Expediente de Autorización de

Prestaciones AMBULATORIAS N°: 10545017 *10545017*

Respuesta a: Gomez, Emmanuel

Socio: (270180-01) Valdez, Maira Noelia - Plan: PMI Prescripción: 06/10/2022 Resolución: 11/10/2022 00:00

Cantidad Código Descripción Resolución Coseg.

1 66.96.22 TRANSGLUTAMINASA, Ac. Anti- IgA AUTORIZADO $ 468.80
1 66.10.86 ANTIG de SUP de HEPATITIS B (AgHBs) AUTORIZADO
1 66.10.95 HEPATITIS C HCV IgG ANTICUERPO AUTORIZADO

OBSERVACIONES

Importante:
En el presente expediente sólo se visualizan las determinaciones bioquímicas que requieren Autorización previa.
Las demás determinaciones no requieren autorización.
Las prestaciones bioquímicas presentan un Coseguro de $ 339 hasta 6 determinaciones que se encuentren incluidas en misma
prescripción/indicación médica. A partir de la séptima determinación y las siguientes, el Coseguro será de $136 por cada una.

DEPARTAMENTO AUDITORÍA MÉDICA

INFORMACIÓN DE COSEGUROS
Estimado Socio: El coseguro será generado por nuestra Administración en la Cuenta Corriente de cada Socio, una vez que
se liquide la facturación presentada por los prestadores. Tener en cuenta que puede transcurrir un lapso de tiempo
considerable entre la fecha que realiza la práctica y la fecha en que Jerárquicos Salud liquide su coseguro. Los Coseguros
están sujetos a Auditoría y pueden sufrir modificaciones .

Para completar por el Profesional o Establecimiento:

Datos:

Domicilio:

Matrícula: Fecha: / / Firma Profesional o Responsable Conforme Asociado

Ud. puede realizar el seguimiento de sus expedientes de autorización registrándose en nuestra web: www.jerarquicos.com

Fecha: 11/10/2022 Hora: 12:01:23 A.M.P.J.B.O.N Página: 1 de 1

30-68695518-0