NOMBRE DE LA GUIA DE MANEJO

ATENCION EN EL SERVICIO DE TERAPIA RESPIRATORIA

CODIGO VERSION N°

FECHA DE EMISION FECHA DE REVISION ESTADO

REALIZADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:

OBJETIVO

Brindar atención oportuna, profesional basada en una prestación de servicio con calidad y humanización a todos
los usuarios que son remitidos al servicio de terapia respiratoria; la cual estará encaminada en la resolución de la
patología presentando todo ello con el fin de optimizar de su calidad de vida y contribuir al desarrollo social.

ALCANCE

El proceso inicia desde la asignación de la cita por parte del usuario, hasta que se finaliza su atención. , este
instructivo aplicara para E.S.E. HOSPITAL DE LA VEGA.

MATERIALES Y EQUIPOS

 Equipo profesional.
 Computador.
 Bala de oxígeno.
 Nebulizador.
 Vibromasajeador.
 Fonendoscopio.
 Aplicación de técnicas y ejercicios de rehabilitación pulmonar.
 Pulsoximetro adulto y pediátrico.
 Formatos institucionales.
 Historia clínica.
 Guantes no estériles.
 Mascarilla facial.
 Baja lenguas.
 Aplicadores.
 Mascarilla para micronebulización adulta o pediátrica.
 Inhalocamara.
 Inhaladores.
 Medicamentos para nebulizar.
 Solución salina.
 Jeringas de 10 c.c.
 Cauchos de succión.
 Sondas Nelaton.
 Guantes estériles.
 Toallas de papel.
 Jabón QUIRUCIDAL para manos.
 SUPRAGEL.

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DESCRIPCION DE ACTIVIDADES

N° QUE QUIEN COMO CUANDO REGISTRO

Al momento de llamar al paciente para que
Saludo y este ingrese a su cita se tendrán en cuenta Primera
Terapeuta
1 presentación los identificadores institucionales. Se realiza sesión N/A
el saludo y presentación del profesional

Se le solicitara de manera amable los

documentos necesarios para su atención,
Realizar revisión dichos documentos son: Primera
2 de documentos Terapeuta  Orden medica sesión N/A
 Autorización
 Factura de las sesiones ordenadas

Después de realizar la revisión de los Primera Formato de

documentos, se diligencia, entrega y sesión entrega de
Hacer entrega y socializa folleto de deberes y derechos de deberes y
firma de los usuarios del hospital, consentimiento derecho,
3 Terapeuta
documentos informado y formato de asistencia. consentimiento
institucionales informado,
formato de
asistencia
1. Mójese las manos.
2. Aplicase suficiente para cubrir todas las
superficies de las manos.
3. Frotarse las palas entre sí.
4. Frótese la palma derecha contra el
dorso de la mano izquierda entrelazando
los dedos viceversa
5. Frótese las palmas de las manos entre
sí, con los dedos entrelazados
6. Frótese el dorso de los dedos de una
mano contra la palma de la mano
opuesta, manteniendo unidos en los
dedos.
7. Rodeando el pulgar izquierdo de la En todas la
4 Realizar lavado Terapeuta N/A
palma de la mano derecha, fróteselo con sesiones
con manos
un movimiento de rotación y viceversa.
8. Frótesela la punta de los dedos de la
mano derecha mano izquierda,
haciendo un movimiento de rotación y
viceversa.
9. Enjuáguese las manos.
10. Séquese con una toalla desechable
11. Utilice con una toalla para cerrar la
llave.
12. Sus manos son seguras.
RECUERDE LOS 5 MOMENTOS PARA
LA HIGIENE DE MANOS

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DESCRIPCION DE ACTIVIDADES

N° QUE QUIEN COMO CUANDO REGISTRO

1.Antes del contacto con el paciente
2.Antes de técnica aséptica
3.Después de contacto con fluidos
4.Después del contacto con el paciente
5.Después de contacto con el entorno del
paciente.
Se realiza una entrevista inicial con el
paciente en donde se le pregunta sobre:

 Antecedentes patológicos
 Antecedentes familiares
 Antecedentes farmacológicos
 Antecedentes traumáticos
 Antecedentes alérgicos
 Estilo de vida
 Ocupación o labor
 Síntomas
 Evolución de la patología
 Cuadro gripal previo

Una vez terminada dicha entrevista se

prosigue a realizar la valoración en donde
Hacer Anamnesis se tendrá en cuenta: Historia clínica
Primera
y valoración sistematizada en
5 Terapeuta sesion
inicial  Patrón respiratorio. software
 Modalidad respiratoria. CITISALUD
 Tipo de tórax.
 Tipo de tos.
 Relación inspiración/ espiración.
 Expansión torácica.
 Saturación.
 Signos de dificultad respiratoria.
 Frecuencia cardiaca.
 Frecuencia respiratoria.
 Si presenta oxigeno tipo de
suministro o dispositivo y FIO2
seleccionada.
 Revisión de ayudas diagnósticas.
 Cumplimiento de tratamiento
ordenado por médico general o
especialista.
 Auscultación pulmonar.

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TECNICAS DE TERAPIA RESPIRATORIA

Las técnicas de Terapia Respiratoria utilizadas en nuestra institución ESE HOSPITAL DE LA VEGA están
determinadas por el nivel de complejidad y recursos suministrados; dichas técnicas son:

AEROSOLTERAPIA
La Aerosolterapia es una forma de inhaloterapia en la que un fármaco se administra directamente a su lugar de
acción, lo que permite el empleo de dosis menores y proporciona una respuesta terapéutica más rápida y en general,
con menos efectos sistémicos. Por lo anterior se tendrá en cuenta los siguientes momentos:

1. Administrar medicamentos correcto: identificar el medicamento y comprobar la fecha de caducidad del

mismo
2. Administrar el medicamento al usuario indicado: comprobar la identificación del paciente según
identificadores institucionales (nombres y apellidos completos)
3. Administrar dosis correcta: verificar dosis del medicamento
4. Administrar el medicamento por la vía correcta: verifique y asegúrese de que la vía de administración es
la correcta
5. Administrar el medicamento a la hora correcta: realizar la administración del medicamento según
esquema o tratamiento terapéutico a realizar
6. Registro de medicamentos administrados: registrar en la historia clínica el esquema terapéutico
administrado al paciente.

Según orden médica y valoración del paciente se dará inicio a la inhaloterapia en donde se le explicara al paciente

Esquema de crisis: se utilizaran inhaladores de salbutamol o bromuro de ipatropio (beta 2) según lo determine
médico. Dicho esquema se realizara de la siguiente manera:

 De 2 a 4 puff cada 10 minutos por un periodo de una hora

 De 2 a 4 puff cada 20 minutos por un periodo de una hora
 De 2 a 4 puff cada 30 minutos por un periodo de dos hora (si el paciente presenta una gran mejoría en su patrón
respiratorio, en la siguiente aplicación se podrá disminuir un puff; de lo contrario continuara con el esquema
inicialmente instaurado)

Esquema común: en la institución se realiza la inhaloterapia con beta2 como bromuro de ipatropio y salbutamol;
también se utiliza un glucocorticoide como la beclometasona. Estos tiene un horario de aplicación de:

 Salbutamol o bromuro de ipatropio cada 4 o 6 horas según condición del paciente

 Beclometasona cada 8 o 12 horas según condición del paciente

 Uso adecuado de inhaladores en adulto

1. Agítelo vigorosamente para mezclar el medicamento y sobre todo se libere la salida del mismo por depósitos
(residuos) generados en el tubo de expulsión.
2. Quite la tapa de la pieza bucal.
3. Tome el inhalador en su mano.
4. Ponga su dedo índice sobre el cartucho y hacia arriba, la pieza de plástico queda hacia abajo sobre la pinza del
dedo pulgar y la palma de la mano.
5. Debe poner la pieza bucal a 1 o 2 cm de los labios (o entre los labios).
6. Expire (sople) todo el aire de sus pulmones.
7. Vuelva a inhalar lentamente y de forma profunda, a la vez debe presionar el cartucho con el dedo índice, siendo
necesaria la salida del medicamento antes de finalizar la inspiración total.
8. Cierre la boca y mantenga la respiración al menos 10 segundos. Después puede respirar normalmente.
9. Si debe realizar más de una inhalación, debe esperar 1 minuto entre cada inhalación.

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otra forma de aerosolterapia es por medio de las MICRONEBULIZACIONES, las cuales tienen como ventaja
principal el empleo de fármacos nebulizados en donde éstos se depositan directamente en el tracto respiratorio,
con lo que se alcanzan concentraciones mayores de éstos en el árbol bronquial y lecho pulmonar con menores
efectos secundarios que si se emplease la vía sistémica

Preparación del medicamento:

Para Nebulización

 Fuente de oxígeno (O2) central o por medio de bala de oxígeno.

 Equipo de nebulización: mascarilla o boquilla, cámara de nebulización y alargadera.
 Medicación a administrar
 Suero fisiológico 0,9%
 Jeringa de 5 o 10 cc.

Preparación del paciente

 Comprobar la identidad del paciente.

 Explicar al paciente la técnica que se le va a realizar.
 Colocar al paciente incorporado o semincorporado para permitir la máxima expansión torácica.

Peligro de la terapia de Aerosol

Aumento de las secreciones secas retenidas

Precipitación de broncoconstricción
Contaminación.

OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia es la modalidad terapéutica más recomendable para el tratamiento de deficiencias
ventilación/perfusión, intercambio de gases e hipoventilación.

Indicaciones

La necesidad de oxigeno suplementario debe estar determinada por un análisis cuidadoso de la condición de salud
del paciente, que incluya los resultados de la evaluación fisioterapéutica, las manifestaciones clínicas (cianosis,
disnea, polipnea, aleteo nasal, tirajes intercostales, utilización de músculos accesorios)

Beneficios de la Oxigenoterapia

 Aumenta los niveles de PO2 arterial, favoreciendo la capacidad funcional residual

 Disminuye la disnea y la cianosis
 Reduce la presión de las arterias pulmonares
 Mejora y mantiene la frecuencia cardiaca y respiratoria

Sistema de almacenamiento de oxigeno

Balas de oxigeno: son cilindros de acero que en su interior contiene oxigeno gaseoso, comprimido a una presión
supraatmosférica y a una temperatura estándar. Es la forma más conocida de almacenamiento, permite una
administración continua del gas y requiere de un flujómetro, en el cual se indica la cantidad de litros de oxigeno que

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se está suministrando. Sus características depende de su capacidad en litros (4000 – 10.000 lt.), su altura (820 y
1500cm) y peso (26 a 52kg).

Oxigeno seco: se aplica de forma directa, previene de una fuente de oxigeno de pared o de una bala de oxígeno.
Es utilizado en paciente hipersecretores y/o con requerimiento de oxigenoterapia a corto plazo. Las ventajas son
costos bajos y disminución del riesgo de contaminación.

Oxigeno humidificado: el oxígeno pasa a través de una cánula que lo disuelve en agua, lo que aumenta su
contenido de humedad. El humidificador es el aditamento indicado para tal propósito. Esta es considerada la forma
ideal de suministrar la oxigenoterapia, puesto que brinda confort al paciente y aumenta la humedad relativa en la vía
aérea superior.

Oxigeno nebulizado: la nebulización utiliza generalmente, el oxígeno como materia prima de la terapia. Esta
metodología se realiza a través de un mecanismo de presión negativa que, gracias al flujo del gas, atrae agua a
gran velocidad desde un recipiente, la parte en moléculas pequeñas y las suministra al paciente, lo que facilita el
depósito y penetración del oxígeno en las vías aéreas inferiores.

Sistema de Administración

Existen numerosos sistemas de administración de oxigeno suplementario. Las técnicas que se emplean en la
actualidad permiten aumentar la concentración de oxígeno y la presión del gas inspirado. El oxígeno de un cilindro
o fuente de pared, por ejemplo, es frio y seco y debe calentarse y humidificarse antes de suministrarlo al paciente.

Los sistemas de administración están clasificados como de alto o bajo flujo. Un sistema de bajo flujo es aquel en el
que solo una porción del volumen total inspirado por el paciente en un minuto es reemplazado por el sistema, por lo
que se debe complementar el volumen total con el aire del ambiente, modificando la FIO2.

Por su parte, un sistema alto de flujo es que en el que el volumen del aire inspirado por un minuto es suministrarlo
por el propio mecanismo, el cual cubre la totalidad de los requerimientos del paciente y brinda concentraciones más
precisas de oxígeno.

Tabla 1. Sistemas de suministro

SISTEMAS DE SUMINISTROS O2
Bajo Flujo Alto Flujo
Cánula nasal Mascara ventury
Mascara simple Oxihood
Mascara de reinhalación parcial Tienda de traqueostomía

Complicaciones por oxigenoterapia

 Toxicidad por oxigeno

 Depresión respiratoria
 Hipotensión arterial
 Rinopatía en prematuros
 Displasia broncopulmonar
 Atelectasias por absorción
 Infecciones.

Alteraciones cardiovasculares

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 Presencia de Core pulmonar

 Taquicardia
 Hipertensión arterial

Patologías que afecten las vías aéreas, el parénquima pulmonar o la red vascular pulmonar

 Asma
 Atelectasia
 Edema pulmonar carcinogénico
 Trombo embolismo pulmonar
 Síndrome de dificultad respiratoria

Alteraciones del sistema nervioso

 Alteración del estado de conciencia (estupor y coma)

 Alteración en la función muscular
 Hipo ventilación por depresión del sistema nervioso central
 Toxicidad por fármacos y químicos

PRESIONES TUSIGENAS
Las presiones Tusígenas son presiones manuales que siguen la dinámica costal en la fase espiratoria, y deben ser
maniobras previas a las otras porque necesitamos saber el estado y grado de movilidad del tórax. El objetivo de
presiones Tusígenas es mantener una adecuada movilidad articular de la caja torácica.

Existen diferentes clases de presiones:

 Costal superior e inferior

 Esternal
 Diafragmáticas
 Esternodiafragmaticas

Se pueden realizar las diferentes presiones en diferentes posiciones también en decúbito supino, decúbito prono,
decúbito lateral o sedente.

DRENAJE POSTURAL
Es una técnica en la cual el paciente adopta posiciones específicas que permiten el adecuamiento drenaje del árbol
bronquial, gracias a la acción de gravedad. Ayuda importantemente al sistema del transporte por capa de moco y
cilios. La eliminación del moco situado en un segmento del pulmón es facilitada por aquellas posiciones del cuerpo
que permiten que el moco avance con ayuda de la gravedad. Naturalmente, este drenaje postural debe basarse en
un buen acondicionamiento de la anatomía del árbol traqueo bronquial. Puesto que las ramificaciones de los
bronquios son variables y complejas, las posiciones prácticas para el drenaje postural se limitan a aquellas zonas
del pulmón donde es común la retención de secreciones.

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PERCUSION
Método que trasmite onda de energía desde la pared de tórax al pulmón con el objetivo de desprender secreciones.
Este es un movimiento fuerte de efecto localizado. El objetivo de este es el desprendimiento de las secreciones y su
efecto se fundamenta en la vibración de la masa de aire que arrastra a su paso todos los cuerpos extraños que
encuentran. Hay diferentes clases de percusión:

 Mano ahuecada o clappino

 Percusión con puño cerrado
 Puño percusión

VIBRACIONES
Contracción sostenida para producir una fuerza de vibración transmitida al tórax sobre los segmentos pulmonares
facilitando la movilización de secreciones. El movimiento debe ser fino y rápido el cual se realiza con las manos
extendidas, dedos juntos, codos extendidos, el movimiento debe iniciarse a nivel de los hombros y trasmitirse por
todo el brazo hasta las manos. Es por esto que los codos van extendidos para no interrumpir la vibración.

El objetivo de dicha maniobra es el desprendimiento de las secreciones, se debe realizar acompañado la respiración.

TOS ASISTIDA
Se define como un reflejo nasal cuyo estimulo se origina en la mucosa bronquial y produce espiración, brusca con
o sin expectoración.

Como su nombre lo indica, es una asistencia manual que se presta al paciente, aunque aparentemente la tos parezca
un fenómeno trivial la tos tiene gran importancia. No consiste solamente en una simple acción de expulsión sino
también es una acción dinámica que expulsa el aire o las secreciones por medio de un movimiento peristáltico muy
rápido que tiene su origen en los bronquios pequeños y termina en la laringe y se acompaña de un movimiento de
los esfínteres funcionales.

LAVADO NASAL
El lavado nasal es una de las técnicas que contribuyen de manera positiva a la recuperación y complicación de las
patologías dado que se genera un barrio de toda la cavidad nasal, permitiendo un mejor paso del flujo de aire.

Materiales a utilizar para la técnica

 Solución salina
 Jeringas de 5 cc o 10 cc
 Toallas de papel o toalla de tela que traerá el paciente para la sesión a realizar.

Método de aplicación

 Destape la solución salina

 Aliste la jeringa para sacar la solución salina según usted considere pertinente, teniendo en cuenta que no pasar
de 10cc en la aplicación.
 Una vez la jeringa contenga la solución retire la aguja de esta.
 Se coloca al paciente en sedente con el fin de que la solución salina no tenga contacto con el conducto auditivo
y así prevenir la aparición de otitis.
 Verifique que la posición del paciente sea la apropiada.
 Ubique el pivote de la jeringa cerca de la fosa nasal y realice de forma rápida y segura el empuje el apoyo del
embolo con el fin ingresar la solución a la fosa nasal.
 Repita la acción anterior para la otra fosa.
 Realice limpieza de nariz y sus alrededores.
 Se elimina la toalla de papel en la caneca roja

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REEDUCACION RESPIRATORIA

La mayoría de los pacientes con deficiencias en el árbol respiratorio presentan con frecuencia asinergias ventilatorias
que pueden llegar hasta la respiración asincrónica. Estos individuos tratan de ventilar sus pulmones por todos los
medios, utilizando de forma anárquica sus músculos respiratorios. Algunos

Presentan una respiración esencialmente torácica y otros contraen los músculos espiratorios sin relajar sus músculos
inspiratorios.

La mayoría de estos pacientes no tienen un diafragma malo pero no lo saben utilizar, se les debe enseñar a manejar
su diafragma para llegar a obtener un automatismo respiratorio correcto. Se debe además fortalecer los músculos
abdominales ya que ellos sirven a la aspiración y sirven de punto de apoyo al diafragma al final de la inspiración.

Hay diferentes formas para lograr este objetivo y que el paciente utilice al máximo sus capacidades.
Antes de emprender la reeducación respiratoria, el paciente debe estar en condiciones de reconocer todos sus
defectos para convencerse de la utilidad de los ejercicios que deberá practicar.

METODOS DE ASPIRACION DE SECRECIONES.

ASPIRACION DE SECRECIONES EN EL PACIENTE SIN VIA AEREA ARTIFICIAL.

En algunas ocasiones la aspiración debe realizarse en el paciente que respira espontáneamente, sin vía aérea
artificial, situación en la que puede dificultarse notoriamente la recuperación de secreciones por succión.
Invariablemente, la introducción de la sonda provocara tos y movilización se secreciones hasta la faringe, de donde
estas se pueden succionar con facilidad si la sonda ha logrado penetrar hasta allí.

Cuando la penetración del catéter de succión se realiza por la nariz, él debe ser previamente lubricado con lidocaína
para facilitar el acceso y minimizar las molestias ocasionadas por el dolor. La sonda se introduce perpendicularmente
procurando seguir el curse del piso de la nariz, en contra de lo que comúnmente se hace. El levantamiento de la
punta del apéndice nasal puede facilitar el acceso.

EQUIPO: Antes de iniciar el procedimiento, debe alistarse el equipo requerido, con el objeto de evitar problemas y
prevenir complicaciones durante su ejecución.

 El equipo básico requiere:

 Unidad de aspiración que provea diferentes presiones de succión (empotrado o portátil).
 Sonda nélaton (02), esta poseer punta roma para prevenir daño en la mucosa y varios orificios para facilitar la
aspiración.
 Guantes y gasas estériles.
 Tapabocas, batas y gorros.
 Solución salina normal envasada en jeringas.

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Puntos a tener en cuenta:

1. Verificar funcionabilidad del aspirador.

2. Lavado de manos clínico según protocolo, colocación de tapabocas, gorro y blusa estériles.
3. Usar sondas de aspiración transparentes número adecuado para la edad.
4. Utilizar técnica aséptica
5. Nunca se debe usar la sonda buco nasal para aspirar secreciones por cánula de traqueostomíaó tubo
traqueal.
6. Calificar y cuantificar las secreciones.
7. Anotar el procedimiento en Historia Clínica.

PROCEDIMIENTO.

 Explicar el procedimiento al paciente si está consciente.

 Colocarlo en posición semi-fowler si no hay contraindicación.
 Comprobar el funcionamiento del aspirador y ajustar la presión de succión entre 80- 120 mmHg.
 Mantener el ambú cerca del paciente y conectado a la fuente de oxígeno a 15 litros
 Lavado de manos.
 Colocación de guantes estériles. Mantener la mano dominante estéril y la otra limpia.
 La sonda de aspiración la cogeremos con la mano estéril; con la otra mano limpia cogeremos el tubo o goma de
aspiración.
 Introducir la sonda a través de la vía aérea.
 No avanzar más cuando se note resistencia, el cual normalmente debe como mínimo corresponder al sitio de
contacto de la punta de la sonda con la Carina.
 Aspirar rotando la sonda suavemente y retirarla con movimiento continuo sin volver a introducirla.
 La aspiración no durará más de 10 segundos.
 En caso de que las secreciones muy espesas, instilar suero fisiológico a través dela vía aérea
 Debe evaluarse las características de las secreciones en cada aspiración.
 Desechar la sonda, gasas y los guantes en la bolsa roja
 Transcurrido un minuto tras la aspiración, ajustar la FiO2 al valor inicial preestablecido.
 Lavarse las manos
 Observar al paciente.
 Registrar el procedimiento en la historia clínica, al igual que las complicaciones y el comportamiento
hemodinámico del paciente.

RECOMENDACIÓN

SIGNOS QUE INDICAN LA PRESENCIA DE SECRECIONES

No se deben realizar aspiraciones innecesarias. Por ello previamente realizaremos una valoración, buscando:

 Secreciones visibles
 Sonidos respiratorios tubulares o gorgoreantes.
 Disnea súbita
 Caída de la saturación de oxígeno
 Crepitantes a la auscultación
 Debe realizarse previamente nebulizaciones (fisioterapia de tórax)
 Auscultar tórax antes y después de cada aspiración

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COMPLICACIONES

El procedimiento descrito no es inocuo. Si este es mal realizado, pueden presentarse las siguientes complicaciones:

 Infección si no se utiliza la técnica estrictamente aséptica

 Hipoxemia
 Lesiones traumáticas de la mucosa traqueal
 Arritmias cardiacas
 Paro cardiaco
 Atelectasias por disminución del volumen residual
 Broncoaspiración
 Reacción vágales
 Broncoespasmo

NOTA: Los servicio en que se presta la atención de terapia respiratoria son consulta externa entre los horarios de 7:00am a 10:00
am y de 2:00 pm a 4:00 pm, después de cumplir el horario en cada jornada la terapeuta se acercara los servicio de urgencias y
hospitalización, para realizar las sesiones ordenas por los médicos generales y especialistas. Las cantidades de sesiones las
determina el médico general teniendo en cuenta los horarios del servicio.

BIBLIOGRAFÍA

 CRISTANCHO GOMEZ, William. Fundamentos De Fisioterapia Respiratoria Y Ventilación Mecánica - 2ªedicion.

Capítulo 15 Aerosoles Terapéuticos. Año 2003 Pág. 200- 210.

 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL. Atención Integral A Las Enfermedades Prevalentes En La

Infancia. Cuadro de procedimientos. Colombia, agosto del 2012. Pág. 77-78

 WIKIPEDIA. Oxigenoterapia. [Online]. 15 de Marzo del 2014. [Citado 18 de Marzo del 2015]. Disponible en
Internet: <URL:http://es.wikipedia.org/wiki/Oxigenoterapia>
 1
ANESTESIAR. Guias de manejo de la UCI-UCE adulto Fedsalud. Presiones Tusigenas [Online]. 10 de
Diciembre del 2011. [Citado 18 de Julio del 2015]. Disponible en Internet:
<URL:http://issuu.com/fedsalud/docs/manejo-de-adultos-uci/389>

 MEDLINEPLUS. Drenaje Postural. [Online]. 16 de Mayo del 2012. [Citado 22 de Marzo del 2015]. Disponible en
Internet: <URL:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000051.htm>

 HOSPITAL ROSARIO PUMAREJO DE LOPEZ. Procedimiento de terapia respiratoria. Percusión. [Online]. 06

de Marzo del 2010. [Citado 22 de Marzo del 2015]. Disponible en Internet:
<URL:http://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=1&ved=0CCgQFjAA&url=
http%3A%2F%2Fhrplopez.gov.co%2Farchivos%2FTERAPIARESPIRATORIA.doc&ei=nJZGU_yMCc3MsQTy6
YKwDg&usg=AFQjCNEu4yOSAdjmlkW6CQ0nhzwDRxMCkQ>

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