionales. Incluye los siguientes principios: de salud y la
respuesta a los ms amplios determinantes de la salud; cobertura sociedad para
y accesibilidad universal segn la necesidad; auto-cuidado y promover la
participacin individual y comunitaria; accin intersectorial por salud.
la salud; tecnologa apropiada y costo-efectividad en relacin con
los recursos disponibles.
Enfoque Concibe la salud como un derecho humano y subraya la necesidad Una filosofa
de Salud y de responder a los determinantes sociales y polticos ms amplios que atraviesa
Derechos de la misma. Difiere por su mayor nfasis en las implicaciones la salud y
Humanos sociales y polticas de la Declaracin de Alma Ata que en sus los sectores
principios. Defiende que si se quiere que el contenido social y sociales
poltico de Alma Ata logre mejoras en la equidad en salud ste
debe orientarse ms hacia el desarrollo de polticas inclusivas,
dinmicas, transparentes y apoyadas por compromisos
legislativos y financieros que a estar detrs de aspectos
especficos de la enfermedad.

Tomado de: OPS/OMS (2007) La Renovacin de la Atencin Primaria de la Salud en las Amricas.
Washington, D.C: OPS.p.4

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El anlisis de las vicisitudes de la estrategia de APS en el mundo, enmarcado en las


transformaciones polticas, econmicas y sociales sufridas desde 1978, y el reconocimiento
del fracaso de la meta propuesta para el ao 2000 de salud para todos, impuls en los
primeros aos de este siglo un movimiento para su renovacin, retomando el espritu
de los planteamientos iniciales. Este movimiento incluy la conformacin de un grupo
interdisciplinario e internacional en el ao 2004 que revis lo sucedido con la APS desde
Alma Ata, la elaboracin del Documento de Posicin, validado en ms de 20 pases de
Latinoamrica, la Declaracin Regional en 2005 sobre nuevas orientaciones de la APS
(Declaracin de Montevideo) y una Conferencia Internacional sobre APS (Buenos Aires
2007) conmemorando los 30 aos de Alma Ata.

En el Documento de Posicin, los nuevos desafos epidemiolgicos y los nuevos


conocimientos e instrumentos sobre buenas prcticas, la correccin de algunos enfoques
de APS, el poder de la estrategia en la reduccin de desigualdades en salud, el abordaje
de causas fundamentales de la salud, o sean los determinantes sociales y, el logro
de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, son parte de las razones de la Organizacin
Panamericana de la Salud para la renovacin de la APS, partiendo de un anlisis crtico de
su finalidad y sentidos y con la propuesta de un plan de accin que contempla8

Completar la implementacin de la APS donde sta ha fallado (la agenda


inconclusa) a travs de:

Garantizar a todos los ciudadanos el derecho a la salud y al acceso universal;

Promover activamente la equidad en salud

Promover mejoras absolutas en, as como mejor distribucin de, los indicadores
de salud y calidad de vida

Fortalecer la APS para enfrentar nuevos desafos creados por los cambios
demogrficos y econmicos a travs de:

Mejorar la satisfaccin de los ciudadanos con los servicios y los prestadores

Mejorar la calidad de la atencin y la gestin, y

Fortalecer la estructura institucional y las competencias necesarias para el


desempeo de todas las funciones del sistema.

8 Organizacin Panamericana de la Salud (2007). La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amri-
cas. Documento de Posicin de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la salud (OPS/OMS).
Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/THS/OS/APS_spa.pdf

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Ubicar a la APS en la agenda ms amplia de justicia social y derechos humanos

Promover mejoras sostenibles en la accin intersectorial, la participacin


comunitaria y el desarrollo de los recursos humanos.

Con la declaracin de Montevideo9, los pases participantes se comprometieron a inte-


grar los principios de la APS en los sistemas de salud, apoyando su organizacin, gestin
y financiamiento para contribuir con otros sectores () al desarrollo humano integral y
equitativo, y otros retos, entre stos los que aparecen enunciados:

i. El compromiso de facilitar la inclusin social y la equidad en materia de


salud

ii. El reconocimiento de las funciones decisivas tanto del individuo como de la


comunidad para establecer sistemas basados en la atencin primaria de salud

iii. La orientacin hacia la promocin de la salud y la atencin integral e


integrada

iv. El fomento del trabajo intersectorial

v. La orientacin hacia la calidad de la atencin y la seguridad del paciente

vi. El fortalecimiento de los recursos humanos en materia de salud

vii. El establecimiento de condiciones estructurales que permitan la renovacin


de la atencin primaria de salud

viii. La garanta de la sostenibilidad financiera

ix. La investigacin y el desarrollo y la tecnologa apropiada

x. El fortalecimiento de las redes y asociaciones de cooperacin internacional


para apoyar la atencin primaria de salud

9 Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud Declaracin regional sobre las
nuevas orientaciones de la atencin primaria de salud (Declaracin de Montevideo).
Disponible en: http://salud.ciee.flacso.org.ar/flacso/optativas/APSCD46.pdf

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Un aspecto que parece necesario enfatizar cuando se habla de la reorientacin o


renovacin de la APS, dadas las falencias repetidas en su puesta en prctica, es el atinente
a las transformaciones del sistema de salud en su conjunto. La OPS/OMS10 se refiere a
un sistema de salud basado en la APS () como un enfoque amplio de la organizacin
y operacin de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de
salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del
sistema. () incluye a los sectores pblico, privado y sin fines de lucro, y es aplicable para
todos los pases. Son sus valores, principios y elementos esenciales:

Valores: derecho al mayor nivel de salud posible; equidad; solidaridad.

Principios: dar respuesta a las necesidades de salud de la poblacin; justicia social;


participacin; intersectoralidad; sostenibilidad; orientacin hacia la calidad; responsabilidad
y rendicin de cuentas de los gobiernos.

Elementos: cobertura y acceso universales; atencin integral, integrada y continua;


orientacin familiar y comunitaria; nfasis en la promocin y en la prevencin; cuidados
apropiados; mecanismos de participacin activa; marco poltico, legal e institucional slido;
polticas y programas proequidad; organizacin y gestin ptimas; recursos humanos
adecuados; recursos adecuados y sostenibles; Acciones intersectoriales; primer contacto.

Colombia, por su parte no ha sido ajena a los recorridos de la APS ya expuestos. As, Vega11
describe que la APS en la dcada de los aos 70 del siglo XX estuvo orientada a sectores
marginados urbanos y campesinos, centrada en lograr la cobertura de servicios bsicos
de salud, a cargo de promotoras de salud, auxiliares de enfermera y enfermeras, sin que
existiera compromiso de los servicios de salud ni de los mdicos. Hacia los aos 90, se
plantea la extensin de la APS a toda la poblacin, aunque se mantiene el mismo paquete
de servicios bsicos. En la Ley 100 de 1993 aparece en la formulacin de servicios clnicos
esenciales y en los planes de beneficio Plan Obligatorio de salud - POS y Plan de Atencin
Bsica - PAB. Para el 2001, el mismo autor al comentar el trabajo de Brbara Starfield:
Equidad en salud y atencin primaria: una meta para todos12, manifestaba su acuerdo con
las evidencias de la APS en la mejora de la salud de la poblacin con costos reducidos y la
relacin de la misma con el derecho a la salud.

10 Organizacin Panamericana de la Salud Idem


11 Vega, Romn (2001) Comentarios al trabajo de Brbara Starfield Equidad en salud y atencin primaria: una
meta para todos. En: Revista Gerencia y Polticas de Salud 21(1).
12 Disponible en: www.starfield redalyc.uaemex.mx/pdf/545/54510103.pdf

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Pero durante todos los aos siguientes a la Declaracin de Alma Ata, e incluso con
manifestaciones anteriores que guardaban algn sentido similar, se efectuaron en el pas
mltiples adaptaciones de la APS. Por lo tanto, la reorientacin de la APS encuentra eco en
Colombia y se marca por un inters particular, el de su inscripcin en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud SGSSS habida cuenta de sus retos relacionados principalmente

() con la inequidad en el acceso a la atencin integral, las barreras de acceso


para todos generadas por aseguradores y prestadores, los problemas de
calidad en la prestacin de los servicios, el nfasis en un enfoque individualista
y curativo de la atencin, las debilidades en la prctica de la salud pblica,
los altos costos de transaccin de la intermediacin del aseguramiento, la
transferencia del riesgo financiero de los aseguradores a los prestadores de
servicios de salud y el preponderante inters en la ganancia econmica de
aseguradores y prestadores. Todo ello en detrimento del desarrollo de un
modelo de atencin centrado en las necesidades de los pacientes, las familias
y la poblacin y orientado a la promocin de la salud y a la atencin integral
de la enfermedad13

Entonces, antes de la reunin de Montevideo se llev a cabo en Bogot un Encuentro


Nacional sobre la APS Renovada. En el discurso de bienvenida el Representante de la
OPS/OMS en Colombia14, relat que este evento estuvo precedido por cinco encuentros
regionales, y por la identificacin de experiencias. Se refiri al permanente acompaamiento
del Ministerio de la Proteccin Social y a la participacin de los Municipios, la Federacin
Mdica Colombiana, la Asociacin de Facultades de Medicina, organizaciones gremiales y
otros movimientos.

La ms reciente reiteracin formal de la APS se encuentra en la Ley 1438 de 2011 que


reforma la salud y la escoge como marco de la coordinacin de acciones para mejorar la
salud, transformar el entorno y brindar servicios con mayor calidad. Enseguida aparece una
transcripcin del texto de la ley en lo concerniente a este tema.

13 OPS/OMS. Modelos de atencin basados en APS en el marco del SGSSS descentralizado: Estrategia de garanta
del derecho a la salud
http://www.col.ops-oms.org/desarrollo/encuentroaps/modelosdeatencion.asp
14 Baladelli Pier Paolo (2005) Palabras de Bienvenida. Encuentro Nacional la Atencin Primaria de Salud (APS) Re-
novada, en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) Descentralizado Reforma de la Ley 100 Y
Garanta del derecho a la salud
http://www.col.ops-oms.org/desarrollo/encuentroaps/memorias/plenaria/may25/discursoinicial250505.pdf

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LEY REFORMA SALUD 1438 del 19 de ENERO DE 2011

ARTCULO 1. OBJETO DE LA LEY.

Esta ley tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de


Seguridad Social en Salud a travs de un modelo de prestacin del
servicio pblico en salud que en el marco de la estrategia Atencin
Primaria en Salud permita la accin coordinada del Estado, las
instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la
creacin de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de
mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo
de todos los esfuerzos sean los residentes en el pas.

ARTCULO 12. DE LA ATENCIN PRIMARIA EN SALUD.

Adptese la Estrategia de Atencin Primaria en Salud que estar


constituida por tres componentes integrados e interdependientes:
los servicios de salud, la accin intersectorial/transectorial por la
salud y la participacin social, comunitaria y ciudadana.

La Atencin Primaria en Salud es la estrategia de coordinacin


intersectorial que permite la atencin integral e integrada, desde
la salud pblica, la promocin de la salud, la prevencin de la
enfermedad, el diagnstico, el tratamiento, la rehabilitacin del
paciente en todos los niveles de complejidad a fin de garantizar
un mayor nivel de bienestar en los usuarios, sin perjuicio de las
competencias legales de cada uno de los actores del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.

ARTCULO 13. IMPLEMENTACIN DE LA ATENCIN PRIMARIA EN


SALUD.

Para implementar la atencin primaria en el Sistema General


de Seguridad Social en salud se tendrn en cuenta los siguientes
elementos:

13.1 El sistema de Atencin Primaria en Salud se regir por los


siguientes principios: universalidad, interculturalidad, igualdad

16
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

y enfoque diferencial, atencin integral e integrada, accin


intersectorial por la salud, participacin social comunitaria y
ciudadana decisoria y paritaria, calidad, sostenibilidad, eficiencia,
transparencia, progresividad e irreversibilidad.

13.2 nfasis en la promocin de la salud y prevencin de la


enfermedad.

13.3 Acciones Intersectoriales para impactar los determinantes en


salud.

13.4 Cultura del autocuidado.

13.5 Orientacin individual, familiar y comunitaria.

13.6 Atencin integral, integrada y continua.

13.7 Interculturalidad, que incluye entre otros los elementos de


prcticas tradicionales, alternativas y complementarias para la
atencin en salud.

13.8 Talento humano organizado en equipos multidisciplinarios,


motivado, suficiente y cualificado.

13.9 Fortalecimiento de la baja complejidad para mejorar la


resolutividad.

13.10 Participacin activa de la comunidad.

13.11 Enfoque territorial.

17
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

UNIDAD 2. SALUD MENTAL Y RELACIONES CON LA APS


Iniciamos esta Unidad igual que la anterior, sealando la variabilidad del concepto de salud
mental debido a las distintas formas de comprenderlo. Con seguridad Usted se refiere
con frecuencia a la salud mental, de hecho constituye el eje de este diplomado que est
iniciando. Con base en su conocimiento y experiencia trate de describir, a grandes rasgos,
la situacin de salud mental del municipio en el cual Usted vive.

Es muy probable que al esbozar el panorama de salud mental de su localidad, haya


enumerado situaciones de maltrato y violencia intrafamiliar, suicidio, abuso de drogas y
patologas o diagnsticos psiquitricos (trastornos de ansiedad, psicosis, demencia,). Esto
se repite en todos los mbitos, los informes nacionales e internacionales siguen un patrn
similar, el de referirse a los problemas, incluyendo a veces los de la escasez de servicios y
recursos, los de la limitacin en las prestaciones, la condicin de las personas que sufren
un trastorno mental, etc.

Tal vez, entre otras razones, porque las primeras aproximaciones a la salud mental
se hicieron desde los supuestos de la higiene mental a principios del siglo pasado, por
tanto estaban encaminadas a buscar las maneras de prevenir las enfermedades, es muy
frecuente que cuando se habla de salud mental se piense por contraste en los problemas
y trastornos psicolgicos. Es decir, que se confunde o asemeja la salud a la enfermedad
mental, determinando consecuencias importantes a saber:

Colocar el peso en lo individual, considerando que la enfermedad es de cada una de las


personas que la padece e intentando rastrear causas nicas en particularidades biolgicas
o en circunstancias especficas de su curso vital.

Restringir el inters a una dimensin (la enfermedad) de un campo ms amplio (que


incluye la salud, los ajustes, el sufrimiento psicolgico), o sea obviando otras posibilidades
de expresin de lo mental, por ende asumiendo la intervencin psiquitrica especializada
como la nica opcin para abordar la salud mental.

Concentrar las acciones y recursos en un grupo de personas, aquellas que presentan


dificultades o problemas mentales, dejando de lado al resto de la poblacin que no est
afectada por tales problemas y que se beneficiara de ofertas para promover y mantener
la salud.

Pero lo ms importante a destacar, es que cada una de las maneras como se define la salud
mental conduce a formas distintas de comprender y actuar, verbigracia, a estructurar

18
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

determinada clase de intervenciones incluyendo las polticas, planes y programas y el tipo


de prestaciones. Influye en la cantidad de recursos que se destinen para su desarrollo, en
la formacin y caractersticas de quienes ofrecen los servicios y en las prcticas de cada
uno encaminadas a promover la salud mental, a buscar atencin o en la percepcin que se
tiene de las personas con trastorno mental.

Confluyen, entonces, cuando se habla de salud mental la creencia de la separacin


entre salud fsica y salud mental, adscribiendo a esta ltima todo lo que concierne a lo
subjetivo y lo emocional y, acrecentando esta creencia, toda la historia de aislamiento
y discriminacin a que fueron y han sido sometidas las personas con trastorno mental.
Esto se ha traducido en un desarrollo de servicios paralelos a los de salud, llevando a su
confinamiento en manicomios transformados luego (no siempre de manera suficiente)
en hospitales psiquitricos, pero siendo permanentemente excluidos no slo en este
espacio sino tambin en el de la vida social, econmica y laboral. Para la segunda mitad del
siglo pasado se presentan en distintos sitios del mundo movimientos que pretenden por
distintos caminos modificar esta situacin, entre stos, la antipsiquiatra, psiquiatra del
sector, comunidades teraputicas, desinstitucionalizacin, psiquiatra comunitaria

La APS se convierte, as mismo, en una alternativa. En 1990 la OMS15 plantea la introduccin


de un componente de salud mental en la atencin primaria, refirindolo a dos elementos:

El primero es el conocimiento psicosocial para () mejorar el funcionamiento de los


servicios generales de salud; contribuir al desarrollo socioeconmico general; contribuir a
la calidad de vida, promover la salud mental y emocional.

El segundo orientado a la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los


trastornos mentales y neurolgicos.

Precisa la OMS que () las tareas de salud mental no son una nueva carga para los servicios
de atencin primaria, por el contrario aumenta su eficacia y recalca la imprescindible
contribucin de otros sectores.

La Declaracin de Caracas, en ese mismo ao, coincide en vincular la salud mental con la
APS.

15 OMS (1990) La introduccin de un componente de salud mental en la atencin primaria. Ginebra: La


Organizacin.

19
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

Declaracin de Caracas sobre la reestructuracin de la Atencin


Psiquitrica.16

Las Organizaciones, asociaciones, autoridades de salud,


profesionales de salud mental, legisladores y juristas reunidos en
la Conferencia Regional para la Reestructuracin de la Atencin
Psiquitrica dentro de los Sistemas Locales de Salud.

Notando,

1. Que la atencin psiquitrica convencional no permite alcanzar


los objetivos compatibles con una atencin comunitaria,
descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva;

2. Que el hospital psiquitrico, como nica modalidad asistencial,


obstaculiza el logro de los objetivos antes mencionados al:

a) aislar al enfermo de su medio, generando de esa manera mayor


discapacidad social,
b) crear condiciones desfavorables que ponen en peligro los
derechos humanos y civiles del enfermo,
c) requerir la mayor parte de los recursos financieros y humanos
asignados por los pases a los servicios de salud mental,
d) impartir una enseanza insuficiente vinculada con las necesidades
de salud mental de las poblaciones, de los servicios de salud y otros
sectores.

CONSIDERANDO,

1. Que la Atencin Primaria de Salud es la estrategia adoptada por la


Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana
de la Salud y refrendada por los pases miembros para lograr la
meta Salud para Todos en el Ao 2000;

16 Adoptada en Caracas, Venezuela, el 14 de noviembre de 1990 por la Conferencia sobre la Reestructuracin de


la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina dentro de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) convocada por la Organiza-
cin Mundial de la Salud/Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS). http://www.istlyrecreacion.edu.ar/sjpvs/
Declaraci%C3%B3n%20de%20Caracas,%20psiquiatria.pdf

20
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

2. Que los Sistema Locales de Salud (SILOS) han sido establecidos


por los pases de la Regin para facilitar el logro de esa meta, por
cuanto ofrecen mejores condiciones para desarrollar programas
basados en las necesidades de la poblacin y de caractersticas
descentralizadas, participativas y preventivas;

3. Que los programas de Salud Mental y Psiquiatra deben adaptarse


a los principios y orientaciones que fundamentan esas estrategias y
modelos de organizaciones de la atencin de la salud.

DECLARAN

1. Que la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica ligada a la


Atencin Primaria de Salud en los marcos de los Sistemas Locales de
Salud permite la promocin de modelos alternativos centrados en la
comunidad y dentro de sus redes sociales;

2. Que la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en la Regin


implica la revisin crtica del papel hegemnico y centralizador del
hospital psiquitrico en la prestacin de servicios;

3. Que los recursos, cuidados y tratamiento provistos deben:

a) salvaguardar, invariablemente, la dignidad personal y los


derechos humanos y civiles,
b)basarse en criterios racionales y tcnicamente adecuados,
c) propender a la permanencia del enfermo en su medio comunitario;

4. Que las legislaciones de los pases deben ajustarse de manera


que:

a) aseguren el respeto de los derechos humanos y civiles de los


enfermos mentales,
b) promuevan la organizacin de servicios comunitarios de salud
mental que garanticen su cumplimiento;

21
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

5. Que la capacitacin del recurso humano en Salud Mental y


Psiquiatra debe hacerse apuntando a un modelo cuyo eje pasa por
el servicio de salud comunitaria y propicia la internacin psiquitrica
en los hospitales generales, de acuerdo con los principios rectores
que fundamentan esta Reestructuracin;

6. Que las organizaciones, asociaciones y dems participantes de


esta Conferencia se comprometen mancomunada y solidariamente
a abogar y desarrollar en los pases programas que promuevan la
Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica y la vigilancia y defensa
de los derechos humanos de los enfermos mentales de acuerdo
a las legislaciones nacionales y los compromisos internaciones
respectivos.

Para lo cual,

INSTAN:

A los Ministerios de Salud y de Justicia, a los Parlamentos, los


Sistemas de Seguridad Social y otros prestadores de servicios,
las organizaciones profesionales, las asociaciones de usuarios,
universidades y otros centros de capacitacin y a los medios de
comunicacin a que apoyen la Reestructuracin de la Atencin
Psiquitrica asegurando as su exitoso desarrollo para el beneficio
de las poblaciones de la Regin.

Las recomendaciones continan muchos aos despus en un sentido similar, la Conferencia


de Brasilia (2005), retoma17 los principios rectores de Caracas, reconociendo las experiencias
exitosas, entre las cuales destaca.

17 Principios de Brasilia Conferencia regional para la reforma de los servicios de salud mental: 15 aos despus
de Caracas,
http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/Reforma%20de%20las%20servicos%20de%20sald%20mental.pdf

22
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

() la reforma de la atencin psiquitrica en Brasil, que promueve la


movilizacin cultural, la reduccin significativa de camas psiquitricas
y la creacin de redes comunitarias de atencin; y la reforma en Chile, que
prescribe la integracin de la Salud Mental dentro de las redes de servicio de
salud pblica. () la integracin de Salud Mental en la Atencin Primaria de
Salud y el desarrollo de servicios de Salud Mental Infanto - Juveniles en Cuba;
aspectos sobresalientes del Modelo Nacional Miguel Hidalgo de atencin en
Salud Mental cuyo desarrollo contempla importantes acciones de prevencin,
hospitalizacin breve y reintegracin social en Mxico; el desarrollo de
servicios de Salud Mental basado en la utilizacin de enfermeras, calificadas
en Belice y Jamaica; la atencin a grupos vulnerables en El Salvador,
Guatemala y Nicaragua; y el desarrollo de un sistema de salud mental
descentralizado en Panam.

La OMS/Wonca (2008) escribe:

SIETE BUENAS RAZONES PARA INTEGRAR LA SALUD MENTAL


EN LA ATENCIN PRIMARIA

Integracin de la salud mental en la atencin primaria: Una


perspectiva mundial. OMS/Wonca, 2008, pgs. 21-46. Para ver la
seccin entera vaya a:
http://www.globalfamilydoctor.com/index.asp?PageID=9063&ContType
=IntegratingMentalHealthIntoPrimaryCare

1. La carga de los trastornos mentales es grande. Los trastornos


mentales estn presentes en todas las sociedades. Crean una
pesada carga personal para las personas afectadas y sus familias,
y producen dificultades econmicas y sociales importantes que
afectan a la sociedad toda.

2. Los problemas de salud mental y fsica estn entretejidos. Muchas


personas sufren tanto de problemas de salud fsica como de salud
mental. Los servicios integrales de atencin primaria velan por que
la persona reciba tratamiento en forma integral, que satisfaga
las necesidades de salud mental de las personas con dolencias
fsicas, as como las necesidades de salud fsica de las personas con

23
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

trastornos mentales.

3. Existe una brecha enorme de tratamiento para los trastornos


mentales. En todos los pases existe una brecha importante entre
la prevalencia de trastornos mentales por un lado, y el nmero de
personas que recibe tratamiento y atencin, por el otro. La atencin
primaria de salud mental ayuda a superar esta brecha.

4. La atencin primaria de salud mental mejora el acceso. Cuando la


salud mental se integra en la atencin primaria, las personas pueden
tener acceso a servicios de salud mental ms cerca de su casa, lo
que mantiene a la familia junta y permite continuar sus actividades
cotidianas. La atencin primaria de salud mental tambin facilita
los servicios comunitarios de extensin y de promocin de salud
mental, as como el seguimiento y manejo prolongado de las
personas afectadas.

5. La atencin primaria de salud mental promueve el respeto de los


derechos humanos. Los servicios de salud mental proporcionados
en atencin primaria reducen al mximo la estigmatizacin y
discriminacin. Tambin eliminan el riesgo de violaciones de los
derechos humanos que pueden ocurrir en los hospitales psiquitricos.

6. La atencin primaria de salud mental es asequible y eficaz en


funcin de los costos. Los servicios de atencin primaria para salud
mental son menos caros que los hospitales psiquitricos tanto para
los pacientes, como para las comunidades y los gobiernos. Adems,
los pacientes y sus familias evitan los costos indirectos de la atencin
de especialistas en centros alejados. El tratamiento de los trastornos
mentales comunes es eficaz en funcin de los costos, y la inversin
de los gobiernos puede redundar en importantes beneficios.

7. La atencin primaria de salud mental genera buenos resultados


sanitarios. La mayora de las personas con trastornos mentales
tratadas en atencin primaria obtienen buenos resultados,
especialmente cuando estn vinculadas a una red de servicios a
nivel secundario y en la comunidad.

24
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

La Organizacin Mundial de la Salud y la de Mdicos de Familia18, se refieren a 10 principios


para integrar la salud mental en la atencin primaria, entre stos su incorporacin en
Polticas y Planes, el entrenamiento adecuado de los trabajadores de atencin primaria, la
disponibilidad de apoyo por parte de profesionales especialistas en salud mental, el acceso
a medicamentos, la colaboracin de otros sectores, organizaciones y de las comunidades, la
intercesin (advocacy) para modificar actitudes y conductas, el establecimiento de lmites
para las tareas de cuidado primario, tambin el que puedan ser realizables, la necesidad de
recursos humanos y econmicos.

La OPS anota en el documento Estrategia y plan de accin sobre salud mental (2009), que

Se mantiene como prioridad continuar trabajando en la reestructuracin


de los servicios de salud mental en el marco de los sistemas basados en la
atencin primaria de salud y las redes integradas de servicios, as como
reforzar las iniciativas intersectoriales de promocin de la salud mental.19

Si bien todas los ya expuestas parecen argumentos de sobra para considerar la salud mental
en la APS, no pueden soslayarse las diferencias de las opciones para realizar ese cometido,
que pueden aclararse con la lectura del artculo de Stolkiner y Solitario.20 En este reducen a
dos los enfoques de la APS al fundir, por sus similitudes, los cuatro desarrollos reconocidos
por la OPS/OMS (presentados en la Unidad anterior), de la manera siguiente: APS Selectiva
(incluye Atencin Primaria) y Alma Ata - APS ampliada o integral (incluye el enfoque de
salud y derechos humanos).

Con base en estas dos concepciones describen algunos de los nexos posibles entre APS y
salud mental, como se aprecia en la tabla tomada directamente del texto de las autoras
mencionadas:

18 World Health Organization and World Organization of Family Doctors (Wonca) (2008) Integrating mental health
into primary care A global perspective
Singapore: WHO. WONCA

19 Organizacin Panamericana de la Salud (2009) Estrategia y plan de accin sobre salud mental. Washington
Disponible en:
new.paho.org/uru/index.php?option=com_docman&task=doc...

20 new.paho.org/uru/index.php?option=com_docman&task=doc...
Alicia Stolkiner y Romina Solitario: Atencin Primaria de la Salud y Salud Mental: la articulacin entre dos utopas.
http://www.altillo.com/examenes/uba/psicologia/saludpub/saludpub2010atencionprimaria.asp

25
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

CONCEPTO DE APS RELACION ENTRE APS Y SALUD MENTAL


1. APS Selectiva: como primer nivel 3. Incorporacin de salud Mental en APS:
bsico de atencin esencial o enfoque de acciones integrales, promocin de la salud
focalizacin mental (OMS, 1990, 2004)
2. APS Integral: como estrategia re- 4. Aplicacin de los componentes de APS
ordenadora del sistema de salud en a la atencin en salud mental con eje en la
enfoque universalista des institucionalizacin.

Tomado de Alicia Stolkiner y Romina Solitario:


Atencin Primaria de la Salud y Salud Mental: la articulacin entre dos utopas.
http://www.altillo.com/examenes/uba/psicologia/saludpub/saludpub2010atencionprimaria.asp

Apoyadas en la Tabla explican las autoras las posibles vinculaciones de la salud mental con
la APS y las implicaciones de cada una de esas asociaciones. As, si se relacionan:

1 y 3, se logra capacitar a los equipos bsicos de salud y a los agentes de la comunidad


para trabajar en programas especficos dirigidos a poblaciones de riesgo.

1 y 4, se logra la salida de pacientes de los hospitales psiquitricos y dotar el primer


nivel de medicamentos esenciales para la atencin patologas psiquitricas el primer nivel
de atencin, ampliando los servicios a poblaciones pobres.

2 y 3, se logra incorporar la promocin y prevencin intersectorial de problemas


psicosociales y prcticas de salud mental en las acciones de salud humanizando la atencin.

2 y 4, se logran polticas de des - institucionalizacin que conllevan al ejercicio de


ciudadana de los pacientes, desplazando el poder del saber tcnico disciplinario.

2, 3 y 4, se conjugan los postulados ms transformadores de la estrategia de APS y


de las polticas en salud mental.

26
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

Por lo anterior cumplir con las recomendaciones y reformar el modelo psiquitrico de


atencin en la versin ms radical entraa dificultades de todo orden, polticas, econmicas,
una, dar cabida a otras disciplinas y con stas al reconocimiento de la complejidad de
la vida social, la relatividad del conocimiento disciplinar y su articulacin con el saber
popular.21 Barrientos22, analizando los avances de salud mental en la atencin primaria
en los ltimos 15 aos en Latinoamrica, durante la Conferencia de Brasilia mencionada,
describe algunas de sus dificultades, por ejemplo, desconocimiento y poca sensibilidad de
los dirigentes polticos, diversos criterios entre los profesionales de salud mental, limitacin
de recursos humanos y materiales, insuficiente participacin de la comunidad, de pacientes
y familiares en las decisiones y acciones en salud mental. Minoletti,23 pone al descubierto
las inconsistencias entre el discurso y las realizaciones prcticas, especialmente cuando se
trata de avalar la APS con Planes de Salud. Recoge las palabras de Levav, al anotar luego
de casi tres aos de la Declaracin de Caracas, como sus principios haban penetrado el
discurso de la atencin pero mostraban un progreso menor en su implementacin.

Estas acotaciones ayudan a comprender lo sucedido en el pas, en donde los intentos


para considerar lo tocante a salud mental en los niveles bsicos de atencin y fomentar la
participacin comunitaria en las fases de la proteccin integral, cuentan con antecedentes
(documentados) de ms de 50 aos y, de 30 aos su organizacin en el marco de la estrategia
de atencin primaria. Durante ese lapso se han dado experiencias y desarrollos diversos,
orientadas tanto por el sector oficial nacional (antiguo Ministerio de Salud, Ministerio de
la Proteccin Social y otros) o regional, como por los sectores acadmicos y organizaciones
sociales, apoyadas por distintos organismos internacionales, particularmente la
Organizacin Panamericana de la Salud- OPS/OMS y por los Fondos de las Naciones Unidas
de Lucha contra las Drogas (UNFDAC, UNODC). Parte de ese recorrido, enfatizando en el
marco oficial se describe brevemente enseguida.

Dentro de las consideraciones del Informe sobre la salud mental en Colombia , realizado
21 Solitario, Romina, Garbus, Pamela y Stolkiner Alicia (2007) Atencin primaria de la salud e interdisciplina: dos
componentes claves para las reformas en salud mental. Revista de la Asociacin Mdica de Baha Blanca. 17 (3)
http://www.ambb.com.ar/trabajosrevistacientifica/1383_RCAMBBvol17_3_pag63_68.pdf

22 Barrientos Guillermo (2005) Salud mental en atencin primaria en Amrica Latina: avances y obstculos en los
ltimos 15 aos. Conferencia presentada en la Conferencia Regional sobre la Reforma de los servicios de Salud mental
15 aos despus de la Declaracin de Caracas, Brasilia, Brasil, 7 al 9 de Noviembre, OPS/OMS-MS/Brazil
http://www.psiquiatriasur.cl/portal/uploads/salud_mental.pdf

23 Minoletti Alberto (2005) Cumplir con la Declaracin de Caracas Asegurar la implementacin de los planes
nacionales de salud mental. Conferencia presentada en la Conferencia Regional sobre la Reforma de los servicios de Sa-
lud mental 15 aos despus de la Declaracin de Caracas, Brasilia, Brasil, 7 al 9 de Noviembre de 2005, OPS/OMS-MS/
Brazil.
http://www.psiquiatriasur.cl/portal/uploads/salud_mental.pdf

27
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

en 1965 por Gustavo Esquivel Consultor de la OPS, se encuentra la de la necesidad de


desechar la idea de los grandes hospitales que atienden enfermos mentales provenientes
de distintas zonas del pas para empezar a desarrollar centros comunales de salud mental.
Por su parte, el Comit operativo de salud pblica sobre salud mental, conformado en 1966
a propsito de los resultados del Informe anterior, recomendaba con respecto a los servicios
psiquitricos, de rehabilitacin y salud mental, enfatizaba en los centros ambulatorios y en
servicios de psiquiatra anexos a hospitales generales.

El entonces Ministerio de Salud en el Programa de salud mental para Colombia24 1968


1977, priorizaba la educacin en servicio en salud mental para enfermeras, auxiliares de
enfermera y mdicos generales y la inclusin de los principios bsicos de salud mental
en todos los programas de educacin y salud pblica del pas. Posteriormente, en el
Programa Nacional de Salud Mental 1981, se insiste en la atencin inicial por el mdico
general, complementada segn pertinencia por el equipo de salud mental, proyectando los
servicios desde niveles primarios hasta los ms complejos y promoviendo el tratamiento
del paciente lo ms cercano posible a su ambiente familiar.

En 1983 los doctores Climent y Arango publican en la Serie Paltex de la OPS el Manual de
psiquiatra para trabajadores de atencin primaria.25 ste forma parte de un extenso trabajo
de capacitacin dirigido a personal auxiliar de los centros de salud urbanos y rurales para
actuar en equipo en la atencin y el manejo del paciente psiquitrico, con supervisin de
mdicos o enfermeras graduadas, entrenados a su vez. El propsito central es el de llevar
servicios a las poblaciones desatendidas26.

En todos los documentos mencionados antes se resalta la participacin familiar y comunitaria


y el trabajo con otros sectores (educacin, justicia, trabajo,), especialmente en torno a la
promocin de la salud mental y se busca aumentar la cobertura de la atencin psiquitrica,
disminuyendo las hospitalizaciones prolongadas y ampliando la consulta ambulatoria.
Intenciones que se prolongan en el tiempo y que se traducen en orientaciones de poltica
y en distintas actividades de la Divisin de Salud Mental del Ministerio de Salud entre 1980
y 1993.* Otras acciones apoyan la salud mental para esos aos, verbigracia el Programa de
Desarrollo Local Integrado, PTREV.
24 Informe sobre salud mental en Colombia.
25 Climent Carlos y Arango Mara Victoria (1983) Manual de psiquiatra para trabajadores de atencin primaria.
Washington: Organizacin Panamericana de la Salud. Serie Paltex para tcnicos medios y auxiliares.
26 Climent Carlos, Arango Mara Victoria de y Len Carlos (1983) Capacitacin en psiquiatra de grupos de salud
en Colombia. Educ Md Salud, 17 (1).
* Ministerio de Salud. Direccin de Atencin Mdica. Divisin de Salud Mental. V Encuentro de Salud Mental.
Bogot 1985; Taller Atencin Primaria en Salud Mental Ibagu 1986. Bogot: El Ministerio.
Ministerio de Salud. Direccin de Atencin Mdica. Divisin de Salud Mental. (1986) Memoria Seminarios Intervencin
en Crisis. Salud Mental y Farmacodependencia. Bogot: El Ministerio. UNFDAC. OPS/OMS.
Ministerio de Salud (1992) De Santacruz, Cecilia. (1992) La Atencin Primaria. Serie de Documentos: La Salud Integral a la
Luz de la Salud Mental. Bogot: El Ministerio

28
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

Posteriormente los cambios derivados de la ley 100 promulgada en ese momento desplazan
el inters hacia la adopcin de la misma. En los aos siguientes se realizan apenas alusiones
a la atencin primaria, tal es el caso de la Poltica Nacional de Salud Mental de 1998, an
vigente, en la cual por ejemplo se anota con respecto al manejo de las personas con
trastorno mental en urgencias:

() es necesaria la intervencin rpida de un trabajador primario de salud,


(capacitado ms no especializado), con un conocimiento bsico de este
tipo de afecciones para evitar que estos pacientes sean remitidos desde
el principio a un trabajador de la salud especializado en psiquiatra. Se han
elaborado protocolos de manejo sobre las diversas maneras en que los
trabajadores primarios de salud pueden hacerse cargo de estos pacientes
y se ha comprobado que el tratamiento as aplicado es inocuo a la vez que
econmico.27

Y de los Lineamientos de Poltica de Salud Mental para Colombia,28 elaborados en 2005 que
sugieren, subrayando

() incluir la atencin de la salud mental dentro del primer nivel de atencin,


lo que implica la disponibilidad y el entrenamiento de profesionales de
cuidado primario en la deteccin y tratamiento de los problemas mentales.
Unido al fortalecimiento del primer nivel de atencin, se requiere mantener un
tercer nivel de atencin altamente especializado, con recursos tecnolgicos y
humanos apropiados, integrado al sistema de prestacin de servicios general.

En 2006 se aprecia un resurgir del inters por la APS, el Ministerio de la Proteccin Social
abre una licitacin buscando avanzar la poltica nacional de salud mental, estableciendo
la estrategia de APS como eje vertebral de su operatividad. La Asociacin Colombiana de
Psiquiatra elabora en este marco el documento: El papel del Ministerio de la Proteccin
Social y la atencin primaria en salud, describiendo su actuacin con respecto de la Poltica
Nacional del Campo de la Salud Mental. Destaca que la inscripcin del sector salud en
el marco de la proteccin social extiende su radio de accin, pues al mbito de la salud
se agrega el del trabajo, el de las familias a travs del ICBF y el de la asistencia Social,
convirtindose la APS, en tanto garante de la proteccin integral, en articuladora con otras
instituciones y acciones en torno al cumplimiento de derechos en general, del derecho a la
salud y del derechos de las personas con trastorno mental.
27 Repblica de Colombia. Ministerio de Salud. Direccin General de Promocin y Prevencin. Programa
Comportamiento Humano (1998) Poltica Nacional de Salud Mental. Santaf de Bogot. Resolucin 02358 de junio.

28 Ministerio de la Proteccin Social. Fundacin FES Social (2005) Lineamientos de poltica de salud mental para
Colombia. Cali: Las Instituciones.

29
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

Sin embargo, es claro que el pas cuenta con experiencias particulares de salud mental
en APS en distintos sitios, por ejemplo, en Atlntico, Antioquia, Boyac, Nario, Quindo,
Risaralda, Valle,.

Ahora bien ante la propuesta actual del Modelo del componente de salud mental en
la APS, es fundamental reflexionar acerca de los impedimentos ya identificados en la
implementacin de salud mental en la estrategia de atencin primaria para apuntar a
superarlos. Las limitaciones observadas en los aos anteriores para la APS, se presentan y a
veces se incrementan en el Sistema General de Seguridad Social Colombiano, la articulacin
entre la atencin primaria y la atencin especializada es crtica, por la existencia de ofertas
diversas en la prestacin de servicios segn afiliacin y territorio, no hay una coordinacin
eficiente y equitativa entre la red subjetiva comunitaria, la red operativa de primer nivel y
el sistema de referencia contrarreferencia de las entidades y grupos de atencin en salud
altamente especializados, aunado a que debe actuarse en un contexto limitado de recursos
y de informacin para el uso adecuado de redes y servicios.

Se obstaculiza entonces el xito y la continuidad de la inclusin del componente de salud


mental en la estrategia de atencin primaria, al detener la fluidez dentro del sistema en
cuanto a los mecanismos, oportunidad y efectividad de la referencia y contra referencia.
No hay aval y permanencia de las personas responsables locales de las acciones en salud
mental y del apoyo concreto y permanente de los niveles especializados en lo que se
refiere al manejo de las personas con trastorno mental, a las posibilidades y limitaciones
de tal labor, olvidando que en Alma-Ata se propona reservar para los recursos humanos
especializados las funciones de capacitacin y supervisin.

Estas limitaciones se traducen en, todava, incipientes tareas de promocin y prevencin


y en la escasa accesibilidad a la atencin que muestran los estudios nacionales de salud
mental, ms an cuando se refiere a la rehabilitacin, a la integracin o inclusin de
las personas con trastorno mental o el apoyo a sus familiares. Adems, se hacen cada
vez mayores exigencias para responder a las necesidades en salud mental de grupos
especficos sometidos a gran tensin emocional: personas en situacin de desplazamiento
y de violencia en general, y a los retos de coordinacin con las actividades psicosociales.

As mismo, el enfoque de ciclo vital que cobra cada vez ms fuerza ampla el espectro de
la atencin pues, por ejemplo, conduce a la inclusin de problemticas psicosociales de la
infancia y la adolescencia y a la indagacin de sus mbitos de ocurrencia: familia, escuela,
igualmente lleva a ocuparse a las crecientes necesidades de salud mental vinculadas al
envejecimiento y a sus problemas, entre stos las demencias, acerca de las cules mdicos
generales, familias y comunidades juegan un papel primordial en su identificacin y manejo.

30
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

Para finalizar no deja de llamar la atencin que el Modelo (expuesto en la Unidad siguiente),
parta de supuestos similares a las conclusiones obtenidas por Climent, Arango y Len en
1983:

() los auxiliares de salud que forman parte de esos grupos reciben la


capacitacin y supervisin necesarias pueden realizar satisfactoriamente
ciertas actividades psicoteraputicas entre las que se destacan:

1) escucha teraputica y apoyo social,


2) identificacin de casos psiquitricos empleando cuestionarios
normalizados,
3) identificacin de psicopatologa grave mediante descripciones
sencillas del estado mental notificadas en forma narrativa,
4) revisin ulterior de los planes de tratamiento recomendados
por el supervisor, que comprende supervisin de los tratamientos
psicofarmacolgicos, inclusive efectos secundarios,
5) visitas domiciliarias y determinacin de la situacin en el hogar,
6) ayuda en casos de problemas sociales especficos mediante
conversaciones con parientes y vecinos,
7) envo de casos a otras instituciones y
8) gestin de situaciones de urgencia.29

29 Climent Carlos, Arango Mara Victoria de y Len Carlos (1983) Idem

31
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

UNIDAD 3. MODELO DEL COMPONENTE DE


SALUD MENTAL EN APS
El esfuerzo ms actual realizado por el Ministerio de la Proteccin Social para vincular de
manera explcita la atencin primaria en salud con el campo de la salud mental, inscrita
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS, se lleva en cabo en el ltimo
quinquenio, basado en el marco normativo pertinente, en las experiencias en curso y en
un trabajo de concertacin con las entidades territoriales y distintos actores, se traduce
en el Modelo del Componente de Salud Mental en APS30,31 (2008), en los documentos y
presentaciones que lo desarrollan relativos a su gestin operativa32,33, al trabajo en red34,35
(2009), tamizaje, primeros auxilios emocionales36 y, particularmente, a la estructuracin
del Plan Nacional de Salud Mental y el despliegue operativo que lo sustenta.

Se afirma que la estrategia de Atencin Primaria en Salud es la apuesta hecha por el Estado
colombiano y por el Ministerio de la Proteccin Social para abordar el tema de la Salud
Mental en el Sistema General de Seguridad Social en Salud37. Con lo anterior se pretende
() generar procesos tendientes a la superacin de las barreras de acceso a los servicios
de salud mental, as mismo, llevar a cabo labores de promocin, prevencin y de atencin,
y contar con () comunidades debidamente organizadas y capacitadas para participar
activamente en el mejoramiento de sus propias condiciones de salud mental,38 pues son
los propsitos del Modelo fortalecer la capacidad institucional, los procesos comunitarios
y mejorar la accesibilidad a la atencin.

30 Posada, Jos. Un Modelo para el componente de Salud Mental en la estrategia de Atencin Primaria en Salud
para el Sistema General de Seguridad Social en Salud (Borrador para revisin). Bogot: Ministerio de la Proteccin Social.
2008.
31 Ministerio de la Proteccin Social.Direccin General de Salud Pblica. Gua de atencin del componente de
salud mental dentro de la estrategia de atencin primaria en salud en el nivel de baja complejidad. Ministerio de la Pro-
teccin Social y UNODC. (presentacin en diapositivas) Disponible en:
http://www.descentralizadrogas.gov.co/eventos/EncuentroNalReferentes2010/Presentaciones/Presentaciones%20
evento/Marzo%2017/Gu%C3%ADas%20del%20componente%20de%20SM%20en%20APS.pdf
32 Rey, Fabiola (2009) Modelo de gestin operativa para el componente de salud mental en atencin primaria en
salud. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social.
33 Ministerio de la Proteccin Social. UNDOC. Gestin integral en salud mental y spa. (diapositivas sd)
34 Ministerio de la Proteccin Social. Direccin General de Salud Pblica. Redes de atencin primaria en el
componente de salud mental Primera conferencia regional sobre el componente de salud mental en el primer nivel
de atencin en atencin primaria en salud. Ministerio de la Proteccin Social y UNODC. (presentacin en diapositivas)
Disponible en:
www.descentralizadrogas.gov.co/saludmental/PRIMERA%20CONFERENCIA%20REGIONAL%20SOBRE%20E...
35 Rodrguez, Diana (2009) El trabajo en red como estrategia para la implementacin de los procesos comunitarios
del componente de salud metal en la atencin primaria en salud (APS). Bogot: Ministerio de la Proteccin Social.
36 Burbano Claudia, Gmez Patricia y Posada Jos (2009) Manual de primeros auxilios mentales. Bogot: Cruz
Roja Seccional Cundinamarca.
37 Posada Jos. Idem
38 UNODC. Anexo II Trminos de referencia. Documento de solicitud de propuestas proceso No. 252 de 2010.
Bogot. 17 de junio de 2010

32
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

Para lograr un panorama general del Modelo del componente de salud mental en APS (e
inicial para quienes no lo conocen), consulte la presentacin en diapositivas ubicada en la
pgina del Ministerio de la Proteccin Social. UNDOC. Modelo del Componente de Salud
Mental en A.P.S.

www.descentralizadrogas.gov.co/.../Componente%20de%20salud%20mental%20en%20
Atencin%20Primaria...
ASPECTOS ORGANIZATIVOS DEL MODELO
Lo anterior implica una serie de ajustes y complementaciones en diversos sentidos, entre
stas se destacan:

La igualacin del POS, la articulacin de las prestaciones individuales y colectivas


contempladas en los Planes de Beneficio dentro del Sistema. Tal conjugacin permite
brindar las provisiones obedeciendo a la idea de atencin integral en salud mental
que comprende las () fases de educacin, informacin y fomento de la salud y
la prevencin y diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, en cantidad, oportunidad,
calidad y eficiencia de conformidad con el artculo 162 de la Ley 100 de 1993. Esta
determinacin ha sido ratificada por el Artculo 65 de la Ley de Reforma a la Salud
(1438 de enero de 2011):

Las acciones de salud deben incluir la garanta del ejercicio pleno


del derecho a la salud mental de los colombianos y colombianas,
mediante atencin integral en salud mental para garantizar la
satisfaccin de las necesidades de salud y su atencin como parte del
Plan de Beneficios y la implementacin, seguimiento y evaluacin
de la poltica nacional de salud mental.

El nfasis en las posibilidades del primer nivel para llevar a cabo variadas acciones
en el campo de la salud mental sustentadas en la disponibilidad de profesionales,
capacitacin, adecuacin de infraestructura, dotacin (incluyendo psicofrmacos) y
procesos de habilitacin. Esto contribuye a solucionar el problema de la accesibilidad,
documentada por el Estudio Nacional de Salud Mental (2003)39, al encontrar que slo
un 10% de las personas que presentan alguna psicopatologa ha buscado atencin
en un servicio de salud. El componente de Salud Mental en la estrategia de Atencin
Primaria en Salud ampla las posibilidades y las acciones, por cuanto se inscribe
en la integralidad ya anotada, pero especialmente porque desplaza la obligacin
habitualmente considerada exclusiva de los niveles especializados (restringidos en
nmero y desigualmente distribuidos en lo geogrfico), al primer nivel de atencin.

39 Ministerio de la Proteccin Social (2003) Estudio Nacional de Salud Mental.

33
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

As, se define el Componente como aquel que

() posibilita realizar actividades de promocin de la Salud Mental


y prevencin de los problemas y trastornos mentales, en la que los
usuarios reciben primeros auxilios mentales y si es necesario los
productos o servicios diseados para la atencin de problemas y
trastornos mentales agudos y episdico que as lo requieran, as
como para el manejo de los trastornos mentales crnicos adems
de la integracin a servicios ms especializados y otras partes del
sistema cuando ello sea necesario.40

Tal desplazamiento no anula la responsabilidad de los otros niveles, stos podrn


concentrarse - de una parte - en la atencin de los pacientes con cuadros severos y
de otra -, en brindar informacin, capacitacin, asesora y acompaamiento mediante
actividades conjuntas e interactivas de asesora y consultora, entre los especialistas y los
equipos de primer nivel.

Una organizacin por niveles de resolucin imprescindible para el logro de lo


planteado antes, soportada por la integracin de servicios en una red y estableciendo
una nueva vinculacin la de las EPS. En las tablas a continuacin se presentan de
manera resumida los elementos de la red y su ubicacin segn nivel resolutivo.

40 Posada Jos. Un Modelo para el componente de Salud Mental en la estrategia de Atencin Primaria en Salud
para el Sistema General de Seguridad Social en Salud (Borrador para revisin). Bogot: Ministerio de la Proteccin Social.
2008

34
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

TABLA 1. ELEMENTOS DE LA RED DE SALUD MENTAL


POR SERVICIO DE SALUD Y EPS

COMPONENTES UNIDADES INSTITUCIONES OTRAS


ESTRUCTURALES FUNCIONALES REHABILITACIN INSTITUCIONES

Centro Unidad de Salud Hogar Protegido Clnica Psiquitrica


Comunitario de Mental Ambulatoria Centro Diurno Club de
Salud Mental Unidad de Salud de Rehabilitacin Integracin Social
Equipos de Salud Mental para Psicosocial Centro Educativo y
Mental Ambulatoria internamiento Comunidad Teraputico
Unidades de Salud Hospital de Da Teraputica Centro de
Mental ubicadas Unidad de Grupos de Rehabilitacin
en hospitales Urgencias en Salud Autoayuda Laboral
generales. Mental Agrupaciones de Empresa con
Hospital de Da Servicio de Familiares puestos de trabajo
dependiente de Mediana Estancia Taller Protegido protegidos
Unidad de Salud Organizaciones
Mental o IPS de sociales y
salud mental. comunitarias

Fuente: Construccin propia con base en informacin del documento: Posada Jos. Un Modelo para el componente de
Salud Mental en la estrategia de Atencin Primaria en Salud para el Sistema General de Seguridad Social en Salud (Borra-
dor para revisin). Bogot: Ministerio de la Proteccin Social. 2008

35
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

TABLA 2. NIVEL DE RESOLUCIN Y UBICACIN DE LOS ELEMENTOS DE


LA RED DE SALUD MENTAL

NIVEL PRIMARIO DE NIVEL SECUNDARIO NIVEL TERCIARIO DE


RESOLUCION DE RESOLUCION RESOLUCION
BARRIO / COMUNA MUNICIPIO/ DEPARTAMENTO
DISTRITO
Todos los COMPONENTES Las Clnicas COMPONENTES
establecimientos y Hospitales
realizarn acciones Equipos de Salud Psiquitricos Hospital de Da para Nios y
de salud mental Mental Ambulatoria existentes Adolescentes
acorde con su Centros de Salud contribuyen Servicio de Salud Mental
capacidad. Mental. tanto en de Corta Estada para
Hospital de Da el nivel Adolescentes
ESTRATEGIAS Unidades de secundario Servicio de Salud Mental de
Salud Mental en como Mediana Estancia
Programa Nacional hospitales generales terciario. Unidad de Adicciones
de Salud Mental Servicio de Urgencia Ambulatoria
Consultora de Salud Hogares Protegidos Unidad de Adicciones con
Mental Asociaciones Hospitalizacin
Psiclogos en las de Usuarios y Programa de Reparacin
IPS. Familiares. Integral en Salud para
Comunidades Personas Afectadas por el
Teraputicas. Desplazamiento Forzado
Servicios de Psiquiatra
con medidas de proteccin
especial.

Fuente: Construccin propia con base en informacin del documento: Posada Jos. Un Modelo para el componente
de Salud Mental en la estrategia de Atencin Primaria en Salud para el Sistema General de Seguridad Social en Salud
(Borrador para revisin). Bogot: Ministerio de la Proteccin Social. 2008

36
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

Orientar el empeo de las colectividades en los sentidos propuestos por el


Modelo, pues ste determina actividades especficas para ser llevadas a cabo por
las comunidades, encontrando en la asociacin de redes socio institucionales y
redes comunitarias la estrategia para implementar los procesos comunitarios del
componente de salud mental en APS. Se asume que el trabajo en red permite

Superar los escasos y limitados recursos disponibles y el hecho que


ninguna institucin por s misma es capaz de resolver los problemas
de la poblacin. Es por ello que se buscan socios que ayuden a
dar una respuesta ms integral a las mltiples necesidades de las
comunidades.41

El modelo espera de la comunidad la ejecucin de procesos de tamizaje en salud mental,


canalizacin de casos, primeros auxilios en salud mental, rehabilitacin en salud mental
basada en la comunidad, actividades de promocin de la salud y la calidad de vida y
actividades de prevencin de trastornos mentales42.

Desplazar el foco de inters de las acciones, ya que tradicionalmente stas se han


dirigido primordialmente a los individuos, especialmente a aquellos que presentan
algn tipo de trastorno mental. En el modelo propuesto el foco lo constituyen los
individuos, las familias y las comunidades, y como puede apreciarse posteriormente
en las acciones, stas se refieren a la promocin, prevencin, tratamiento y
rehabilitacin.

OBJETIVOS Y ACCIONES
Con el componente de salud mental en la APS se pretende alcanzar los objetivos de:

Promover la salud mental de la poblacin.


Prevenir la aparicin de problemas y trastornos mentales
Hacer tamizaje, diagnstico temprano y ofrecer tratamiento a los problemas y
trastornos mentales mediante intervenciones pertinentes que sean costo/efectivas,
costo eficientes y costo/eficaces.
Aportar a procesos de rehabilitacin y reinsercin social con el apoyo de los
familiares, cuidadores y redes sociales.

41 Ministerio de la Proteccin Social. UNODC. Redes de atencin primaria en el componente de salud mental.
Primera Conferencia Regional sobre el componente de salud mental en el primer nivel de atencin en atencin primaria
en salud. (Presentacin en diapositivas)

42 Rodrguez, Diana (2009) El trabajo en red como estrategia para la implementacin de los procesos comunitarios
del componente de salud metal en la atencin primaria en salud (APS). Bogot: Ministerio de la Proteccin Social.

37
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

En las Tablas que aparecen enseguida se resumen las acciones de salud mental en promocin,
prevencin, tratamiento y rehabilitacin, segn responsable y nivel de complejidad.

TABLA 3. ACTIVIDADES DE PROMOCIN Y PREVENCIN


SEGN RESPONSABLES Y NIVEL DE COMPLEJIDAD

ACTIVIDADES NIVEL 1
PROMOCIN EQUIPOS SALUD IPS
Poblacin general Intervencin o actividad comunitaria ()
() dirigidas a incrementar los factores protectores psiclogo, mdico, enfermera, trabajadora social
en individuos, grupos, familias y comunidades u otro integrante del equipo de salud, con centros
en los escenarios de la vida diaria (hogar, centro educativos, colegios, universidades, centros
educativo, universidad, sitio de trabajo, lugares de capacitacin, sitios de trabajo, empresas,
pblicos), promoviendo las habilidades para la organizaciones comunitarias, organizaciones no
vida y las redes de apoyo social. Estas actividades gubernamentales y medios de comunicacin, entre
idealmente, deben ser intersectoriales. otros.
ACTIVIDADES NIVEL 1
PREVENCIN EQUIPOS SALUD IPS

Para ser realizada con personas, grupos, familias Actividad psicosocial grupal: Realizada por el
y comunidades en situacin de riesgo o que psiclogo, mdico, enfermera, trabajadora social
han empezado a sufrir problemas o trastornos u otro integrante del equipo de salud, dirigidas a
mentales. grupos con alto riesgo de presentar problemas o
trastornos mentales
Se realizan en los siguientes grupos:
Grupos de mayor riesgo identificables entre Actividad comunitaria: Realizada por la trabajadora
las personas que acuden a las IPS: consultadores social, psiclogo, enfermera, mdico u otro
crnicos, problemas y patologas agudas, vctimas integrante del equipo de salud general, con
de las diferentes formas de violencia, familiares de organizaciones no gubernamentales, organizaciones
personas con trastornos mentales o discapacidad comunitarias, redes sociales, grupos de autoayuda,
crnica, personas de grupos vulnerables como centros educativos, centros de formacin tcnica y
minoras tnicas, en situacin de desplazamiento, profesionales, empresas y fabricas.
nios y nias con dificultades escolares, etc.
Consulta mdica de salud mental: Realizada por
Personas en las que es posible detectar, mediante el mdico con personas que asisten a la consulta
tamizaje, sntomas o situaciones de alto riesgo para general y en la que se detectan factores de alto
su salud mental, en las actividades habituales del riesgo para problemas o trastornos mentales.
equipo de salud tales como: Evaluaciones de salud
ocupacional, certificados de salud para centros Consulta de salud mental: semejante a la anterior
educativos y universidades, consulta de nio sano, pero realizada por psiclogo, trabajadora social,
consulta de adolescentes, consultas de tercera enfermera u otro integrante del equipo de salud.
edad.

38
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

TABLA 4. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y REHABILITACIN


SEGN RESPONSABLES Y NIVEL DE COMPLEJIDAD
TRATAMIENTO Y REHABILITACIN NIVEL 1 NIVEL 2 y 3
EQUIPOS SALUD IPS EQUIPOS SALUD MENTAL IPS Y
OTRAS
BASADA EN LA COMUNIDAD (NIVEL 1) Consulta mdica de Consulta psiquitrica: Realizada por mdico
Las actividades para tratamiento y rehabilitacin de salud mental: Realizada psiquiatra, con el usuario, y su familia,
personas con diagnstico de un trastorno mental que realiza por el mdico general referido por el equipo de salud general, de
el equipo de salud general estn dirigidas a los usuarios y adecuadamente entrenado, otro servicio clnico o de urgencia.
sus familias y su objetivo es la modificacin de los factores con el usuario y un familiar Psicodiagnstico: Realizado por psiclogo del
biolgicos, psicolgicos y sociales que predisponen, facilitan o acompaante. equipo de salud mental.
o refuerzan el trastorno mental. Consulta de salud mental: Consulta psicolgica clnica: Realizada por
Realizada por psiclogo, psiclogo clnico al usuario y familia.
Para asegurar esa capacidad de resolucin, el mdico debe enfermera, trabajadora Consulta de salud mental especializada:
contar con los medicamentos necesarios. social u otro integrante del Realizada por enfermera, trabajadora social,
equipo. terapeuta ocupacional u otro profesional del
Muchas de las personas que presentan un trastorno Intervencin psicosocial equipo especializado con el usuario o familiar.
mental sern diagnosticadas y recibirn su tratamiento grupal: Realizada por Intervencin psicosocial grupal especializada:
exclusivamente por el equipo de salud dependiendo de la psiclogo, enfermera, Realizada por enfermera, trabajadora social,
gravedad y complejidad de la patologa. Un menor nmero trabajadora social, terapeuta ocupacional u otro profesional
requerir que su caso sea estudiado en una consultora con terapeuta ocupacional u especializado del equipo de salud mental con
los especialistas de salud mental y con el psiquiatra. otro miembro del equipo un grupo de usuarios, varios miembros de
con el usuario y la familia. una familia o familiares de varios usuarios.
Los usuarios con un trastorno mental crnico y Visita de salud mental: Cuando su objetivo es la rehabilitacin social o
discapacitante que ya han sido diagnosticados y realizada por psiclogo, laboral puede ser realizada en organizaciones
tratados por los especialistas y a quienes se ha hecho enfermera, trabajadora comunitarias.
contrarreferencia, requieren actividades de rehabilitacin social, terapeuta Psicoterapia individual o grupal: Realizada
basada en la comunidad y apoyo para su reinsercin social. ocupacional u otro por psiquiatra o psiclogo clnico a uno o
miembro del equipo en el varios usuarios o a varios miembros de la
ESPECIALIZADOS (NIVEL 2 y 3) domicilio, lugar de trabajo, familia de un usuario.
El diagnstico y tratamiento farmacolgico, psicosocial y escuela o colegio, dirigida Da comunidad teraputica ambulatoria,
psicoteraputico ambulatorio de personas con todo tipo de al usuario, familiares Realizada por equipo especializado en
trastornos mentales, que requieren ser referidos mediante y cuidadores, jefes y problemas de adiccin, durante al menos 4
nter consulta por el equipo de salud del primer nivel de compaeros de trabajo, horas al da, sin pernoctar.
atencin, de otros servicios de atencin o de urgencias, profesores y maestros.
las realiza el equipo de especialistas en salud mental. En Psicoterapia individual Da comunidad teraputica en internacin,
una proporcin variable, segn el diagnstico, la atencin o grupal: realizada Realizada por equipo especializado en
especializada consiste en realizar el diagnstico psiquitrico por psiclogo clnico o problemas de adiccin en rgimen cerrado.
o psicolgico y remitir nuevamente el usuario al equipo que profesional con formacin Da hospitalizacin diurna: Realizada por el
demand la nter consulta, con indicaciones de tratamiento. en psicoterapia a personas equipo especializado de salud mental a un
con diagnstico de usuario durante al menos 4 horas al da, en un
En los casos en que asume en forma transitoria o problema o trastorno servicio de hospital da o clnica diurna.
permanente el tratamiento y rehabilitacin, el equipo de mental. Da cama de hospitalizacin de corta y
especialistas en salud mental es, para estos usuarios, sus Actividad comunitaria: mediana estancia: realizada por el equipo de
familias y/o cuidadores, el equipo tratante. De preferencia, que realiza la trabajadora psiquiatra de una unidad de salud mental de
un profesional especfico del equipo, debe hacerse cargo social, psiclogo, una IPS (clnica u hospital), durante 24 horas
de un cierto nmero de usuarios para su seguimiento en el enfermera, terapeuta al da.
marco de una relacin interpersonal ms estrecha. ocupacional, mdico, u otro Da cama en hogar protegido: realizado por
integrante del equipo de personal tcnico, con asesora y supervisin
Las atenciones de hospitalizacin son realizadas por equipos salud con organizaciones de un profesional del equipo especializado en
clnicos de las diferentes IPS, bien sean pblicas o privadas o redes que apoyan al salud mental, ofreciendo cuidados bsicos a
usuario y a la familia usuarios con discapacidad y sin apoyo familiar
en su tratamiento y
rehabilitacin.

39
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

Es importante subrayar que acciones de salud mental estn incluidas dentro de las funciones
de los equipos bsicos de salud. Estas son las establecidas por el artculo 16 de la Ley 1438
de 2011 de Reforma a la salud:

ARTCULO 16. FUNCIONES DE LOS EQUIPOS BSICOS DE SALUD.


Los equipos bsicos de salud tendrn entre sus funciones las
siguientes:

16.1 Realizar el diagnstico familiar, de acuerdo con la ficha unificada


que se defina a nivel nacional.
16.2 Identificacin de riesgo individual, familiar y comunitario de
los usuarios por edad, sexo, raza y etnia.
16.3 Informar sobre el portafolio de servicios de la proteccin social
en salud a las familias de acuerdo a sus necesidades y a las polticas
y reglamentacin de dichos servicios.
16.4 Promover la afiliacin al sistema, la identificacin plena de
las familias, de manera que al identificar una persona no afiliada al
sistema se inicie el trmite de afiliacin para que puedan acceder a
los servicios de proteccin social.
16.5 Inducir la demanda de servicios de los eventos relacionados
con las prioridades en salud pblica y aquellos que ocasionen un
alto impacto en salud pblica.
16.6 Facilitar la prestacin de los servicios bsicos de salud,
educacin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin.
16.7 Suministrar la informacin que sirva de insumo para la
elaboracin de la historia clnica y nica obligatoria.

ASPECTOS CONCEPTUALES
Los aspectos conceptuales del Modelo, pueden abordarse en primer lugar desde los
trminos centrales:

Atencin primaria. Luego de reconocer la variabilidad del concepto acoge una definicin
operacional de Starfield y otros del 2001, aplicable individual y colectivamente:

Existen diferentes caractersticas para la APS, la primera es que el servicio


debe ser accesible a las personas y deben tener la posibilidad de utilizar
el servicio con cada nueva necesidad, la segunda caracterstica es que la
atencin no debe estar centrada en la enfermedad (enfermedad-atencin

40
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

especializada) y debe tomar en consideracin todos los diferentes problemas


de la salud que pueda tener una persona, la tercera caracterstica es la
integralidad que significa que los servicios de APS deben encargarse no solo
de las necesidades bsicas si no de todas las necesidades de una poblacin.
La ltima caracterstica es la coordinacin y la integracin que significa que
cuando la gente tenga que ir a otra parte para recibir un servicio, este se
integre con las necesidades de APS43

Salud mental. La definicin corresponde a la adoptada por la Poltica Nacional de Salud


Mental (1998), a la cual se hizo alusin en la Unidad anterior:

Es la capacidad de las personas y de los grupos para interactuar entre s y


con el medio ambiente. Es el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso ptimo
de las potencialidades mentales, ya sea cognitivas, afectivas, o relacionales.
Igualmente el logro de metas individuales y colectivas, en concordancia con la
justicia y el bien comn.44

En segundo lugar, en cuanto a las distintas perspectivas tericas que incluye45:

Concepto de Campo de la Salud Mental


Determinantes Sociales
Enfoque de Derechos Humanos
Concepto de Atencin Integral
Estrategia de APS
Manejo Social del Riesgo
SGSSS
Plan Nacional de Salud Pblica

Dado que muchas de estas orientaciones son conocidas para quienes estn vinculados al
sector salud, slo se har referencia a las tres primeras.

43 Posada Jos. Anexo. Gua de atencin primaria en salud mental para el escenario del Sistema General de Se-
guridad Social en Salud. Un Modelo para el componente de Salud Mental en la estrategia de Atencin Primaria en Salud
para el Sistema General de Seguridad Social en Salud (Borrador para revisin). Bogot: Ministerio de la Proteccin Social.
2008.

44 Ministerio de la Proteccin Social. UNDOC. Modelo del Componente de Salud Mental en A.P.S. (presentacin
en diapositivas s.d)

45 Ibidem

41
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

Concepto de Campo de la Salud Mental

El concepto de campo de la salud mental que se recoge aqu es el presentado por la


propuesta de Poltica Nacional del Campo de la Salud Mental, transcrito a rengln seguido.46

Esta Poltica concibe la salud mental como un campo complejo


el campo de la salud mental en el cual tienen cabida la salud,
la enfermedad, los problemas, las resistencias y acomodaciones;
es decir, diversas formas de bienestar o malestar emocional y de
relacin de los ciudadanos.

La salud mental y la enfermedad mental no son conceptos contrarios,


son expresiones distintas.
Se puede carecer de salud mental sin tener una patologa mental. Un
trmino que ayuda a comprender este nuevo sentido es mentalidad
que segn los diccionarios significa, adems de actividad o
capacidad mental, modo de pensar que caracteriza a una persona,
a un pueblo, a una generacin.

Para esta Poltica, la salud mental representa un bien colectivo e


individual de naturaleza simblica, emocional y relacional, y por lo
tanto, un deseable social e individual que contribuye al desarrollo
humano y social, que genera capital social, cultural, simblico y
econmico (capital global) y que hace posible el reconocimiento, la
garanta, el ejercicio y la restitucin de los derechos.

La salud mental es una construccin dinmica y multidimensional,


determinada y determinante; es, a la vez, fin, medio y producto: un
fi n, en cuanto bien con el que se cuenta; un medio para el desarrollo
individual y colectivo, el incremento de capitales y el ejercicio de
los derechos, y un producto de lo que ella misma ha contribuido a
desarrollar, incrementar y garantizar.

As mismo, constituye una fuerza transformadora que contribuye


a modificar condiciones y situaciones de vida a partir de acciones
orientadas a cambiar e incrementar los capitales simblicos,

46 Ministerio de la Proteccin Social. Asociacin Colombiana de Psiquiatra (2007) Poltica Nacional del Campo de
la Salud Mental. Documento para discusin y acuerdos. Bogot: El Ministerio.
http://www.psiquiatria.org.co/BancoMedios/Documentos%20PDF/politicanacionaldesaludmental.pdf

42
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

culturales y sociales, los cuales inciden tambin en el capital


econmico, generando en conjunto mayor capital global y desarrollo
humano y social.

El campo de la salud mental est constituido entonces por las formas


en que las personas, como parte de un colectivo, significan la realidad
y, en consecuencia, viven en ella. Hacer visibles estas significaciones
y su incidencia en los modos de relacin y en la resonancia emocional
de las personas contribuir a modificar aquello que requiera ser
modificado, para que sea posible una vida en la cual el ejercicio
de derechos sea el eje, as como las posibilidades de incrementar,
intercambiar y transformar el capital global.

Determinantes Sociales de la salud

Cuando hoy en salud se habla de sus determinantes sociales, se est haciendo referencia
a los resultados de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), conformada
en marzo de 2005 por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, Lpez,
Escudero y Carmona47, los remontan al inters de la medicina social europea del siglo XIX
por el peso de las condiciones sociales y econmicas en la salud. La ubicacin territorial
o reas geogrficas, las relaciones sociales, la cultura, el tipo y lugar de trabajo, el nivel
socioeconmico, la etnia y el gnero, entre otras, han sido variables estudiadas en este
sentido. Pobreza, equidad y justicia son trminos a los que se hace referencia en el marco
de los determinantes sociales. Pero para los autores anotados, an queda mucho por
debatir ya que mucho de los resultados son descriptivos sin que se d una crtica precisa
a los modelos de desarrollo o a las razones para la inequitativa distribucin de la riqueza;
tampoco a opciones concretas para modificar la situacin.

Pero ms all de esa discusin, no debe obviarse que las condiciones anotadas determinan
inequidades y vulnerabilidades mltiples. Por ejemplo la comparacin entre hogares pobres
y no pobres, pone de manifiesto en los primeros concentracin del analfabetismo, menores
niveles de escolaridad, tasa menor de propiedad de vivienda y sta de menor calidad, con
mayor exposicin a riesgos ambientales. Son estos hogares ms vulnerables a violencia
comn (exceptuando robo y atraco), menores ingresos (6 veces menos los laborales que
en los hogares urbanos no pobres y 5 veces menos en los rurales, 12 veces menos de

47 Lpez Oliva, Escudero Jos Carlos y Carmona Luz Dary (2008) Los determinantes sociales de la salud. Una
perspectiva desde el Taller Latinoamericano de Determinantes Sociales de la Salud, ALAMES. Medicina Social 3(4).
http://www.socialmedicine.info/index.php/medicinasocial/article/viewFile/260/538

43
MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

los ingresos no laborales), mayor desempleo, inferiores condiciones de salud, proteccin


social limitada en pensiones aun cuando hay avances en cobertura en salud. Adems,
seala como los ms pobres a nios y jvenes, campesinos y hogares monoparentales con
jefes mujeres48.

Otras diferencias an ms agudas corresponden a las tnicas. En lo que respecta a salud


mental, Faras49 se refiere a un muy limitado apoyo a los servicios tradicionales de salud, y
a una oferta escasa de servicios de salud mental dominados por conceptos occidentales y
orientacin urbana. As mismo, a un tambin escaso conocimiento acerca de sus prcticas
de salud y de la problemtica emocional de estas poblaciones. Esta afirmacin nos toca de
cerca pues un estudio de la Universidad de Antioquia en 200650 encontr 401 documentos
acerca de la salud de los indgenas en Amrica, de stos 17 (4,2%) eran colombianos,
aunque el pas habitan 1.378. 884 indgenas: 3,4 % de la poblacin; (87 pueblos indgenas,
ms de 64 idiomas y unas 300 formas dialectales).

Dentro de las recomendaciones, muchas y muy importantes, A los trabajadores de la salud


les falta ms sensibilidad cultural entre los indgenas. La educacin intercultural dirigida a las
enfermeras es vital para poder brindar apoyo, cuidado y ayuda a diferentes problemticas.
Adems, las universidades estn en la obligacin de formar mas proveedores de salud
mental con una adecuada coherencia cultural para con los indgenas. La identidad aborigen
es tal vez el nico y ms fuerte recurso para lograr la promocin de la salud y buenos
resultados de la intervencin en salud mental.

La OPS/OMS en 1998, anotaba que () la salud mental se debe relacionar con el


reconocimiento de derechos, no slo en el plano nominal sino como obligacin de toda la
sociedad de promover la dignidad y respeto a las culturas indgenas como parte y origen de
la sociedad nacional.

Otro posible ejemplo, es el de las denominadas poblaciones poco atendidas (underserved)


(persona en indigencia, vctimas de la guerra, migrantes y refugiados y poblaciones
indgenas), que conforman segn la OMS una nacin virtual dispersa en distintos
pases el mundo y tienen un riesgo alto de problemas mentales y neurolgicos debido
a sus condiciones extremadamente difciles, sufren igual que las personas con trastorno
mental, desempleo y desintegracin social, estigmatizacin exposicin a la violacin de
sus derechos, necesidad de soporte familiar y comunitario, y de soluciones a problemas
especficos.

48 Milln N (2005) Quines son los Pobres? Bogot 30 de marzo Presentacin en power point.
En la red: www.banrep.gov.co
49 Faras Pablo (1998) Salud mental y poblacin indgena en Amrica Latina. En: Programas y servicios de salud
mental en comunidades indgenas. OPS/OMS. Washington, D.C.
50 Universidad de Antioquia (2006) Estado del arte del conocimiento sobre la salud de los pueblos indgenas de
Amrica: salud mental de los pueblos indgenas. Medelln: OPS/OMS.

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MDULO1. INTRODUCCIN
Y BASES CONCEPTUALES

Enfoque de derechos humanos

Segn Barahona51, este enfoque:

Ubica a la persona como el centro del desarrollo y de la sociedad.


Articula lo jurdico, lo econmico y lo socio-cultural.
Incorpora una nueva tica en el derecho, la cual fortalece la idea de la universalidad
de la ley (equidad e igualdad). De la norma al ejercicio de los derechos
Promueve una cultura poltica y social basada en el reconocimiento recproco.
Propicia una institucionalidad pblica y privada como instrumento de la ciudadana
activa.
Trasciende el asistencialismo.

Con el fin de conocer una postura que inscribe el enfoque de derechos en el campo de la
salud mental, es preciso realizar la lectura del captulo: Salud mental y derechos: mutuas
determinaciones (pginas 16 a 19) del documento:

Ministerio de la Proteccin Social. Asociacin Colombiana de Psiquiatra (2007) Poltica


Nacional del Campo de la Salud Mental. Documento para discusin y acuerdos. Bogot: El
Ministerio.

http://www.psiquiatria.org.co/BancoMedios/Documentos%20PDF/politicanacionaldesaludmental.
pdf

51 Barahona, M. (2004) El enfoque de derechos: Ciudadana inconclusa y poltica social O de la exclusin a


la cohesin social. En: Primer curso de extensin docente sobre Polticas pblicas, reforma institucional y Derechos
Humanos de la Niez y la Adolescencia Ciudad Universitaria Rodrigo Facio.

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