MASTER EN INTERVENCION EN LA ANSIEDAD Y

EL ESTRES

MODULO: ANSIEDAD, ESTRÉS Y TRASTORNOS

PSICOFISIOLÓGICOS

Profesora: Dra. María Isabel CASADO MORALES

1. LAS EMOCIONES Y LA SALUD: DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS ACTUALES

El estudio de la relación entre emociones y salud es un área de investigación que implica a muy
diversas disciplinas: psicología, medicina, biología, farmacología, etc. Y si bien es un campo de investigación
más o menos reciente si nos referimos a la utilización de una metodología rigurosa y al desarrollo y puesta en
marcha de programas combinados de tratamiento efectivos, la idea de interrelación entre lo mental y lo
corporal, ha estado siempre presente a lo largo de la historia de la humanidad. Sin embargo, hasta el siglo XIX
no se comienza a realizar una investigación continuada.

En las últimas décadas y de la mano de disciplinas como la medicina psicosomática, la medicina

conductual, la psicología de la salud y la psicofisiología, se han ido acumulando una gran cantidad de datos
que explican y matizan la relación entre los factores psicológicos y la salud y enfermedad físicas. Dentro de
estos factores psicológicos cobran especial importancia las emociones.

Las reacciones emocionales como la ansiedad, el stress, la ira, la hostilidad, la tristeza o la depresión,
presentan correlatos fisiológicos que son el resultado de complejos mecanismos que bajo la influencia del
sistema nervioso afectan a las secreciones glandulares, los órganos y tejidos, los músculos y la sangre. Cada
vez son más los estudios que muestran la relación entre factores emocionales y trastornos como los
cardiovasculares, digestivos e incluso los derivados de un mal funcionamiento del sistema inmunológico.

El mejor campo de estudio de esta relación ha sido, y sigue siendo, el de los denominados
clásicamente trastornos psicosomáticos o psicofisiológicos (véase Miguel-Tobal y Casado, 1994). En esta
línea hemos de comenzar haciendo referencia a autores de corte psicodinámico como Alexander (1950) que
sostuvo la relación entre distintos rasgos de personalidad y ciertos trastornos somáticos. Posteriormente desde
la línea situacionista se defendió la existencia de variables no específicas, destacando especialmente los
llamados sucesos vitales (Holmes y Rahe, 1967). Ya en la década de los ochenta diversos autores (Friedman y

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Booth-Kewley, 1987; Holroyd y Coyne, 1987) reelaboran la relación entre procesos psicológicos y trastornos
somáticos. Y con la inclusión de las variables cognitivas, muchos han sido los autores que han ido trabajando
en la relación entre características cognitivas y salud.

El denominador común de todos ellos es pensar que las emociones y la personalidad pueden influir
sobre las funciones fisiológicas contribuyendo a la aparición o exacerbación de numerosos trastornos. Todos
sostienen desde su punto de vista que las emociones influyen en la salud, y por ello, en el proceso del
enfermar, de muy diversas formas. Pero en esta hipótesis de trabajo ha actuado de trampolín, sin duda, la
trasformación del concepto de enfermedad y las propias enfermedades en sí mismas.

A mediados del siglo pasado aproximadamente tres quintas partes de las muertes en los países
desarrollados eran causadas por enfermedades infecciosas: tuberculosis, disentería, cólera, diarreas, malaria,
neumonía, etc. Todas ellas debidas a las precarias condiciones de vida. Progresivamente, estas enfermedades
fueron, en su mayor parte, bien controladas mediante el tratamiento de aguas, alimentos, programas públicos
de inmunización, prevención y control ambiental (Terris, 1980). Sin embargo, otras enfermedades vinieron a
sustituir a las anteriores en el ranking de mortalidad, enfermedades como el cáncer, las enfermedades
cardiovasculares y más recientemente las llamadas enfermedades inmunológicas y degenerativas crónicas
como el Alzheimer, enfermedades todas ellas relacionadas con la forma de vida o la conducta de los
individuos.

De esta forma, en la década de los 60 se comienza a tomar conciencia de la necesidad de intervenir en

la prevención de dichas enfermedades y con ello de la necesidad de trasformar el modelo médico tradicional
en un modelo biopsicosocial que tuviera en cuenta no sólo los factores biológicos sino también los
psicológicos, sociales y conductuales en la génesis y mantenimiento de las enfermedades.

Pero éste no ha sido un camino fácil, ha llevado consigo muchos problemas conceptuales,
metodológicos y hasta de enfrentamiento entre los profesionales de las distintas disciplinas que convergen en
esta nueva realidad del proceso de enfermar. Para entender en toda su extensión la situación actual es
necesario hacer referencia en a tres líneas de investigación o tres formas de abordaje que, en definitiva,
conforman la historia del estudio de la relación entre lo psíquico y lo somático: la Medicina Psicosomática, la
Medicina Conductual y la Psicología de la Salud. Todas ellas suponen un puente entre la medicina, la
psicología y el resto de disciplinas de la salud, cuyos límites no se encuentran en algunas ocasiones bien
definidos (una revisión más extensa puede verse en Casado, 1994).

La Medicina Psicosomática fue el primer intento serio de investigar en medicina las relaciones entre

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variables psicosociales y procesos fisiológicos.
En un primer momento, el conjunto de factores etiológicos preferidos por esta línea explicativa eran
las emociones. Era una época de desconocimiento médico en la cual, cuando la etiología de la enfermedad era
desconocida o de difícil explicación, se recurría fácilmente a la acción de "las pasiones". Más tarde se produjo
un gran salto conceptual basado en un modelo de estudio empírico y sistemático de correlación
psicofisiológica que se reflejó más tarde en autores como Pavlov y Cannon. Sin embargo, en el período
comprendido entre 1930 y 1960, bajo el influjo del psicoanálisis, la Medicina Psicosomática vuelve a
abandonar el campo empírico. Durante este período la Medicina Psicosomática se caracterizó por defender un
concepto de causalidad, en donde lo psicológico producía lo somático. Es un concepto simplista y lineal de la
génesis de los trastornos, e incompatible con las actuales nociones de enfermedad con etiología multifactorial,
en las que la emoción constituye sólo una parte de la reacción psicofisiológica del individuo ante una
situación, pero no es la causa única de la reacción.

A partir de mediados de los años sesenta se producen una serie de cambios conceptuales que
relanzarán nuevamente a la Medicina Psicosomática: un rigor científico cada vez mayor en sus estudios, un
creciente énfasis en el estudio de los procesos interaccionales, otorgar mayor importancia a la influencia del
medio social sobre la salud y la enfermedad, la aparición de líneas de trabajo centradas en el estudio de los
efectos de la enfermedad orgánica sobre el funcionamiento psicológico y su conducta, el interés por
profundizar en las bases biológicas de la conducta normal y anormal, la investigación centrada en la relación
existente entre determinadas características del individuo y la predisposición a ciertas enfermedades, el
afianzamiento de la concepción de la enfermedad psicosomática como de etiología multifactorial.

Pero a pesar de todos estos cambios surgen críticas hacia la Medicina Psicosomática. Grahan (1979),
en un discurso presidencial de la Sociedad Psicosomática, apuntó que la Medicina Psicosomática no había
tenido la influencia que se había predicho en los años 40. Agras (1982) puntualiza que este hecho se debe a la
ausencia de procedimientos efectivos de intervención psicológica y al hecho de que la investigación en este
campo, al menos en su mayor parte, no fue una intervención orientada a la práctica. Donker (1991) sostiene
que la Medicina Psicosomática se planteó una extensa e interesante línea de trabajo, pero nunca ha llegado a
cumplir sus promesas, debido principalmente a una falta de estrategias efectivas de investigación e
intervención, lo que ha facilitado posteriormente el desarrollo espectacular de la Medicina Conductual.

Esto facilitó el desarrollo espectacular de la Medicina Conductual. Sin embargo, es necesario

puntualizar que dicho desarrollo espectacular no hubiera tenido lugar, en gran medida, sin las aportaciones de
la Medicina Psicosomática en sus largos años de estudio e investigación.

Con respecto a esta segunda gran línea de abordaje, la Medicina Conductual uno de sus elementos

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clave ha sido el rápido desarrollo y aceptación que ha sufrido en un período de tiempo relativamente corto.
Quizá debido a este ritmo acelerado, a su naturaleza interdisciplinar y a sus amplias contribuciones, no sólo a
la ciencia aplicada sino también básica, exista confusión acerca del área que debe abarcar esta disciplina y de
cuál debe ser la definición de partida.
Las definiciones sobre Medicina Conductual han sido muy diversas (Birk, 1973; Blanchard, 1977;
Schwartz y Weiss, 1978b; Pomerleau y Brady, 1979) si bien, todas ellas van a hacer hincapié en tres puntos
fundamentales:
a. La interdisciplinariedad sistemática.
b. La investigación e intervención con los principios y técnicas de la teoría general de la conducta.
c. Su aplicación en el tratamiento y prevención de la enfermedad y su uso para la promoción y
mantenimiento de estilos de vida sanos.

La Medicina Conductual, por tanto representa el campo multidisciplinar promovido por psicólogos y
médicos, que acentúa el desarrollo e integración de conocimientos y técnicas de las ciencias conductuales y
biomédicas, con el objetivo de comprensión, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, además de
promover, intensificar y mantener la salud. Nace de la necesidad de una compaginación metodológica de las
ciencias biomédica y conductual, como un intento por superar los modos de conceptualización de los
problemas entre las dos comunidades científicas (Reig, 1981).

Desde el punto de vista de la medicina conductual, una de las mayores contribuciones es el resurgir
del interés por los factores ambientales y psicológicos, y su interacción con los factores fisiológicos y
bioquímicos para determinar el desarrollo y el tratamiento de la enfermedad. De algún modo, son los mismos
objetivos que se planteó la Medicina Psicosomática, pero que no llegó a desarrollar plenamente. Por ello,
podríamos decir que la actual Medicina Conductual es el desarrollo o la continuación de la Medicina
Psicosomática, con el empleo de técnicas más efectivas, tanto de investigación como, sobre todo, de aplicación
práctica.

El marco de trabajo de la Medicina Conductual podemos dividirlo en cuatro bloques (Blanchard,

1977; Pomerleau y Brady, 1979; Epstein y col., 1979; Davidson y Davidson, 1980; Ferguson y Taylor, 1980;
Brengelmann, 1981; Reig, 1981; Schwartz y Weiss, 1987a):
a. Intervenciones dirigidas a modificar la conducta o respuesta fisiológica problemática como alternativa
o complemento a la intervención biomédica.
b. La investigación y modificación de la conducta que favorece o dificulta la adherencia al tratamiento
médico o conductual prescrito. Esta adherencia supone, además de la prescripción en sí, otras
características del tratamiento como la entrada en el mismo, su continuidad y su finalización.
c. La intervención dirigida a las personas implicadas en el cuidado de la salud, con el objetivo de

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 mejorar las prestaciones asistenciales. Este bloque intenta humanizar el tratamiento, la relación
paciente-médico, minimizar el impacto de las hospitalizaciones, adecuar las salas a la puesta en
marcha de programas conductuales, etc.
d. La intervención dirigida a la prevención de la enfermedad y a la intensificación y cambio de estilos de
vida.

Con respecto a la tercera línea de abordaje, la Psicología de la Salud, ésta y la Medicina Conductual
son consideradas, a menudo, términos que hacen referencia a una misma realidad, lo que actualmente no
parece ser correcto. Sin embargo, tampoco se está de acuerdo en cuál es la línea divisoria, o el papel o campo
de acción de dichas orientaciones. Por ello, señalaré dos de las más extendidas opiniones sobre la distinción
entre ambos campos y el papel que representa la nueva Psicología de la Salud.

Para algunos autores (Matarazzo, 1982; Reig, 1981, Feuerstein, Labbe, y Kuczmierczyk, 1986;
Donker, 1991), la Psicología de la Salud representa la contribución del conocimiento psicológico al ámbito de
la medicina, es decir, sería uno de los campos de los que se nutre la Medicina Conductual. Desde esta línea, la
distinción más importante entre Medicina Conductual y Psicología de la Salud es el carácter multidisciplinar
de la primera frente a la especificidad de la segunda.

Sin embargo, para otros autores como Carrobles (1993), cada vez con más fuerza se va imponiendo el
término Psicología de la Salud para referirse, no a la aportación de la psicología a la medicina, sino a un nuevo
ámbito de aplicación o especialización de la propia psicología, adquiriendo por lo tanto una entidad propia, y
que incluso supone el desarrollo actual de "lo que fue denominado en principio Medicina Conductual".

La Psicología de la Salud comienza a perfilarse como uno de los principales campos aplicados de la
psicología en la actualidad, desplazando incluso en protagonismo en este ámbito a la Psicología Clínica, de la
que derivó, como una extensión de los problemas tratados por ésta, que de exclusivamente mentales o
psiquiátricos se ha extendido a los distintos servicios y problemas de la salud normalmente atendidos o
tratados en las unidades hospitalarias o servicios de salud.

Por ello, podemos definir a la Psicología de la Salud como: "El campo de especialización de la
psicología que centra su interés en el ámbito de los problemas de salud, especialmente físicos o médicos, con
la principal función de prevenir la ocurrencia de los mismos, o de tratar o rehabilitar éstos en caso de que
tengan lugar, utilizando para ello la metodología, los principios y los conocimientos de la actual Psicología
científica, sobre la base de que la conducta constituye, junto con las causas biológicas y sociales, los principios
determinantes, tanto de la salud como de la mayor parte de las enfermedades y problemas humanos de la salud
existentes en la actualidad" (Carrobles, 1993, pág. 184).

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 Desde esta perspectiva, la Psicología de la Salud engloba o representa lo que se denomina
actualmente Medicina Conductual. La principal diferencia en el uso de ambos términos es la ciencia de la que
se parte, el prisma desde el cual se trabaja: medicina o psicología. Pero en última instancia, sus inquietudes
básicas y sus aplicaciones prácticas van dirigidas en la misma línea.

En cualquier caso, independientemente del modelo del que se parta o la línea de abordaje preferida,
las emociones se han ido planteando de forma indiscutible como una de las variables a tratar y controlar en el
nuevo concepto de salud, estando cada vez más asentado el papel o los distintos papeles que juegan como
factores de riesgo de enfermedad (Fernández Castro, 1993; Fernández Castro y Edo, 1994; Martínez Sánchez
y Fernández Castro, 1994). Veamos los más importantes:

En primer lugar, cada vez de forma más tajante, la investigación remarca a las emociones tildadas de
negativas como la ansiedad, stress, la ira, como factores de riesgo desencadenantes de la enfermedad. Desde
Selye (1936) pionero en investigar los efectos del stress en la etiología de numerosas enfermedades, hasta
autores como Lazarus y Folkman (1984) que introducen la importancia de variables cognitivas como la forma
de interpretar y afrontar las situaciones problemáticas, muchos autores inciden en la importancia del estado
emocional como factor de riesgo de la génesis de la enfermedad somática.

Pero un paso aún más importante ha sido el hecho de que el papel de las emociones no quede
restringido a un papel de factor precipitante o causante de la enfermad, sino también como variable
responsable del desarrollo, agravamiento y cronificación de la misma. Muchos son los estudios que así lo
confirman en enfermedades como el asma (Isenberg y col. 1992), el dolor de cabeza (Martínez-Sánchez y cols.
1992), las enfermedades cardiovasculares (Rosenman y cols. 1976), la hipertensión (Fernández Abascal y
Calvo, 1987), la úlcera (Casado, 1994), el cáncer (Spiegel y cols. 1989), distintas enfermedades de carácter
inmunológico (Ader y cols. 1991), o incluso en procesos como la recuperación postquirúrquica (Moix, 1994).

En tercer lugar, las emociones o los estados emocionales van a representar un factor de riesgo muy
especial cuando se cronifican ya que en este caso afectan a su vez a la salud por su inducción a hábitos
conductuales poco saludables: la ingesta de alcohol. el consumo de tabaco, una dieta rápida, poco variada y
con exceso de grasas, la falta de ejercicio físico, etc.

En cuarto lugar, el estado emocional se esta asumiendo como un nuevo factor de riesgo, en el sentido
de que puede distorsionar la conducta del paciente en cuanto a su trato con el personal sanitario, con su propia
familia e incluso influir negativamente en el cunmplimiento de las prescripciones médicas. El paciente puede
tomar decisiones y actitudes que interfieren en su proceso de curación (Martínez Sánchez y Fernández Castro,

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1994). Diversos estudios muestran, por ejemplo, como pacientes oncológicos se angustian por los síntomas
derivados del tratamiento llegando incluso al abandono del mismo (Blasco, 1992). La adhesión al tratamiento
se torna también clave en trastornos como la hipertensión, las úlceras, los trastornos dermatológicos y en todas
aquellas enfermedades donde la sintomatología no es estable y el abandono del tratamiento se intensifica
cuando la sintomatología decrece.

En todas estas líneas que hemos esbozado, la psicología tiene un papel decisivo que cumplir, tanto a
nivel de investigación básica, como en el diseño de tratamientos efectivos que modifiquen las consecuencias
negativas derivadas de la relación entre la emoción y la enfermedad.

La psicología actual está desarrollando líneas de investigación cada vez más precisas y rigurosas que
sin duda arrojan luz sobre este tema. Pero es mucho el camino que queda por recorrer. La clave parece estar
ahora en el estudio de las disfunciones cognitivas, ahondar en los problemas del procesamiento cognitivo, y en
la dificultad para expresar las emociones. Aparecen recientemente el interés por conceptos como el de ira-
interna o ira hacia dentro (Spielberger, 1994), o el concepto más amplio de alexitimia o dificultad para
procesar, reconocer y expresar emociones (García-Esteve y cols. 1988). Estos conceptos se están configurando
como pieza clave en el estudio de la relación entre las emociones y la salud. La falta de control de las
emociones junto a la no expresión de las mismas se decantan como uno de los factores de riesgo que
incrementan la vulnerabilidad hacia el padecimiento de distintas enfermedades.

Señalar así mismo, una de las líneas de investigación más recientes y prometedoras, la
psiconeuroinmunologia (Ader y cols. 1991; Bayés, 1991) disciplina en la que se está avanzando de forma
espectacular en los últimos años y que está aportando datos de valor inestimable a este campo.

Como vemos, son diversas las líneas de trabajo que actualmente se están desarrollando que aportan el
campo aplicado el interés por el diseño y puesta en marcha de programas terapéuticos combinados de
intervención en distintos trastornos, programas en los que se combinan técnicas médicas tradicionales con
distintas técnicas psicológicas y que se están mostrando como altamente eficaces (Casado, 1994; Miguel-
Tobal y cols. 1994).

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2. TRASTORNOS PSICOFISIOLÓGICOS

En las últimas décadas se ha producido un notable incremento en la incidencia de trastornos

psicofisiológicos en los países desarrollados.

Los trastornos psicofisiológicos, tradicionalmente denominados enfermedades psicosomáticas,

han sido definidos generalmente como aquellos trastornos que presentan una clara evidencia de
enfermedad orgánica, pero en los cuales, una proporción significativa de sus determinantes son de índole
psicológica (Maher, 1978). Esta creencia, reflejada desde la propia definición, de que los factores
psicológicos influyen en la enfermedad, ha sido recogida desde hace milenios. Sin embargo, a pesar de
esta larga historia de reconocimiento, hasta tiempos más recientes los factores psicológicos han recibido
poca atención por parte de la Medicina.

Tradicionalmente, este tipo de trastornos han sido tratados desde una perspectiva médica,
haciendo hincapié en los aspectos farmacológicos, nutricionales, etc. y centrando la explicación del
trastorno principalmente en el plano descriptivo, con la consecuente falta de poder predictivo. Sin
embargo, los avances en la investigación médica actual han propiciado rápidos progresos tecnológicos en
el ámbito inmunogenético, bioquímico, farmacológico, etc., que le han otorgado una mayor capacidad de
control sobre la vida y la muerte, y que han perfilado de forma progresiva y tajante la importancia de
ciertos comportamientos como agentes responsables mediadores en la salud y la enfermedad. En estos
hallazgos, la Psicología ha contribuido de forma muy especial. Y es que, en última instancia, no podemos
olvidar que por la propia naturaleza de las enfermedades psicofisiológicas, su estudio está a caballo entre
la Medicina y la Psicología y, más genéricamente, es punto central de todas aquellas disciplinas que
podemos denominar ciencias de la salud.

Siguiendo a Brengelmann (1987) podemos destacar tres puntos de especial interés en la relación
entre la Psicología y la Medicina:
- La época en la que los problemas de salud se enfocaban exclusivamente desde un punto de vista
somático está dando paso a una época en la que se utilizan conjuntamente los tratamientos
somáticos y psicológicos.
- El tratamiento psicológico no sólo puede aplicarse a los problemas denominados
"psicosomáticos", sino también a cualquier tipo de enfermedad.
- Los procesos psicosomáticos y somáticos siguen las mismas leyes que las ciencias naturales, por
lo tanto, son verificables a través de métodos similares. Su estudio conjunto permite, en
comparación con su análisis por separado, una eficacia en el tratamiento significativamente
mayor.

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 Entre las disciplinas o áreas de trabajo que combinan o relacionan las variables comportamentales
o psicológicas con las médicas u orgánicas destacan: la Medicina Psicosomática, la Medicina
Comportamental o Conductual y la Psicología de la Salud. Todas ellas suponen un puente entre la
Medicina y la Psicología.

La principal contribución de la investigación psicosomática a la Medicina ha sido proporcionar

una explicación retrospectiva o histórica del problema, con la intención de identificar los factores de
riesgo de una determinada enfermedad y bajo qué condiciones la persona predispuesta es más vulnerable a
su desarrollo. En sus inicios, la investigación psicosomática ponía su énfasis en el papel de la
predisposición psicológica en los procesos etiológicos, es decir, la emoción era la causa de la enfermedad.
Sin embargo, son muchos los autores que, como Buss (1966), señalan que los factores psicológicos
pueden ser causa necesaria pero no suficiente para la aparición de determinados trastornos. Ress (1964)
señaló que la multicausalidad es normalmente la verdadera etiología, con sus combinaciones entre
diversos factores. Esta multicausalidad, centrada en considerar simultáneamente los factores genéticos,
ambientales, psicofisiológicos y principalmente el peso de la interacción como elemento de predisposición
del individuo a padecer una determinada enfermedad, es el gran mérito de la investigación psicológica
actual en este campo.

En definitiva, actualmente se tiende a asociar la génesis, desarrollo y mantenimiento de los

trastornos psicofisiológicos con una pluralidad de agentes, entre los que cabe destacar: el tipo de dieta, la
ingesta de sal, el consumo de alcohol y tabaco, aspectos ambientales, el estilo de vida, el sedentarismo, la
forma de afrontamiento del sujeto al stress, factores genéticos, características de personalidad, la ansiedad,
la ira y/o la hostilidad, factores cognitivos, etc.

3. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSICOFISIOLÓGICOS

En las clasificaciones tradicionales de los trastornos psicofisiológicos se listaban y describían las

distintas enfermedades en las que la investigación había mostrado su relación con variables psicológicas.
Estas clasificaciones solían agrupar los distintos trastornos según el sistema afectado. Entre ellos
destacaban por su frecuencia e interés los siguientes:
- Trastornos cardiovasculares: enfermedad coronaria, hipertensión arterial.
- Trastornos respiratorios: asma bronquial, síndrome de hiperventilación.
- Trastornos endocrinos: hipertiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad de Addison, síndrome de
Cushing, alteraciones de las glándulas paratiroides, hipoglucemia, diabetes.
- Trastornos gastrointestinales: trastornos esofágicos, dispepsia no ulcerosa, úlcera péptica,

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 síndrome del intestino irritable, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn.
- Trastornos dermatológicos: purito, hiperhidrosis, urticaria, dermatitis atópica, alopecia areata.
- Dolor crónico: lumbalgias, cefaleas, dolor premenstrual.
- Artritis reumatoide
- Trastornos inmunológicos.

El Manual de Diagnóstico de la Asociación de Psiquiatría Americana -DSM II- reconocía la

existencia de enfermedades orgánicas psicógenas, estableciendo que sólo determinadas enfermedades
podían ser debidas a causas psicológicas. En este manual se definían nueve categorías principales de
trastornos en función del órgano o sistema corporal afectado. Sin embargo, la investigación en el campo
demostraba paulatinamente la relevancia de los factores psicológicos en la etiología y desarrollo de un
gran número de enfermedades no consideradas inicialmente como psicofisiológicas, que engloban desde
trastornos neurológicos, como la esclerosis múltiple, hasta enfermedades infecciosas, como la
tuberculosis, e incluso enfermedades inmunológicas, como la leucemia (Wittkower y Dudek, 1973).

Con este creciente reconocimiento de la implicación de factores psicológicos o emocionales en el

desencadenamiento y/o agravamiento de la mayoría de las enfermedades orgánicas, se hizo patente la
ineficacia del esquema anterior. El DSM II no podía dar cuenta de estos resultados y era necesario un
cambio en el sistema clasificatorio vigente hasta entonces. Lipp, Looney y Spitzer (1977) señalaron que el
DSM III debía tomar en consideración el grado en que los factores psicosociales pueden influir en la
condición física. Este objetivo fue adoptado e incorporado en la tercera edición del manual DSM III.
Recomendaron, así mismo, que la sección independiente de Trastornos Psicofisiológicos fuese eliminada
y sustituida por una nueva sección denominada "Factores psicológicos en la condición física"
adoptándose finalmente el título: "Factores psicológicos que afectan al estado físico". Esta sección del
DSM III incluye no sólo los trastornos psicofisiológicos tradicionales señalados en el anterior DSM II,
sino también aquellas alteraciones físicas en las que se han podido encontrar factores psicológicos
significativos en la génesis o agravamiento del trastorno. De esta forma, al describir los trastornos
psicofisiológicos no se hace referencia a un grupo distinto de enfermedades, sino a aquellas alteraciones
físicas que son precipitadas, agravadas o prolongadas por factores psicológicos: "... esta categoría puede
utilizarse para cualquier trastorno físico en el que los factores psicológicos sean considerados importantes.
Puede utilizarse para describir alteraciones que en el pasado se han conocido con el nombre de
"psicosomáticas" o "psicofisiológicas"..." (D.S.M.III-R, pág, 317). Entre los ejemplos comunes de
enfermedades físicas en las que esta categoría puede ser apropiada se incluyen los siguientes: obesidad,
cefaleas de tensión, migraña, angor pectoris, dismenorrea, dolor sacroilíaco, neurodermatitis, acné, artritis
reumatoide, asma, taquicardia, arritmia, úlcera gastroduodenal, cardiopasmo, pilorospasmo, nauseas y
vómitos, colitis ulcerosa y poliaquiuria.

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 A partir del DSM III (DSM III-R) la American Psychiatric Association (APA) recoge la idea de
que los factores psicológicos tienen un papel de gran relevancia en la mayoría de las enfermedades. Con
la adopción, por parte de la APA, de este nuevo sistema se pretende evitar la consideración de un
determinado trastorno o enfermedad como exclusivamente psicológico u orgánico. En el DSM-IV, parece
de nuevo un apartado denominado "Factores psicológicos que afectan al estado físico".. Según esta
reciente clasificación, la forma de diagnóstico debe ser: F54....(Factor psicológico) que afecta a ... (indicar
enfermedad médica),. Los criterios diagnósticos son los siguientes:

A) Presencia de una enfermedad médica (codificada en el Eje III)

B) Los factores psicológicos afectan negativamente a la enfermedad médica en alguna de estas formas:
(1) los factores han influido el curso de la enfermedad médica como puede observarse por la
íntima relación temporal entre los factores psicológicos y el desarrollo o la exarcebación
de la enfermedad médica, o el retraso de su recuperación
(2) los factores interfieren en el tratamiento de la enfermedad médica
(3) los factores constituyen un riesgo adicional para la salud de la persona
(4) las respuestas fisiológicas relacionadas con el estrés precipitan o exacerban los síntomas
de la enfermedad médica

Escoger nombre basándose en la naturaleza de los factores psicológicos:

Trastorno mental que afecta a...(indicar enfermedad médica) (p. ej. trastorno depresivo mayor que
retrasa la recuperación de un infarto)
Síntomas psicológicos que afectan a ...(indicar enfermedad médica) (p. ej. síntomas depresivos que
retrasan una recuperación quirúrgica; ansiedad que exacerba una crisis de asma)
Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afectan a ...(indicar enfermedad médica) (p. ej.
negación patológica de la necesidad de cirugía en un paciente con cáncer; comportamiento hostil e
impaciente que contribuye a una enfermedad cardiovascular)
Comportamientos desadaptativos que afectan a...(indicar enfermedad médica) (p. ej.
sobrealimentación, falta de ejercicio)
Respuesta fisiológica relacionada con el estrés que afecta a...(indicar enfermedad médica) (p. ej.
exarcebación de una úlcera relacionada con el estrés, hipertensión, arritmia o cefalea tensional)
Otros factores psicológicos o no especificados que afectan a ...(indicar enfermedad médica) (p. ej.
factores interpersonales, culturales o religiosos)

Esta estructura se mantiene en la nueva edición revisada (DSM-IV TR)

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 Esta misma idea se recoge en el capítulo V sobre Trastornos Mentales y del Comportamiento de
la 100 edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), en la cual, el término
psicosomático no se utiliza, ya que "... puede implicar que los factores psicológicos no jueguen un papel
en el desencadenamiento, curso y evolución de otras enfermedades no descritas como psicosomáticas..."
(CIE-10 cap. V pág 26). En este manual, los trastornos clasificados anteriormente como psicosomáticos se
dividen en varios apartados: trastornos somatomorfos (F45), trastornos de la conducta alimentaria (F50),
disfunción sexual de origen no orgánico (F52) y factores psicológicos y del comportamiento en trastornos
o enfermedades clasificados en otro lugar (F54). Esta última categoría (F54) se ha creado con el fin de
señalar la existencia de trastornos orgánicos (codificados en otros capítulos del CIE) con etiología
emocional. Por ejemplo, el asma puede clasificarse como F54 + J45, la úlcera gástrica como F54 + K25,
etc.

La mayoría de los profesionales de la Medicina Psicosomática, Medicina Conductual o Psicología

de la Salud apoyan este nuevo sistema clasificatorio ya que enfatiza una aproximación etiológica
multicausal de la enfermedad (Gatchel, Baum y Krantz, 1989).

4. LAS DISTINTAS EMOCIONES Y LOS TRASTORNOS PSICOFISIOLOGICOS

Una de las características básicas de los trastornos psicofisiológicos es el carácter múltiple de su

etiología. Este hecho dificulta el estudio de dichos trastornos si tenemos en cuenta que los distintos y
variados factores desencadenantes pueden adoptar diversas combinaciones, haciendo que el peso
específico de cada factor sea diferente en cada caso, así como la interacción resultante.

Junto a este hecho, no debemos olvidar además, que dichas combinaciones pueden variar a su vez
en función del estadio evolutivo en que se encuentre el trastorno, como ha sido repetidamente señalado en
el caso de la hipertensión primaria (Obrist et al., 1983).

El establecimiento de los factores determinantes ha potenciado considerablemente la

investigación en esta área haciéndose hincapié en los factores fisiológicos, genéticos, psicológicos y
ambientales. Todos ellos han de ser tomados en cuenta para lograr una comprensión global de estos
trastornos.

Entre las variables psicológicas destacan, sin duda, las emociones. Las distintas emociones van a
manifestarse bajo un triple sistema de respuestas: cognitivo, fisiológico y motor. La relación entre las

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respuestas del sistema fisiológico y los trastornos psicofisiológicos ha sido punto de partida de muchas
teorías explicativas sobre su génesis. Entre las distintas emociones van a destacar la ansiedad y la ira.

Ansiedad y Estés
Desde las primeras décadas de este siglo la ansiedad ha ocupado un lugar importante en la
literatura psicológica debido fundamentalmente a dos razones:
- Por un lado, la ansiedad es considerada una respuesta emocional paradigmática que ha facilitado la
investigación básica y aplicada en el campo de las emociones.
- Por otro lado, los avances en el estudio de la ansiedad han permitido el desarrollo de técnicas aplicadas a
prácticamente la totalidad de los ámbitos de la psicología actual.

Desde el punto de vista del marco teórico todas las escuelas psicológicas se han preocupado por el
estudio de la ansiedad, dando lugar a que haya sido tratada bajo múltiples perspectivas.

En este punto nos interesa destacar la ansiedad como respuesta emocional ante las situaciones que
generalmente son catalogadas como ansiógenas o estresantes. Actualmente, la ansiedad tiende a ser
considerada como una "respuesta emocional o patrón de respuestas que engloba aspectos cognitivos,
displacenteros de tensión y aprensión; aspectos fisiológicos, caracterizados por un alto grado de
activación del sistema nervioso autónomo y aspectos motores que suelen implicar comportamientos poco
ajustados y escasamente adaptativos. La respuesta de ansiedad puede ser elicitada tanto por estímulos
externos o situacionales como por estímulos internos al sujeto, tales como pensamientos, ideas, imágenes,
etc., que son percibidos por el individuo como peligrosos o amenazantes. El tipo de estímulos (internos o
externos) capaces de evocar la respuesta de ansiedad estará en gran parte, determinado por las
características del sujeto, existiendo notables diferencias individuales en cuanto a la propensión a
manifestar reacciones de ansiedad ante las diversas situaciones" (Miguel-Tobal, 1990, pág. 310).

Bajo esta perspectiva, destacan dos líneas de investigación complementarias e inseparables

centradas en el papel de los factores fisiológicos y psicológicos en la génesis y desarrollo de distintas
enfermedades.

1. Factores fisiológicos: Existe un amplio número de investigaciones y de modelos

explicativos de los trastornos psicofisiológicos que consideran que las consecuencias derivadas de la
respuesta fisiológica a las situaciones de stress son la causa principal que incide en el desarrollo de dichos
trastornos. El desarrollo de la experimentación biomédica y los avances en psicofisiología han permitido,
en parte, el progresivo desarrollo de esta línea de investigación. Estos modelos, basados en general en las
consecuencias que puede provocar la exposición a situaciones de stress, parten de un eje común: el

13
organismo necesita para realizar su actividad diaria cierto grado de activación fisiológica. Estaríamos por
lo tanto, en principio, ante una respuesta positiva y adaptativa. Pero ¿qué ocurre cuando la respuesta de
activación se excede en sus patrones de tiempo o duración?.

a. Por un lado, el organismo no puede mantener de forma constante un ritmo de activación por
encima de sus posibilidades.

b. Por otro lado, en el medio en el que se desarrolla el hombre actual ese sentido de adaptación se
va perdiendo, ya que es poco probable que un evento desencadenante de tal reacción desaparezca por
medio de una acción de ataque o huída, en el sentido planteado por Cannon (Cardona y Santacreu, 1984).
En el mundo actual, la forma habitual de responder ante el evento estresante es por medio de respuestas de
afrontamiento, como las cognitivas, que no utilizan el incremento de energía movilizado, generándose de
esta forma el problema de la acumulación excesiva de productos no empleados.

Estos dos factores pueden dar lugar a la sobrecarga de determinados órganos, pudiendo
desencadenar trastornos a diferentes niveles. Por lo tanto, la probabilidad de que un trastorno
psicofisiológico se desarrolle aumentará con el incremento de la frecuencia o la duración de la respuesta
de ansiedad provocada por la propia situación de stress o por la situación considerada como tal por el
sujeto.

2. La segunda línea de investigación se centra en el papel de las variables psicológicas. La

hipótesis básica sostiene que los sujetos con altos niveles en rasgo de ansiedad interpretarán un mayor
número de situaciones como amenazantes, por lo que se verán expuestos con mayor frecuencia a
situaciones que les generen estados de ansiedad, lo que en última instancia, según los datos aportados por
múltiples investigaciones, supondrá una mayor y más frecuente activación fisiológica y por tanto mayor
probabilidad de desarrollar trastornos psicofisiológicos. Desde esta perspectiva se ha trabajado con
paradigmas de conflicto experimental para provocar incertidumbre o falta de control en los individuos, a
la vez que se han estudiado exhaustivamente los distintos modos de afrontamiento.

Pero aunque a nivel conceptual sigue siendo posible separar los factores fisiológicos de los
psicológicos, en la realidad la línea divisoria está bastante desdibujada. Las emociones son variables
psicológicas que se manifiestan, entre otras, por medio de respuestas fisiológicas.

En la relación de la ansiedad y el stress con los trastornos psicofisiológicos, un elemento

fundamental será siempre el hecho de que las situaciones de stress o ansiedad afectan al funcionamiento
de los órganos internos produciendo en ellos cambios tanto morfológicos como funcionales.

14
 En resumen podemos destacar como factores desencadenantes o agravantes de distintas
enfermedades la interacción entre una situación de stress, un modo individual de valorar la situación como
amenazante, un patrón de respuesta fisiológica y una sensibilidad incrementada o predisposición orgánica.
Es innegable por tanto que, en gran medida, el proceso dependerá del modo en que la persona perciba y
procese la situación estresante y de su habilidad para encontrar soluciones adaptativas a las nuevas
situaciones.

Ira y Hostilidad
Una de las variables que en los últimos años está dando lugar al desarrollo de numerosas
investigaciones dentro del campo de trastornos psicofisiológicos, es la ira.

En líneas generales, los distintos autores coinciden en describir la ira como una emoción, pero
discrepan en sus definiciones según los distintos elementos sobre los que recae el énfasis.

Así, Buss (1961) incluye en su definición componentes autonómicos y esquelético-faciales.

Feshbach (1964) conceptualiza la ira como un estado indiferenciado de arousal emocional. Kaufman
(1970) la define como una emoción que implica un estado de activación fisiológica que conlleva actos
fantaseados o intencionados que culmina con efectos perjudiciales para terceras personas. Schachter
(1971) y Novaco (1975) definen la ira como un estado emocional en el que incluyen tanto factores
cognitivos como fisiológicos. Izard, (1977) describe la ira como una emoción primaria que se presenta
cuando un organismo es bloqueado en la consecución de una meta o en la satisfacción de una necesidad.
Diamond (1982) la conceptualiza como un estado de arousal con componentes expresivos, subjetivos,
viscerales y somáticos.

Frecuentemente el término ira se mezcla y confunde con otros como hostilidad y agresión,
generándose un importante problema conceptual. Conviene distinguir la ira (estado emocional o afectivo)
de la hostilidad (relacionada con las actitudes) y de la agresión (conducta destructiva). De esta manera:
- Ira se refiere a un estado emocional caracterizado por sentimientos de enojo o enfado de intensidad
variable.
- Hostilidad hace referencia a una actitud persistente de valoración negativa de y hacia los demás.
- Agresión se entiende como una conducta dirigida a causar daño en personas o cosas.

Al igual que en el caso de la ansiedad, podemos diferenciar en la ira entre rasgo y estado. Se
define el estado de ira como el estado emocional o condición que incluye sensaciones subjetivas de
tensión, enojo, irritación, furia o rabia, con activación concomitante o arousal del sistema nervioso

15
autónomo (Spielberger et al., 1983; Spielberger, Krasner et al., 1988; Deffenbacher, 1992). Mientras que
el rasgo de ira se refiere a la tendencia o propensión individual a reaccionar con estados de ira.

La activación concomitante es la causa de que la ira se haya relacionado, al igual que la ansiedad,
con la génesis y/o agravamiento de distintas enfermedades. Desde fechas tempranas existe una extensa
literatura que señala la ira y la hostilidad como factores importantes que predisponen a padecer diferentes
trastornos (Diamond, 1982; Spielberger, 1988).

Más recientemente, se ha puesto de manifiesto la necesidad de delimitar y medir una serie de

facetas: la intensidad de los sentimientos en un momento particular, la frecuencia con que se experimenta
la ira, si la ira es suprimida o expresada como conducta agresiva hacia otras personas u objetos del
ambiente, y el grado en que una persona se implica en controlar la ira (Spielberger et al. 1985; Spielberger
et al., 1988). Este objetivo es plasmado en un instrumento para evaluar la ira, el Inventario de Expresión
de Ira Estado-Rasgo –STAXI- (Spielberger 1988, 1991, 2000) del cual contamos con una versión
española, el STAXI-2 (Miguel-Tobal, Casado, Cano-Vindel y Spilberguer, 2001).

Las escalas con la que cuentan pueden verse en la siguiente tabla adjunta y como puede apreciarse
estamos ante un concepto integrador de la ira que engloba dentro de sí anto el concepto de hostilidad
(rasgo) como el de agresión (expresión externa)

16
 Escalas y subescalas del STAXI-2 Español

Escala/subescala Número Descripción

de Items

Estado de Ira 15 Mide la intensidad de los sentimientos de ira y el grado en que el

(E) sujeto siente que está expresando su ira en un momento determinado.

Sentimiento 5 Mide la intensidad de los sentimientos de ira experimentados por una

(E/S) persona en ese momento

Expresión Verbal 5 Mide la intensidad de los sentimientos actuales relacionados con la

(E/Exp.V) expresión verbal de la ira

Expresión Física 5 Mide la intensidad de los sentimientos actuales relacionados con la

(E/Exp.F) expresión física de la ira

Rasgo de Ira 10 Mide la frecuencia con la que el sujeto experimenta sentimientos de

(R) ira a lo largo del tiempo

Temperamento de Ira 5 Mide la disposición a experimentar ira sin una provocación específica
(R/Temp)

Reacción de Ira 5 Mide la frecuencia con que el sujeto experimenta sentimientos de ira
(R/Reacc) en situaciones que implican frustración y/o evaluaciones negativas

Expresión Externa de 6 Mide la frecuencia con que los sentimientos de ira son expresados
Ira (Exp/Ext) verbalmente o a través de conductas agresivas físicas

Expresión Interna de Ira 6 Mide la frecuencia con la que los sentimientos de ira son
(Exp/Int) experimentados pero no son expresados (suprimidos)

Control Externo de Ira 6 Mide la frecuencia con la que la persona controla la expresión de los
(C/Ext) sentimientos de ira evitando su manifestación hacia personas u objetos
del entorno

Control Interno de Ira 6 Mide la frecuencia con que la persona intenta controlar sus
(C-Int) sentimientos de ira mediante el sosiego y la moderación en las
situaciones enojosas

Idice de Expresión de Ira 24 Proporciona un índice general de expresión de ira basado en las
(IEI) respuestas a las escalas de Exp/Ext, Exp/Int, C/Ext y C/Int

17
5. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

Dentro de los trastornos psicofisiológicos, o trastornos orgánicos en los factores psicosociales

desempeñan un papel fundamental, destacan los de índole cardiovascular, considerados, por su gran
incidencia en las sociedades desarrolladas, como una moderna epidemia. Según la Organización Mundial
de la Salud, los trastornos cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en los países occidentales.
Así, los trastornos cardiovasculares son actualmente la causa de más de la mitad de los fallecimientos en
Estados Unidos. En España encontramos un perfil similar, ya que, aunque la tasa de incidencia no es tan
elevada como en otros países, es la segunda en crecimiento (García Huete, 1991). Atendiendo a los datos,
en nuestro país, el infarto de miocardio es la primera causa aislada de muerte y junto a otras enfermedades
cardiovasculares suponen el 50% de los fallecimientos, porcentaje que comparado con el de otras causas
(accidentes 7%, y cáncer, 18%) nos acerca a la verdadera magnitud del problema.

El incremento gradual de estos trastornos que se observó hasta 1975, parecía haberse estabilizado
desde entonces, sin embargo, es alarmante según los últimos estudios, observar cómo los índices de
colesterol en la infancia van en aumento, presumiblemente debido a un deterioro en las costumbres
alimenticias. En un estudio realizado en la Comunidad de Madrid, se ha concluido que el 33% de la
población infantil entre 5 y 12 años necesitaría una intervención inmediata para reducir sus niveles de
colesterol.

Los estudios epidemiológicos realizados en el campo de los trastornos cardiovasculares ha

permitido identificar, a través de metodologías correlacionales, un conjunto de variables denominadas
"factores de riesgo", relacionadas con la mayor incidencia de dichos trastornos. Diversos factores indican
que los determinantes de las enfermedades cardiovasculares son complejos y multicausales. Estos factores
clásicos de riesgo son: la edad, el sexo, la historia familiar de patología cardiovascular, la hipertensión, la
hipercolesterolemia, una dieta rica en sal, la obesidad, la ingesta de alcohol, el consumo de tabaco, la
inactividad física, etc. Sin embargo, hoy se sabe que la mejor combinación de todos estos factores de
riesgo, deja sin explicar, aproximadamente, la mitad de las casos de morbi-mortalidad por enfermedad
coronaria. Este hecho, junto al aumento progresivo de las tasas de incidencia, justificó la búsqueda de
nuevos factores de riesgo, dando lugar a la aparición de los factores de riesgo típicamente psicológicos
y/o comportamentales (Robles y cols., 1990). Esta nueva línea supuso, a su vez, un fuerte avance en la
actual Medicina Conductual y Psicología de la Salud, al contemplarse que estos trastornos orgánicos
podrían tener relación con las conductas propias de nuestra sociedad, como posteriormente se fue
demostrando (García Huete, 1991).

El intento de identificar los factores psicológicos asociados con los trastornos cardiovasculares
constituye una vía de investigación en creciente desarrollo. Entre los factores que cuentan con una mayor
evidencia empírica destacan el patrón de conducta Tipo A, la ansiedad, el stress, la hostilidad y la ira;
siendo actualmente un gran número de trabajos los que relacionan estas variables con los trastornos
cardiovasculares en general. Revisiones sobre estos puntos pueden verse en Chesney y Rosenman, 1985;

18
Gatchel y cols., 1989; y Sheridan y Radmacher, 1992.

Hipertensión arterial
Dentro de los trastornos cardiovasculares, la hipertensión arterial cobra una especial importancia
por dos motivos fundamentales: por ser, en sí mismo, uno de los factores de riesgo más importantes en las
enfermedades cardiovasculares en general y por su alta incidencia entre la población.

Hipertensión arterial: incremento de los niveles de presión con los que la sangre pasa por los
vasos sanguíneos. Estos niveles elevados en la presión de la sangre están por encima de los
requerimientos metabólicos del organismo, y facilita la aparición de accidentes cardiovasculares a medio
y largo plazo (infartos, hemorragias cerebrales, etc).

Atendiendo a su etiología, existen dos grandes tipos de hipertensión:

1. Hipertensión esencial o primaria, cuyo origen no puede ser determinado orgánicamente,

siendo por tanto un trastorno funcional. Es en este tipo de hipertensión en el cual la Psicología de la Salud
se ha interesado especialmente.

2. Hipertensión secundaria, que es debida a un fallo o daño orgánico. En ocasiones la

hipertensión secundaria puede aparecer como consecuencia de daños provocados por una hipertensión
esencial no tratada.

Como hemos puntualizado, la distinción entre ambas radica en los factores etiológicos que las
originan. La hipertensión secundaria aparece como resultado de la alteración en uno o varios elementos
claves de control del sistema cardiovascular (Guyton, 1986). Sin embargo, la mayor parte de los casos,
alrededor del 95% de las personas que padecen hipertensión no presentan alteración orgánica o funcional
evidente que justifique tal elevación de la presión sanguínea, es decir, los mecanismos etiopatológicos no
están establecidos; sufren por tanto de hipertensión esencial o primaria.

Aunque no existe una delimitación clara entre la normotensión y la hipertensión, a nivel clínico se
han adoptado habitualmente, los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud en 1997 y
1999 y que pueden verse en la tabla siguiente.

19
 Criterios diagnósticos de la hipertensión. VI Informe del Joint Nacional Comité on Detection, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure y documento de la Organización Mundial de la Salud / Sociedad Internacional de Hipertensión

Presión sistólica Presión Diastólica Categoría

< 120 mm Hg < 80 mm Hg Optima

Entre 120 y 130 mm Hg Entre 80 y 85 mm Hg Normal

Entre 130 y 139 mm Hg Entre 85 y 89 mm Hg Normal alta

Entre 140 y 159 mm Hg Entre 90 y 99 mm Hg Hipertensión ligera (grado 1)

Entre 160 y 179 mm Hg Entre 100 y 109 mm Hg Hipertensión moderada (grado 2)

≥ 180 mm HG ≥ 110 mm Hg Hipertensión severa (grado 3)

No obstante, estos criterios no dejan de ser arbitrarios y, además, no tienen en cuenta las
variaciones que, asociadas a la edad y el sexo, se producen en la tensión arterial. Por ello, autores como
Pickering (1977) consideran que una estrategia adecuada quizá sea evitar cualquier tipo de criterio,
diagnosticando la hipertensión en función del grado de riesgo cardiovascular asociado al nivel de tensión
arterial que presente el paciente.

Como hemos puntualizado anteriormente, por su incidencia, la hipertensión cobra una especial
importancia dentro de los trastornos cardiovasculares. Se estima que sólo en Estados Unidos hay
alrededor de 60 millones de hipertensos (Sheridan y Radmacher, 1992) siendo el motivo más frecuente de
consulta médica y de prescripción de fármacos (Kaplan, 1986). En Europa, el panorama no es más
alentador. En los Países Bajos, por ejemplo, se estima que una de cada cinco a diez personas padece algún
tipo de hipertensión y, aumentando con la edad, entre las personas de más de 60 años dicha proporción se
eleva a una de cada tres. Schreurs afirma que en los Países Bajos alrededor de un 38% de los hombres y
un 35% de las mujeres entre los 35 y los 65 años, presentan una tensión arterial elevada (Schreurs,
1978).En nuestro país, se estima que aproximadamente el 20% de la población española padece
hipertensión, aumentando este porcentaje con la edad y siendo más frecuente en hombres que en mujeres.
Recordemos, de nuevo, que cerca del 95% de los casos de hipertensión pertenecen a la categoría de
hipertensión esencial en la que juegan un importante papel los factores psicológicos.

El problema se agrava si tenemos en cuenta que la hipertensión arterial esencial o primaria es de

naturaleza insidiosa, puede mantenerse latente durante largo tiempo y es un trastorno atípico, en el sentido
de que, en general, carece de sintomatología específica (Pennebaker, Gonder-Frederic, Stewart, Elfman y
Skelton, 1982). Estos factores convierten a la hipertensión en una enfermedad "silenciosa", por lo que su
detección es aún más difícil. Se considera que más de un 50% de las personas que padecen hipertensión lo
ignoran y sólo algo más del 30% de la población tiene la tensión arterial bien regulada (Donker, 1991). Se
puede concluir, por tanto, afirmando que desgraciadamente sólo un escaso porcentaje de las personas que
entrarían en consideración para ser tratadas de hipertensión de hecho se benefician de tal tratamiento.

20
Factores de riesgo de la hipertensión arterial.

Existen claras indicaciones de que los factores psicológicos como la ansiedad, el control de las
situaciones de stress, el afrontamiento, el control de la ira, etc, desempeñan un importante papel en el
desarrollo y mantenimiento de la hipertensión, sea directamente por efectos sobre el sistema
cardiovascular o indirectamente por su influencia en los factores conductuales como: exceso de peso, uso
excesivo de sal o de alcohol, falta de ejercicio físico, etc. (Donker, 1991).

Los resultados de investigaciones sobre la interrelación entre los factores de riesgo mencionados
indican que dicha interacción contribuye de forma sustancial al riesgo total, en un grado mayor de lo que
haría suponer la suma de los distintos factores. Por ejemplo, parece evidenciarse que las interacciones
entre el fumar y el colesterol y entre la hipertensión y el colesterol pueden, cada una por sí misma,
duplicar la probabilidad de complicaciones cardiovasculares. Es importante resaltar, no obstante, que
parece no existir interacción semejante entre el fumar y la hipertensión (Donker, 1991).

La mayor parte de las teorías actuales sostienen que una situación de stress, en conjunción con un
patrón de personalidad específico y una sensibilidad incrementada de la regulación neurohumoral
cardiovascular, pueden tener consecuencias vasculares patológicas (Sokolov y cols., 1983). El proceso
dependerá, en gran parte, del modo en que la persona perciba y procese la situación estresante y de su
habilidad para encontrar soluciones para adaptarse a las nuevas situaciones. Es decir, en la percepción de
las situaciones como amenazantes, neutras o benignas, tendrán un papel fundamental los rasgos de
personalidad. Entre los rasgos de personalidad que muestran mayor evidencia de correlación con la
hipertensión, destacan la ansiedad y la ira.

Es un hecho constatado que incluso en personas normotensas una amplia gama de estímulos
ambientales, ligados a una reacción emocional moderada o intensa, desencadenan aumentos transitorios
de la presión arterial. Esta reactividad cardiovascular es mayor en pacientes hipertensos o en personas con
antecedentes familiares de hipertensión arterial (Ditto y Miller, 1989). Estos hechos han permitido
postular una serie de teorías que involucran a los factores psicosociales en la patogenia de la hipertensión.

Han sido muchos los autores que con mayor o menor éxito y desde distintas perspectivas han
centrado sus estudios en la relación entre distintas variables psicológicas y la hipertensión.

Para comenzar, es imprescindible hacer referencia a una de las formulaciones más clásicas, la de
Alexander (1939) quien postuló una base psicodinámica en la hipertensión esencial en cuyo núcleo estaría
un conflicto entre las tendencias pasivo-dependientes y los impulsos agresivos reprimidos. Según
Alexander los pacientes hipertensos serían incapaces de expresar sentimientos hostiles, generando un
resentimiento mantenido. La constatación de esta hipótesis se enfrenta con las lógicas dificultades
metodológicas.

En la actualidad, los estudios que intentan encontrar rasgos de personalidad característicos del

21
sujeto hipertenso suelen trabajar en dos líneas:

- Estudiar la incidencia de la hipertensión en poblaciones psiquiátricas. Los resultados y la

metodología empleada por este tipo de estudios han sido duramente cuestionados (véase Weiner, 1979),
principalmente porque el tipo de muestras utilizadas no permite generalizar los datos obtenidos hacia la
población hipertensa en general. Por otro lado, su carácter puntual no permite conocer si la hipertensión
surge con posterioridad al "trastorno psicológico" o por el contrario es anterior al mismo.

- La otra línea de estudio, y a nuestro juicio más acertada, consiste en la utilización de pruebas
objetivas para la medición de variables psicológicas en muestras de sujetos normotensos e hipertensos.

Este tipo de estudios nos permite un mayor campo de acción, al poder establecer comparaciones
entre ambos grupos. En cualquier caso, algunos de estos estudios caen igualmente en el error de intentar
concluir con una relación causa-efecto entre las características de personalidad y el desarrollo de la
hipertensión. Sin embargo, como en el caso de la investigación del resto de los factores, la metodología es
correlacional por lo que no es posible establecer dichas relaciones causales.

En esta línea, los datos que se han ido obteniendo hasta la actualidad siguen siendo
contradictorios con más frecuencia de la que cabría esperar, debido en parte a problemas metodológicos
que es necesario subsanar. Uno de los principales problemas sigue siendo la elección de las muestras. Al
tener que trabajar con muestras clínicas es importante tener en cuenta sus características (edad, sexo, nivel
cultural, etc.) y principalmente requiere elegir una muestra normotensa equiparada.

Otro de los problemas habituales es básicamente un problema de conceptualización y medida. En

muchos casos lo que se está evaluando no es un rasgo sino un estado, principalmente en el caso de la
ansiedad o la ira. Sin embargo, creemos que se debe seguir trabajando en esta línea, subsanando los
posibles errores metodológicos para conseguir arrojar luz sobre este campo.

Modificación de los factores de riesgo

Tradicionalmente, la hipertensión ha sido tratada desde una perspectiva médica, con terapia
farmacológica, que suele acompañarse con una serie de medidas higiénicas como son el consejo de
reducir el stress, indicadores dietéticos, recomendaciones de aumentar el ejercicio físico y de abandonar o
reducir el tabaquismo. Algunos autores recomiendan estas medidas no farmacológicas como primer paso
de tratamiento en la hipertensión límite (Shapiro y Jacob, 1983). Sin embargo, en la práctica, tanto el
cumplimiento de la prescripción farmacológica como de los restantes consejos, plantea problemas al
enfermo hipertenso. Los estudios muestran que aproximadamente el 50% de los pacientes abandonan la
medicación el primer año (Wilber y Batrow, 1972; Cadwell y cols., 1979). Además, se estima que
únicamente dos tercios del 50% que no abandona llegan a controlar adecuadamente su tensión (Mckegney
y cols., 1973). El incumplimiento del régimen dietético se estima igualmente muy alto, alrededor del 48%
(Ley, 1978). Además, los estudios señalan el problema de la falta de mantenimiento de las reducciones
logradas a lo largo del tiempo (Gormally y Rardin, 1981; Stunkard y Penik, 1979; Stuart, 1980).

22
 Actualmente, existe un creciente auge en la investigación que trata de establecer la posibilidad de
modificar los distintos factores de riesgo, mediante técnicas de intervención psicológica. Estas
investigaciones demuestran que la Psicología puede ser utilizada como instrumento eficaz para influir en
los distintos factores de riesgo (Lefebvre, 1987).La Psicología actual puede, en primer lugar, aportar un
eficaz apoyo para abordar estos problemas, diseñando intervenciones conductuales que ayuden al paciente
a superar las dificultades prácticas que entrañan, tanto la observancia del tratamiento farmacológico, como
las restantes indicaciones. En segundo lugar, intervenir en aquellas variables de índole psicológica
relacionadas con el desarrollo y mantenimiento de la hipertensión.La Psicología ha aportado en los
últimos 30 años un buen número de tratamientos no farmacológicos efectivos para el control de la
hipertensión esencial (véase Blanchard y cols., 1988), principalmente como métodos de intervención
válidos dentro de programas escalonados, en los que dicho tratamiento psicológico constituye casi
siempre el primer elemento, seguido o acompañado de una terapia farmacológica cuando elementos como
el control de la dieta, la disminución de peso u otros enfoques comportamentales son inadecuados o
insuficientes (Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure,
1984; Glasgow, Engel y D'Lugoff, 1989). En líneas generales estos tratamientos incluyen entrenamiento
en relajación y respiración, diversas modalidades de biofeedback, hipnosis, ejercicio, cambio de dieta y
técnicas de control de stress. Información detallada sobre este punto puede encontrarse en Miguel-Tobal
y Fdez-Abascal (1984), Stamler y cols., (1989), Donker (1991) y Fdez-Abascal (1994) y Miguel Tobal y
Casado (1999).Finalmente debemos puntualizar que los programas a los que hacemos referencia se
centran en la modificación de los factores de riesgo, no sólo de índole psicológica sino de otros factores
tradicionales como la obesidad, el consumo de sal, de alcohol y el aumento de ejercicio físico.

Conclusiones sobre el tratamiento psicológico

Para finalizar quisiera señalar algunas conclusiones y matizaciones acerca del tratamiento
psicológico.

Ya en 1984, Wadden y cols., comparando la eficacia del tratamiento psicológico frente al

farmacológico, llegaban a las siguientes conclusiones:

- El estudio de los casos en que se ha usado un enfoque psicológico revela claros efectos positivos.
- El tratamiento psicológico es superior a la ausencia de tratamiento.
- Las formas de tratamiento psicológico como técnicas de relajación o biofeedback, presentan
pocas diferencias entre sí en cuanto a su efectividad.
- Los enfoques farmacológicos aislados dan mejores resultados que los psicológicos.
- El tratamiento psicológico presenta en seguimientos posteriores (18 meses), efectos de
mantenimiento importantes.

En la actualidad, la mayor parte de estas conclusiones siguen siendo válidas, si bien, requieren
algunas matizaciones.

23
 En primer lugar, respecto a las técnicas de relajación, parece existir hoy en día una preferencia
hacia técnicas como el entrenamiento en relajación muscular progresiva, la relajación condicionada, el
entrenamiento autógeno, etc., sobre el biofeedback. Este hecho se debe fundamentalmente a que las
primeras no requieren de una instrumentación costosa y compleja, mostrando, además, resultados
positivos en períodos de tiempo más cortos y con una mayor capacidad de generalización a la vida
cotidiana. Aunque hemos de señalar aquí que la tendencia actual es la del empleo de paquetes terapéuticos
que incluyen un conjunto de técnicas, siendo ésta la opción más satisfactoria.

Respecto a la eficacia diferencial del enfoque exclusivamente farmacológico frente al

exclusivamente psicológico, es necesario realizar algunos comentarios.

En 1988, Blanchard, Martin y Dubbert señalaron que el tratamiento farmacológico es más

ventajoso en casos de hipertensión grave (160-115); sin embargo, en hipertensión leve (140-90) las
ventajas son mucho más discretas. Con independencia de cuándo, para qué casos y bajo qué condiciones
un tratamiento es más efectivo que otro, punto éste que dista mucho de estar resuelto, lo cierto es que en
los últimos años se observa una creciente tendencia a incluir ambos abordajes en los programas de control
de la hipertensión. De esta forma, a la inmediatez de los resultados positivos de la medicación, se añade lo
que puede suponer la ventaja primordial que el tratamiento psicológico posee sobre el farmacológico,
referido al hecho de que el paciente aprende a ejercer un control activo sobre su salud, lo que afectará de
forma importante al mantenimiento de los cambios.

En cualquier caso, por la naturaleza del trastorno, la combinación de ambos tratamientos,

farmacológico y psicológico, será más efectiva que su uso por separado. Además, debemos resaltar la
utilidad que los tratamientos psicológicos pueden suponer en combinación con el tratamiento médico, al
ofrecer un apoyo al tratamiento farmacológico y al cumplimiento del consejo médico.

24