CONSENTIMIENTO INFORMADO

SCANNER

Nombre y apellidos paciente __________________________________________________ RUT ______________

Este informe debe de ser llenado por puño y letra del paciente o su representante legal, antes del examen.
Información:

Se me ha informado que me realizarán: __________________________________________________, que requiere la

administración de un medio de contraste yodado, el cual tiene por objetivo realzar ciertos tejidos de su cuerpo para
diferenciarlos de otros. Dicho medio de contraste es administrado por vía endovenosa, para lo cual le será instalada
una vía venosa, por donde se le administrará medio de contraste yodado. Dentro de sus características, usted puede
sentir sensación de calor, de corta duración, en las zonas mas vascularizadas del cuerpo tales como cuello, mejillas y
región genital.

La administración de estos contrastes pueden en algunos pacientes producir potenciales riesgos como:
 Reacciones cutáneas: Enrojecimiento, picazón, los que pueden darse hasta una semana posterior al examen.
 Reacciones generales: Náuseas, vómitos, estornudo, cosquilleo en el cuello, deseo de toser.
 Reacciones generales severas: Disnea, tos espasmódica, crisis asmática, palidez, sudoración fría, taquicardia,
caída de la presión sanguínea, espasmo corporal, calambres y shock, reacciones que aunque existen son de muy
rara ocurrencia, pero deben ser de su conocimiento.
En cualquiera de las situaciones anteriormente mencionadas, será asistido por un equipo médico, quien lo examinará y
evaluará la situación para darle una rápida solución.
El tiempo estimado del examen es de 30 minutos por cada scanner que se le haya solicitado y de una a dos horas en el
caso de la pielografia de eliminación.

Declaración:
Bajo mi firma declaro que se me ha explicado el nombre del procedimiento que se me realizará (o se realizará a mi
representado), sus características, objetivos y potenciales riesgos, y me han dado todas las facilidades para hacer
preguntas acerca del procedimiento.

También expreso que este documento me ha sido explicado y que entiendo todo lo que en él se señala, y que puedo
revocar mi decisión mediante la no suscripción de este documento.

Firmo este consentimiento:

En mi calidad de: Paciente: Representante legal:

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Nombre y RUT del paciente Firma del paciente

___________________________________ ________________________________
Nombre y RUT representante legal Firma del representante legal

Nombre y firma del Profesional Informante

Fecha: ……………………………….