FICHA N° 02: Visita domiciliaria para la niña o niño de 6 a 12 meses

A1 DATOS DE LA MADRE, PADRE O CUIDADOR A2 DATOS DE LA NIÑA O NIÑO A3 DATOS DEL ACTOR SOCIAL

Nombres: ………………………..……………….…...……………..… Nombres: …………………………..….………………… Nombres: ………………………..……………….…...……

Apellidos: ………………………….……..……………………....…… Apellidos: …………………………….….….....…...……

Apellidos: ………………………….……..…………...……
Tipo Doc.: CNV/ Cod. PN CUI/DNI
DNI / CE
DNI
Celular madre o Número
cuidador: Fecha de Nacimiento Num. Historia Clin.
Celular:
Telefono alternativo

A4 A5
Dirección Actual: …………………………………………………………………………………………. Establecimiento de Salud de atención: ..............................................................................................................
Último peso registrado en
SOLICITA AMABLEMENTE EL CARNÉ DE CONTROL CRED Y VERIFICA SI:
¿Tiene las vacunas completas el control CRED (kg)
B2 SI NO B3
La niña o niño cuenta con control CRED según su edad y de de acuerdo a su edad?
B1 SI NO
acuerdo a su cita programada. Fecha: _________________

Si la respuesta ES NO, REFIERE a la niña o niño al establecimiento de salud y refuerza los mensajes a la madre o cuidador
C1 Edad en meses C2 Fecha Visita N° 01 DD MM 24 Visita N° 02 DD MM 24 Visita N° 03 DD MM 24

EXPLORA SI EL NIÑO CONTINUA CON LACTANCIA Visita N° Visita N° Visita N°

C3 C4 ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Visita N° 01 Visita N° 02 Visita N° 03
MATERNA: 01 02 03
¿Le estás dando SÓLO pecho a tu niña o niño? SI NO SI NO SI NO ¿Cuántas veces al día le das de comer? 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Si respondio que "NO", preguntar: ¿Cuál es el motivo? (marque sólo una opción): ¿Le das alimentos ricos en hierro de origen SI NO SI NO SI NO
animal?
No tengo mucha leche Si respondio que "NO", preguntar: ¿Cuál es el motivo? (marque sólo una opción):

Problemas de succión (mi bebé no agarrabien el pecho) Desconozco que alimentos son SI NO SI NO SI NO
Por mi horario de trabajo A mi niño no le gusta. SI NO SI NO SI NO

Le doy su comidita a mi niña/o No encuentro donde comprarlos SI NO SI NO SI NO

Otros Otros SI NO SI NO SI NO

¿Le éstas dando suplemento de hierro a tu niña o niño?. Visita N° 01 Visita N° 02 Visita N° 03
SUPLEMENTACION.
C5 Si respondió "SI" pase a la pregunta a) y si respondió "NO" pase a la
Explorar el uso correcto del suplemento pregunta b) SI NO SI NO SI NO

a) Pregunta acerca del consumo de hierro: Visita N° 01 Visita N° 02 Visita N° 03 b) ¿Por qué no le da?
Visita N° 01 Visita N° 02 Visita N° 03
(marque solo una opción)
¿Cuántas cucharaditas o sobrecitos
le das al día? No le corresponde por la edad SI NO SI NO SI NO

¿Le das todos los días? SI SI SI Está enfermo SI NO SI NO SI NO

NO NO NO

¿Consume 1 ó 2 horas después de Vomita/ diarrea / estreñimiento/caquita oscura SI NO SI NO SI NO

SI NO SI NO SI NO
actar o de lactar?
Se acabó el suplemento de hierro SI NO SI NO SI NO
Solicita el frasco sobre y verifica si
SI NO SI NO SI NO
hay consumo del suplemento
No me entregó el establecimiento de salud SI NO SI NO SI NO

Si la respuesta ES NO, REFIERE a la niña o niño al establecimiento de salud y refuerza los mensajes a la madre o cuidador
Solicite un compromiso sencillo a la madre/padre, sobre lo abordado en la visita: Cumplimiento Firma de la madre/ padre o
C6 cuidador

Visita N° 01

Visita N° 02

Visita N° 03

D1 OBSERVACIONES

RECUERDA: Toda referencia al Establecimiento de Salud debe ser atendido previa coordinación con el personal para contar cita de atención programada.

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(E1) Firma Actor(a) Social (E2) Sello y Firma responsable PROMSA del EE.SS.