DIPLOMADO DE AUDITORIA MÉDICA Y GESTIÓN DE CALIDAD
TRABAJO GRUPAL
MÓDULO 6: AUDITORIA DE SEGUROS
PRIVADOS.
GRUPO 3
Integrantes:
● Márgareth Soto Becerra
● Erik Astonitas Bello
● Paola Pacheco Fuentes
● Esteban Hurtado Luyo
● Santiago Irrazabal
● Alicia Calderón Schrader
● Mishell Correa Davila
LIMA-PERÚ
2023
DIPLOMADO DE AUDITORIA MÉDICA Y GESTIÓN DE CALIDAD
INFORME DE AUDITORIA DE FACTURACIÓN
1. OBSERVACIONES DE REGISTRO
✓ Ausencia de firma y/o sello de médico tratante en epicrisis y/o
informe médico según se evidencia en historia clínica.
✓ Ausencia de firma y/o sello de enfermería en kardex según se
evidencia en historia clínica.
✓ Evoluciones y/o terapéuticas sin registro de fecha u hora.
✓ Epicrisis y/o informe médico con registros incompletos.
✓ Evoluciones muy sucintas en algunas partes o incompletas por
parte de algunos médicos.
✓ Falta de cie-10 en diagnósticos escritos
✓ Letra ilegible por parte de algunas evoluciones por médicos.
✓ Ausencia de fecha de ingreso y fecha de alta en el informe médico
de alta
✓ Se observa el registro de dos médicos pediatras en las evoluciones
de los días 30 y 31, ambos médicos
2. OBSERVACIONES DE FACTURACION
✓ Según el manual de normas de facturación y auditoria, no procede
facturar evoluciones no refrendadas por un médico tratante. en el
expediente en mención no se registra el sello del médico tratante
en las evoluciones del día 4 y 6, por lo que no se reconocería los
honorarios para dichos días en mención.
✓ Se observa también en el expediente médico inconsistencias en
los días 30 y 31 respecto a la validación del médico tratante a
cargo, se observa el registro de dos sellos de dos médicos con la
misma especialidad el día 31 de marzo. según la historia clínica el
día 31 el médico tratante a cargo es el Doctor Vega, sin embargo,
en la facturación solo se reconoce los honorarios del Doctor Mejía
para todos los días de hospitalización.
✓ Se evidencia que la hoja de facturación registra diferencia de
céntimos extras que no cuadran con los cálculos de las
nebulizaciones basadas en el tarifario SEGUS, se observa montos
similares, pero no exactos.
✓ Se toma en cuenta que la hospitalización del paciente se realizó
pasado el mediodía, sin embrago la clínica si considera que debe
facturar dicho día de hospitalización la aseguradora podría no
querer reembolsar el día considerado en la facturación.
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✓ Se evidencia inconsistencia en los días de facturación reportados
en el informe médico de alta frente a las evoluciones médicas y el
Kardex de enfermería registrados en la historia clínica; lo que
ocasiona un exceso de facturación en los días de hospitalización.
si el cálculo de facturación se basara en el informe médico de alta,
solo se considera 4 días de hospitalización (2 al 5 abril). sin
embargo, al revisar la historia clínica, las evoluciones y el Kardex
de enfermería reportan 8 días de hospitalización. con dichos días
el cálculo de facturación si coincide con lo reportado por la clínica.
se recomienda regularizar dicho informe médico de alta porque
podría generar trabas para en el proceso de reembolso.
Consulta médica 35
Seguro Pacífico Primeros 3 días 2.5
Después del 3er día 1.5
Código SEGUS 50.02.01
HONORARIOS MÉDICOS Dr. Mejía Dr. Paredes
Emergencia 30-Mar 0 35
Hospitalización Ingreso 4:00 p. m. 30-Mar 87.5 0
Hospitalización 31-Mar 87.5 0
Hospitalización 1-Abr 87.5 0
Hospitalización 2-Abr 52.5 0
Hospitalización 3-Abr 52.5 0
Hospitalización 4-Abr 52.5 0
Hospitalización 5-Abr 52.5 0
Hospitalización Salida Alta 6-Abr 52.5 0
Total 525 35
Pediatra Dr. Mejía La Madrid 664.36
Pediatra Dr. Paredes 35.00
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Factor 4.2
Tarifario SEGUS por cada nebulización 1.58
Código SEGUS 37.01.07
# total de Nebulizaciones (NBZ)
hechas 21
Dr.
PROCEDIMIENTO NEBULIZACIÓN # NBZ Mejía
30-
Emergencia Mar 0 0
30-
Hospitalización Mar 0 0
31-
Hospitalización Mar 0 0
Hospitalización Hora de inicio 6:00 a. m. 1-Abr 4 26.54
Hospitalización 2-Abr 4 26.54
Hospitalización 3-Abr 4 26.54
Hospitalización 4-Abr 4 26.54
Hospitalización 5-Abr 4 26.54
Hospitalización Hora de finalización 6:00 a. m. 6-Abr 1 6.636
Total 139.36
Habitación
individual 230
Estancia hospitalaria
Emergencia 30-Mar 0
Hospitalización Ingreso 4:00 p. m. 30-Mar 230
Hospitalización 31-Mar 230
Hospitalización 1-Abr 230
Hospitalización 2-Abr 230
Hospitalización 3-Abr 230
Hospitalización 4-Abr 230
Hospitalización 5-Abr 230
Hospitalización Salida Alta 6-Abr 0
Total 1610
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3. OBSERVACIONES DE FARMACIA
✓ MEDICAMENTO “Oxígeno medicinal liq” FACTURADO
INCOMPLETO SEGÚN SE EVIDENCIA EN EL KARDEX DE
ENFERMERIA.
Según Kardex:
30/04/23: 2160 L
31/04/23: 2880 L
01/04/23: 2880 L
02/04/23: 1800 L
03/04/23: 1800 L
04/04/23: 360 L
05/04/23: 360 L
TOTAL: 12 240 L
Facturado:
31/04/23: 2160 L
01/04/23: 2880 L
03/04/23: 1800 L
04/04/23: 900 L
05/04/23: 360 L
06/04/23: 360 L
TOTAL:8 460 L
✓ No se registra medicamentos de alta.
✓ Todos los medicamentos utilizados para el tratamiento de la
patologia registrados en la historia clinica estan adecuadamente
prescritos.
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MEDICINA EN DIAS DE UTILIZADO
HOSPITALIZACIÓN ADMINISTRACIÓN
OXIGENO 30/03/23
31/03/23
SALBUTAMOL 2 puff 30/03/23 (01) VENTIMAX 100
C/4 h 31/03/23 INH x 250 dosis
01/04/23
NEBULIZACIÓN 01/04/23 (01) ACTERIL 5MG/ ML
(Salbutamol 10 gotas/ 02/04/23 X 10 ML
ClNa 0.9% 5cc) C/6h 03/04/23 (03) NaCl 0.9% 100 ML
04/04/23
05/04/23
MUPIROCINA 2% C/8H 03/04/23 (01) MUPIBIOT 2% x15
04/04/23 GR TUBO
PREDNISONA 1.5 CC 30/04/23 (01) SUPRACORT
C/24 VO 31/04/23 15mg/5ml jarabe 100ml
01/04/23 Total: 10.5 ml
02/04/23
03/04/23
04/04/23
05/04/23
