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Ministerio de Salud

Area Rectora de Salud de Corredores

Institución

Establecimiento

Localidad fecha de Investigación


Identificación del caso

Identificación Nombre y Apellido


Teléfono fecha Nac Edad

Gestante Dirección
vacuna Dosis fecha de última dosis
Datos de
Vacunación VHB-A
Rotavirus
Datos Clínicos
Fecha de Inicio Síntomas: Internado
Signos Y síntomas
Fiebre Ascistis Coluria
Vómitos Astenia Acolia
Diarrea Prurito Hemorragia
Dolor Abdominal Ictericia Otros
Datos Epidemiologicos
Actividad Detalles
Viajes en el último mes
Transfusiones
Fiestas u otros
Consumo de agua
Otros

Laboratorio
VHA IgM
VHA IgG
Clasificación del Caso

Caso Sospechoso Caso Confirmado Caso Descartado

Osbervaciones:

Investigador

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