ARL

Formulario 1

Solicitud de Reembolso de Personas

Prestaciones Asistenciales
Este formato se debe diligenciar en letra legible.
Importante La entrega de esta solicitud esta sujeta al análisis y aprobación, por lo tanto no
implica autorización del pago.
Si el solicitante reside en área rural donde sea difícil enviar correspondencia o hacer contacto telefónico por favor en la solicitud, coloque
el nombre, dirección y teléfono de un familiar o conocido a través de la cual se pueda enviar cualquier información o solicitud necesaria.

Datos de la persona contacto

Nombres y apellidos

Ciudad residencia Dirección residencia

Fecha de elaboración Oficina de ARL SURA donde se entregará

07 / 10 / 2022

Datos de la persona solicitante

Nombres y apellidos: Angelica Paola Rey Molina Cédula: 1.122.141.378
Ciudad residencia: Bogotá D.C.

Dirección residencia: CRA 100B #72-69

Teléfono celular: 3105410642

Teléfono fijo

Correo electrónico: aprey8@misena.edu.co Fecha del evento laboral 20 / 07 / 2022

Valor solicitado en números: $ 637.000

Valor solicitado en letras: SEISIENTOS TREINTA Y SIETE MIL PESOS

Por concepto de ( )Alimentación (x )Transporte ( )Alojamiento ( ) Otros. ¿Cuales?

Datos para pago a la persona

Entidad financiera: Banco de Bogotá

Ciudad donde tiene la cuenta bancaria: BOGOTA

Tipo de cuenta (X)Ahorro ( )Corriente Número de cuenta bancaria: 0274218874

X
 ARL

Los datos personales (incluso sensibles como los de salud) suministrados o anexados al presente
formato, serán tratados por Suramericana SA con la finalidad de estudiar el pago de la prestación
reclamada, realizar auditoría y las demás finalidades contempladas en la política de privacidad
disponible en nuestra página web.
 ARL

Formulario 2

Relación de fechas
de atenciones

Recorrido transporte Tipo transporte Total a recobrar

No. Fecha cita o terapia
Origen Destino Valor bus Valor taxi por transporte

1 DD / MM / AAAA
2 DD / MM / AAAA
3 DD / MM / AAAA
4 DD / MM
5 DD / MM / AAAA
6 DD / MM / AAAA
7 DD / MM / AAAA
8 22/07/ 2022AA CRA100B #72-69 IPS SURA PLAZA CENTRAL 51.000

9 23/07/2022 CRA100B #72-69 IPS SURA PLAZA CENTRAL 51.000

10 28/07/2022 CRA100B #72-69 IPS SURA PLAZA CENTRAL 51.000

11 03/11/2022 CRA100B#72-69 IPS SURA PLAZA CENTRAL 51.000

12 A
13 DD / MM / AAAA
14 DD / MM / AAAA
15 DD / MM / AAAA
16 DD / MM / AAAA
17 DD / MM / AAAA
18 DD / MM / AAAA
19 DD / MM / AAAA
20 DD / MM / AAAA
21 DD / MM / AAAA
22 DD / MM / AAAA
23 DD / MM / AAAA
24 DD / MM / AAAA
25 DD / MM / AAAA
26 DD / MM / AAAA
27 DD / MM / AAAA
28 DD / MM / AAAA

Total: