AP-SC-F-00X

FORMATO DE REPORTE E INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Versión: 001

Fecha: XX-02-2019

I.TIPO DE EVENTO

ACCIDENTE INCIDENTE

LEVE GRAVE X MORTAL PERSONAS AMBIENTE PROPIEDAD

SE DEBE ENVIAR LA INVESTIGACION A LA ARL? SI x NO FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: _____ / ____ / ______ MM/DD/AA

II. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR CONTRATANTE

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADO

x (2) CONTRATISTA (3) MISIÓN (4)OTRO, CUAL

II.I. SEDE PRINCIPAL

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CONSTRUCCION DE EDIFICACIONES PARA USO RESIDENCIAL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS A CONSTRUCCION DE CASAS, EDIFICIOS, CAMINOS, FERROCARRILES, PRESAS, CALLES Y/O OLEODUCTOS CÓDIGO 5452102

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

APIROS S.A.S X CC CE N.U PA 800240724

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CALLE 82 No. 10 - 39 3265310 3265300

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
oscarardila@apiros.com.co BOGOTÁ D.C. BOGOTÁ U X R

II.II. CENTRO DE TRABAJO DONDE OCURRE EL EVENTO CÓDIGO

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? NO X SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:

CONSTRUCCION DE EDIFICACIONES PARA USO RESIDENCIAL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS A CONSTRUCCION DE CASAS, EDIFICIOS,
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO 5452102
CAMINOS, FERROCARRILES, PRESAS, CALLES Y/O OLEODUCTOS.

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CALLE 7 # 7 -289 3265310 3261666

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

CUNDINAMARCA SOACHA U X R

III. INDIQUE EL LUGAR DONDE OCURRE EL EVENTO

(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (4) CORREDORES O PASILLOS X (7) OFICINAS

(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN O CONSTRUCCION (5) ESCALERAS (8) OTRAS ÁREAS COMUNES:

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (9) OTRO. (Especifique):

IV. DESCRIBA DETALLADAMENTE EL EVENTO. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)

El colaborador manifiesta que siendo aproximadamente las 08: 50 de la mañana del día Domingo 06 de agosto, se dirigía hacia el cuarto a sacar el radio para comunicarse con el guarda de seguridad. En el piso del pasillo habían unas piezas del andamio multidireccional; al momento de desplazarse se tropezo
con estas piezas del andamio, y se generara una caida a mismo nivel golpenadose la cabeza con unas cajas de tableta (que están apiladas con una altura de 1. 30m), el casco le amortiguó el golpe en la cabeza. y se sentó un momento dentro del cuarto, posteriormente sintió un malestar , y se dirigió al hospital
cardiovascular de Soacha, para recibir atención médica.

Señale la información que no aplica, y despliegue las celdas con los requerimientos de información.

INFORMACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO (NO APLICA )

INDIQUE INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) DIRECTO X (2) MISIÓN (3) CONTRATISTA (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

BAEZ PARADA PEDRO ANTONIO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC X CE N.U TI PA 80059981 0 6 1 0 1 9 7 8 M X F

EPS AL QUE ESTA AFILIADO CODIGO ARL AL QUE ESTA AFILIADO CODIGO AFP AL QUE ESTA AFILIADO CODIGO APORTES AL DIA

Salud Total Sura Colpensiones SI X NO

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

3115333756
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

Cundinamarca Soacha U X R Maestro de obra

OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN HABITUAL TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL EN LA EMPRESA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE A A : M M
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

0 2 0 7 2 0 1 3 $ 3,535,500.00 (1) DIURNA X (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

INDIQUE INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

0 6 0 8 2 0 2 3 0 8 5 0 a.m LU MA MI JU VI SA DO X

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

CÓDIGO
INFORMACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI X (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo)

TIPO DE ACCIDENTE
TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE 0 1 : 2 0 (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUERTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DD/MM/AA
(1) SI (2) NO X __ / __ / __ U R

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CARACTERISTICAS DE LA LESION (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR) MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

(1) CABEZA (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS X (1) CAÍDA DE PERSONAS

(1.12) OJO (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (2) CAÍDA DE OBJETOS

(2) CUELLO (3) APARATOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pelvis) (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (4) ATRAPAMIENTOS
X
(3.32) TÓRAX (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4.4) RADIACIONES (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA

(4) MIEMBROS SUPERIORES (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

X (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(4.46) MANOS
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
(5) MIEMBROS INFERIORES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

(5.56) PIES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)) Caída al mismo nivel por tropieso

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

(7) LESIONES GENERALES U OTRAS

INDIQUE TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)

X
(10) FRACTURA (60) QUEMADURA

(20) LUXACIÓN (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA

(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

(41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN

(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño (90) LESIONES MÚLTIPLES

(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO (99) OTRO. (Especifique)

INFORMACION DE INCIDENTE RELACIONADO CON PERSONAS (NO APLICA )

INFORMACION DE INCIDENTE AMBIENTAL (NO APLICA )

INFORMACION DE INCIDENTE CON AFECTACION A LA PROPIEDAD (NO APLICA )

 V. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL EVENTO

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO x EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC X CE N.U TI PA CC CE N.U TI
CARGO No: CARGO No:

DECLARACIÓN: DECLARACIÓN :

FIRMA: FIRMA:

VI. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO SISOMA, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO)

* El colaborador podia desplazarse por un acceso peatonal alterno, para acceder a las zonas de cuartos.
* El colaborador ha recibido varias capacitaciones sobre los riesgos a los que esta expuesto, autocuidado y orden y aseo.
*El colaborador ha recibido sus EPP , de acuerdo a las funciones asignadas.
*El colaborador ha recibdop formación en peligro biomecanico y prevención de accidentes laborales.

VII. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

Condición de la zona de acceso al momento del accidente.

Simulación de la presentación del accidente laboral, de acuerdo a la versión entregada por
el colaborador

VIII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

IX. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos campos)

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES CONDICIONES SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR

208 Almacenamiento inadecuado de los materiales
210 Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos
1. Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inadecuados
202 Fatiga debido a la carga o duración de las tareas
203 Fatiga debido a la falta de descanso
220 Espacio libre inadecuado para movimientos de personas u objetos. 400. Falta de atención a las condiciones del piso o las vecindades ( porque en vez de
pasar por áreas despejadas lo hace por encima de material en el piso, adicional en vez
de retirar la caneca que impide el paso omite la condición y genera la imprudencia de
transitar
400. Riesgo de colocación o emplazamiento (materiales, equipos, Exceptuando las 657 inseguramente)
colacación insegura de materiales, herramientas, desechos, etc (como crear
personas) o resbalón) riesgos de derrumbe tropezón choque o resbalon)
410 Inapropiadamente apilados.

30. Resbaloso (Por el material en que esta fabricado(acero) y por estar ubicada en el
pasillo)
 X. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar con una X en donde aplica) FECHA EJECUCION FECHA VERIFICACION
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS EFECTIVIDAD DE LA MEDIDA AREA O PERSONA RESPONSABLE DE VERIFICACION DE LA EMPRESA
DD/MM/AA DD/MM/AA
FUENTE MEDIO PERSONA

ÁREA SISOMA.
Implementar jornada de orden y aseo, reubicar las partes del andamio y la caneca de la zona de acceso a cuartos. x 8/08/2023 8/08/2023
ÁREA TÉCNICA.

ÁREA SISOMA.
Organizar y reubicar todo el material en los accesos de los cuartos que estan ubicados en esta zona. x 15/08/2023 16/08/2023 ÁREA TÉCNICA.
ÁREA ALMACÉN

ÁREA SISOMA.
Divulgar el instructivo de peligro locativo, asociado al almacenamieto seguro de materiales. x 29/09/2023 30/09/2023
APOYO ASESOR IN HOUSE ARL SURA

ÁREA SISOMA.
Establecer sistema de reporte de actos y de condiciones subestandar x x 4/09/2023 7/09/2023
APOYO ASESOR IN HOUSE ARL SURA

ÁREA SISOMA.
Diseñar y realizar campaña de reporte de actos y condiciones subestandar dirigido al personal directo y contratistas. x x 10/10/2023 31/10/2023
APOYO ASESOR IN HOUSE ARL SURA

ÁREA SISOMA.
Reforzar actividades de estilos de vida saludable x 18/10/2023 31/10/2023
APOYO ASESOR IN HOUSE ARL SURA

ÁREA SISOMA.
Realizar capacitación al personal sobre peligro locativo asociado a orden y aseo x 30/08/2023 1/09/2023
APOYO ASESOR IN HOUSE ARL SURA

Diseñar y realizar campaña de peligro locativo dirigido al personal directo y contratistas. x x 15/11/2023 30/11/2023

ÁREA SISOMA.
Realizar capacitación de autocuidado x 30/08/2023 1/09/2023
APOYO ASESOR IN HOUSE ARL SURA

ÁREA SISOMA.
Fortalecimiento de la programación de las jornadas de orden y aseo con contratistas. x Agosto - septiembre 2O23 30/09/2023 ÁREA TÉCNICA.
ÁREA CONTROL Y PROCESOS DE CALIDAD

ÁREA SISOMA.
Para proyectos nuevos -
Actualizar sistematicamente el layout de obra, teniendo en cuenta las étapas de desarrollo del proyecto. x 20/02/2024 ÁREA TÉCNICA.
plan de trabajo 2024
ÁREA CONTROL Y PROCESOS DE CALIDAD

ÁREA SISOMA.
Seguimiento a la reincorporación del colaborador al trabajo. x Cuando ingrese el colaborador ÁREA TÉCNICA.
APOYO FISIOTERAPEUTA -ARL SURA

Socilaización del la lección aprendida del accidente laboral x 8/08/2023 15/08/2023 ÁREA SISOMA

X.I. LECCIÓN APRENDIDA

INDICAR EN QUE ACTIVIDADES SE ¿DÓNDE SUCEDIÓ?
¿ QUÉ PASO? ¿QUÉ LO CAUSO? ¿CÓMO SE PUEDE EVITAR QUÉ PASE DE NUEVO?
PRESENTA EL EVENTO (proyecto,
Hacer segumiento al cumplimento del instructivo de gestión de
Fractura de vertebra toracica, por resbalón cerca del acopio de Resbalón debido al transito por encima de piezas, elementos peligro locativo, en todas las étapas del proyecto.
Étapa de acabados y remates C.C.Mi plaza Soacha
enchape. resbalosos. Garantizar que se cumpla el layout del proyecto en todas las
étapas de la obra.
XI. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA HORA FIRMA

NOMBRE CARGO ÁREA MUNICIPIO DIRECCION
DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF

YENNY PAOLA ZIPA AMAYA ANALISTA SISOMA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SOACHA CRA 18 G No. 13B -10

ADRIAN CAMILO CORTES ARIAS RESIDENTE TÉCNICO DE OBRA CONSTRUCCIÓN SOACHA CRA 18 G No. 13B -10

DANITZA JULIETH GUZMÁN RINCÓN RESIDENTE TÉCNICO DE OBRA CONSTRUCCIÓN SOACHA CRA 18 G No. 13B -10

YESSICA JOHANA DÍAZ LOZANO LIDER SISOMA/ REPRESENTANTE DEL COPASST SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SOACHA CRA 18 G No. 13B -10

YENSY MARCELA GONZALEZ GARCÍA AUXILIAR ADMINISTRATIVO/ REPRESENTANTE DEL COPASST SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SOACHA CRA 18 G No. 13B -10

RESPONSABLE DEL INFORME CARGO FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

D D M M A A A A

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIFICACION:

LICENCIA NO EXPEDIDA
FIRMA FIRMA DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
POR

Este documento es propiedad de Apiros S.A.S., prohibida su reproducción total o parcial sin autorización expresa