Wuolah Free TEMA 2

TEMA-2.
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Alba_Cuenca
Terapia Osteopática
4º Grado en Fisioterapia
Facultad de Fisioterapia
Universitat de València
Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
Tema 2 Razonamiento clínico (I)
Objetivos
• Definir el concepto de razonamiento clínico y los tipos de razonamiento clínico
• Conocer las herramientas para convertirse en un experto
• Conocer las categorías de hipótesis del razonamiento clínico
Contenidos
• Razonamiento clínico en terapia manual
• Cómo convertirse en un experto
• Categorías de hipótesis en el razonamiento clínico

Razonamiento clínico en terapia manual
“Proceso (mental) en el cual el terapeuta, interactuando con el paciente y con otras
partes (fa referencia a familiars, entorn social del pacient i altres professionals de la
salut), estructura el SIGNIFICADO DEL PROBLEMA (entendre realment lo que li pasa al
pacient, donar-li meaning) del paciente y los objetivos y las estrategias de tratamiento
en base a los datos clínicos, las preferencias del paciente y los conocimientos y el criterio
del profesional” (bona anamnesis i exploració son imp = bona recollida de dades
clíniques)
**Clinical decision making, clinical problem solving, clinical judgement
→ processos mentals que du a terme un fisioterapeuta quan aborda o tracta un pacient

i que tenen com a objectiu final donar-li significat al problema i decidir quina és l'acció
correcta (wise action = acció correcta o apropiada)
Contrari: abordatge tipo recepta, rutinari, protocolari
Perque es imp el raonament clinic?

Per a arribar a ser un expert en TM hi ha que ser un expert en raonament clinic
Tipos de razonamiento clínico

1. Hipotético-deductivo o a posteriori: backward reasoning, hypothesis-drive
2. Reconocimiento de patrones clínicos, inductivo o anticipado: forward
reasoning, data-driven
Hipotético-deductivo o a posteriori
Refers to a process of diagnostic decision- making characterized by generation of
hypotheses through acquisition, interpretation and evaluation of clinical data. The
clinician generates initial hypothesis which are subsequently testes through further
clinical enquiry until they are ruled in or ruled out
→ es un raonament clínic basat en la generació i posterior testeo de hipòtesis que van
siguent testades per a ser confirmades o testades. El fisio va generant hipòtesis segons
les dades clíniques i ixes hipòtesis es van comprovant amb el procés terapèutic per a
confirmar-les o descartar-les → fins a quedar-te en una hipòtesis
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Sensibilitat = descartar i especificitat = confirmar
Pattern recognition = RECONEIXEMENTS DE PATRONS CLINICS

Refers to a diagnostic reasoning process based on the recognition of clinical aptterns of
symptoms and signs derived from experience with similar patients or conditions which
form a prototype in the clinician’s knowledge base
→ reconeixement de patrons de símptomes. Les meves decisions les prenc segons els
patrons clínics d’altres pacients pareguts que he vist anteriorment
MODEL DE RAONAMENT CLINIC QUE S’USA EN FISIOTERAPIA → Modelo de

razonamiento clínico cooperativo (esto molt IMP)
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
CARACTERÍSTIQUES
● Generación y testeo de hipótesis continuo durante el manejo del paciente →
més per a novels. Continuament es generen i comproven hipótesis
● Colaborativo = cooperatiu: Ayuda mutua fisio/paciente para comprender el
problema → tant terapeuta com pacient interactuen en cada una de les fases per
a ajudar-se a entendre el problema
● Papel activo del paciente (paciente experto) → el pacient sap el problema que té
i la funció del terapeuta es extraure-li la info
● Toma de decisiones conjunta (shared- decision making)
**imp la recollida de dades (entrevista i exploració física) → el fisio comença a generar

hipòtesis amb la info que va recollint i va evolucionant les hipòtesis de lo que te el pacient
i liu va contant al pacient, així va canviant la noció que té el pacient sobre el seu
problema. → quan ja té 1 o 2 hipotesis es diagnostica al pacient → es tracta al pacient
→ finalment revalorització
hi ha 3 factors ims → Factores que influyen en el razonamiento clínico
● Conocimiento: quantitat de coneixement que jo tinc
● Cognición
● Meta-cognición
CONOCIMIENTO → tota la info que tinc emmagatzemada en el meu cervell
● Propositional Knowledge (knowing that): acquired from theory and research
(continuous educationn and reading) → coneixements de teoria i de investigació:
anatomia, biomecanica, fisiologia, patologia = formació continua
● Non-propositional knowledge (knowing how): practical/clinical experience
(allows pattern recognition) → coneixement no proposicional = saber com tinc
que proseguir en un pacient, com actuar. S’agarra amb l'experiència clínica,
pràctica → reconeixement de patrons (quan ja has vist mogollo de pacients)
● Tacit/intuitive knowledge (unconscious, difficult to explain to others) → lo que
tinc en el cervell que de forma inconscient o intuitiva me fa prendre decisions
difícils d’explicar perquè
Necesidad de conocer las características de los diferentes síndromes clínicos que

tratamos → No se puede diagnosticar o tratar aquello que desconocemos
“Most diagnostic errors are not the result of inadequate medical knowledge as much as
an inability to retrieve relevant knowledge already stored in memory. That is, amount
of knowledge appears less relevant than the organization of that knowledge. When
knowledge is not organized in clinically relevant patterns, it becomes less accessible in
the clinical setting”
→ el coneixement té que estar organitzat tant marc teòric com part pràctica →
organitzat en categories de hipotesis per a que ixe pacient em servisca per a un futur
pacient
COGNICIÓN: com cada fisioterapeuta interpreta la informació

Percepción, interpretación/análisis, síntesis y dar valor que se le da a la información
recogida en anamnesis y exploración física
Errores frecuentes de cognición:
● Considerar pocas hipótesis → perquè es tenen pocs coneixements
emmagatzemats (novels) o moltes (perquè en el procés de la anamnesis i
exploració física no s’han anat descartant o confirmant les hipòtesis)
● Atender sólo a la información que apoya hipótesis favorita e ignorar datos que
no la apoyan → (experts)
● Malinterpretar información no relevante como confirmatoria de hipótesis
existente → donar-li excesiva importancia a info que no és rellevant i confirma
una hipótesis que no es (novels)
● Hacer conjeturas, suposiciones o interpretaciones incorrectas sin tener
suficiente información (+++ novels pero tambe en experts) → s’acurta la
anamnesis o la exploració perque me pense que ja se lo que te
METACOGNICIÓN: reflexionar sobre el procés de raonament clínic que jo he utilitzat.

pensar o reflexionar sobre lo que estic pensant
● Reflexionar sobre el propio proceso de razonamiento clínico que utiliza uno
mismo, hacer una revisión crítica del razonamiento empleado
● Se trata de “pensar sobre lo que estamos pensando” cuando abordamos a un
paciente
● Incluye reflexionar sobre calidad de la información obtenida, profundidad del
razonamiento empleado y limitaciones del conocimiento que se tienen → tinc
suficient info per a arribar a esta hipótesis? em deixe algo?
+++ els experts

• Expertos no sólo saben más… (tenen més coneixements)
• ...También cuestionan continuamente lo que saben y son conscientes de lo que no
saben
• ...Están siempre aprendiendo (cambian su visión cuando la evidencia indica que es
necesario)

• ...Esta capacidad de reflexión les permite aprender de cada paciente
«Sin tiempo para reflexionar sobre lo que hacen, muchos clínicos dejan de aprender de
sus pacientes y su razonamiento y práctica se vuelven rutinarias. Además, el hecho de
seguir con él «a mi me funciona», evita que se puedan considerar y explorar nuevas
alternativas que puedan mejorar su práctica clínica»
Jones 1995
LLEGIRSE ESTE DOCUMENT DIAPO 23 →

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1746068915000024
Cómo convertirse en un experto
Introducción
• Someone who is very knowledgeable about, or skillful in, a particular area (moltes
habilitats i coneixement en un área concreta)
• There is no a list of performance indicators on which to determine whether someone
is ‘an expert → NO hi ha una llista de items per a decidir si un fisio es expert o no
• Perhaps the notion of someone being an expert is, like beauty, in the eye of the
beholder; it is a concept constructed by the onlooker (el tema del expert depèn dels ulls
que te miren, es com la bellesa → terme subjectiu)
• The term ‘expert’ suggests a static and final position, however new knowledge is
constantly being created, so how often would someone considered an expert need to
be re-validated? (no vol dir que siga definitiva per falta d’actualització, terme molt
relatiu, depèn de la situació temporal)
• Because of these difficulties in the term ‘expert’, the use of ‘expertise’ is preferable
(expertesa clínica → terme actual)
- Clinical expertise has been referred to as the proficiency and judgment acquired
through clinical experience and clinical practice
- Clinical expertise is described as the ability of the practitioner to effectively
integrate their practice knowledge with the patient’s clinical presentation, values
and preferences to maximize the therapeutic encounter for the patient. (un clínic
es pot considerar un expert quan té la capacitat d’integrar de forma efectiva el
seu coneixement amb la presentació clínica del pacient, el seus valors i
preferències. Tot això, en l’objectiu de maximizar qualsevol trobada
terapéutica).
ATRIBUTOS DE UN EXPERTO
No hi ha una llista d’items, pero sí que compleixen una serie de característiques.

- Práctica centrada del pacient → guarda relació amb el terme toma de decisió
conjunta (tinc en compte que el pacient es el centre, el centre principal per a
determinar la terapia es el pacient). =/ Therapist Centred practice: práctica
centrada en el fisioterapeuta, es quan el terapeuta pren les decisions de forma
unilateral.
- Instant or rapid interpretation through attern recognition: El bon expert
estableix hipótesis de forma molt ràpida, realitza un raonament clínic en base a
la seva experiència clínica. Recorda un cas paregut del passat y troba la forma de
valorar i diagnòstica al pacient lo més eficient possible.
- Holistic view of problematic clinical situations: L’expert té una visió holística de
la situació clínica del pacient (visió multidimensional del problema →
Biopsicosocial).
- More options in clinical decisions making, including the options not to treat: El
FTP expert té moltes més ferramentes per a tractar, però sobretot té la capacitat
de saber quan no ha de tratar-lo → Screening de banderes roges (1 de les 11
coses en la guía de terapia clínica). Major reconeixement de: banderes roges,
patrons clínics que poden simular un patologia greu i per tant, sap quan no ha
de tractar a un pacient (derivar).
- Education and coaching considered equally important to their skills: Sap
técniques tan de hands on com de hands off (educació y el coaching del pacient)
→ el FTP no expert fica major atenció al tema de les tècniques.
- Spend time trying to understand the clinical problem: Els bons experts pasen
molt de temps analitzant la historia clínica del pacient i l’anamnesi. Els nobels
dediquen molt de temps a estudiar a soles la clínica i es centren en el tipus de
tècniques que han de fer. A lo millor les tècniques no son tan rellevants si no saps
realment què és el que tens davant.
- Reflective reflexive and self evaluative: Son más reflexivos sobre cada paciente,
reevaluación crítica sobre cada actuación con cada paciente → Ha funcionado el
tratamiento? Sí → No se hechan flores, se reeplantean la actuación clínica que
han llevado a cabo. No son conformistas.
- Ability to explain and justify clinical decisions: Explican y justifican las
características clínicas que toman → MUY IMP!! Pedir en las prácticas que nos
justifiquen porque han hecho esa intervención, el buen experto es capaz de
justificarlo con argumentos fundamentados en la evidencia, sólidos.
- Learning in and from practice: Persona que constantemente está estudiando,
leyendo, aprendiendo continuamente de la práctica clínica realizada.
Los 3 factores que pueden convertirme en un experto:

1. EXPERIENCIA CLÍNICA
2. EDUCACIÓN (CURSOS de formación basados en la evidencia)
3. MENTOR EN PRÁCTICAS/CONTACTO CON OTROS PROFESIONALES o tener un
mentor en prácticas (en la fase inicial) → con capacidad crítica, que
constantemente evalue lo que estoy haciendo.
Experiencia clínica
• ¿¿Cuestión de tiempo?? ¿¿10 años (10.000 horas) de práctica clínica??
• No siempre existe una relación directa entre años de práctica clínica y presencia de
atributos de experto → Un mito es que un FTP por más años que lleve trabajando no le
convierte en un experto.
Capacidad de aprender de la experiencia clínica y convertirse en un experto no depende
de años de experiencia clínica sino de:
– Nivel de reflexión consciente sobre cada experiencia clínica → Si constantemente estás
tratando y viendo a paciente nuevos, no tienes tiempo para reflexionar sobre cada
paciente y valorar diferentes soluciones por su clínica, historia, antecedentes...
– La capacidad de crítica de cada experiencia clínica → Las experiencias confirmatorias
o no confirmatorias. Incluso cuando acierto en la terapia que yo había previsto tengo
que ser crítico, humilde, qué habría pasado si en vez de hacer esto habría hecho otra
cosa?.
– Lo abierto que sea el clínico al cambio → No cerrarse a nuevas teorías
– El grado en que el clínico esté expuesto a perspectivas/visiones alternativas (p.e.j. de
otros colegas) → Grado de interacción con otros compañeros. IMP trabajar con otros
profesionales para estar expuesto a la crítica, al cambio, etc.
“We tend to experience what we expect to experience” → Muchas veces vemos en el

paciente lo que queremos ver, TENDEMOS A EXPERIMENTAR LO QUE QUEREMOS
EXPERIMENTAR → Muchos fisios están atrapados en paradigmas obsoletos, tienen
resultados clínicos por otros motivos.
- Falta de potencial de aprender de cada encuentro terapéutico por el hecho de
que el clínico se encuentre “atrapado” en su conocimiento existente (sus propias
teorías pueden ser demasiado cerradas)
- Necesidad de paradigmas y visiones alternativas de otros clínicos que permitan
el cambio de paradigma → Abrir los ojos a los que se cierran en sus propias
teorías.
Experiencias clínicas que confirman lo que espera el clínico (aceptadas como tales) no
generan tanta reflexión como experiencias contradictorias y refuerzan la práctica clínica
existente → Los expertos tienen la capacidad de reflexionar hasta después de
tratamientos positivos. Cuestionar todas las experiencias clínicas. ESTO ES LO
REALMENTE COMPLICADO (los no expertos en estas situaciones se tiran flores).
En cambio, si una experiencia confirmatoria es rechazada como tal por el clínico, esto
da lugar a reflexión y una posible modificación de la práctica clínica
Experiencias clínicas contradictorias pueden ser ignoradas, no percibidas o rechazadas…

→ Cuando un paciente no funciona cuando debería o el FTP no percibe que el paciente
no está yendo bien, seguramente es por falta de herramientas/variables objetivas para
controlar los cambios.
¿Por qué no se dan cuenta o no aceptan que sus técnicas no funcionan?
...Debido a riesgo de error, incertezas o carencias en la práctica clínica, disconfort
personal, rechazo a hacer esfuerzo intelectual necesario para reflexionar....
... lo que produce poca posibilidad de cambio en la práctica clínica → POCA
PROBABILIDAD DE CONVERTIRSE EN UN EXPERTO.
La práctica rutinaria y automática también puede evitar que aprendamos de cada

paciente → aixina es imposible dur a terme una pràctica amb metacognició, aprendre

aprenent de cada pacient.
“Practitioners having a conception of clinical practice as uncertain, unpredictable and
problematic and a disposition to critically reflect and learn from their clinical practice,
will enhance their practice knowledge with experience” → els experts concebeixen la
seua practica clinica com algo incer, que no es pot predir. És a dir, una persona experta
quan li entra un pacient, realment te por, no sap que va a trobar.
“Practitioners having a conception of clinical practice as certain, predictable and
unproblematic and not disposed to critically reflect and learn from their clinical practice,
will limit their practice knowledge” → els no experts, dirien que tot ho saben, no tenen
reflexió crítica, pensen que ho tenen tot controlat.
Experts are comfortable with the ambiguity and urcentain terrain of professional clinical
practice → els experts estan confortables amb ixa incertesa característica de la nostra
professió.
In clinical practice, decisions are often made under conditions of uncertainty . Diagnostic
uncertainty is a feature of many MSK disorders → sempre ens menejem en un terreny
de hipótesis. Nosaltres parlem de probabilitat diagnóstica, mai sabem en centesa.
MENTOR/CONTACTO CON OTROS PROFESIONALES

Mentorship that involves direct observation with patients may be a powerful method
of enhancing clinical expertise → el mentor ens pot afavorir en arribar a ixe grau
d’expert.
While lone working in a clinic room with patients may protect the practitioner from any
criticism, it prevents them from being encouraged and supported and misses the
opportunity to share and learn from colleagues; and thus make it difficult to develop a
high level of clinical expertise. → treballar soles en una clínica, ens protegeix de
qualsevol crítica, i treballar de forma individual no permet compartir i comparar amb
altres company, seria millor per comparar casos clínics i poder aprendre els uns dels
altres.
REFLEXIONES FINALES
• Developing expertise is a lifelong process: learning is a necessary and continuous
process for practitioners → convertir-se en un expert es un procès que dura tota la vida.
El expert està continuament aprenent.
• Passively gaining years of experience will not automatically lead to the development
of expertise → el grau d'expertesa no depèn dels anys d'experiència. No per dur molts
anys treballant sóc un expert.
• Clinicians have to actively and critically engage with their practice, seeking out and
embracing contradictory experiences and challenging confirmatory experiences in order
to use these as vehicles to learn and enhance their practice knowledge → els clínics
tenen que enfrontar-se a les seues experiències contradictories. Deuen de ser crítics, i
cuestionar les seves experiències confirmatòries.
• Critical reflection on practice is fundamental to become an expert → La reflexió crítica

sobre la nostra práctica es l’aspecte fonamental que et pot convertir realment en un
expert.
• Direct observation of practice and mentorship provide clinicians with a potentially
powerful process in which to share knowledge and gain alternative and broader ways of
working that can lead to high levels of clinical expertise → observar a altres
professionals, o interactuar amb altres professionals, va servir per desenvolupar el grau
d’expertesa.
RAZONAMIENTO CLÍNICO 2.2

CONTENIDOS
• Razonamiento clínico en terapia manual
• Cómo convertirse en un experto
• Categorías de hipótesis en el razonamiento clínico
Categorías de hipótesis en el razonamiento clínico → concepte original de Marck Jones

(fisio referent del marc clínic). Sorgeixen de 3 factors que son els determinants de tindre
un bon raonament clínic: coneixement, cognició i metacognició. No sols es importat la
quantitat de coneiximents, si no la organització del coneixement. Un dels principals
errors no es falta de coneixements, si no la dificultat per accedir a ells. Cal organitzar la
nostra informació.
Marck Jones proposa organizar la info que puc extreure dels meus pacients, de la
següent manera, amb la finalitat que en altre moment tu pugues tornar a esta
informació, per poder pensar, reflexionar, etc.
1) Disfunción
2) Mecanismos patobiológicos
3) Origen o fuente de los síntomas
4) Factores contribuyentes
5) Precauciones y contraindicaciones de la valoración y tratamiento
6) Manejo y tratamiento
7) Pronóstico
1. DISFUSIÓN
- Limitación general o específica de actividades o función física → Alló que el
pacient presenta quan ve a voremos.
- Manifestación o expresión clínica de la patología
- Lo que le lleva al paciente a verte
3 tipus de disfuncions:
- Disfunción general (disability = DISCAPACITAT): principal problema del pacient
→ que ha deixat de fer el pacient. Ex: no puc passar-me el sujetador.
- Disfunció específica (impairment): hallazgos de la exploración física. →
Informació que extract de l’exploració física. Ex: limitació de la RE del muscle,
obtinguda amb goniometria. → tests d’exploració
- Disfunció psicosocial. Pensamientos, creencias, emociones, conductas mal-
adaptativas, etc.
Els fisios ens solen entrenanar únicament en els dos primers ambits. L'últim sembla un
poc més de psicòlegs, però cal saber què és fonamental.
DIFUSIÓN GENERAL
La Disfunció general, la arrepleguem en qüestionaris (s’anomenen PROMs). Ixos
questinaris son Mesures de Valoració autoreportades, o reportades pels pacients. Ens
permeten valorar la discapacitat que té el pacient, com li afecta el dolor a la seua vida
diaria. En funció del dolor hi ha distints qüestionaris.
Patient-Rated Outcome Measures (PROMs) → disfunció general del pacient → quina es

la discapacitat del pacient (QÜESTIONARIS)
● Patient-specific functional scale (PSFS) (para cualquier dolor músculo-
esquelético) → es pot emprar per qualsevol dolor musculoesquelètic,
indiferentment de la regió on es manifeste. Consisteix en preguntar al pacient
sobre un màxim de 5 activitats de la eua vida quotidiana, que tinga limitació
funcionals desde que te el problema. I li demanem que les puntue de 0-10 en
funció de la dificultat que li causa realitzar dites activitats. 0 es que NO pot fer
l’activitat (maxima dificultat) i 10 que no té cap problema per fer-la (mínima
dificultat). Es una forma objectiva per veure com va progressant el pacient. Ens
donen una visió quantitativa. Cal acostumar-se a passar els qüestionaris. →
qüestionaris comodi, per a tot
● Roland-Morris Disability (RMD) (dolor lumbar)
● Owestry Disability Index (ODI) (dolor lumbar)
● Neck Disability Index (dolor cervical)
● Disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) (miembro superior)
DIFUSIÓN ESPECÍFICA
Troballes de l’exploració física. Quan trobem una disfunció específica cal valorar la seua
relevancia, perquè aquelles que siguen rellevants, va a ser necessari tractar-les. Com
determinem la relevancia? → Mitjançant 2 coses:
- Si guarda relació amb la sintomatologia actual del pacient. Ex: pacient amb dolor
de muscle, i forma fortuita trobe que te dolor a la dorsiflexió del turmell, ixa
disfunció específica, es relevant a la molestia del muscle? Ixa disfunció a priori,
és poc probable que guarde relació amb un dolor de muscle.
- Relacionar la presència d’una disfunció específica amb els mecanismes de dolor
dominant del pacient → si jo tinc un pacient amb un dolor nociceptiu, en ixe
pacient la presència d’una disfunció específica té més probabilitat de ser relevant
amb un pacient amb dolor nociplàstic, perquè el dolor no guardaria relació amb
el que ocorre als teixits.
Relevancia: relacionar disfunció específica amb els símptomes del pacient. I també
relacionar-ho amb el mecanisme del dolor
*Disfunció específica en dolor nociceptiu VS nocipàstic (no guarda relació directa amb
els teixits).
DISFUNCIÓN PSICOSOCIAL
Fa referència a les banderes psicosocials. (Les roges son un poc un cas apart) Ens
centrem en les taronja, grogues, blaves i negres.
Perque es important valorar-les?
Factor pronòstic → IMP identificarlas pronto
- Indicadores de pobre pronòstico (obstáculos a la recuperación) → es a dir la
presencia de diter banderes pot suposar un obstacle a la recuperació completa
del pacient. És més difícil de tractar
- Pueden favorecer transición de dolor agudo o crónico → açò implica que les
banderes cal evaluarles des de el minut 1. Hi ha fisios que de forma equivocada
penser que les banderes únicament son importants en pacients crònics.
BANDERAS PSICOSOCIALES
“Yellow flags cover the features of the person which affect how they manage their

situation with regard to thoughts/beliefs, feelings and behaviours” → pensaments o
creencies, sentiments i comportament del pacient davant del dolor.
Les banderes grogues, son les que millor solem manejar. Fan referencia als pensaments
o creencies dels pacients, emocions o sentiments del pacient i com es comporten front
al seu dolor.
Exemples:
- pensament: equivocats del que els pasa.
- que sentiments tenen: com preocupació, por, ansietat.
- com se comporta davant del dolor → molt important diferenciar dos tipus de
pacients.
- els evitadors: aquells que tenen por de lesionar-se més, fer-se més mal i
per tant eviten qualsevol tipus d’activitat
- coupers: els afrontadors, aquells que pese el dolor, seguixen avant.
Ser un excesiu avoider com coper es un bandera groga. Hem d’avordar-
ho al tractament.
Banderas psicosociales → No son exclusivas del paciente con dolor crònico o dolor
nociplástico. Pero si son mes freqüents en pacients de dolor cronic.
VALORACIÓN
Observación visual: manera de comportarse, interactuar con el resto, forma de hablar
de su problema.
Anamnesis
- Cuestionarios: Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK)--> kinesiofobia o por al
movimet , Pain Catastrophizing Scale (PCS) → Hipervigilancia, OSPRO-yellow
flags, etc.. → Listado no definitivo (nos ayuda a recoger banderas amarillas)
- Herramientas de screening: STarT Back (pacients en dolor lumbar +++), ÖREBRO
→ Screening tools (ferramenta per a determinar un perfil de risc del pacient que
desenvolupe un cuadre crònic)
- ABCDEFW
9 preguntes, en funcio de la puntuacio

● 3 o < baix risc → el puc tractar-li de forma sencilla (self management)
● 3-4 mig risc →
● > 4 alt risc → va a requerir practica informada en la psicologia. No soles técniques
de fisioterapia, sino també Hands off → te molts components psico-socials,
abordatge cognitivo-conductual
ACRONIM ABCDEFW
WHAT TO ASK?
A: Attitudes and Beliefs → What do you think is the cause of your pain? → actituts i
creencies → Falsa informació obtinguda per internet, altre professionals no
especialitzats.
B: Behaviors → What are you doing to relieve your pain? → comportament del dolor
davant del pacient? Avoider o cooper
C: Compensation issues → Is your pain placing you in financial difficulties?
D: Diagnosis and Treatment → you have been seen and examined for your pain? are you
worried that anything may have been missed? → diagnostics anteriors, radiografies i
que li han dit de elles
E: Emotions → is there anything that is upsetting or worrying you about the pain at this
moment?
F: Family → how does your family react to your pain?
W: Work → how is your ability to work affected by your pain?
* categories de hipòtesis
2. MECANISMOS PATOBIOLÓGICOS
1. MECANISMOS DE LOS TEJIDOS
- Fases de curación tisular

(inflamatoria, proliferativa,
reparativa) según tejido (3 fases)→

cada tejido tiene una historia natural
de curación.
- Conocer la HISTORIA NATURAL de
curación de cada tejido → IMP para
saber en qué fase de curación se
encuentra el paciente.
Fase inflamatoria 7 dies
Fase proliferativa: 7 dies - 3 setmanes
Fase remodelativa: 3 setmanes - 2 anys
(pocs símptomes en esta fase i poc de dolor)
**IMP SABER QUAN CURA CADA TEIXIT (per

saber en quina fase esta i quin tipos de dolor te)
Podrem determinar el teixit que causa el dolor, en base a les fases de curació dels teixits.
* des de quan té vosté els símptomes? en funció del teixit que siga responsable dels
símptomes → veure si ixe pacient es troba dins de la historia natural de curació de ixe
teixit.
Ex.) lesió d’un lligament i porta 2 mesos → ixe lligament ha curat? en quina fase de
curació es troba? Si trobem un dolor de un 8/10 als 2 mesos → No dolor nociceptiu (pot
ser nociplàstic)
Gràfic Toblerone: historia natural del dolor neuropàtic (ex. ciática, túnel del carp…)
- 2-3 setmanes: increment dels símptomes en altibaixos. pico de dolor a les 2-3
setmanes
- després s’estabilitza (duració variable)
- després els símptomes van baixant i als 2-3 mesos els símptomes seran
manejables (estat basal) → Determinant del dolor neuropàtic (el dolor
nociceptiu pot durar fins 1 mes i es normal). En les reavaluacions podem trobar
pics de dolor durant el període de disminució de símptomes.
* Sempre hi ha altibaixos amb crisis de 2-3 dies inclús quan hi ha remissió dels
símptomes
Dolor 1 any → Pot tindre una font nociceptiva (lligament → Grau 2), no sempre será
dolor nociplàstic.
* teixits intra-articulars (meniscos, rodetes) → pot ser que no es curen mai del tot :(
Si els síntomes quadren amb la història natural de curació → dolor Nociceptiu. Si no

quadren haurem de pensar en un dolor nociplàstic.
● La mayoría de tejidos se curan por reparación y no por regeneración: imposible

que vuelvan a ser los mismos que antes de lesionarse. Ex) un disc intervertebral,
menisco, cartilag. El músculo SI es repara per complet
● La curación NO puede acelerarse → ES INMODIFICABLE (la fisioterapia
acompanya al pacient en el procés)
● La velocidad de curación de tejidos depende de muchos factores: vascularización
del tejido, edad (jove → millor pronòstic), lesiones previas (episodis previs →
pijor pronostic) , tratamiento aplicado (tractament adequat?,), requerimientos
que se le imponen a los tejidos (aplicar carrega quan toca)
● Tejidos con pobre turnover (metabolisme) de colágeno y baja vascularización
(ligamento, tendón, disco) pueden tardar mucho tiempo en curarse
MECANISMES DEL DOLOR: PROCESOS NEUROBIOLÒGICS IMPLICATS EN LA EXPERIENCIA
DOLOROSA DEL PACIENT
¿CUÁNTOS MECANISMOS DEL DOLOR HAY DESCRITOS?

Múltiples clasificaciones con diferentes términos y definiciones (174 términos distintos!)
La mayoría de clasificaciones reconocen 3 tipos de mecanismos del dolor
- Nociceptivo
- Neuropático
- Nociplástico = dolor central, sensibilització central …..
DOLOR NOCICEPTIVO: dolor como consecuencia de un daño REAL o potencial del tejido
NO neural y que es debido a la activación de los nociceptores. Ex. dolor por un esguince.
Los discos/carillas articulares pueden causar dolor nociceptivo crónico.
DOLOR NEUROPÁTICO: dolor causado por una lesión o enfermedad del SN

somatosensorial.
DOLOR NOCIPLÁSTICO: Dolor que ve per alteració del procés de la nocicepció

(processament de la info nociceptiva). el pacient experimenta mes dolor del que
produeixen els teixits (dolor > a la nocicepció que hi ha) → Produït per canvis en el SNC
IMP descartar que hi haja una lesió nociceptiva o del teixit neural
Que un dolor siga crònic no implica que siga nociplàstic. Pot haver una font nociceptiva
La temporalitat del dolor no es prou per a determinar la font concreta o mecanisme del
dolor.
Quadres de dolor que tractem en
el dia a dia: (DOLOR
NOCIPLÀSTIC) +++PROBABLE
- fibromialgia: alteracio de
la nocicepcio
- Dolor pélvil crònic
- Whiplash cervical
Cuando más crónico es un dolor, probablemente más mecanismos centrales estén

operantes en el dolor del paciente (DOLOR NOCIPLÀSTICO) pero,...
Los mecanismos centrales están presentes ya en la fase aguda
El hecho de que un dolor sea crónico NO excluye que exista una fuente nociceptiva
(aunque es muy probable que sea nociplàstico). Hay estructuras que tardan mucho en
curarse o no se curan nunca (menisco, dolor discogénico, labrum, etc).
* Difícil diferenciar un dolor nociplàstic de un dolor nociceptiu crònic
En esta editorial se reflexiona
sobre el dolor crónico, no todo
el dolor crónico tiene un origen
origen o fuente en el SN (dolor
nociplástico)

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE
CONOCER LOS MECANISMOS DEL DOLOR?
● Predecir respuesta a tratamientos de fisioterapia. Ex) cirugia de rodilla (artrosis
de genoll → lis fiquen una pròtesis i segueix sense funcionar bé perquè el dolor
no ve del genoll, sino del SN), latigazo cervical → pacients amb dolor nociplàstic
responen mal a les tècniques hands-on (fisioterapia convencional)
● Educación del paciente. Ex) porque persiste el dolor y no responde a técnicas
locales en el dolor nociplástico (perquè hi ha sensibilització central, es manté el
SN en un estat d’alarma constant) → Explain pain
● establecer pronosticos. Ex) historia natural del dolor neuropático (curva
toblerone), mal pronóstico del dolor nociplástico (complicat explicar-li el
pronòstic o el abordatge realitzat i perquè no ha funcionat)
● Establecer subgrupos en función de mecanismos. Ex) investigación
Valoración de los mecanismos del dolor

- Quantitative sensory testing (QST) (proves de laboratori que poden valorar com
respon el pacient a test de dolor, sensorial, etc) y Clinical Sensory testing (CST)
→ extrapolació de les proves anteriors a la clínica (ex. termotester → en la clínica
utilizaré un gen o una moneda → Determina si hay afectación neural.
**REPASAR PRUEBAS SENSORIALES DE 2º (valoración)
- Cuestionarios
- Identificadores clínicos
No tenim qüestionaris per al dolor nociceptiu
Per a valorar el dolor nociplàstic, el millor →CSI:Central Sensitization Inventory
ELS TRES ÚLTIMS → per a dolor neuropàtic → Es un dolor que és més difícil que responga
a un tractament de fisioteràpia (+++ efecte de la farmacoterapia).
Identificadores clínicos (anamnesis y exploración física)

- factores que agravan/alivian síntomas.
- Respuesta al tratamiento (previs o actual)
- Características del dolor
Identificadores clínicos dolor nociceptivo → como puedo identificar que el dolor de un
paciente sea de tipo nociceptivo?
**Dentro del dolor nociceptivo mecánico (general) están el isquémico y el inflamatorio.
DOLOR NOCICEPTIVO MECÁNICO (dolor on-of)

Butler D:
● Relación estímulo(lesión)-respuesta(síntomas) DIRECTA → LOS SÍNTOMAS
GUARDAN UNA RELACIÓN PROPORCIONAL a la cantidad de lesión/patología. Al
contrario en el nociplástico. → dolor on - of
○ ON: quan senc el dolor? quan aplique un estímul mecànic que irrita el
teixit, tindre dolor
○ OF: quan deixe de aplicar el estres mecanic, una postura o moviment,
deixa de fer mal. NO sol haver dolor en repòs, apareix amb estimuls
mecànics
En el nociplástico es todo lo contrario, dolor desproporcionado a la lesión que
hay. En el neuropático te comportament mixte; pot tindre una relació estímul-
resposta directa o mecànica (guardant relació en la quantitat de lesió) o pot ser
espontani amb una xicoteta lesió provocar un dolor desproporcionat
● Efectividad de los AINEs (A diferencia del dolor nociplástico y neuropático) →
preguntar si està prenent medicació i com li funciona
● Distribución coherente de los síntomas (Neuroanatómicamente lógico) → Dolor
que lo podemos ligar a una estructura anatómica conocida i la seua distribució
dels símptomes
Dolor nociplàstic → mapa (dolor en espejo → primer una zona i després la
contralateral, de cintura para abajo o hacia arriba sólo un miembro, etc) →
distribució no logica, patrons generalitzats i extensos
● Curación según mecanismos de los tejidos → el paciente sigue la HISTORIA
NATURAL DE RECUPERACIÓ DELS TEIXITS. (Si el pacient cura de forma normal →
dolor nociceptiu. Paciente que els seus símptomes se prolonguen →
probablement. dolor nociplástic. Neuropátic → símptomes com en la taula
toblerone)
● Localizado a la palpación
○ dolor neuropàtic → Inflamació neurogénica: tots els teixits inervats per
ixe nervi van a estar mes sensibilitzats, van a sofrir un proces inflamatori
i poden ser dolorosos a la palpació
○ dolor nociplàstic → a la palpación puede darnos una idea errónea del
mecanismo del dolor. Alodinia al tacte, moltes vegades generalitzada e
hiperalgesia generalizada.
● factores de agravación y alivio: Movimientos/posturas antálgicos (que alivian
el dolor) → Comportamiento de los síntomas (preg de la anamnesis) si mejoran
→ dolor nociceptivo, sino serán alguno de los otros dos. en el nociplástico NO
es mecánico y el neuropático puede que sí, puede que no
Smart KM:
● Dolor intermitente y agudo (on-of) con el movimiento/provocación mecánica
(puede ser dolor constante en reposo en fase inflamatoria→ ++++ en dolor
nociceptivo inflamatorio)
● Dolor localizado en el área de la lesión/disfunción (con/sin dolor referido) → lo
+ imp es que ese dolor sea coherente → que podamos unir la lesión con una
estructura conocida.
● Relación y proporción de los síntomas: factores de agravación/alivio del dolor de
naturaleza mecánica claros, proporcionados.
● Ausencia de:
○ Dolor descrito como quemante, paroxístico o corriente eléctrica
○ Dolor asociado a disestesias (pesadez, hormigueo,…)
○ Dolor nocturno/alteración del sueño
○ Patrones de movimiento/posturas antálgicas
Dolor nociceptivo isquémico

● Posturas mantenidas/inusuales (posiciones de estrés mantenido) Disminución
del aporte sanguíneo de los tejidos → Puede crear acidez (disminució pH dels
teixits)
● Alivio rápido de los síntomas con el cambio de postura
● Relación con carga de trabajo (ritmo circadiano/diario): más síntomas hacia el
final del día o después de actividades repetitivas → comportament símptomes
24h
● No existe evidencia de traumatismo actual (inicio insidioso)
● Escasa respuesta a AINEs y también a responde mal a la fisioterapia convencional
● Ejemplos: Dolor postural o dolor de espalda simple (típico paciente que viene a
descargarse el dolor de espalda) → Puedes forrarte con ellos → la fisioterapia
convencional no es eficaz en estos pacientes
● ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
○ REENTRENAMIENTO DEL CONTROL POSTURAL (no mantener posturas en
el final de rango, moverse, no mantener mucho tiempo la misma postura,
poner recordatorios). → adoptar una postura óptima
○ TRABAJO DE POTENCIACIÓN (entrenamiento fuerza y resistencia
muscular) Ej dolor de cuello del oficinista → mialgia del trapecio →
fortalecimiento trapezio superior (se ha estudiado que es un músculo
débil y que hay poca perfusión) IMP trabajo de fuerza-resistencia.
- Workplace pain (dolor derivado del trabajo) → Lars Andersen
Dolor nociceptivo inflamatorio

● Asociado a lesión aguda. Ex) esguince de tobillo, rotura muscular
● Signos de inflamación: Calor, dolor , rubor, edema
● Relación estrecha entre estímulo y respuesta dolorosa, pero puede haber dolor
espontáneo
● Dolor sordo, constante, de «fondo» → DOLOR QUÍMICO(=inflamatorio) (sopa
inflamatoria después de una lesión)
● Ritmo circadiano: Dolor empeora por la mañana, primeras horas al levantarse
(pero mejora a los pocos mins) (dolor y rigidez matutina) y después del reposo
prolongado y durante la noche empeoran
● Latencia en el dolor (mayor duración de la respuesta dolorosa tras aplicar el
estímulo) → Provoco dolor con un test y el dolor se mantiene segundos incluso
minutos después del test.
● Responde a AINEs
● Ejemplos: esguince agudo, lesiones musculares agudas, dolores musculares
aparición tardía o artritis reumatoide, agujetas
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR INFLAMATORIO
Tratamiento → RICE, POLICE → terapias que se recomendaba anteriormente.
Actualmente no recomiendan el frío ni los antiinflamatorios porque no parece modificar
la fase inflamatoria. Se intenta evitar frenar la inflamación, se ha estudiado que por la
historia natural de los tejidos hay que dejar que el proceso inflamatorio siga su curso.
Solo hay que tratar la inflamación cuando sea desproporcionada y crea un cuadro clínico
crónico (prolongado y +++ duro)
* SDRC o Sudeck
IMP carga y ejercicio tempranos
3) ORIGEN O FUENTE DE LOS SÍNTOMAS

● Estructura o tejido responsable de los síntomas
● Difícil en muchos cuadros de dolor músculo-esquelético (incerteza diagnóstica)
ej. dolor no específico/ síndrome (identificar cuadro clínico por el conjunto de

síntomas y signos que presenta). → es difícil establecer una causa de los
síntomas
Sí que puedo determinar un síndrome clínico doloroso (con la anamnesis con los
ítems 2-3 de las tablas anteriores, no hace falta hacer la exploración).
● Menos relevante en pacientes con mecanismo dominante
procesamiento/central → dolor nociplástico
4) FACTORES CONTRIBUYENTES
● Factores predisponentes o asociados envueltos en el desarrollo o
mantenimiento del problema del paciente
● Ambientales, psicosociales, físicos (comorbilidades: obesidad, colesterol alto,
diabetes, edad, tabaquismo…) y biomecánicos (alteración en la morfología de
una estructura, ej. cadera)
● En ocasiones, tienen preferencia en el tratamiento (obesidad ++ en la artritis)
5) PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA VALORACIÓN Y TRATAMIENTO

CONTRAINDICACIONES
● ¿Está indicado el tratamiento o no? Tratar, tratar con vigilancia, emergencia
(derivarlo), urgencia (derivarlo de urgencia, mandarlo al hopital).
PRECAUCIONES
● ¿Cómo de lejos tengo que llegar (puedo/debo provocar síntomas) con la
exploración física?
● ¿Cómo de lejos tengo que llegar con el tratamiento?
CONTRAINDICACIONES:
RED FLAG: patología seria que puede simular cuadro de dolor músculo-esquelético y
que constituye una precaución o contraindicación a la valoración y tratamiento
fisioterápico
En atención primaria → se examinan poco (<5%) → ES NUESTRA RESPONSABILIDAD
SABER CUANDO DEBEMOS DERIVAR O TENER UN ÍNDICE DE SOSPECHA.
● Poco frecuentes en general: ++ en columna lumbar y cervical
● Variabilidad en su uso entre fisioterapeutas (p.e.j. en guías de práctica clínica) →
VARIABILIDAD SCREENING DE BANDERAS ROJAS (no hay un consenso para saber
las mejores preguntas)
● Uso indiscriminado: overdiagnosis, overtreatment (OJO con derivar mucho → Si
hay una bandera roja mirar si aun así podemos tratarlos, no derivar a la primera
de cambio)
● Usar mejor en combinación que de forma aislada
● Poca evidencia científica para mayoría de red flags: hay que conocer “mejores
banderas rojas” según evidencia científica
****HAY QUE SABERSE LAS MEJORES BANDERAS ROJAS Y CÓMO SE PRESENTAN EN LA
CLÍNICA.
level of concern = nivell de sospita o preocupació (de que el pacient tinga una bandera
roja)
Nuestro nivel de sospecha dependerá de la evidencia o del perfil clínico.
NIVEL DE SOSPECHA DE QUE EL PACIENTE TENGA UNA BANDERA ROJA:
VERDE → Nivel de sospecha bajo (nada me preocupa)
AMARILLO → algunas características que me hacen sospechar (por anamnesis,
exploración, etc). Lo voy a tratar pero con precaución, controlandolo de cerca.
NARANJA → varias características → derivación de urgencia → No hay riesgo vital (ej
fractura cerrada de codo)
ROJO → muchas. Emergencia → ictus → derivación directa a urgencia del hospital
1:verd
2. groc: Few concerning features:tractar-lo pero mirar com evoluciona
3, 4: taronja o roig: 2 decisions (segons si es un risc vital x al pacient)
- urgencia: no hi ha risc vital, com per ex: un quadre visceral
- emergencia: per exemple un ictus → va directe al hospital
Com determinem el nivell de sospita: vaig a tindre en compte el grau d'evidència de que
el pacient tinga una bandera roja i el perfil clínic del pacient.
- La quantitat de evidencia → vaig a valorar si la red flag esta valorada en alta
qualitat o en concens d’expert. Com per ex: el dolor nocturn, té una especificitat
baixa, es una red flag amb baixa probabilidad diagnóstica.
- quan un pacient compleix una bandera roja amb molta evidencia (com
les regles de Otawa)
- Més nivell de sospita si hi ha unes quantes banderes rojes combinades

- prevalencia de la patologia: com de posible es que este pacient tinga esta
bandera roja → banderes rojes més posibles en dolor lumbar: Fractura, infecció,
tumor ( cáncer) i la compresió espinal. Si sospitem d’alguna d’estes, el nivell de
sospita és alt, pero si la bandera roja es molt poc probable de dolor lumbar, vaig
a tindre baix nivell de sospita.
Perfil clínic del pacient: que augmenta el nivell de conciencia

- progressió dels símptomes (empijorament en la anamnesis) o que empijore amb
el tractament
- no respon al tractament o poca resposta
- Que el pacient realitze visites repetides per el mateix dolor
- Comorbiditats: malalties o patologies que té el pacient i es registren en la
anamnesis → diabetes, alcohol, malaties previes (com cáncer)
OSPRO-RF
Cuestionario en proceso de validación) IMP para añadir en la historia clínica
•Have you recently experienced abnormal sensations (eg: numbness, pins, and
needles)?
•Have you recently experienced headaches?
•Have you recently experienced night pain?
•Have you recently experienced sustained morning stiffness?

•Have you recently experienced lightheadedness?
•Have you recently experienced trauma (eg: a motor vehicle accident, a fall)?
•Have you recently experienced night sweats?
•Have you recently experienced constipation?
•Have you recently experienced easy bruising?
•Have you recently experienced changes in vision?
•Have you recently experienced changes in menstruation patterns?
•Have you recently experienced gait or balance disturbances?
•Have you recently experienced chest pain with rest?
•Have you recently experienced shortness of breath?
•Have you recently experienced muscle weakness?
•Have you recently experienced a failure of conservative intervention (failure to
improve within 30 days)?
•Have you recently experienced excessive sweating?
•Have you recently experienced edema or weight gain?
•Have you recently experienced a heartbeat in your abdomen when you lie down?
•Have you recently experienced cramps in your legs when you walk for several blocks?
•Have you recently experienced abdominal pain?
•Have you recently experienced changes in the integrity of your nails?
•Have you recently experienced prolonged use of corticosteroids?
PRECAUCIONS ¿Cómo de lejos tengo que llegar con la exploración física y el

tratamiento? → Si puc provocar síntomas o no
● SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS: fa referencia a la quantitat o intensitat en la que
els símptomes del pacient intervenen en la vida normal del pacient ( mes sever
quan interrompeixen la seva activitat). Guarda relació amb la intensitat dels
símptomes (escala de dolor)
● IRRITABILIDAD DE LOS SÍNTOMAS: Formular 3 preguntes:
○ Quanta activitat tens que fer perquè aparega el dolor → si es baixet (poc
de temps / distància) és un quadre irritable.
○ Una vegada apareixen els símptomes, quina intensitat alcancen?
○ Una vegada deixem el estímul que causa els símptomes, quant de temps
tarden en desaparèixer els símptomes ? ex: el dolor apareix als 20 m, tinc
que parar i fins dos hores després no desapareix el dolor.
Quan més severitat i irritabilitat → més precaució en la exploració física i tractament

(parar al primer dolor o símptoma). I a la inversa
6) Manejo y tratamiento
Si el tratamiento está indicado, entonces…
● ¿Dirigido más a la parte “bio”? → hands - on
● ¿Dirigido más a la parte “psicosocial”? → hands - off. Veure quantes banderes
grogues té
● ¿Provocar dolor vs no provocar dolor?
● ¿Dosis del tratamiento? → quantes repeticions, en que freqüència, etc. (hi ha
poca literatura)
● Etc…
7) Pronóstico
Típica pregunta del pacient → ¿Quant me va a durar? → Conèixer la història natural i els
factors que li poden afectar.
Depende de muchos factores
El fisioterapeuta, después de 3 o 4 sesiones, en una evaluación retrospectiva, debe de
tener información suficiente para hacer predicciones. Recomanable no fer la predicció
en la primera sessió.
Imposible donar una data exacta de quan es va a curar, podem fer-li una aproximació
segons la historia de curació
Factores de buen-mal pronóstico:

● Presentación mecánica vs inflamatoria → quadre inflamatori té pitjor pronòstic
i sera una fase de curació inicial
● Grado de irritabilidad de los síntomas → irritabilitat alta sol guardar relació en
una fase inflamatoria
● Mecanismos del dolor adaptativos vs mal-adaptativos → quin és el mecanisme
dominant, un dolor nociceptiu te millor pronòstic que un neuropàtic o naciplàstic
(mal-adaptatiu)
● Estado general de salud, estado físico y edad → guarda relació amb la velocitat
de curació dels teixits
● Alcance de la lesión (cantidad de cambios estructurales) → la quantitat de canvis
estructurals. Quant més alteració anatòmica, pitjor pronòstic.
● Fase de curación → més avançada, millor pronostic
● Duración de la historia → símptomes de llarga duració pitjor pronòstic, que si
l’inici es recent (dolor crònic)
● Patología previa
● Progresión del problema → desde que aturen els símptomes com es troba,
millor, igual o pitjor. Aquell que nota milloria, te millor pronòstic.
● Episodios repetidos → 1º episodios millor pronostic. episodis repetitius poden
indicar un deteriorament de la estructura
● Factores contribuyentes → poden empitjorar el pronostic
● Factores psicosociales → “” (igual)

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→ processos mentals que du a terme un fisioterapeuta quan aborda o tracta un pacient

Contrari: abordatge tipo recepta, rutinari, protocolari

Perque es imp el raonament clinic?

Tipos de razonamiento clínico

Pattern recognition = RECONEIXEMENTS DE PATRONS CLINICS

MODEL DE RAONAMENT CLINIC QUE S’USA EN FISIOTERAPIA → Modelo de

**imp la recollida de dades (entrevista i exploració física) → el fisio comença a generar

Necesidad de conocer las características de los diferentes síndromes clínicos que

COGNICIÓN: com cada fisioterapeuta interpreta la informació

METACOGNICIÓN: reflexionar sobre el procés de raonament clínic que jo he utilitzat.

+++ els experts

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LLEGIRSE ESTE DOCUMENT DIAPO 23 →

Cómo convertirse en un experto

No hi ha una llista d’items, pero sí que compleixen una serie de característiques.

Los 3 factores que pueden convertirme en un experto:

“We tend to experience what we expect to experience” → Muchas veces vemos en el

Experiencias clínicas contradictorias pueden ser ignoradas, no percibidas o rechazadas…

La práctica rutinaria y automática también puede evitar que aprendamos de cada

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MENTOR/CONTACTO CON OTROS PROFESIONALES

• Critical reflection on practice is fundamental to become an expert → La reflexió crítica

RAZONAMIENTO CLÍNICO 2.2

Categorías de hipótesis en el razonamiento clínico → concepte original de Marck Jones

Patient-Rated Outcome Measures (PROMs) → disfunció general del pacient → quina es

Perque es important valorar-les?

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9 preguntes, en funcio de la puntuacio

1. MECANISMOS DE LOS TEJIDOS

- Fases de curación tisular

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**IMP SABER QUAN CURA CADA TEIXIT (per

Si els síntomes quadren amb la història natural de curació → dolor Nociceptiu. Si no

● La mayoría de tejidos se curan por reparación y no por regeneración: imposible

¿CUÁNTOS MECANISMOS DEL DOLOR HAY DESCRITOS?

DOLOR NEUROPÁTICO: dolor causado por una lesión o enfermedad del SN

DOLOR NOCIPLÁSTICO: Dolor que ve per alteració del procés de la nocicepció

Cuando más crónico es un dolor, probablemente más mecanismos centrales estén

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