13.

PSICOTERAPIA FOCALIZADA II

La atención terapéutica regulada por terceros

Introducción

“... querría considerar una situación que pertenece al futuro y a muchos

de ustedes les parecerá fantástica; sin embargo merece, a mi criterio, que
uno se prepare mentalmente para ella. [...] Ahora supongamos que una
organización cualquiera nos permitiese multiplicar nuestro número
hasta el punto de poder tratar grandes masas de hombres. [...] Se crearán
entonces, sanatorios o lugares de consulta a los que se asignarán médicos
de formación psicoanalítica, quienes, aplicando el análisis, volverán más
capaces de resistencia y más productivos a hombres [...], a mujeres [...], a
niños [...]. Estos tratamientos serán gratuitos. [...] Cuando suceda, se nos
planteará la tarea de adecuar nuestra técnica a las nuevas condiciones.
[...] Pero cualquiera que sea la forma futura de esta psicoterapia para el
pueblo, y no importa qué elementos la constituyan finalmente, no cabe
ninguna duda de que sus ingredientes más eficaces e importantes
seguirán siendo los que ella tome del psicoanálisis riguroso ajeno a todo
partidismo”. (Freud 1918, “Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica”,
en Obras Completas, Tomo XVII, pp. 162-63) (Corchetes son nuestros)

Esta preocupación de Freud dejó de ser retórica algunos años después cuando los
psicoanalistas se encontraron gradualmente con la tendencia a la masificación de la
asistencia psicoterapéutica, hasta llegar a la situación presente en la que ya es
corriente la atención de la salud en general, y la salud mental en particular, regulada
por prestaciones de terceros. Las transformaciones sociales y culturales de este
proceso exceden los alcances de estas reflexiones; nos limitaremos a afirmar que
estos cambios se han asentado, pasando a formar parte estable del campo de la
práctica clínica, a través de variadas formas. Estas modificaciones han transformado
también las características y condiciones de trabajo de los terapeutas, que han
debido ajustarse a la nueva situación buscando no desnaturalizar los fundamentos
básicos de la teoría y la técnica con la que trabajan.

Suele afirmarse que la psicoterapia focalizada es la modalidad propia de los

tratamientos que exigen brevedad o tiempos acotados. Tal como hemos trabajado
en páginas anteriores, la psicoterapia focalizada permite imaginar procesos
terapéuticos de duración moderada o breve, pero por el solo hecho de romper -con
fundamentos teóricos- con el paradigma clásico de procesos con tiempos
necesariamente prolongados. Es posible que el criterio terapéutico fundado en el
abordaje del conflicto actual haga viable un modelo de proceso más acotado, o con
la posibilidad de considerar salidas o terminaciones provisorias de los tratamientos;
pero no asegura por sí mismo ninguna brevedad o definición previa de un número
de sesiones, ni modifica las indicaciones o contraindicaciones para una terminación,
criterios que se sostienen exclusivamente en el análisis clínico-metapsicológico de la
dinámica psíquica. Por otra parte, hemos considerado el abordaje del conflicto actual
como el modelo de proceso terapéutico en la práctica clínica del psicoanálisis
contemporáneo, y hemos también fundamentado este modelo en una teoría
actualizada sobre la dinámica de la organización psíquica, cuestión que permite, a
nuestro criterio, establecer cierta continuidad entre las diversas prácticas
psicoanalíticas, incluyendo las modalidades de los tratamientos regulados por
terceros. El psicoanálisis está entonces obligado a reflexionar sobre esta realidad de
la práctica clínica y sobre los alcances y efectos en su teoría y su método terapéutico,
realidad que el mismo Freud fue capaz de anticipar.

La práctica terapéutica en los sistemas de prestaciones en salud

En el campo de las prestaciones en salud mental reguladas por terceros, o medicina

gerenciada como se la llamó inicialmente, la situación concreta en la que se
desarrolla la práctica clínica involucra a tres protagonistas: el paciente, el terapeuta
y el agente prestador del servicio, sean empresas o sistemas de seguro, o incluso
instituciones de salud. Se trata de una relación institucional que se instala como
marco de la relación terapéutica pero que es de naturaleza muy diferente, por lo cual
es necesario hacer ya una distinción importante entre las características de este
campo –desde ya no transferencial- y el campo transferencial en el marco del cual se
despliega todo proceso terapéutico psicoanalítico. Dicho de otra manera, el hecho
de que el tratamiento se realice gracias a una cobertura médica pertenece al capítulo
del contrato entre terapeuta y paciente, aspecto no-transferencial de la situación
terapéutica –el marco externo-, como ya hemos señalado en otro lugar; las reglas,
características y condiciones de contrato que puedan afectar la relación terapeuta-
paciente no pertenecen a un orden transferencial (Laplanche 1987b).

El campo contractual en el que participan los tres protagonistas presenta

características importantes, que nada tienen que ver con la relación terapéutica. En
primer lugar, los sistemas de prestaciones en salud son organizaciones cuyos
objetivos naturales se relacionan con las utilidades de las empresas por la vía de
absorber la demanda, es decir, los afiliados-pacientes. La dinámica de este
microcampo está regida por el mercado de competencia, es decir, por la competencia
comercial con empresas similares que disputan por la demanda del mercado. Esta
es la dinámica natural de cualquier emprendimiento comercial y su evolución va a
estar dirigida a alcanzar sus objetivos naturales. Una empresa de cobertura en salud
puede aumentar la cantidad de sesiones de psicoterapia que otorga a sus afiliados
ante la aparición de empresas competidoras en el mercado, o en cumplimiento de
una nueva ley cuya infracción podría ocasionar perjuicio económico. Para el
prestador, el paciente es un cliente, y el terapeuta un recurso humano de la empresa.

El segundo protagonista de esta escena es el terapeuta, quien a su vez está

inserto en el mercado laboral o salarial, lo cual implicó en los comienzos una fuerte
transformación del modelo de psicoanalista clásico, siempre en el espacio privado
de su consultorio y regulando sus propios honorarios. Los objetivos naturales del
terapeuta, como recurso humano contratado por la empresa, se vinculan con el
salario que percibe y con las condiciones necesarias para su trabajo profesional. A
diferencia del ejercicio profesional privado, el terapeuta contratado por las empresas
de cobertura en salud no regula en principio ni el monto ni la modalidad de sus
honorarios, ni los tiempos de cobertura terapéutica para los tratamientos que dirige;
nuevamente, esto atañe al marco externo de la situación terapéutica. Sin embargo,
como veremos, estas condiciones no deberían afectar en absoluto la naturaleza de
su práctica clínica, que se desarrolla en un campo transferencial, que en páginas
anteriores caracterizamos como el marco interno de la situación terapéutica.

Finalmente, el tercer protagonista, el paciente, es aquí el cliente, un sujeto

inserto en el mercado de consumo, que paga por un servicio y espera resultados
como objetivo natural, expectativa que tanto puede dirigir al prestador como al
terapeuta, que tanto puede verse satisfecha como no. Los protagonistas de esta
relación institucional tienen, como vimos, contextos e intereses que pueden
considerarse legítimos para cada uno de ellos, pero que son contrapuestos o no
coincidentes por naturaleza, configurando así un campo de tensión que reclama una
permanente negociación:

profesional de salud mental sistema de cobertura en salud

(mercado laboral) (mercado de competencia)

paciente
(mercado de consumo)

Toda práctica en salud mental regulada por terceros funciona dentro de este circuito
en el que cada protagonista plantea problemáticas específicas y contextos
heterogéneos. Retomando la caracterización de la situación terapéutica que hemos
desarrollado en el capítulo siete, este circuito caracteriza y da forma al contrato de
la situación terapéutica en los tratamientos regulados por terceros, pero de ninguna
manera al encuadre entre terapeuta y paciente; por lo tanto todas las vicisitudes o
problemas que pueda presentar pertenecen al campo no-transferencial.

Criterios de indicación y contraindicación

En la modalidad habitual del trabajo terapéutico, en la que los pacientes consultan

o terminan sus tratamientos por propia decisión, suele ser suficiente la regulación
de la situación terapéutica con los acuerdos básicos del contrato. Pero las
prestaciones reguladas por terceros -campo no-transferencial con tres protagonistas
tan disímiles- introducen una variedad infinita de situaciones frente las que el
terapeuta debe asegurar una delimitación clara entre encuadre y contrato para
preservar sus condiciones de trabajo. Los criterios de indicación y contraindicación
de los procesos terapéuticos son recursos de gran utilidad a la hora de proteger la
eficacia y la integridad del campo transferencial.

Por lo tanto, contrato y encuadre –marco externo y marco interno que

constituyen la situación terapéutica- exigen una comprensión de sus límites y de las
vicisitudes de sus articulaciones, especialmente para el terapeuta, que debe actuar
permanentemente en ambos campos: el campo de naturaleza transferencial con sus
reglas específicas, y el campo no-transferencial que adquiere carácter institucional
cuando está regulado por terceros, y que despliega vínculos específicos e
independientes: el vínculo paciente-prestador, terapeuta-prestador y el vínculo
terapeuta-paciente no transferencial:

Caso 1. Si bien una cantidad fija de sesiones de psicoterapia otorgadas a un paciente con un
intento de suicidio formaban parte de su contrato institucional con la empresa prestadora,
la distribución de la frecuencia de esas sesiones fue decidida unilateralmente por su terapeuta
para propiciar la alianza terapéutica. Esta decisión sobre las características del dispositivo
terapéutico –sesiones bisemanales y control psiquiátrico, en este caso- prevalecen sobre
cualquier otro criterio opuesto, tanto del prestador que no quiere arriesgar una posible
extensión de sesiones, como del paciente que no está seguro de obtenerlas o no quiere sujetarse
a un dispositivo determinado. Sin embargo, para el terapeuta se trata de garantizar las
condiciones necesarias –el encuadre- para favorecer el surgimiento del campo transferencial,
método terapéutico que incluye la contención de la vulnerabilidad de ambos protagonistas
del diálogo analítico: el riesgo de repetición de la conducta suicida, para el paciente y el riesgo
de perder el control de la situación terapéutica, responsabilidad del terapeuta. La no
aceptación del dispositivo por las partes torna contraindicada la acción terapéutica

Caso 2. Un paciente en psicoterapia a raíz de una crisis vital con riesgo de depresión agotó
el cupo de sesiones otorgadas, sin que estuvieran dadas, a criterio del terapeuta, las
condiciones para una salida o terminación provisoria del tratamiento. Ante esta interrupción
contraindicada, el terapeuta elaboró un informe en el que fundamentó una extensión de las
sesiones, informe que comunicó también al paciente. A partir de esa instancia, la extensión
requerida o rechazada pasa a ser responsabilidad del sistema de cobertura y del propio
paciente, quien, conociendo el informe –o su equivalente: una interpretación panorámica-
puede elegir entre insistir frente al sistema de cobertura o abonar él mismo las sesiones
restantes. Si el marco interno, es decir el encuadre, instala a los protagonistas en una relación
asimétrica de contención similar a la escena originaria (Laplanche 1987a), el marco externo,
el contrato, deja librada a las partes a su propia responsabilidad y autonomía frente a la
interrupción de riesgo, ya que no es función del terapeuta operar en asimetría sobre este
marco, ni como contención en relación al paciente, ni como mimetización en relación al
sistema de cobertura.
Caso 3. Requerido para un proceso breve de orientación vocacional por los padres de un
adolescente, y por el paciente mismo, el terapeuta diagnosticó una depresión encubierta e
indicó un tratamiento psicoterapéutico, descartando el pedido inicial a pesar de la queja de
los padres y las expectativas del admisor del sistema de salud. Dado que la reglamentación
vigente de algunos sistemas otorga al paciente la posibilidad de expresar su propia definición
del problema y sus expectativas de cambio, corresponde que el terapeuta intervenga
utilizando las sesiones otorgadas para esclarecer y fundamentar –probablemente
interpretando material inconciente descriptivo- la relación entre la definición del motivo de
consulta que aporta el paciente y su propio diagnóstico, y la contraindicación de una dirección
terapéutica diferente. Pero su diagnóstico, de cualidad clínico-metapsicológica, y el objetivo
terapéutico que a su criterio está indicado serán, nuevamente, decisiones unilaterales
fundamentadas en su teoría psicopatológica y su método terapéutico, el marco interno.

Caso 4. Finalizado el tratamiento de su hijo de 8 años, una pareja parental pidió sesiones de
psicoterapia para un hijo menor sin síntomas, “para empezar bien la escolaridad”. El
terapeuta no aceptó este pedido, a pesar de los reclamos de los padres ante la prestadora porque
consideraban que ellos ya habían pagado por dichas sesiones, y la inclinación de la prestadora
a concederlas. Los fundamentos del terapeuta para esta contraindicación se apoyaron en el
marco interno de la situación terapéutica: la manipulación transferencial de padres que
intentaban anular la función de castración simbólica y terceridad, representada por el
terapeuta y su saber, y los efectos iatrogénicos que tendría en la dinámica psíquica infantil
una intrusión transferencial innecesaria.

Caso 5. El alivio sintomático, como la desaparición del pánico o el simple esclarecimiento de

una crisis vital, que muchas veces se alcanzan con intervenciones de tiempos acotados, son
formas de cambio poco valorizados por el psicoanálisis, pero que pueden ser suficientes para
muchos pacientes. Y es posible que ellos muestren en estos casos mayor conformidad que el
terapeuta, que tal vez visualiza más problemas en la dinámica psíquica y cuenta con una
técnica que podría lograr aún mejores resultados. Más allá de esclarecer esta situación en la
estricta asimetría de un campo transferencial –situación que desde la teoría se conceptualiza
como resistencia- el respeto por esa decisión por parte del terapeuta en la relación no-
transferencial permite cumplir con un aspecto primordial de toda consulta: la internalización
de una experiencia terapéutica satisfactoria, ‘objeto bueno’ sobre el que se preserva la
transferencia, esa que no se disuelve sino que se transfiere a otros objetos y espacios, y que
será la clave para que incluso pacientes poco proclives al trabajo introspectivo vuelvan a
recurrir a él.

Es posible que la práctica clínica con los sistemas de cobertura en salud

presente limitaciones y frustraciones para el terapeuta, en relación con su modelo de
proceso terapéutico ideal o tan solo eficaz. Pero el abandono del modelo clásico
ortodoxo, y la progresiva comprensión y aceptación –de psicoanalistas, pacientes y
también ‘prepagas’- del modelo de procesos desarrollados en tramos y, lo que es
más importante, la fundamentación teórica del abordaje terapéutico de un conflicto
que es clínico y que no será nunca el único ni el último, se acerca a la idea antes
mencionada de un proceso de transferencia de la transferencia (Laplanche 2001) que
instala en el sujeto una modalidad de pensamiento internalizada a partir de la
experiencia terapéutica. También es cierto que nada nos garantiza que sea siempre
suficiente.

El ‘doble’ trabajo del terapeuta

Las distintas situaciones terapéuticas presentadas más arriba muestran la ductilidad

que se exige al terapeuta, para una constante interacción entre los vínculos no
transferenciales con la entidad prestadora y con el paciente, por un lado, y el vínculo
transferencial con el paciente, propio del espacio terapéutico y en consecuencia de
muy diferente naturaleza, por el otro. A la manera de un ‘punto de bisagra’, la
articulación de ambos campos exige al terapeuta un constante trabajo de traducción
de uno a otro:

(a) los criterios clínico-psicopatológicos con los que un terapeuta psicoanalítico

encara el diagnóstico de la situación de consulta y la dirección de un tratamiento en
el marco interno, deben poder ser expresados con categorías diagnósticas ajenas pero
a veces necesarias para unificar un lenguaje clínico-descriptivo, de utilidad
interdisciplinaria o administrativa para el marco externo; pero esto no implica que
esas categorías tengan incidencia o interfieran en el pensamiento interpretante del
terapeuta psicoanalítico, pensamiento clínico-teórico que debe conservar toda su
autonomía.

(b) las demandas del paciente o de la prestadora dirigidas al terapeuta en el marco

externo deben ser traducidas en términos de lo que el terapeuta define como
dispositivo u objetivo terapéutico posible e indicado –el marco interno-; la indicación
se desprenderá de la dinámica psíquica predominante, según su diagnóstico, y es en
todo caso responsabilidad del terapeuta explicitar y fundamentar la relación –
próxima o lejana- entre demandas y objetivos, lo cual ya constituye parte del trabajo
terapéutico. Toda discrepancia al respecto con el paciente no es ‘negociable’ sino
‘elaborable’ como parte del trabajo terapéutico sobre la alianza y la conciencia de
enfermedad.
(c) la ‘terapia breve’ como abordaje solicitado por la prestadora o el propio paciente,
en el marco externo, puede ser correspondido por el terapeuta con un modelo de
proceso terapéutico focalizado, o con tramos de objetivos delimitados, modelo
contemporáneo –marco interno- que hoy se aplica en las diversas prácticas clínicas
psicoanalíticas, y que al cuestionar el modelo clásico de procesos prolongados como
condición de eficacia, admite con fundamentos teóricos la posibilidad de su
desarrollo en diferentes tramos –análisis terminables-, con criterios clínico-
metapsicológicos para las interrupciones o altas provisorias, es decir, cuando están
dadas las mínimas condiciones de estabilidad y autoorganización psíquica. Estos
casos son frecuentes desde ya en los tratamientos regulados por entidades
prestadoras, en los que las condiciones para un alta provisoria a criterio del
terapeuta pueden no coincidir con el número de sesiones otorgadas. Pero son
modalidades también cada vez más presentes como práctica regular, realidad que
es importante caracterizar teóricamente, antes que desatender.

(d) los criterios teóricos de salud que funcionan como referentes necesarios del
terapeuta para su trabajo –un espectro de cualificación de la vida psíquica como
objetivo final- entrarán en articulación o encuentro con los criterios intuitivos y no
siempre coincidentes del paciente, en el propio pensamiento interpretante del
terapeuta, investidura libidinal contratransferencial necesaria para facilitar la
internalización de este ‘objeto bueno’ por el paciente, articulación que seguramente
obliga a duelos por parte del terapeuta.

Para decirlo desde otro ángulo, el terapeuta psicoanalítico, en un sistema

regulado por terceros, no garantiza brevedad en el cumplimiento de objetivos
terapéuticos –nadie podría hacerlo, por otra parte- ni hace gala de técnicas especiales
con esa sola intención. Su formación clínica y teórica actualizada lo capacita para el
abordaje terapéutico activo del campo transferencial y con fundamentos para fijar
sus límites, para una actitud flexible para encontrar en toda situación clínica que se
presente las condiciones para su trabajo, con claridad y autonomía para resolver
sobre el diseño del dispositivo y las estrategias terapéuticas más allá del contexto
institucional, para dar respuesta ante todas las vicisitudes que aparezcan en el
proceso terapéutico aún si implica suspenderlo, y poder desenvolverse en todas las
variantes que esa práctica clínica exija, a condición de lograr preservar su método y
lo que el psicoanálisis contemporáneo define como sus fundamentos básicos:
 Hablé de un “giro del milenio” para caracterizar la unidad dentro de la
diversidad de las prácticas actuales del psicoanálisis. Allí donde algunos
perciben el síntoma de una decadencia o de una pérdida de identidad del
análisis, por mi parte reconozco el signo de una renovación, un
movimiento hacia la salida del impasse. Para comenzar, hay que constatar
el fin del reinado del diván. Luego, sin negar el valor fundamental del
encuadre analítico, que continúa siendo el parangón y la referencia de
toda práctica, hay que poder distinguir el encuadre externo del encuadre
interno del analista, el cual está en la base de la identidad psicoanalítica.
Este encuadre interno es el que va a orientar, según la singularidad de
cada paciente, la elección del dispositivo a fin de asegurar las condiciones
de ejercicio óptimas. Ello, por cuanto la principal cualidad del analista es
la confianza en su identidad como tal, y su capacidad de escucha cuando
debe renunciar temporariamente a su técnica en beneficio de la
continuidad de la relación terapéutica. (Green 2015, pp. 100 y 101).

Psicoterapia focalizada y psicoanálisis contemporáneo

Varios fueron los factores que, al mismo tiempo que fundamentaban una versión
contemporánea y actualizada de la teoría psicoanalítica, hicieron posible la
fundamentación teórica de diversas prácticas clínicas bajo el calificativo de
psicoanalíticas, entre ellas, las prácticas terapéuticas en los sistemas de cobertura en
salud. Esto fue posible a partir de la revisión paradigmática del modelo de proceso,
revisión en la que confluyeron innovaciones conceptuales en la teoría, la clínica y la
técnica:

a) la distinción conceptual entre conflicto pulsional y conflicto clínico, distinción que

introduce la noción de conflicto actual, es decir la expresión clínica del conflicto
pulsional en determinado momento. El conflicto actual es centro del abordaje
terapéutico que queda así naturalmente acotado a este foco, con independencia de
su duración o de la posible activación de otro conflicto;

b) derivado de lo anterior, una perspectiva pragmática del psiquismo que busca

analizar la función que están cumpliendo los síntomas en el equilibrio actual de la
dinámica patológica, su beneficio primario como respuesta estratégica del paciente
frente a la angustia o al dolor, perspectiva que debe anteceder –aunque no excluir-
a un análisis semántico que haga referencia a sus fantasías inconcientes, que marcan
la singularidad de este sujeto pero que no siempre están accesibles;
c) la conceptualización de la irreversibilidad de los procesos psíquicos, cuyo
trayecto describe momentos de desorden y momentos de autoorganización
novedosa, concepción en la cual la patología puede ser entendida como la parálisis
o detención de este movimiento de recomposición. La no conclusión de esta
reorganización psíquica es factor de estasis libidinal o angustia, ya que al no poder
alcanzar el estado de homeostasis –ni tampoco volver al estado anterior- expone al
sujeto a una desorganización interna frente a la cual cualquier formación patológica
aportará algún alivio. La irreversibilidad de los procesos psíquicos es factor
importante de nuestro modelo de proceso terapéutico, entendido entonces como un
procesual que no se propone llegar a una meta, sino dejar atrás estados de angustia
y malestar elaborando nuevas configuraciones psíquicas cualitativamente mejores
que aseguren estabilidad.

d) la introducción de la variable temporal en la teorización de la segunda tópica y

la heterogeneidad de tiempos en sistemas y estructuras –el yo, el ello, el objeto, un
complejo identificatorio en cambio permanente-, factor siempre presente en la
génesis de los conflictos. La acción y efecto de la temporalidad en la organización
psíquica ha introducido el concepto de crisis vitales –idea claramente opuesta a la
pretendida atemporalidad de un inconciente que ya no sería tampoco homogéneo-
propias de la psique humana, y de fuerte impacto en la instancia narcisista, hasta el
punto de constituirse en verdaderos disparadores de fluctuaciones psíquicas y
conflictos clínicos.

e) la complejización de las nociones de inconciente, preconciente y conciente como

cualidades psíquicas que varían en sus características a partir de la relación con las
instancias propuestas por Freud en 1923. El inconciente ya no es un campo
homogéneo, por momentos en alianza con la dinámica preconciente, por momentos
próximo al ello en su pre-figuración (Botella 1995). Por esa misma razón, un conflicto
clínico puede requerir un trabajo de interpretación sobre las defensas, mayormente
de cualidad inconciente descriptiva –ciertas formas de la desmentida-, o un trabajo
terapéutico centrado en hacer nombrables ciertos signos de percepción –la vida
operatoria-, o simple esclarecimiento y ampliación de la conciencia como
representación-palabra y cosa con su resonancia afectiva.

Viñeta clínica

P. es soltero, consulta por su indecisión para casarse con su novia. Dice no estar convencido
y relata su falta de interés en la relación. Se conocen hace dos años, pero también ha estado
saliendo con otras mujeres, sin experimentar verdadera “pasión” por ninguna. Piensa que
tiene que casarse porque a su edad sus amigos ya están en pareja y con hijos, pero tampoco
desea formar una familia. Se muestra apático y carente de resonancias afectivas.

Se queja de tener un trabajo rutinario en una oficina, sin formación ni oficio, y de un

aburrimiento general. También comenta dificultades económicas muy limitantes debido a su
trabajo poco calificado y a deudas contraídas. Cuando el terapeuta indaga sobre estas últimas,
llama la atención el importante monto que alcanzan, que supera ampliamente sus ingresos.
Explorando un poco más este aspecto, va surgiendo una ludopatía, no reconocida como tal
por el paciente, situación que recientemente lo ha llevado a pequeños robos en su lugar de
trabajo, a los que se refiere tangencialmente.

El trabajo terapéutico de corto plazo con este paciente, centrado en esclarecer

y profundizar el motivo de consulta, partió de la hipótesis de una escisión del yo,
con la consecuente desmentida sobre la realidad, en virtud de la cual toda su libido,
interés y motivación están canalizados -y descargados silenciosamente- en un
circuito restitutivo del narcisismo que sostiene una adicción de riesgo, mientras el
resto de su existencia transcurre en medio de la apatía, al modo de una depresión o
vacío mental. El motivo de consulta –no sentir pasión en su relación de pareja y la queja
ante su propio desinterés por todo- remite al vacío libidinal, resultado de sus
frustraciones. Sin importar el número de sesiones de su cobertura, el tramo inicial
del tratamiento se concentró en el abordaje terapéutico del motivo de consulta
mismo, en su esclarecimiento y su relación con su pasión escindida por el juego, así
como en lograr una alianza que permitiera al paciente tomar conciencia de su
adicción –focalización como interpretación esencial compartida-, trabajo terapéutico que
demandó tomar conciencia de una maraña de deudas con el banco, con amigos, con
familiares en desmentida.

Contra lo que pudiera pensarse, el objetivo terapéutico no se centró en

desactivar la adicción, menos todavía en abordar sus dudas sobre su trabajo o la
posibilidad de casarse, sino en identificar en el diálogo analítico el problema que
presentaba y el funcionamiento preconciente -la desmentida de la realidad- como su
maniobra clave para sostener un psiquismo escindido, sin conciencia de
enfermedad, y al mismo tiempo preservar la euforia libidinal que rodeaba al juego.
La falta de interés, de pasión, mencionada en el motivo de consulta se vinculaba en
una directa relación causa-efecto con el objeto “pasional”: el juego. Una vez logrado
el esclarecimiento sobre la existencia de una patología adictiva con la tolerancia
necesaria frente a la angustia y la humillación narcisista, lo indicado era una
derivación a un dispositivo terapéutico específico, pese a contar todavía con sesiones
de cobertura: se lo incluyó en un grupo terapéutico de ayuda para adictos, en el que
inauguraría otro tramo terapéutico.

Caso clínico: un proceso terapéutico regulado por terceros

Retomaremos el caso clínico Marcelo, de 35 años, trabajado en el capítulo 2, para analizar el

proceso terapéutico desarrollado en el marco de un sistema de cobertura en salud. Es
importante aclarar que el análisis que aquí haremos es una reconstrucción del proceso una
vez terminado, y no una programación o planificación previa del mismo.

El motivo de consulta del paciente fue un episodio de ataque de pánico acompañado

con agorafobia generalizada, ocurrido tres meses antes. Había tomado medicación
psiquiátrica durante un mes hasta que se consideró superado el momento crítico. En el
momento de la consulta presentaba un cuadro de intensa angustia con algún episodio de
agorafobia. Con una cobertura del sistema de salud que reintegraba al paciente el valor de 30
sesiones anuales para su tratamiento, el terapeuta propuso un trabajo de 8 meses, al final de
los cuales se haría una evaluación. Cumplidos los 8 meses, el terapeuta evaluó conveniente,
aunque no imprescindible, la continuación del tratamiento cuyas sesiones, aproximadamente
40, quedaron entonces a cargo del paciente.

Como hemos planteado anteriormente, el terapeuta diagnosticó una situación

clínica que remitía a la probable ruptura del equilibrio de la configuración psíquica
hegemónica anterior, dinámica propiciada por la heterogeneidad propia de la
organización psíquica y por los acontecimientos ocurridos. La dinámica hegemónica
anterior parecía haber girado alrededor de un conflicto narcisista, en el que el
sentimiento de sí se sostenía satisfaciendo las exigencias de un yo-ideal, satisfacción
libidinal narcisista obtenida por transformación en lo contrario –ser cuidado y querido
por la vía de cuidar a otros- escena oral sostenida por la vía de la escisión –descuidar sus
propios deseos y necesidades-. Es posible que la ruptura de este equilibrio que estalló
como crisis de pánico haya tenido dos vertientes. Por un lado, la vertiente del
determinismo propio de una organización psíquica compleja, en la cual los aspectos
ligados a las pulsiones fálicas y las investiduras edípicas parecían haber aumentado
su presión libidinal gracias a una mejora importante en sus logros y su autoestima;
sin embargo, la activación de estos deseos, ya no tan escindidos, chocaban con la
frustración de vías colaterales simbólicas de satisfacción –su deseo de ser padre y jefe
de una familia, inviables para su pareja, o la intensa rivalidad con sus pares profesionales-.
Por otro lado, el efecto de algunos acontecimientos importantes para el paciente,
como ser el ascenso laboral –ya no es querido por todos y surge la rivalidad- y la
 adolescencia del hijo de su pareja –que ya no lo necesita como madre-cuidadora y al que
no puede acceder como padre sustituto-.

La reformulación de un gráfico de Wagensberg (1985) que representa la

fluctuación como resultado del encuentro entre el azar y determinismo -fluctuación
que obliga a alguna forma de autoorganización- nos permite caracterizar la
dinámica psíquica que encontramos en la consulta de M. y la posibilidad de
articularla con elementos de su historia, así como también una hipótesis acerca de lo
que desencadenó la consulta terapéutica:

ser hijo ser padre

configuración configuración consulta
narcisista edípica

determinismo t2 azar

determinismo t1

azar

adolescencia hijo de A.
ascenso laboral

pérdida red
familiar

Esta representación nos permite reconstruir hipotéticamente la historia, los

conflictos y las situaciones traumáticas o altamente significativas de M. Sin muchos
datos acerca de etapas tempranas, la muy probable ocurrencia de una crisis
traumática a raíz de la pérdida de apoyaturas psíquicas (Käes) -muerte de la madre,
pérdida de la contención familiar, fragilidad del self adolescente- dejó a M. expuesto
a un desamparo del que logra salir adoptando una familia sustituta: el club, donde
cuidaba y entrenaba chicos, ayudaba a los dirigentes y era así muy querido y
aceptado por todos. La instauración de un yo ideal narcisista, a través de la envoltura
caracterológica de una personalidad sobreadaptada -siempre ordenado, servicial,
manso y disponible, en lucha contra la adversidad y con la agresividad disociada-
probablemente afianzó una nueva configuración psíquica, que por su propia
estabilidad y logros alcanzados, fue nutriendo el narcisismo otrora frágil de la
instancia yoica.

Es posible que donde muchos psicoanalistas tenderían a ver un período de su

vida con compromiso narcisista patológico –la personalidad sobreadaptada, los
renunciamientos libidinales escindidos- una lectura más abierta a los recursos de
salud podría detectar que también fue oportunidad para el afianzamiento de la
autoestima del yo, que a partir del reconocimiento –y amparo- logrado en el club, en
la empresa, en la relación de pareja luego, y en la crianza de su hijo putativo, se iba
apropiando de sus propios logros y potencialidades que fueron adquiriendo un
carácter más simbólico, como diría Winnicott (1972). En un proceso de ninguna
manera patológico o regresivo, estos recursos que el yo fue creando probablemente
modificaron la distribución libidinal, dando mayor fuerza a deseos y objetalidad
edípicas –autonomía, paternidad, proyectos exogámicos- en detrimento de un
narcisismo al estilo de los ‘pseudópodos de la ameba’. La redibribución libidinal
tiene siempre fuertes consecuencias en las identificaciones, propiciando importantes
movimientos de desidentificación –determinismo- que en M. encontraron mayor
fuerza pulsante aún con la ocurrencia de acontecimientos más recientes –azar- como
el ascenso y la adolescencia del hijo de su pareja. Una nueva fluctuación tiene lugar,
momento que, aunque califiquemos como progresivo, no ahorra la angustia y el
malestar de la descompensación, especialmente cuando los recursos disponibles no
son suficientes para dar forma a una nueva recomposición psíquica que recupere
estabilidad.

En esa instancia, la fluctuación del psiquismo del paciente dio lugar a una
predominancia del conflicto edípico que ya se estaba gestando –la rivalidad con los
pares y con su pareja, su posicionamiento en función paterna- pero la dificultad para
hacer duelos y el aumento de la libido fálica sin muchos recursos de
contrainvestiduras preconcientes precipitaron la semiología clínica por la que
consulta: angustia masiva junto al síntoma agorafóbico, en una lectura desde el
marco interno; F41 del DSM IV, en una lectura desde el marco externo.
Objetivos y estrategias terapéuticas.

Tanto si se trata de un proceso terapéutico sin plazos, o uno con cobertura limitada,
el objetivo y la estrategia terapéutica serán los mismos: la modificación o
desactivación de la dinámica patológica que presenta en la configuración clínica que
vemos en la consulta. Su indicación surgirá entonces del diagnóstico clínico-
metapsicológico, es decir del conflicto que se manifiesta en la clínica, y no de las
hipótesis del terapeuta sobre el conflicto psíquico o pulsional. Si bien estas últimas
formarán parte del pensamiento interpretante del terapeuta, la perspectiva
pragmática de los signos y síntomas clínicos es rectora de los objetivos y las
intervenciones –en el caso de M., la angustia bajo la forma de pánico agorafóbico era un
indicador clínico del desfallecimiento de las contrainvestiduras y el fracaso, al menos puntual,
de la función ligadora de la instancia yoica y de una posible ineficacia simbólica de la trama
representacional como para intervenir sobre las significaciones. Desde el punto de visa
pragmático, la trama representacional que pudiera presentar el paciente no estaba al servicio
de sustitución de contenidos inconcientes, por muy ‘simbólicos’ que pudieran parecer-.
Dicho de otra manera, la perspectiva semántica, las significaciones narcisistas y oral-
dependientes evidentes desde un principio –en la transferencia, por ejemplo- no
podían ser interpretadas hasta que la angustia masiva no cediera paso a una mínima
eficacia representacional del campo de las fantasías.

Primer objetivo o foco del proceso. En el caso de este paciente se imponía entonces
un trabajo terapéutico inicial que se focalizara en la ligazón de la angustia, es decir
en la instancia yoica. La abreacción de la angustia fue un primer paso que permitió
nombrar –describir, diferenciar- sensaciones somáticas, vivencias de impotencia y
claudicación del yo, y la posibilidad de detectar y anticipar estas sensaciones, así
como lograr cierta disociación instrumental. Una repetida situación agorafóbica, la
compañía de alguien para enfrentar el tránsito en la calle, fue amortiguada por el paciente
con grabaciones de música que lo acompañaban mientras manejaba al trabajo o al consultorio,
únicas salidas que afrontaba en la primera etapa. Esta idea fue su respuesta a una sugerencia
terapéutica de buscar algo que lo ayudara a neutralizar los pensamientos amenazantes que le
anunciaban una crisis de angustia. Esto último tuvo importantes efectos recursivos
sobre el yo y su autoestima. Gradualmente, el paciente fue avanzando en el
reconocimiento de la situación-gatillo inicial y otras secundarias, lo cual permitió
intervenir con niveles preconcientes de interpretación de la significación de las
situaciones angustiantes –temor a la posibilidad de enfrentamientos hostiles-, con función
ligadora. Llegado este punto, y ya sin la amenaza de repetición de la crisis, fue
posible intervenir señalando la presencia de duelos y pérdidas intactos con empatía
sobre la dimensión afectiva implicada.
 La estrategia terapéutica que acompañó este primer objetivo terapéutico tuvo
un momento inicial activo por parte del terapeuta, con intervenciones de holding a
fin de contrarrestar la sensación de vulnerabilidad del paciente que podía aumentar
el traumatismo-causa. La resonancia empática con el relato de su historia reciente
fue el camino para el registro, enlace y caracterización preconciente de las pérdidas
y de los conflictos y emociones negados, todo ello reverso de la crisis de angustia.
Resta señalar que este primer objetivo se centró, para el paciente, en su situación laboral: los
conflictos de enfrentamiento o sometimiento con sus pares, y la pérdida del lugar de
‘apreciado y querido por todos’. Solo gradualmente fue refiriéndose a otras pérdidas afectivas.

Segundo objetivo o foco del proceso. Una vez alcanzado cierto grado de
homeostasis interna, momento de autoorganización económica mínima con efectos
sobre el yo, o de movimiento de síntesis, como diría Laplanche (2001), comienza un
proceso de aproximación y elaboración de los conflictos derivados de la
sobreadaptación y su fractura: nuevamente el paciente focaliza, es decir se concentra
espontáneamente, en la conflictiva laboral -la dificultad para delegar en sus empleados,
su deseo de ayudar a todo el mundo, su temor al enfrentamiento, su necesidad de ’mediar con
todos’, su furia- para poder acercarse a la elaboración de duelos recientes pendientes,
a las características sintomáticas de la relación de pareja anterior –la necesidad de ser
‘un buen tipo’ y cuidar y proteger, la sensación eterna de pedir permiso, su silencio ante sus
propias frustraciones y reclamos conyugales, su angustia y culpa ante la brusca separación,
la renuncia a sus ‘derechos’ afectivos, la hostilidad hacia su expareja-, todo lo cual
constituye, como quedó luego perfilado, el segundo foco del proceso. Desde una
perspectiva semántica, esta segunda parte de este tramo de proceso dio lugar al
despliegue de significaciones más inconcientes, propias de la escena libidinal oral-
dependiente como su deseo de reconocimiento narcisista y su identificación con el
yo ideal omnipotente. El trabajo de interpretación se centró primeramente en
desarticular o moderar las defensas –disociación afectiva, escisión, transformación
en lo contrario- para luego focalizar en la elaboración de duelos recientes y en sus
respuestas omnipotentes. Desde una perspectiva pragmática, se trataba de afianzar
el campo representacional, desarticulando la personalidad sobreadaptada, de
alguna manera ya fracturada, y ligando, dando voz a nuevos deseos que estaban
emergiendo y que hasta ese momento solo habían encontrado el camino sintomático
de la agorafobia.

Sobre el final de este tramo de proceso terapéutico caracterizado sobre todo

por estrategias de esclarecimiento e interpretación de duelos, conflictos y posiciones
identificatorias, el paciente se centra en un nuevo tema o foco de su temática: la
elaboración de un proyecto vocacional y profesional –que alternativamente y con
 muchas dudas tomaba la forma de un profesorado en deportes, o una licenciatura en
administración- que movilizaba fantasías de castración. Este último foco temático del
paciente quedó abierto a elaboraciones finales, a la manera de síntesis, por el propio
paciente, con el esclarecimiento del terapeuta acerca de las posibles dificultades que
podían presentarse.

conflicto pulsional

conflicto focal
primer tramo

(70 sesiones) problemas laborales

vínculo de pareja

segundo tramo

(40 sesiones)

Con este esquema intentamos representar una reconstrucción del proceso

terapéutico en su primer y segundo tramo terapéutico, que nos permita comprender
su naturaleza en términos de abordaje focalizado de la configuración clínica del
material del paciente. Representamos cada foco del proceso con un giro alrededor
de un eje, giro que alude al trabajo con un objetivo terapéutico que se desprende de
la configuración de la dinámica psíquica del paciente, tal como aparece en la sesión
y en la cualidad sintomática. Siguiendo el modelo de proceso propuesto por
Laplanche (1989), el despliegue de cada giro de la espiral hace alusión a un trabajo
de destraducción (2001) o de intervenciones del terapeuta en relación al conflicto
planteado, que va describiendo momentos de desorganización hacia una progresiva
autoorganización o recuperación de la homeostasis interna. Con este inicial trabajo
de contención frente al malestar psíquico que desencadenó la consulta, paciente y
terapeuta estarán en condiciones de avanzar en un trabajo más profundo sobre el
conflicto actual, sin que esto implique disminuir la importancia de ese primer
objetivo que fue condición para la construcción de la alianza terapéutica, la puesta a
prueba el método, el abordaje de las frustraciones propias del encuadre, la
emergencia de los primeros movimientos transferenciales –se los interprete o no-, y
la elaboración de una interpretación provisoria sobre el problema, a la manera de
objeto transicional compartido.

En el caso de M. el primer foco terapéutico tuvo como objetivo ligar la angustia que
amenazaba constantemente con tornarse en pánico, objetivo ineludible indicado por la
dinámica psíquica del paciente, mediante el trabajo de abreacción de la angustia, de
esclarecimiento sobre el conflicto y ligazón emocional. El segundo foco, más prolongado, fue
nuevamente determinado por la dinámica del paciente, que recuperado de la crisis de angustia
comenzó a desplegar aspectos de su personalidad sobreadaptada, modalidades defensivas
arcaicas, especialmente en la transferencia –paciente amable, cortés, sumiso y aniñado- y
los duelos negados. Para completar esta representación, haremos referencia a las zonas
grisadas del esquema, que señalan los temas más frecuentes en los que se manifestaba el
conflicto narcisista, es decir las temáticas en las que el paciente se enfocaba: el ámbito laboral,
y progresivamente los vínculos de pareja. El proceso terapéutico –como no podía ser de otra
manera- giró siempre alrededor del conflicto pulsional, eje del despliegue de su psiquismo
pero solo accesible a través de su formulación actual: un conflicto predominantemente
edípico que va desplazando objetos e identificaciones narcisistas, restos de una
configuración psíquica previa que ya se estaba desarmando al precio de una crisis
de angustia.

Creemos importante recordar que entendemos el foco terapéutico como el trabajo del
terapeuta sobre la dinámica patológica que presenta el paciente. En otras palabras, trabajar
con la técnica de focalización no implica seleccionar ni mucho menos dirigir el relato clínico
que el paciente trae a sesión, sino diagnosticar desde el pensamiento interpretante del
terapeuta cuál es el problema actual que el paciente intenta resolver y cuáles son los
obstáculos que se le presentan.

Contra lo que podría imaginarse, la descompensación de M., de carácter

‘progresivo’ –irrupción del campo edípico- no es una excepción en un universo
psicopatológico que acostumbramos calificar como regresivo. Es precisamente esta
‘costumbre’, esta dificultad para reconocer en los conflictos los recursos potenciales
de los pacientes, sus rasgos de resiliencia, y las estrategias con que intentan resolver
crisis vitales normales, el factor que obstaculiza una evaluación de la complejidad
de la clínica, en la que la salud y la enfermedad, lo regrediente y lo progrediente se
amalgaman continuamente.

Resta señalar un último aspecto del gráfico anterior: que entre cada objetivo
terapéutico, y solo cuando se ha alcanzado una mínima autoorganización o
estabilidad psíquica, existe la posibilidad de plantear una salida del proceso
terapéutico (Laplanche 1998), por ejemplo la terminación del cupo de sesiones, que
si bien podría ser indeseable desde el punto de vista de la resolución del conflicto,
no dejaría al paciente en riesgo de descompensación o mayor daño psíquico.
Nuevamente los criterios de indicación y contraindicación nos proporcionan los
bordes para la evaluación de interrupciones que podrían ser iatrogénicas. De todos
modos, y como ya se ha dicho, toda salida del proceso por factores exógenos y
acordada con el paciente en el marco externo, no impide al terapeuta explicitar en el
marco interno sus inconvenientes y efectos indeseables, al mismo tiempo que respeta
explícitamente su decisión. En el caso de M., el reintegro de los honorarios de sus sesiones
cesó a los 8 meses de tratamiento, momento en que decidió continuar haciéndose cargo de las
sesiones, a lo largo de un año. De todos modos, vale la pena aclarar que el terapeuta habría
acordado una salida, de ser necesario, en el momento de compensación de la crisis de pánico
y resolución de la agorafobia, pero la habría contraindicado luego, durante el trabajo sobre los
duelos, antes de alcanzar alguna elaboración de los fuertes sentimientos de desamparo que se
desplegaron.

Tercer objetivo terapéutico o foco de un nuevo tramo del proceso. Casi dos años
después, y con la cobertura de las sesiones renovada, consulta ante nuevas y más moderadas
formas de angustia que se le presentan en situaciones de examen. Embarcado en una
formación universitaria, con una nueva pareja y con un buen funcionamiento laboral, el
procesamiento de la castración simbólica muestra restos del yo ideal omnipotente –no tolera
aprobar con notas promedio-, culpa frente a internalización de deseos y necesidades propias
–darse permisos para un espacio propio por fuera de la relación con su novia, cursar la carrera
en tiempos posibles para él- y cierto tono depresivo, señal de duelos todavía en proceso. Un
nuevo tramo terapéutico acompaña como seguimiento esta reelaboración
identificatoria que el paciente ya trae en proceso y que transcurre en clave de
angustia señal en un escenario edípico.

Un último comentario que creemos importante agregar, a propósito de la

historia del paciente y su elaboración en este proceso: M. no tenía muchos recuerdos de
su infancia y apenas de su adolescencia temprana y la muerte de su madre; parecía una época
que se había quedado sin palabras, como si la angustia de desamparo hubiera envuelto por
apres-coup toda su historia temprana, que fue objeto de una lenta y dolorosa reconstrucción,
hacia el final, especialmente cuando formó una pareja. Cabe preguntarse si la elaboración
terapéutica de esa historia temprana le permitió consolidar vínculos plenamente objetales, o
si fueron esos propios vínculos los que aportaron libidinalmente para dar forma a su memoria.
Tendemos a inclinarnos por esta segunda hipótesis: la que entiende, junto con Laplanche
(2001) que el apres-coup estará siempre desencadenado por el vínculo con el otro.

El abordaje focalizado en los sistemas de cobertura en salud

Si bien nos hacemos cargo de las limitaciones inevitables de la reconstrucción

sinóptica de un proceso terapéutico, creemos también que puede ser de gran
utilidad para ampliar retrospectivamente su comprensión. Los distintos usos de
término foco o de la técnica de focalización –el conflicto focal o actual, el objetivo
terapéutico, el tema que trae el paciente, la interpretación inicial del problema como
objeto transicional compartido, la dinámica de descompensación y
autoorganización o, en términos de Laplanche (2001), de síntesis-análisis-síntesis en
cada tramo- aluden al reconocimiento de una complejidad que ninguna técnica
podrá simplificar. Si bien estamos lejos de la idea de procesos terapéuticos ideales,
existe la posibilidad de fundamentar psicoanalíticamente procesos terapéuticos
reales, bajo la diversidad que presentan.

Hemos intentado analizar la compatibilidad posible entre la teoría y técnica

psicoanalíticas y las prestaciones terapéuticas reguladas por terceros, comprendidas
como una variante específica de práctica clínica que también puede, como otras, ser
fundamentada en la teoría. La psicoterapia focalizada, en el sentido más amplio,
reconduce a los terapeutas a la forma de práctica clínica más frecuente,
fundamentada en el psicoanálisis contemporáneo, y basada en la reformulación
paradigmática del modelo de proceso terapéutico para el abordaje del conflicto
actual, con la propuesta de un método clínico-metapsicológico que les permite
conservar el encuadre necesario para un pensamiento interpretante al mismo tiempo
que se adapta con flexibilidad a diversos contextos.

De manera similar, la psicoterapia focalizada, en su sentido más específico,

ofrece un modelo de práctica terapéutica que, aún teniendo en cuenta posibles
constricciones extrínsecas al proceso, se propone resguardar sus fundamentos
teóricos, prestando atención a la viabilidad y las vicisitudes de lo procesual;
psicoterapia que tal vez deba admitir una segmentación en tramos, en atención a las
posibilidades reales de los pacientes.