Requisición de Equipos de Protección Personal

Yo.____________________________________________________________________________
Número de documento de identidad_________________________________________________
Brigada x la casa: ________________________________________________________________
Jefe de Brigada: _________________________________________________________________
Brigada Subcontratista: ___________________________________________________________
Certifico haber recibido los siguientes Equipos:

Concepto solicitud del equipo: Primera Cambio por Cambio por Contratista
Deterioro Perdida
Vez

1.Casco Blanco de Seguridad

2.Chaleco de bolsillos Supervisores
3.Bota de Seguridad Supervisores
4.Lente de Seguridad Transparente
5.Lente de Seguridad Negro
6.Chaleco de Seguridad Sencillo
7.Casco de Seguridad Obrero
8.Bota de Goma para Mezcladores
9.Bota de Seguridad/punta de Acero
10.Guante de Seguridad Obrero
11.Guantes de Seguridad Carpintero
12.Guantes de Seguridad Dieléctrico
13. Guantes de Seguridad Varillero
14.Barbiquejos para Casco
15.Guantes para químicos
16.Martillo (uso de Trabajo interno)
17.Cinta Métrica uso de trabajo interno
17.Faja lumbar
18.Protetores auditivos

NOTA: Al recibir los equipos arriba señalados, quedan a mi cargo y bajo absoluta
responsabilidad, para el desempeño de mis labores. Me comprometo a conservarlos en
buen estado, haciéndome responsable de su reposición en caso de pérdida.

Firma SST_______________________________________________________ Fecha____________________

Firma del Empleado_______________________________________________ Fecha____________________

Firma Almacén___________________________________________________ Fecha____________________