Clase Magistral Dolor 2024

Dolor
Es, como todas nuestras percepciones, subjetivas.
Enf., Esp., Leidy Johanna Puerto Toloza

Programa de Enfermería – Quinto Nivel
2024-10
1. Definición
1. ¿ Cúal es la definición de dolor ?

1. Definición
El dolor fue definido por la Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor en 1973 como «una experiencia sensorial y
emocional desagradable relacionada con una lesión real,
potencial o descrita en términos de tal lesión»
Es una señal de alerta para protección
Es una señal de daño de los tejidos.
Zegarra Piérola, Jaime Wilfredo. (2007). Bases fisiopatológicas del dolor. Acta Médica Peruana, 24(2), 35-38. Recuperado en 18 de enero de 2023, de http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172007000200007&lng=es&tlng=es.
1. Definición
Requiere:
Un estímulo dañino : NOXA

(Químico, mecánico, térmico etc)
Un receptor SENSITIVO especifico:

NOCICEPTORES (tienen capacidad
de distinguir estímulos inocuos de los
dañinos)
Se asocia a emociones y cambio de

conducta
Neurona
2. ¿Cuáles son las partes de una neurona?
3. ¿ Para que sirve una neurona?

Neurona
Potencial de reposo de la neurona. -70mV

Cargada por fuera de manera positiva, y por
dentro de carga negativa. Está Polarizada
en su estado basal no excitado
https://www.institutosuperiordeneurociencias.org/copia-de-unidad-4-neurociencia
http://www.neurocirugiacontemporanea.com/doku.php?id=axon
Sinapsis
4.¿ Cómo se da la sinapsis?

Sinapsis
Sinapsis
Sinapsis
Sinapsis
5.¿ Cómo se clasifica el dolor?

Clasificación del dolor
Receptores implicados
6.¿ Qué es un nociceptor?

NOCICEPTOR
Están en todos lo órganos
Son receptores SENSITIVOS :dañinas (tienen la capacidad de distinguirlas de las
inocuas)
Son las terminaciones PERIFERICAS de las fibras aferentes sensoriales primarias.
Capaces de codificar la intensidad del estimulo en una frecuencia de impulsos, no se

adapta al estimulo, por el contrario se sensibiliza aun mas (HIPERALGESIA)
Tomado de: https://www.um.es/sabio/docs-cmsweb/aulademayores/de_la_neurona.pdf

80%: lentas
(polimodales) 0,5 a 2
m/seg
Rapidas: 2- 20
m/seg. Umbral
alto
7.¿ Cuáles son los tipos de fibras implicadas en la

transmisión del dolor ?
Tipos de nociceptores
CUTANEOS (polimodales) : responde estímulos : frio, calor, químico, mecánico. TIPO C
MUSCULARES ARTICULARES - tipo A -delta
VISCERALES: tipo c y A- delta

Receptores implicados :
NOCICEPTORES
CARACTERISTICAS DE ESTAS FIBRAS
1.Alto umbral de estimulación cutánea. (Debe haber un estimulo muy fuerte para activar
la despolarización de la membrana).
2. Capacidad de codificar de forma precisa la intensidad del estimulo
3.No se activan de forma espontanea. (debe haber un estímulo)

NOCICEPTOR
Inflamación Neurogénica: vasodilatación y extravasación de plasma. Enrojecimiento

en el sitio y edema. Estos ambos mediados por Sustancia P Y PRGC (Peptido
relacionado con el gen de la calcitonina) liberados por la terminales aferentes.
SP Y PRGC: También tiene Fx INMUNOLOGICA: migración de leucocitos y

estimulación de queratinocitos al sitio lesionado.

8.¿ Cúal es el recorrido de un estimulo

nociceptivo para que se perciba el dolor de
manera general ?
Recorrido de la aferencia nociceptiva
Tomado de: https://dolopedia.com/articulo/ganglio-de-la-raiz-dorsal-grd#.Y81X4nbMJD8

Recorrido de la aferencia nociceptiva
Nociceptores: terminaciones
nerviosas libres con cuerpos
celulares en los ganglios de las
raíces dorsales con terminación
en el asta dorsal de la medula
espinal.
Están en todo el cuerpo

(periostio, pared arterial,
dientes, superficie articular,
bóveda craneana...)
fibras C y fibras A δ.
Zegarra Piérola, Jaime Wilfredo. (2007). Bases fisiopatológicas del dolor. Acta Médica
Peruana, 24(2), 35-38. Recuperado en 18 de enero de 2023, de
Tomado de: https://es.wikipedia.org/wiki/Nociceptor http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-
59172007000200007&lng=es&tlng=es.
1. Términos importantes
9.¿ Qué es transducción?

1- Transducción : proceso por el cual el estímulo nociceptivo es

convertido en señal eléctrica en los nociceptores. La señal genera
potenciales de accion en las neuronas de primer orden.
10. ¿Qué es trasmisión?

2. Transmisión: Segundo estadio del proceso de la señal

nociceptiva. La información se trasmite, por ejemplo de la
piel, a la medula espinal, después al tálamo y la corteza
cerebral.
11. ¿Qué es modulación?

3. Modulación: hace referencia a la inhibición del dolor por métodos,

endógenos. El sistema de modulación endógena del dolor esta
conformado por neuronas intermedias dentro de la capa superficial
de la medula espinal y tractos neurales descendentes; los cuales
pueden inhibir la señal del dolor. DE GRAN INTERES PARA CONOCER
EL MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS FARMACOS OPIODES.
12. ¿Qué es la percepción?

4.Percepción: Experimentación de la sensación dolorosa por

la interacción de las 3 fases anteriores.
TRANSDUCCIÓN
Sustancias químicas implicadas en la
exitacion de la neurona de 1. orden por el
daño tisular
13.¿ Cuales son las sustancias quimicas implicadas en

la exitación de la neurona de 1. orden cuando hay un
daño tisular ?
Sustancias químicas implicadas en la
exitacion de la neurona de 1. orden por el
daño tisular
El daño tisular causa la liberación de numerosos agentes químicos: en el sitio de la lesión
Leucotrienos, bradikininas, serotonina(5HT), histamina, iones K+, Na+, ácidos,

tromboxanos, sustancia P, PRGC (Peptido relacionado con el gen de la calcitonina)
PGS (prostaglandina E2; proveniente del del acido araquidónico por acción de la
COX ), Factor activador de plaquetas, radicales libres, citocinas, FNT( Factor de
necrosis tumoral, factor de crecimiento nervioso, acetil colina. (INFLAMACIÓN)
**Las prostaglandinas son mediadores locales o cofactores que aumentan la sensibilidad de

las terminaciones nerviosas libres.
Acción de sustancias químicas implicadas en la
excitación de la neurona de 1. orden por el daño tisular
14. A nivel de la membrana

neuronal... ¿qué ocurre?
Acción de sustancias químicas implicadas en la
excitación de la neurona de 1. orden por el daño tisular
A nivel de la membra
neuronal... ¿que ocurre?
Entrada de Na+ , k+ y Ca+ al La entrada de iones ++ a

interior por aperturas de canales interior de la la neurona
iónicos, producto de la
estimulación por las sustancias
genera despolarización, por
químicas liberadas en el sitio de generación de potenciales
lesión. de acción
El dolor se produce por un daño tisular:
ej una herida por pinchaso
Tomado de:https://www.medwave.cl/2001-
2011/1654.html
Neurona de segundo orden (del asta posterior de la ME)
15.¿Cuáles son los tipos de neuronas de segundo

orden?
Las neuronas de segundo orden son 3:
Neurona de proyección: medula- a centro cerebrales de aprendizaje,

conducta, emoción y rtas autonómicas. Modulación de la nociocepción
por medios exitatorios e inhibición. Se divienden en dos : nociceptivas
especificas (NE) y de rango dinamico (RDA).
Neurona propio -espinales : de un segmento medular a otro. No es clara

la transmisión de la nocicepción.
Interneuronas locales. Son mayoria, su axones se extienden a corta

distancia dentro de la ME. Hay excitadoras e inhibitorias.
Neurona de segundo orden
16. ¿ Cúal es el recorrido de la neurona de segundo orden ?

Neurona de proyección
Las neuronas nociceptivas especificas (NE): son la especificas para la

nocicepción de fibras A- δ y C y se localizan en las laminas I y II y son el 25%
de las neuronas espinotalamicas.
Las neuronas de rango dinamico (RDA). Reciben aferencias tactiles A-alfa, A-

beta tactiles y las fibras A- δ y C de nociocepción. Se localiza en IV y V lamina.
18. ¿Que son las laminas de rexed?

Las neuronas se
distribuyen en diez
capas o láminas
(láminas de Rexed),
las láminas I a VI
están en el asta
posterior, las
láminas VII a IX en
la anterior y la X
rodea al canal
central.
Anatómicamente la ME en el asta dorsal: esta dividida anatómicamente en 6 capas o laminas (lamina I,

II, III, IV, V, VI), cada una de las cuales recibe tipos específicos de fibras aferentes nerviosas.
Tomado de: https://slideplayer.es/slide/16831/
TRANSMISIÓN
19.¿Cuáles son los neurotransmisores implicados

entre la sinapsis de la neurona de segundo orden a
nivel central ?
Las terminaciones centrales de las fibras A y C liberan transmisores
excitatorios.
En la medula espinal estas liberan neurotransmisores del dolor:

glutamato, sustancia P, péptido relacionado con el gen de la
calcitonina (PRGC) que actúan sobre receptores específicos de la
neurona de segundo orden e inducen la despolarización de de estas,
transmitiéndose la información hacia los centros superiores.
El glutamato es el neurotransmisor más importante, que interacciona con
los receptores aminoácidos excitatorios:
N metil D aspartato (NMDA) y
Receptor ionotropico postsinaptico AMPA (alfa-amino -3 hidroxilo - 5
metil 4 isoxasol del acido propionico).
La ocupación glutaminérgica del receptor NMDA desencadena un

incremento del Ca2+ intracelular y la activación de una serie de sistemas
enzimáticos que producen una despolarización mantenida de la neurona de
segundo orden.
Neurotrasmisores implicados en la
sinapsis entre neurona de 1 y 2 orden
SUSTANCIA P (Fibras tipoC) Si se Liberan cerca a vasos

sanguíneos tienen capacidad
de inducir vasodilatación,
extravasación plasmática y por
GLUTAMATO (Nt)(fibras A-delta) lo tanto EDEMA
PEPTIDO RELACIÓN CON EL GEN DE LA CALCITONINA (PRGC)
Glutamato, sustancia P, péptido

relacionado con el gen de la calcitonina
(PRGC).
¿ Cual es el receptor para la sustancia P?

La sustancia P, interactúa con:
Los receptores dobles de la proteína G,
Receptor NK1 (Neurocinina-1) en Neurona de 2 orden
¿ Cual es el receptor para Glutamato?
El glutamato
Receptores aminoácidos excitatorios:
N metil D aspartato (NMDA) y

Receptor ionotropico postsinaptico AMPA (alfa-amino -3 hidroxilo - 5
metil 4 isoxasol del acido propionico).
PEPTIDO RELACIÓN CON EL GEN DE LA CALCITONINA (PRGC)
Neurotransmisor lento.
Es sintetizado en las neuronas de ganglios espinales y es liberada en el
asta posterior en la áreas I, II, y V. Aumenta la liberación y el efecto de la
sustancia P y del glutamato.
Vias aferentes despues del APME
¿ Cuales son las vias que asciende desde el APME hasta

la corteza cerebral?
núcleos de la
formación
Fascículo neoespino- Vía reticular: bulbo
talámico paleoespinotalámica raquídeo, la Estas regiones
protuberancia y inferiores del
el mesencèfalo encéfalo parecen ser
importantes para
percibir los tipos de
región tectal del dolor que causan
DOLOR RAPIDO dolor lento crónico.
mesencèfalo sufrimiento.
fibras periféricas de zona gris

fibras A-delta
tipo C periacueductal
Fascículo neoespino-talámico: en la médula anterolateral asciende

hasta los núcleos talámicos ventromedial y ventral posterior y desde
ahí se proyecta en las áreas asociativas y somatosensoriales del
cortex cerebral encargadas de discriminar y localizar aspectos del
dolor.
PARA DOLOR RAPIDO - vía de la mayoría de los impulsos provenientes

de fibras A-delta, en su mayoria de la lamina I.
Vía paleoespinotalámica para la transmisión del dolor lento crónico.
Transmite el dolor procedente de las fibras periféricas de tipo C,
Carácter LENTO crónico, aunque también transporta algunas señales

correspondientes a las fibras de tipo A-delta.
Laminas II Y III de la ME, las dos reciben el nombre de sustancia gelatinosa,

según se observa en la fibra de tipo C más lateral.
Vía paleoespinotalámica para la
transmisión del dolor lento crónico
Únicamente de una décima a una cuarta parte de las fibras continúan su trayecto hacia el
tálamo.
La mayoría acaban en una de las tres áreas siguientes:
1) los núcleos de la formación reticular del bulbo raquídeo, la protuberancia y el mesencèfalo;
2) la región tectal del mesencèfalo profunda a los colículos superiores e inferiores
3) la zona gris periacueductal que rodea al acueducto de Silvio.
Estas regiones inferiores del encéfalo parecen ser importantes para

percibir los tipos de dolor que causan sufrimiento.
Estructuras supraespinales
La formación reticular bulbar
Es una zona de control e interacción de diversos sistemas que

integran:
—la vigilancia
—la respiración
—la regulación cardiovascular
—la motricidad
—la nocicepción
Se proyecta sobre el sistema límbico (incluido hipotálamo) y

media la respuesta efectiva, de alerta y las secuelas
neuroendocrinas y autonómicas frente al impulso nociceptivo
Tomado de: Rom era E, Perena MJ, Peren a MF and Rodrigo MD. N e u rophysiology of pain. R ev S oc Esp Dolor 2 0 0 0 ; 7 : S u pl. II, 1 1 -1 7
la formacion reticulo mesencefalica
Es la interfase entre los mecanismos del dolor y

los relacionados con la amígdala y el hipotálamo. Está
implicada en:
Reacciones emocionales
Reacciones comportamentales
Reacciones neuro-endocrinas: liberación de hormonas de estrés
¿Cuál es el centro integrador del dolor en SNC?.

Tálamo
Centro de convergencia de numerosas vías, es una organización

compleja.
Las neuronas que traen nocicepción llegan al

complejo ventrobasal del tálamo
El tálamo proyecta a áreas corticales o elabora reacciones motrices y
emociones.
Términos importantes
resumidos
Realice un resumen con el grafico de lo visto hasta el

momento.
resumidos
MODULACIÓN
Modulación
Explique en que consiste la modulación.

Modulación
La transmisión excitatoria en su camino cortical, va recibiendo la modulación de

los sistemas inhibitorios. Estos sistemas están formados por transmisores y
receptores capaces de disminuir la liberación de transmisores excitatorios y la
excitabilidad neuronal.
Los sistemas inhibitorios mejor conocidos son:

- los opioides
- el α adrenérgico
- el colinérgico
- el gabérgico
Estos sistemas se activan a la vez por el estímulo doloroso y parecen actuar

sinérgicamente con el sistema excitatorio.
Modulación
La información nociceptiva que alcanza la médula espinal sufre,

antes de ser transmitida a centros superiores, una modulación
inhibitoria mediante sistemas de control segmentarios (circuitos
intrínsecos espinales) y vías descendentes bulboespinales.
Luego, esta información ya procesada, alcanza centros superiores

donde induce respuestas vegetativas, motoras y emocionales, y
además se hace consciente (aparece el dolor).
Modulación
¿ Cuáles son los dos sistemas principales

de inhibición del dolor?
Modulación
En el asta posterior de la médula espinal existen dos sistemas

principales de inhibición:
- El mecanismo intrínseco espinal formado por las interneuronas

inhibitorias.
- Los sistemas descendentes supraespinales que proyecten a las

láminas superficiales del asta dorsal medular.
*
Estado de inhibición: Modulación *
*
Anatomicamente el sistema de analgesia consta
de 3 componentes:
1) La región gris periacuductal periacueductal y

las áreas periventriculares del mesencèfalo y la
parte superior de la protuberancia que rodean al
acueducto de Silvio y a las porciones del tercer y
del cuarto ventrículos
2) el núcleo magno del rafe, un núcleo delgado

de la línea media situado en las partes inferior de
la protuberancia y superior del bulbo raquídeo.
3) un complejo inhibidor del dolor localizado en *

las astas dorsales de la médula espinal.
Nt: ENCEFALINA(opiode) Y
SEROTONINA
Guyton
Estado de inhibición: Modulación
Cuando ocurre la inhibición: hay un estímulo
periférico que llega la señal el asta posterior de la
médula espinal.
En este sitio se activan mecanismos inhibitorios

descendentes.
-Inhibición presináptica por SEROTONINA(5HT) Y

NORADRENALINA.
-Inhibicion actividad pre y post- sináptica mediado

por GABA , Glicina, encefalina y adenosina.
Cada uno de estos mecanismos actúan sobre

receptores específicos. (para el caso de los opiodes
receptores MU)
Nt: ENCEFALINA- β-endorfina (opiode)

Y SEROTONINA
**GABA: acido gama amino butirico

Modulación
MODULACION:
La administración de opioides da lugar a:
Activación de los receptores opioides en el mesencéfalo.
Activación de los receptores opioides en las células de segundo orden transmisoras

de dolor; previniendo la transmisión ascendente de la señal del dolor.
Activación de los receptores opioides en los terminales centrales de las fibras C en la

medula espinal, previniendo la liberación de neurotransmisores del dolor.
Activación de los receptores opiodes en la periferie para inhibir la activación los

nociceptores e inhibir las células que liberan mediadores inflamatorios.
Estado sensibilizado
Contrarario al inhibido, hay incremento de
excitabilidad en APME.
Alodinea( estimulo de baja intensidad ocasiona un

dolor , por activación de las fibras aferentes
primarios de bajo umbral.
Hiperalgesia: estimulo de baja intensidad ocasiona

un dolor de amplitud y duración alta.
Ocurre por : daño tisular periferico, inflamacion

periferica, daño en SNP o SNC.
Hay incremento en la liberación de Nt a nivel

presinaptico y aumento en la despolarización post-
sinaptica.
Hay incremento de excitación y disminución de

inhibición.
PERCEPCIÓN
Repaso de la anatomía
A nivel de la CORTEZA CEREBRAL
Hay 4 áreas principales para percepción de dolor
S1 somatotopia con representación homuncular (contralateral) en la

circunvolución parietal ascendente.
S2
La ínsula
La región anterior del cíngulo
Homúnculo sensitivo y motor de la corteza cerebral
Homúnculo sensitivo y motor de la
corteza cerebral
https://www.ugr.es/~setchift/docs/cualia/homunculo_plasticidad.pdf
Homúnculo sensitivo y motor de la corteza cerebral
¿ En cuál lugar de todo el recorrido de la
transmision del dolor actúan los AINES, los
corticoides para control de dolor ?
¿ En cuál lugar de todo el recorrido de la
transmision del dolor actúan opiodes ?
https://www.youtube.com/watch?
v=J5d2peMwcxo
¡Gracias !
lpuerto804@unab.edu.co
15

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Dolor

Es, como todas nuestras percepciones, subjetivas.

Enf., Esp., Leidy Johanna Puerto Toloza

1. ¿ Cúal es la definición de dolor ?

Es una señal de alerta para protección

Es una señal de daño de los tejidos.

Un estímulo dañino : NOXA

Un receptor SENSITIVO especifico:

Se asocia a emociones y cambio de

2. ¿Cuáles son las partes de una neurona?

3. ¿ Para que sirve una neurona?

Potencial de reposo de la neurona. -70mV

4.¿ Cómo se da la sinapsis?

5.¿ Cómo se clasifica el dolor?

6.¿ Qué es un nociceptor?

Son las terminaciones PERIFERICAS de las fibras aferentes sensoriales primarias.

Capaces de codificar la intensidad del estimulo en una frecuencia de impulsos, no se

Tomado de: https://www.um.es/sabio/docs-cmsweb/aulademayores/de_la_neurona.pdf

7.¿ Cuáles son los tipos de fibras implicadas en la

CUTANEOS (polimodales) : responde estímulos : frio, calor, químico, mecánico. TIPO C

MUSCULARES ARTICULARES - tipo A -delta

VISCERALES: tipo c y A- delta

Tomado de: https://www.um.es/sabio/docs-cmsweb/aulademayores/de_la_neurona.pdf

2. Capacidad de codificar de forma precisa la intensidad del estimulo

3.No se activan de forma espontanea. (debe haber un estímulo)

Tomado de: https://www.um.es/sabio/docs-cmsweb/aulademayores/de_la_neurona.pdf

Inflamación Neurogénica: vasodilatación y extravasación de plasma. Enrojecimiento

SP Y PRGC: También tiene Fx INMUNOLOGICA: migración de leucocitos y

Tomado de: https://www.um.es/sabio/docs-cmsweb/aulademayores/de_la_neurona.pdf

8.¿ Cúal es el recorrido de un estimulo

Tomado de: https://dolopedia.com/articulo/ganglio-de-la-raiz-dorsal-grd#.Y81X4nbMJD8

Están en todo el cuerpo

9.¿ Qué es transducción?

1- Transducción : proceso por el cual el estímulo nociceptivo es

10. ¿Qué es trasmisión?

2. Transmisión: Segundo estadio del proceso de la señal

11. ¿Qué es modulación?

3. Modulación: hace referencia a la inhibición del dolor por métodos,

12. ¿Qué es la percepción?

4.Percepción: Experimentación de la sensación dolorosa por

13.¿ Cuales son las sustancias quimicas implicadas en

Leucotrienos, bradikininas, serotonina(5HT), histamina, iones K+, Na+, ácidos,

**Las prostaglandinas son mediadores locales o cofactores que aumentan la sensibilidad de

14. A nivel de la membrana

Entrada de Na+ , k+ y Ca+ al La entrada de iones ++ a

15.¿Cuáles son los tipos de neuronas de segundo

Neurona de proyección: medula- a centro cerebrales de aprendizaje,

Neurona propio -espinales : de un segmento medular a otro. No es clara

Interneuronas locales. Son mayoria, su axones se extienden a corta

16. ¿ Cúal es el recorrido de la neurona de segundo orden ?

Las neuronas nociceptivas especificas (NE): son la especificas para la

Las neuronas de rango dinamico (RDA). Reciben aferencias tactiles A-alfa, A-

18. ¿Que son las laminas de rexed?

Anatómicamente la ME en el asta dorsal: esta dividida anatómicamente en 6 capas o laminas (lamina I,

19.¿Cuáles son los neurotransmisores implicados

En la medula espinal estas liberan neurotransmisores del dolor:

La ocupación glutaminérgica del receptor NMDA desencadena un

SUSTANCIA P (Fibras tipoC) Si se Liberan cerca a vasos

PEPTIDO RELACIÓN CON EL GEN DE LA CALCITONINA (PRGC)

Glutamato, sustancia P, péptido

¿ Cual es el receptor para la sustancia P?

Los receptores dobles de la proteína G,

Receptor NK1 (Neurocinina-1) en Neurona de 2 orden