Certificación del proveedor de atención médica para la salud grave de un miembro de la familia

Condición en virtud de la Ley de Licencia Médica Familiar (FMLA)

Este formulario deberá completarse para su permiso de ausencia. Envíe por fax la documentación completa a la
Administración de licencias de TotalSource de ADP al 866-485-1227. También puede escanear y enviar la
documentación por correo electrónico a TotalSource.FMLA@adp.com. Cualquier pregunta relacionada con
este formulario debe dirigirse a la Administración de Licencias TotalSource de ADP al 866-400-6011.

SECCIÓN I: Para completar por el EMPLEADOR

INSTRUCCIONES al EMPLEADOR: La Ley de Licencia Familiar y Médica (FMLA) establece que un
empleador puede exigir a un empleado que busca protecciones de la FMLA debido a la necesidad de cuidar a
un miembro de la familia cubierto con una condición de salud grave que presente una certificación médica
emitida por el proveedor de atención médica del miembro de la familia cubierto Rellene la sección I antes de
entregar este formulario a su empleado. Tu respuesta es voluntaria. Si bien no está obligado a utilizar este
formulario, no puede pedir al empleado que proporcione más información de la permitida por las regulaciones
de la FMLA, 29 C.F.R. $$ 825.306-825.308. Por lo general, los empleadores deben mantener registros y
documentos relacionados con certificaciones médicas, recertificaciones o historiales médicos de los empleados
creados con fines PMLA como registros médicos confidenciales en archivos/registros separados de los
archivos de personal habituales y de acuerdo con 29 C.. R. 8 1630.14(c)(1), si se aplica la Ley de
Estadounidenses con Discapacidades, y de acuerdo con 29 C.F.R. 1635,9 $, si se aplica la Ley de No
Discriminación de Información Genética.
cencia Médica Familiar (FMLA)

Nombre y contacto del

empleador:___________________________________________________________________

Dirección de correo electrónico del empleador:

__________________________________________________________________

Título del trabajo del empleado:

___________________________________________________________________

Horario de trabajo habitual:

___________________________________________________________________

Funciones esenciales del trabajo de los empleados:

_____________________________________________________________

Compruebe si se adjunta la descripción del trabajo: D]

SECCIÓN II, Para su diligenciamiento por parte del EMPLEADO

INSTRUCCIONES al EMPLEADO: Complete la sección I antes de entregar este formulario a su

familiar o a su proveedor médico. La FMLA permite a un empleador exigirle que presente una
certificación médica oportuna, completa y suficiente para apoyar una solicitud de licencia de la
FMLA para cuidar a un miembro de la familia cubierto con un problema de salud grave. Si su
empleador lo solicita, su respuesta es necesaria para obtener o retener el beneficio de las
protecciones de la FMLA. 29 EE. UU. C. S$ 2613, 2614(c)(3). La falta de una certificación
médica completa y suficiente puede dar lugar a la denegación de nuestra solicitud de FMLA. 29

C.F.R. 825.313 $. Su empleador debe darle al menos 15 días naturales para devolver este
formulario. 29 C.F.R.

8825.305(6).

Nombre del empleado:

___________________________________________________________________

Referencia/número de caso (si se conoce):

___________________________________________________________________

Últimos 4 dígitos de SSN

___________________________________________________________________
Referencia/numero de caso(si se conoce)
_________________________________________________(proporcionado en su Aviso de
Elegibilidad enviado a ADP Totalsource Leaves Administration Group)
Dirección de correo electrónico del empleado: _______________________________________

* Opcional. Si no se proporciona ninguna dirección de correo electrónico, ADP TotalSource

enviará la información de la FMLA a la dirección principal que tenemos registrada. Tenga en
cuenta: debe tener acceso a este correo electrónico mientras está de baja. Al proporcionar su
dirección de correo electrónico anterior, ha aceptado recibir su información de la FMLA
electrónicamente, cuando sea aplicable por ley.

Nombre del miembro de la familia al que prestará atención:

___________________________________________________

Relación del miembro de la familia con usted:

___________________________________________________________________

Si el miembro de la familia es su hijo o hija, fecha de nacimiento:

_______________________________________________

Describa la atención que proporcionará a su familiar y calcule la licencia necesaria para

proporcionar atención:
___________________________________________________________________

SECCIÓN III: Para completar por el PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA

INSTRUCCIONES al PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA: El empleado mencionado
anteriormente ha solicitado permiso bajo la FMLA para cuidar a su paciente. Responde, total y
completamente, a todas las partes aplicables. Varias preguntas buscan una respuesta en cuanto a
la frecuencia o duración de una afección, tratamiento, etc. Su respuesta debe ser su mejor
estimación basada en sus conocimientos médicos, experiencia y examen del paciente. Sea tan
específico como pueda; términos como "vida útil". *desconocido" o "indeterminado" pueden no
ser suficientes para determinar la cobertura de la FMLA. Limite sus respuestas a la afección para
la que el paciente necesita irse. No proporcione información sobre las pruebas genéticas, tal
como se definen en 29 C.F.R. $ 1635.3(©), servicios genéticos, tal como se definen en 29 C.F.R.
1635,3 $(e), o la manifestación de enfermedad o trastorno en los miembros de la familia del
empleado, 29 C.F.R. 1635,3 $(b). Asegúrate de ver el formulario en la última página.

Nombre y dirección comercial del proveedor:

___________________________________________________________________

Tipo de practica/especialidad médica:

___________________________________________________________________

Teléfono: ___________________________________________Fax: __________

PARTE A: DATOS MÉDICOS

1. Fecha aproximada en que comenzó la condición:

___________________________________________________________

Duración probable de la afección:

___________________________________________________________________

Marque a continuación como corresponda:

¿El paciente fue ingresado para pasar la noche en un hospital, hospicio o centro de atención
médica residencial?

__NO __SI. En caso afirmativo, fechas de admisión:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Fecha(s) en que trató al paciente por su condición:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Se recetaron medicamentos, aparte de los medicamentos de venta libre? ____ No ____SI.

¿Necesitará el paciente recibir visitas de tratamiento al menos dos veces al año debido a la
afección? ____ No ____SI.
¿Se remitió al paciente a otro(s) proveedor(s) de atención médica para su evaluación o
tratamiento (por ejemplo, fisioterapeuta)? ____ No ____SI.

En caso afirmativo, indique la naturaleza de dichos tratamientos y la duración prevista del

tratamiento:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

2. ¿La afección médica es embarazo? ____ No ____SI. Si es así, fecha de parto prevista: _____

3. Describir otros hechos médicos relevantes, si los hay, relacionados con la condición para la
que el paciente necesita atención (tales hechos médicos pueden incluir síntomas, diagnóstico o
cualquier reumen de tratamiento continuo, como el uso de equipo especializado):

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

PARTE B. CANTIDAD DE ATENCIÓN NECESARIA Al responder a estas preguntas,

tenga en cuenta que la necesidad de atención de su paciente por parte del empleado que
solicita licencia puede incluir asistencia con la higiene médica básica, las necesidades
nutricionales, saludables o de transportación, o la prestación de atención física o
psicológica:

4. ¿Estará el paciente incapacitado durante un solo período de tiempo continuo, incluido

cualquier momento para el tratamiento y la recuperación? UNo DYes Estima las fechas de inicio
y finalización del período de incapacidad:

Durante este tiempo, ¿necesitará el paciente atención? ____ No ____SI

Explique la atención que necesita el paciente y por qué dicha atención es médicamente necesaria:

5. ¿Necesitará el paciente tratamientos de seguimiento, incluido algún momento para la

recuperación? ____ No ____SI

Estime el horario del tratamiento, si lo hay, incluidas las fechas de cualquier cita programada y el
tiempo requerido para cada cita, incluido cualquier período de recuperación:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Explique la atención que necesita el paciente y por qué dicha atención es médicamente necesaria:
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

6. ¿Necesitará el paciente atención sobre una base de horario intermitente o reducido, incluido
algún momento para la recuperación? ____ No ____SI

Estimar las horas que el paciente necesita atención de forma intermitente

hora(s) por día;______. Días a la semana a partir de _______ hasta:_________

Explique la atención que necesita el paciente y por qué dicha atención es médicamente necesaria:

7. ¿La afección causará brotes episódicos que impidan periódicamente que el paciente participe en actividades
diarias normales? ____ No ____SI

En función de la historia clínica del paciente y su conocimiento de la condición médica, calcule la frecuencia
de los brotes y la duración de la incapacidad relacionada que el paciente puede tener durante los próximos 6
meses (por ejemplo, episodio cada 3 meses que dura 1-2 días):

Frequencia: ___________ Veces por___________ Semana(s) mes(es) _____________

Duración: ___________ Horas o _____________ Día(s) por episodio ________________

¿Necesita el paciente atención durante estos brotes? ____ No ____SI

Explique la atención que necesita el paciente y por qué dicha atención es médicamente necesaria:
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