Solicitud de Inscripcion Consejo Nacional 2023 1 1

Colegio Tecnólogo Médico del Perú
Ley N° 24291 y DS N° 027 - 86 - SA

Comité Electoral Nacional
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN – CONSEJO NACIONAL
SOLICITO: INSCRIPCIÓN DE
LISTA DE CANDIDATOS.
SEÑOR
PRESIDENTE DEL COMITÉ ELECTORAL NACIONAL DEL COLEGIO TECNÓLOGO MÉDICO DEL
PERÚ.
Yo , identificado con Documento de identidad tipo:
_____________ N°________________________, y colegiatura Nª ______________________, con
domicilio en __________________________ , Registrado en el Consejo Regional
del Colegio Tecnólogo Medico del Perú, con el
debido respeto me presento y digo:
SOLICITO LA INSCRIPCIÓN de la siguiente lista:
NOMBRES NÚMERO DE HUELLA

CARGO Y APELLIDOS NÚMERO DE DNI COLEGIATURA FIRMA DIGITAL
DECANO
VICE
DECANO
P á g . 1 | 11
Ley N° 24291 y DS N° 027 - 86 - SA
SECRETARIA DEL
INTERIOR
SECRETARIA DEL
EXTERIOR
TESORERO
VOCAL 1
VOCAL 2
Asimismo, se anexa por cada integrante de la lista los siguientes documentos:
a. Constancia de habilidad profesional vigente (declaración jurada de haber pagado los últimos 12 meses
ininterrumpidamente)
b. Declaración Jurada firmada de aceptación al cargo que postulan, indicando no encontrarse en

función de algún cargo directivo gremiales como sindicatos, federaciones y asociaciones de base.
c. Declaración Jurada comprometiéndose de ser el caso, a solicitar licencia a sus cargos directivo
gremiales como sindicatos, federaciones y asociaciones de base. 47 días previos a la realización
del acto electoral, debiendo declarar bajo juramento que, de ser elegido como directivo,
renunciará al cargo gremial que ostenta, con el fin que se le expida la correspondiente
credencial como directivo del colegio.
P á g . 2 | 11
Ley N° 24291 y DS N° 027 - 86 - SA
d. En el caso de los miembros directivos del Consejo Nacional o Consejos Regionales que deseen
postular a la relección por un segundo periodo dirigencial, deberán presentar copia de la
solicitud de licencia en el cargo antes de la presentación de la lista de candidatos de la que
formaría parte.
e. Declaración Jurada que pertenecen al respectivo Consejo Regional, solo para listas de candidatos
a Consejos Regionales (art. 160° del reglamento interno).
f. Compromiso de residir en la sede correspondiente por el periodo en el que será elegido.
El Comité Electoral Nacional, se reserva el derecho de aplicar el principio de privilegio de controles

posteriores, previsto en la Ley N° 27444, así como al Código de Ética del Colegio Tecnólogo Medico
del Perú.
En señal de conformidad suscribo la presente.
……………de .................................... del 2023.
…………………………………….…………..………………..
FIRMA DEL POSTULANTE
P á g . 3 | 11
Ley N° 24291 y DS N° 027 - 86 - SA
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE LISTA DE CANDIDATOS
CONSEJO NACIONAL
SEÑOR:
PRESIDENTE DEL COMITÉ ELECTORAL NACIONAL DEL COLEGIO TECNÓLOGO MÉDICO DEL PERÚ.
Lic. , con número de CTMP
Personero de la lista N° , solicita la inscripción de la lista de candidatos, con los
siguientes miembros:
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS DNI HUELLA

CTMP FIRMA
DIGITAL
DECANO
VICE DECANO
SECRETARIA DEL
INTERIOR
SECRETARIA DEL
EXTERIOR
TESORERO
VOCAL 1
SEGUNDO VOCAL
P á g . 4 | 11
Ley N° 24291 y DS N° 027 - 86 - SA
PERSONERO NOMBRE:
CTMP:
DNI:
FIRMA:
INSTRUCCIONES:
Se anexa por cada integrante de la lista los siguientes documentos:
a) Constancia de habilidad profesional vigente.
b) Declaración Jurada firmada de aceptación al cargo que postulan, indicando no pertenecer

a cargos de directivos de Consejo Nacional, gremiales, sindicales, federaciones o de
asociaciones de base.
c) Declaración Jurada comprometiéndose de ser el caso, a solicitar licencia a sus cargos

gremiales 47 días previos a la realización del acto electoral, debiendo declarar bajo
juramento que de ser elegido como directivo, renunciará al cargo gremial que ostenta,
con el fin que se le expida la correspondiente credencial como directivo delcolegio.
d) En el caso de los miembros directivos del Consejo Nacional o Consejos Regionales que
deseen postular nuevamente a un segundo periodo dirigencial, deberán presentar copia
de la solicitud de licencia en el cargo antes de la presentación de la lista de candidatos de
la que formaría parte.
e) Compromiso de residir en la sede correspondiente por el periodo en el que será elegido.
El Comité Electoral Nacional se reserva el derecho de aplicar el principio de privilegio de controles

posteriores, previsto en la Ley N° 27444, así como al Código de Ética del Colegio Tecnólogo Medico
del Perú.
P á g . 5 | 11
Ley N° 24291 y DS N° 027 - 86 - SA
……………de ………………………del 2023.
P á g . 6 | 11
Ley N° 24291 y DS N° 027 - 86 - SA
CREDENCIAL DE PERSONERO TITULAR DE LISTA ANTE EL COMITÉ

ELECTORAL NACIONAL
El Comité Electoral Regional, ACREDITA al Señor(a) Lic.
T.M.___________________________________, identificado con DNI N°________________ y con
correo electrónico__________________________________________________________ y N°
Registro ____________ como PERSONERO TITULAR DE LISTA del postulante Lic. T.M.
____________________________________, a las elecciones del Consejo Nacional para el Periodo
2023 - 2025.
A las autoridades, funcionarios, funcionarios públicos e instituciones se les solicita otorgarle las
facilidades necesarias con el propósito de que pueda ejercer las atribuciones que le confiere la Ley
Nº24291, D.S. N° 027-86-SA, que ha de participar en dicho Proceso Electoral.
……………de ………………………….……. del 2023.
…………………………………………………………………………
(Nombre completo del presidente)
Presidente del Comité Electoral Nacional
P á g . 7 | 11
Ley N° 24291 y DS N° 027 - 86 - SA
CREDENCIAL DE PERSONERO SUPLENTE DE LISTA ANTE EL COMITÉ

ELECTORAL NACIONAL
El Comité Electoral Regional, ACREDITA al Señor (a) Lic.
T.M.______________________________________, identificado con DNI N° ___________ y con
correo electrónico___________________________________________________________________
y N° Registro ______________ como PERSONERO SUPLENTE DE LISTA del postulante Lic. T.M.
____________________________________, a las elecciones del Consejo Nacional para el Periodo
2023 - 2025.
A las autoridades, funcionarios, funcionarios públicos e instituciones se les solicita otorgarle las
facilidades necesarias con el propósito de que pueda ejercer las atribuciones que le confiere la Ley
Nº24291, D.S. N° 027-86-SA, que ha de participar en dicho Proceso Electoral.
……………de ………………………….……. del 2023.
…………………………………………………………………………
(Nombre completo del presidente)
Presidente del Comité Electoral Nacional
P á g . 8 | 11
Ley N° 24291 y DS N° 027 - 86 - SA
COMPROMISO DE RESIDENCIA
Yo, , identificado con DNI N° y
colegiatura N° , con domicilio en , Registrado en
el Colegio Regional del Colegio Tecnólogo Médico del Perú, postulante al cargo
de , en el proceso de elección de nuevos cargos
Directivos del Colegio Tecnólogo Médico del Perú para el periodo
2023 - 2025, me COMPROMETO a:
RESIDIR EN LA SEDE CORRESPONDIENTE POR EL PERIODO EN EL QUE SERÉ ELEGIDO.
……………de .................................... del 2023.
……………………………………………..………..………………..
DNI:
P á g . 9 | 11
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DECLARACION JURADA
Yo, , identificado
con DNI N° y colegiatura N° , con
domicilio en ,
Registrado en el Colegio Regional del Colegio Tecnólogo Médico del Perú,
postulante al cargo de , en el proceso de elección
de nuevos cargos Directivos del Colegio Tecnólogo Médico del Perú para el periodo 2023 - 2025,
DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
ACEPTO EL CARGO AL QUE POSTULO, PERTENECIENDO A CARGO DIRECTIVO DEL CONSEJO
NACIONAL, GREMIAL, SINDICAL, FEDERACIONES O DE ASOCIACIÓN DE BASE.
ME COMPROMETO A SOLICITAR LICENCIA AL CARGO …………………………………………. 47 DIAS
PREVIOS A LA REALIZACION DEL ACTO ELECTORAL. DECLARANDO QUE DE SER ELEGIDO COMO
DIRECTIVO RENUNCIARÉ AL CARGO............................................. QUE OSTENTO, CON EL FIN QUE
SE LE EXPIDA LA CORRESPONDIENTE CREDENCIAL COMO DIRECTIVO DEL COLEGIO.
EN EL CASO DE LOS MIEMBROS DIRECTIVOS DEL CONSEJO NACIONAL O CONSEJOS REGIONALES
QUE DESEEN POSTULAR NUEVAMENTE A UN SEGUNDO PERIODO DIRIGENCIAL, DEBERÁN
P á g . 10 | 11
Ley N° 24291 y DS N° 027 - 86 - SA
PRESENTAR COPIA DE LA SOLICITUD DE LICENCIA EN EL CARGO ANTES DE LA PRESENTACIÓN DE
LA LISTA DE CANDIDATOS DE LA QUE FORMARÍA PARTE.
En caso de falsedad de lo manifestado en la presente Declaración Jurada, acepto que se deje sin
efecto mi inscripción como candidato, así como la totalidad de la lista que integro.
El Comité Electoral Nacional, se reserva el derecho de aplicar el principio de privilegio de
controles posteriores, previsto en la Ley N°27444, así como al Código de Ética del Colegio
Tecnólogo Médico del Perú.
……………de .................................... del 2023.
……………………………………………………………………
DNI:
P á g . 11 | 11

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Ley N° 24291 y DS N° 027 - 86 - SA

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN – CONSEJO NACIONAL

Yo , identificado con Documento de identidad tipo:

_____________ N°________________________, y colegiatura Nª ______________________, con

domicilio en __________________________ , Registrado en el Consejo Regional

del Colegio Tecnólogo Medico del Perú, con el

debido respeto me presento y digo:

SOLICITO LA INSCRIPCIÓN de la siguiente lista:

NOMBRES NÚMERO DE HUELLA

Asimismo, se anexa por cada integrante de la lista los siguientes documentos:

b. Declaración Jurada firmada de aceptación al cargo que postulan, indicando no encontrarse en

f. Compromiso de residir en la sede correspondiente por el periodo en el que será elegido.

El Comité Electoral Nacional, se reserva el derecho de aplicar el principio de privilegio de controles

……………de .................................... del 2023.

Lic. , con número de CTMP

Personero de la lista N° , solicita la inscripción de la lista de candidatos, con los

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS DNI HUELLA

Se anexa por cada integrante de la lista los siguientes documentos:

a) Constancia de habilidad profesional vigente.

b) Declaración Jurada firmada de aceptación al cargo que postulan, indicando no pertenecer

c) Declaración Jurada comprometiéndose de ser el caso, a solicitar licencia a sus cargos

e) Compromiso de residir en la sede correspondiente por el periodo en el que será elegido.

El Comité Electoral Nacional se reserva el derecho de aplicar el principio de privilegio de controles

En señal de conformidad suscribo la presente.

……………de ………………………del 2023.

FIRMA DEL POSTULANTE

CREDENCIAL DE PERSONERO TITULAR DE LISTA ANTE EL COMITÉ

El Comité Electoral Regional, ACREDITA al Señor(a) Lic.

T.M.___________________________________, identificado con DNI N°________________ y con

____________________________________, a las elecciones del Consejo Nacional para el Periodo

Nº24291, D.S. N° 027-86-SA, que ha de participar en dicho Proceso Electoral.

……………de ………………………….……. del 2023.

CREDENCIAL DE PERSONERO SUPLENTE DE LISTA ANTE EL COMITÉ

El Comité Electoral Regional, ACREDITA al Señor (a) Lic.

T.M.______________________________________, identificado con DNI N° ___________ y con

____________________________________, a las elecciones del Consejo Nacional para el Periodo

Nº24291, D.S. N° 027-86-SA, que ha de participar en dicho Proceso Electoral.

……………de ………………………….……. del 2023.

Yo, , identificado con DNI N° y

colegiatura N° , con domicilio en , Registrado en

de , en el proceso de elección de nuevos cargos

Directivos del Colegio Tecnólogo Médico del Perú para el periodo

2023 - 2025, me COMPROMETO a:

RESIDIR EN LA SEDE CORRESPONDIENTE POR EL PERIODO EN EL QUE SERÉ ELEGIDO.

En señal de conformidad suscribo la presente.

……………de .................................... del 2023.

con DNI N° y colegiatura N° , con

Registrado en el Colegio Regional del Colegio Tecnólogo Médico del Perú,

postulante al cargo de , en el proceso de elección

DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

ACEPTO EL CARGO AL QUE POSTULO, PERTENECIENDO A CARGO DIRECTIVO DEL CONSEJO

NACIONAL, GREMIAL, SINDICAL, FEDERACIONES O DE ASOCIACIÓN DE BASE.

ME COMPROMETO A SOLICITAR LICENCIA AL CARGO …………………………………………. 47 DIAS

DIRECTIVO RENUNCIARÉ AL CARGO............................................. QUE OSTENTO, CON EL FIN QUE

SE LE EXPIDA LA CORRESPONDIENTE CREDENCIAL COMO DIRECTIVO DEL COLEGIO.

EN EL CASO DE LOS MIEMBROS DIRECTIVOS DEL CONSEJO NACIONAL O CONSEJOS REGIONALES

QUE DESEEN POSTULAR NUEVAMENTE A UN SEGUNDO PERIODO DIRIGENCIAL, DEBERÁN

LA LISTA DE CANDIDATOS DE LA QUE FORMARÍA PARTE.

El Comité Electoral Nacional, se reserva el derecho de aplicar el principio de privilegio de

Tecnólogo Médico del Perú.

En señal de conformidad suscribo la presente.

……………de .................................... del 2023.

_ N°, y colegiatura Nª __________, con

T.M.___________________, identificado con DNI N° y con

T.M.____________________________, identificado con DNI N° _ y con