UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HUANTA

Creada por Ley N° 29658

PRESIDENTE DEL COMITÉ DE SELECCIÓN

PROCESO CAS Nº 001-2024-UNAH

ANEXO 01

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

Huanta, …… de ………………de 2024

Señores/as
Comité Evaluador del Proceso para la Contratación Administrativa de Servicios CAS
Presente. -

Yo, ……………………………………………………………, identificado/a con Documento Nacional de Identidad N° ………………, me

presento ante ustedes para postular a la posición vacante de ………………………………………………………. Código N° …………. del
proceso de CONVOCATORIA DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVO DE SERVICIO N° 001-2024-UNAH, cumpliendo con los
requisitos solicitados en el Perfil de la posición a la cual postulo, presento los documentos requeridos para la evaluación
correspondiente.

Atentamente,

……………………..
Firma
Nombres y Apellidos: …………………………………………………
DNI N° : …………………..

Adjunto: Documentos conteniendo:

1. Solicitud de inscripción, dirigida al Comité Evaluador (Anexo 01).
2. Declaración Jurada simple en original de no tener impedimento para contratar y de no percibir otros ingresos
del estado (Anexo 02).
3. Declaración Jurada simple en original de Nepotismo en la UNAH (Anexo 03).
4. Declaración Jurada simple en original indicando no registrar antecedentes penales (Anexo 04).
5. Declaración Jurada de Presentación del postulante (Anexo 05), acreditando cada uno de los requisitos
exigidos en el Perfil (currículo vitae virtual sustentado).
6. Declaración Jurada de no tener sanción administrativa ni haber sido suspendido en el ejercicio de funciones
(Anexo 06).
7. Declaración Jurada de no estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos – REDAM (Anexo
07).
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HUANTA
Creada por Ley N° 29658
PRESIDENTE DEL COMITÉ DE SELECCIÓN

PROCESO CAS Nº 001-2024-UNAH

ANEXO N° 02

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y DE NO PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL
ESTADO

Yo,………………………………………………………………………….., identificado/a con DNI N° …………………, con domicilio en

……………………………………………………, distrito de ……………………, provincia de ………………, departamento de
…………………………; postulante al proceso de Convocatoria de Contratación Administrativa de Servicios N° 001-2024-
UNAH, al amparo del principio de Veracidad establecido en el artículo 49 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444,
Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, DECLARO BAJO
JURAMENTO lo siguiente:

a. Que, no me encuentro inhabilitado/a administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.

b. Que, no he sido condenado ni me hallo procesado por delito Doloso.
c. Que, no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar sanción alguna por Despido o
Destitución bajo el régimen laboral privado o público, sea como funcionario, servidor u obrero.
d. Que, no tengo impedimento para ser postor o contratista, según las causales contempladas en el Art. 11° de la ley
de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, y ninguna otra causal contemplada en alguna disposición legal o
reglamentaria de ser postor o contratista del Estado.
e. Que, no percibo otros ingresos provenientes del Estado, distinto a la actividad docente o por ser miembro
únicamente de un órgano colegiado, y resultar ganador del presente proceso de selección, me obligo a dejar de
percibir dichos ingresos durante el periodo de contratación administrativa de servicios.
f. Que, no he tenido litigios con el Estado.
g. Que, de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente documento, acepto mi
descalificación automática del proceso de selección, y de ser el caso, la nulidad del contrato a que hubiere lugar,
sin perjuicio de las acciones a que hubiere lugar.

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento; que, si lo declarado es falso,
estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el Artículo 438 del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad
de hasta cuatro 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para
aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

En fe de lo antes señalado, suscribo la presente declaración jurada.

Huanta, …… de ………………de 2024

……………………..
Firma
Nombres y Apellidos: …………………………………………………
DNI N°: ………………….
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HUANTA
Creada por Ley N° 29658
PRESIDENTE DEL COMITÉ DE SELECCIÓN

PROCESO CAS Nº 001-2024-UNAH

ANEXO N° 03

DECLARACIÓN JURADA SOBRE NEPOTISMO

Yo,………………………………………………………………………….., identificado/a con DNI N° …………………, con domicilio en

……………………………………………………,distrito de ……………………, provincia de ………………, departamento de …………………………;
postulante al proceso de Convocatoria de Contratación Administrativa de Servicios N° 001-2024-UNAH, al amparo del
principio de Veracidad establecido en el artículo 49 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, DECLARO BAJO JURAMENTO
lo siguiente:

Que a la fecha SI ( ) NO ( ), tengo familiares laborando en la UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HUANTA, los
cuales señalo a continuación:

Dependencia en la que labora o

N° Apellidos y nombres completos del familiar Parentesco
presta servicios el familiar
a. Vínculo Matrimonial

b. Hasta el Cuarto Grado de consanguinidad

c. Hasta el Segundo Grado de afinidad

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento; que, si lo declarado es falso,
estoy sujeto a los alcances de los establecido en el Artículo 438 del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad
de hasta cuatro 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para
aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.
En ese sentido, acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el caso, la nulidad del contrato a
que hubiere lugar, sin perjuicio de las acciones a que hubiere lugar.
Huanta, …… de ………………de 2024

……………………..
Firma
Nombres y Apellidos: …………………………………………………
DNI N°: ………………….
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HUANTA
Creada por Ley N° 29658
PRESIDENTE DEL COMITÉ DE SELECCIÓN

PROCESO CAS Nº 001-2024-UNAH

ANEXO N° 04

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES

Yo………………………………………………………………………, identificado/a con DNI N° …………………, con domicilio en

……………………………………………………, distrito de ……………………, provincia de ………………, departamento de
…………………………;

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efectos de postular a una vacante en la
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HUANTA, según lo dispuesto por la Ley N° 29607, publicado el 26 de octubre
de 2010 en el Diario Oficial “El Peruano”.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Huanta, …… de ………………de 2024

……………………..
Firma
Nombres y Apellidos: …………………………………………………
DNI N°: ………………….
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HUANTA
Creada por Ley N° 29658
PRESIDENTE DEL COMITÉ DE SELECCIÓN

PROCESO CAS Nº 001-2024-UNAH

ANEXO N° 05

FICHA CURRICULAR

I. DATOS PERSONALES

Apellidos: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Nombre(s):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nacionalidad: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Fecha Nacimiento dd/mm/aaaa: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Lugar de Nacimiento: Dpto. /Prov. /Dist: ………………………………………………………………………………………………………………….
Número de DNI o Carné de Extranjería: …………………………………………………………….……………………………………………………
Estado Civil: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dirección Domicilio Actual: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Dpto. /Prov. / Dist.: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Teléfonos fijos / móvil: ………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
Correo electrónico (correo de Gmail): ……………………………………………………………….…………………………………………………………
Colegio profesional (N° si aplica): …………………………………………………………………….…………………………………………………………
II. GRADOS Y TÍTULOS ACADÉMICOS
UNIVERSIDAD/
TÍTULO O GRADO ESPECIALIDAD N° FOLIO
CENTRO DE ESTUDIOS CIUDAD / PAÍS
DOCTORADO
MAESTRÍA
POSTGRADO O
DIPLOMADO

TITULO PROFESIONAL

BACHILLER

TITULO TÉCNICO

ESTUDIOS
UNIVERSITARIOS EN
CURSO
ESTUDIOS TÉCNICOS
EN CURSO
ESTUDIOS
SECUNDARIOS
NOTA:
● Dejar los espacios en blanco para aquellos que no aplique

● Si no tiene título por favor especificar. Por ejemplo: Está en trámite, es egresado, etc.

III. CONOCIMIENTOS DE INFORMÁTICA

Nº PROGRAMAS ESTUDIADOS CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO OBTENIDO NIVEL ALCANZADO (*) N°
(*)Básico, Intermedio, FOLIO
Avanzado
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HUANTA
Creada por Ley N° 29658
PRESIDENTE DEL COMITÉ DE SELECCIÓN

PROCESO CAS Nº 001-2024-UNAH

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

IV. CONOCIMIENTOS DE IDIOMAS

Nº CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO OBTENIDO NIVEL ALCANZADO (*)
IDIOMA (*)Básico, Intermedio,
Avanzado

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

N° ESPECIALIDAD FECHA INICIO FECHA FIN INSTITUCIÓN TOTAL N°

(DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) HORAS FOLIO

V. OTROS CONOCIMIENTOS Y CAPACITACIÓN (*)

(Puede insertar más filas si así lo requiere)
* Detallar los conocimientos solicitados en los requisitos del perfil
* Se considerará: cursos, seminarios, talleres, ponencias, diplomados y otros.

VI. EXPERIENCIA LABORAL GENERAL*

N° NOMBRE DE LA CARGO O BREVE FECHA INICIO FECHA FIN TIEMPO TOTAL N° DE

ENTIDAD O EMPRESA DESCRIPCIÓN DEL (DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) (XX Años / XX FOLIO
TRABAJO REALIZADO Meses)

TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA LABORAL GENERAL (XX Años / XX Meses)

(*) Toda la experiencia laboral, aunque no tenga relación directa con el objetivo del servicio.
(Puede insertar más filas si así lo requiere)
Se detallará la experiencia laboral y de prestación de servicios en general tanto en el sector público como en el sector
privado (comenzar por la más reciente). Sólo se considerará el tiempo acreditado con la correspondiente
documentación.
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral

VII. EXPERIENCIA LABORAL ESPECÍFICA

Es la experiencia que el postulante posee en el tema específico de la convocatoria.
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HUANTA
Creada por Ley N° 29658
PRESIDENTE DEL COMITÉ DE SELECCIÓN

PROCESO CAS Nº 001-2024-UNAH

Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia específica, con una duración mayor a un mes.
(Puede adicionar más bloques si lo requiere).
N° NOMBRE DE LA CARGO/ FUNCIÓN FECHA INICIO FECHA FIN TIEMPO EN EL N°
ENTIDAD O EMPRESA DESEMPEÑADO(A) (DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) CARGO FOLI
(XX Años / XX O2
Meses)

1
Descripción detallada del trabajo realizado

N° NOMBRE DE LA CARGO/ FUNCIÓN FECHA INICIO FECHA FIN TIEMPO EN EL N°

ENTIDAD O EMPRESA DESEMPEÑADO(A) (DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) CARGO FOLI
(XX Años / XX O2
Meses)

2
Descripción detallada del trabajo realizado

TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LABORAL ESPECIFICA (XX AÑOS / XX MESES)

N°
PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI FOLIO

Soy Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuento con la Certificación y/o documentación correspondiente.

N°
PERSOPERSONA DEPORTISTA CALIFICADO DE ALTO RENDIMIENTO SI FOLIO

Soy Deportista Calificado de Alto Rendimiento y cuento con la Certificación y/o documentación correspondiente.

N°
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI FOLIO
Soy una persona con Discapacidad, y cuento con la acreditación correspondiente de conformidad con lo establecido
por la Ley N° 27050, CONADIS.

Declaro que la información y documentos proporcionados son veraces y exactos, motivo por el cual rubrico la copia de cada uno de
ellos y en caso necesario, autorizo su investigación.

Lugar y Fecha

FIRMA

2
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HUANTA
Creada por Ley N° 29658
PRESIDENTE DEL COMITÉ DE SELECCIÓN

PROCESO CAS Nº 001-2024-UNAH

ANEXO N° 06

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER SANCIÓN ADMINISTRATIVA NI HABER SIDO SUSPENDIDO EN EL EJERCIO DE

FUNCIONES

Yo……………………………………………………………………, identificado/a con DNI N° …………………, con domicilio en

……………………………………………………, distrito de ……………………, provincia de ………………, departamento de
…………………………;

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no haber sido sancionado administrativamente, ni haber sido suspendido en el
ejercicio de mis funciones.
Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Huanta, …… de ………………de 2024

……………………..
Firma
Nombres y Apellidos: …………………………………………………
DNI N°: ………………….
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HUANTA
Creada por Ley N° 29658
PRESIDENTE DEL COMITÉ DE SELECCIÓN

PROCESO CAS Nº 001-2024-UNAH

ANEXO N° 07

DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIO MOROSOS – REDAM

Ley N° 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Morosos y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N°
002-2007-JUS

Yo……………………………………………………………………., identificado/a con DNI N° …………………, con domicilio en

……………………………………………………, distrito de ……………………, provincia de ………………, departamento de
…………………………;

En virtud a lo dispuesto en el Artículo 8 de la Ley N° 28970, que crea el Registro de Deudores Alimentarios – REDAM,
concordante con el Artículo 11 de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 002-2007-JUS; y al amparo del
Artículo 49 del Texto Único Ordenado de la ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por
Decreto Supremo N° 006-2017-JUS, y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos.

DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY que al momento de suscribir el presente documento:

SI ( ) NO ( ) estoy registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos – REDAM.

Huanta, …… de ………………de 2024

……………………..
Firma
Nombres y Apellidos: …………………………………………………
DNI N°: ………………….