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  • Anexo 5

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    La ficha médica resume los resultados de exámenes médicos de 15 estudiantes deportistas de ciclismo de entre 17 años del colegio IES JOSE DOMINGO CHOQUEHUANCA en la región de Puno, Perú. El doctor certifica que luego de las evaluaciones médicas, Luciano Iruri Herencia se encuentra en condición para participar en deportes.

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    ANEXO 5 (2)

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    La ficha médica resume los resultados de exámenes médicos de 15 estudiantes deportistas de ciclismo de entre 17 años del colegio IES JOSE DOMINGO CHOQUEHUANCA en la región de Puno, Perú. El doctor certifica que luego de las evaluaciones médicas, Luciano Iruri Herencia se encuentra en condición para participar en deportes.

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    ANEXO 5

    FICHA DE EXAMÉN MEDICO

    El/la médico/a que suscribe certifica que, las/los estudiantes deportistas de la:

    Institución Educativa: IES JOSE DOMINGO CHOQUEHUANCA


    Disciplina Deportiva: CICLISMO
    Categoría: SUB 17 Sexo: VARON
    Región: PUNO Provincia: AZANGARO Distrito: J D CHOQUEHUANCA

    Evaluados medicamente, según el detalle siguiente, se encuentran en condición de:


    APELLIDO APELLIDO
    Nº NOMBRES CONDICIÓN
    PATERNO MATERNO
    1 HERENCIA IRURI LUCIANO
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16

    CM:…………………………….…….
    (N° de colegiatura)

    Nombres y apellidos: ……………


    ……………………………………….
    ………………………………….……… DNI: …………………………………..
    Firma y Sello

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