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PUNTO-CONTRAPUNTO

cruzar

Punto-contrapunto: La piperacilina-tazobactam debe usarse para

tratar infecciones con organismos positivos para beta-lactamasas de
espectro extendido

Audrey N. Schuetz,aSergio Reyes,bPranita D. TammaC

aDepartamento de Medicina y Patología de Laboratorio, Facultad de Medicina y Ciencias de Mayo Clinic, Rochester, Minnesota,
EE. UU.

b Resistencia bacteriana y epidemiología hospitalaria, Centro Internacional de Investigación Médica y

Capacitación—CIDEIM, Cali, Colombia

CDepartamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, EE.UU.

INTRODUCCIÓNLos antimicrobianos combinados betalactámicos/inhibidores de betalactamasas

(BLBLI) se encuentran entre las clases más controvertidas de agentes antibióticos disponibles para
el tratamiento de infecciones causadas por bacterias Gram negativas productoras de beta-
lactamasas de espectro extendido (BLEE) (ESBL-GNR). ). Piperacilina-tazobactam (PTZ) es uno de los
agentes antibióticos más utilizados para la cobertura empírica de bacterias Gram-negativas y
permanece activo contra una gran proporción de cepas ESBL-GNR. Además, las buenas prácticas de
administración de antimicrobianos fomentan el uso de regímenes de tratamiento ahorradores de
carbapenems para las infecciones debidas a BLEE-GNR. Dado que los diagnósticos rápidos se
utilizan cada vez más en el laboratorio de microbiología clínica y tienen la capacidad de detectar el
tipo CTX-M u otros mecanismos de resistencia a BLEE, esta cuestión sigue siendo pertinente.

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Algunos datos implican una eficacia reducida de PTZ contra BLEE. Varios factores pueden afectar la
elección de un médico de utilizar BLBLI, incluida la CIM del aislado, el sitio y la gravedad de la
infección y el tipo de mecanismo de resistencia. Estos factores se exploran en esta revisión de los
pros y los contras del tratamiento con BLBLI de infecciones invasivas debidas a bacterias
productoras de BLEE, así como también cómo los laboratorios deben informar los resultados de
BLBLI para estos organismos en relación con la administración de antimicrobianos. En este Punto-
Contrapunto, Audrey Schuetz proporciona el punto de vista profesional y Sergio Reyes y Pranita
Tamma proporcionan el contrapunto.

PUNTO

I En esta era de creciente atención en la administración de antimicrobianos, los médicos y los

laboratorios se preguntan si vale la pena revisar el uso de antimicrobianos combinados de
betalactámicos/inhibidores de beta-lactamasa (BLBLI) para el tratamiento de infecciones debidas a
Manuscrito aceptado publicado en línea.13 de
diciembre de 2017

CitaciónSchuetz AN, Reyes S, Tamma PD. 2018.

beta-lactamasas de espectro extendido (ESBL). )-bacterias Gram negativas productoras (ESBL-GNR). Punto-Contrapunto: Piperacillintazobactam debe
Con el tiempo, los carbapenémicos se han convertido en la opción de tratamiento de primera línea usarse para tratar infecciones con organismos
positivos a beta-lactamasas de espectro
para las infecciones por BLEE-GNR (1). El mayor uso de carbapenémicos ha provocado en parte un
extendido. J Clin Microbiol
aumento del número de infecciones por bacterias gramnegativas resistentes a los carbapenémicos. 56:e01917-17.https://doi.org/10.1128/JCM.
La literatura que informa sobre la eficacia clínica de los carbapenémicos ha impulsado en gran 01917-17.

medida esta preferencia. Actualmente, tanto los médicos como los laboratorios están reevaluando EditorÁngela M. Caliendo, Hospital de
Rhode Island
la posibilidad de tratar las BLEE con piperacilina-tazobactam (PTZ). Es bien sabido que los resultados
Derechos de autor© 2018 Sociedad Estadounidense de
de los ensayos utilizados en el pasado para evaluarin vitrosusceptibilidad al clavulanato como
Microbiología.Reservados todos los derechos.
pruebas confirmatorias para la producción de BLEE pueden, de hecho, no traducirse enen vivo Dirija la correspondencia a Audrey N. Schuetz,
susceptibilidad y eficacia clínica. Sin embargo, la atención sanitaria está entrando en una era de schuetz.audrey@mayo.edu , o Pranita D. Tamma,
ptamma1@jhmi.edu .
opciones limitadas de tratamiento antibacteriano y de creciente resistencia a los antimicrobianos.
Las opiniones expresadas en este artículo no representan
Cada vez hay menos opciones de tratamiento antimicrobiano disponibles y se ha renovado el interés
necesariamente las opiniones de la revista o de ASM..
en el uso potencial de antimicrobianos que en gran medida fueron descartados en el pasado.
Publicaciones que evalúan la eficacia de BLBLI para el tratamiento de infecciones del tracto urinario.

Marzo de 2018 Volumen 56 Número 3 e01917-17 Revista de microbiología clínica jcm.asm.org1

Punto-Contrapunto Revista de microbiología clínica

debido a ESBL-GNR respaldan la idea de la eficacia de los BLBLI para esta aplicación. Uno de los
primeros estudios observacionales retrospectivos del tratamiento con PTZ para infecciones debidas
a ESBL-GNR mostró el éxito clínico del tratamiento con PTZ en 6/6 pacientes con infecciones del
tracto urinario, independientemente de la CMI de PTZ para el aislado (2). Los organismos en ese
estudio incluyeron productores de BLEE.Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae, yKlebsiella oxitoca.
El apoyo al uso de la terapia BLBLI para el tratamiento de infecciones por ESBL-GNR de origen
urinario también se demostró en un estudio retrospectivo de infecciones debidas a agentes
productores de ESBL.E. coliyK. neumonía(3). En ese estudio se incluyeron 522 infecciones por ESBL-
GNR, la mayoría (55%) de las cuales fueron infecciones del tracto urinario. El éxito clínico del
tratamiento sin carbapenémicos (el 80% del cual fue en forma de tratamiento con BLBLI
[principalmente cefoperazona-sulbactam]) fue similar al del tratamiento con carbapenémicos, con
un 79,6% frente a un 85,7% (PAG-0,15). Un ensayo controlado aleatorio reciente que comparó PTZ,
cefepima y ertapenem para el tratamiento de infecciones del tracto urinario debidas a bacterias
productoras de BLEE.E. colitambién respalda el uso de PTZ como tratamiento eficaz para este tipo de
infecciones cuando el aislado resulta sensible (4). Un total de 66 pacientes recibieron PTZ o
ertapenem en ese estudio. Los MIC de PTZ estaban en el rango susceptible, entre 4 y 16-g/ml (una
CMI de -16-g/ml representa el punto de corte susceptible para enterobacteriassegún el Clinical and
Laboratory Standards Institute) (5). Las tasas de éxito clínico fueron similares entre PTZ y ertapenem
(31/33 [93,9 %] con PTZ y 32/33 [97,0 %] con ertapenem;PAG-0,50). Éxito microbiológico, definido
como fracaso en la recuperación.E. colien el urocultivo realizado los días 10 a 14 después del
tratamiento, se logró en el 97,0% (32/33) de ambos grupos de tratamiento, y los niveles de
mortalidad a los 28 días también fueron los mismos entre los grupos de tratamiento en 6,1% (2/33) .

Por lo tanto, la evidencia parece bastante sólida que respalda el uso de BLBLI para el tratamiento de
ESBL-GNR que causan infecciones del tracto urinario, siempre que la CIM para el organismo esté dentro del
rango susceptible. También hay evidencia de que algunas infecciones de origen no urinario pueden
responder al tratamiento con BLBLI cuando la CIM del aislado está dentro del rango de susceptibilidad. En
el estudio de Gavin et al. mencionado anteriormente que había demostrado una terapia exitosa con PTZ
para infecciones del tracto urinario ESBL-GNR, también se observaron resultados exitosos del tratamiento

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con PTZ en 10/11 (91%) pacientes con infecciones de origen no urinario (incluyendo sangre, esputo, piel y
tejidos blandos). y otras fuentes) cuando los organismos demostraron MIC de PTZ de -16-g/ml (2). Cuando el
micrófono PTZ superó los 16
- g/ml para los aislados de infecciones de origen no urinario, la tasa de éxito clínico fue de 1/5
(20%).
Los estudios observacionales que compararon la terapia con carbapenem con la terapia BLBLI para
infecciones del torrente sanguíneo (BSI) debidas a ESBL-GNR han mostrado resultados diferentes (6, 7). En
un estudio observacional retrospectivo de 11 productores de BLEEProteus mirabilisEn infecciones del
torrente sanguíneo, solo 1/4 (25%) de las BSI tratadas con BLBLI (incluidos PTZ, amoxicilinaclavulanato o
ampicilina-sulbactam) respondieron al tratamiento (6). Por otro lado, 5/5 BSI debidas a aislados no
productores de BLEE respondieron al tratamiento con BLBLI (PAG-0,02). Todas las BSI tratadas con un
carbapenem respondieron al tratamiento, independientemente de la presencia o ausencia de producción
de BLEE. Un estudio observacional prospectivo internacional deK. neumoníaLas BSI realizadas entre 1996 y
1997 demostraron que la eficacia de los carbapenémicos era superior a la del tratamiento con
betalactámicos no carbapenémicos, incluido el tratamiento con BLBLI (7). de los 49K. neumoníaEpisodios de
BSI tratados con monoterapia que se consideró activain vitro, 2/49 (4%) recibieron terapia con PTZ, mientras
que otros dos pacientes recibieron terapia con ticarcilina-clavulanato. La mortalidad a los 14 días fue del
3,7% (1/27) con el tratamiento con carbapenem, pero fue del 50% (2/4) con el tratamiento con BLBLI (ambos
pacientes tratados con PTZ murieron). Aunque el número de pacientes tratados con BLBLI en estos estudios
fue relativamente pequeño, la terapia con BLBLI se comparó menos favorablemente con la terapia con
carbapenem en el tratamiento de BSI debido a ESBL-GNR.

Otros estudios que evalúan el uso de la terapia BLBLI para la BSI debida a ESBL-GNR han
mostrado resultados contradictorios (8–10). Los autores de un estudio observacional retrospectivo
de BSI debidas a ESBL-GNR compararon la mortalidad de los pacientes tratados con BLBLI con la de
los pacientes tratados con carbapenémicos (8). De los 33 pacientes tratados con BLBLI (ya sea PTZ o
amoxicilina-clavulanato) en los que los aislados mostraronin vitrosusceptibilidad, 4

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Punto-Contrapunto Revista de microbiología clínica

(12%) murió frente a 1/28 (3,6%) de los que fueron tratados con carbapenémicos. A pesar de la
tendencia en las diferencias de mortalidad, el uso de un BLBLI como tratamiento no se asoció con
un aumento significativo de la mortalidad (odds ratio [OR], 0,55; intervalo de confianza [IC] del 95 %,
0,19 a 1,55). En otro estudio retrospectivo de ESBL-GNR BSI, el tratamiento empírico con BLBLI
(principalmente PTZ en este estudio) se asoció con una tasa de mortalidad más alta, pero no
estadísticamente significativa, del 38% (6/16 murieron) en comparación con ninguna muerte
después de la prueba empírica. terapia con carbapenem (0/10) (9). De hecho, 5/6 pacientes tratados
con PTZ que murieron tenían aislamientos con CIM de PTZ en el rango susceptible de -16-g/ml.
Uno de los ensayos más grandes y recientes que compararon la terapia con PTZ con la terapia
con carbapenem demostró peores resultados de la terapia con PTZ en pacientes con bacteriemia
ESBL-GNR (10). En ese estudio retrospectivo de un solo centro de 213 pacientes, 103 (48%) recibieron
PTZ y 110 (52%) recibieron carbapenémicos. Diecisiete (17%) muertes ocurrieron en el grupo de PTZ
y 9 (8%) en el grupo de carbapenem. El riesgo ajustado de muerte a los 14 días para los pacientes
que recibieron terapia con PTZ fue 1,92 veces mayor que el observado en pacientes que recibieron
terapia con carbapenem (IC del 95 %, 1,07 a 3,45). En ese estudio, aproximadamente el 44% de las
BSI se asociaron con vías centrales en ambos grupos de tratamiento, y también hubo una alta
proporción de pacientes con neumonía como fuente de bacteriemia. Estas diferencias en las fuentes
pueden ser significativas en comparación con otros estudios de BSI en los que se ha descubierto
que las cepas ESBL-GNR surgen predominantemente de fuentes urinarias o biliares. Tal es el caso de
una granpost-hocanálisis de seis estudios prospectivos de BSI causada por células productoras de
BLEEE. colicomparando la terapia con BLBLI con la terapia con carbapenem (11). En la cohorte de
terapia definitiva (en la que se administraron antibióticos después de que se publicaran los informes
de susceptibilidad), 54 pacientes recibieron BLBLI (18 PTZ y 36 amoxicilinaclavulanato) y 120
recibieron un carbapenem. Las tasas de mortalidad a los 30 días fueron similares (9,3% para BLBLI y
16,7% para carbapenem;PAG-0,2) para la cohorte definitiva. Sin embargo, en el grupo de
tratamiento empírico (en el que se administró terapia antimicrobiana antes de publicar los
resultados de susceptibilidad), después del ajuste por la puntuación de propensión en un modelo de
regresión de Cox, la terapia BLBLI mostró un índice de riesgo para una mayor mortalidad de 1,14
(IC, 0,29 a 4,40;PAG-0,84). En particular, en ese estudio, se administró PTZ en dosis altas (4,5 g

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administrados por vía intravenosa [iv] cada 6 h) en lugar de la dosis estándar de 3,375 g iv cada 6 h.
La dosis más alta puede favorecer una reducción de la diferencia de mortalidad entre los grupos. La
mortalidad en ese estudio también se asoció con fuentes de bacteriemia no urinarias y no biliares.

Vinculado al debate sobre el tratamiento de las infecciones por BLEE con BLBLI está el papel del
laboratorio a la hora de etiquetar los aislados como BLEE y la manera en que se notifican los BLBLI para las
BLEE. En primer lugar, ¿debería el laboratorio realizar pruebas de confirmación de BLEE? El CLSI ha
declarado que es innecesario realizar pruebas de BLEE de rutina si un laboratorio utiliza los puntos de corte
actuales (p. ej., más bajos) para cefalosporinas y aztreonam. Los puntos de corte para estos antimicrobianos
se revisaron en enero de 2010 y la mayoría de los sistemas AST comerciales han adoptado estos puntos de
corte revisados. Antes del cambio, los laboratorios confirmaban fenotípicamente la presencia de una BLEE,
porque los resultados obtenidos para ciertas cefalosporinas, aztreonam y penicilinas debían editarse como
“resistentes” si el aislado demostraba ser una BLEE-GNR. Las organizaciones que establecen puntos de corte
han declarado que las pruebas de confirmación de BLEE aún pueden ser útiles con fines epidemiológicos o
de control de infecciones, como la colocación del paciente en precauciones de contacto (5). Sin embargo,
con el creciente interés en la terapia ahorradora de carbapenems y la creciente preocupación con respecto
al tratamiento BLBLI para algunas infecciones causadas por BLEE, parece aconsejable volver a realizar
pruebas de confirmación de BLEE en aislados. Un único marcador sustituto para la producción de BLEE,
como la resistencia a la ceftriaxona, no es suficiente para detectar todas las BLEE. Las BLEE son un grupo
heterogéneo; Se estima que se han identificado cerca de 1000 BLEE, y muchas tienen diferentes
capacidades de hidrolización para diferentes betalactámicos (K. Bush, comunicación personal) (12). De
hecho, la heterogeneidad de las BLEE se refleja en la forma en que se realizan las pruebas confirmatorias
fenotípicas de BLEE, con el uso de más de un agente antimicrobiano para mejorar la sensibilidad de la
detección. Además, los resultados de las pruebas que utilizan agentes antimicrobianos sustitutos son
imprecisos debido a la variabilidad inherente de la CIM en los sistemas de prueba. Variabilidad en las CIM
en cuatro o más diluciones al doble, incluso

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Punto-Contrapunto Revista de microbiología clínica

en las pruebas de dilución en caldo de referencia se ha observado en particular para las BLEE (13). Dada la
naturaleza heterogénea de las BLEE y la variabilidad en las CIM observadas con diferentes antibióticos, así
como la evidencia clínica que respalda el uso del tratamiento con PTZ para algunas infecciones debidas a
BLEE-GNR, parecería prudente realizar pruebas de confirmación de BLEE en aislamientos sospechosos.

La segunda cuestión en los informes de ESBL es la manera en que los laboratorios informan los BLBLI
para ESBL-GNR. Este tema se debatió en el pasado cuando se reconocieron por primera vez las BLEE y se
informaron casos de fracaso del tratamiento con PTZ para BLEE-GNR. En ese momento, los laboratorios
adoptaron una variedad de enfoques para informar sobre PTZ, incluido informar automáticamente los
resultados como representativos de resistencia; informar el MIC y la categoría interpretativa con un
comentario vinculado que indique la posibilidad de que el tratamiento con PTZ sea inadecuado; informar
sólo el MIC sin interpretación; y, finalmente, no incluir PTZ en absoluto en el informe. Dado el nuevo
conocimiento que hemos adquirido sobre la idoneidad del tratamiento con PTZ de algunos tipos de
infecciones debidas a ESBL-GNR, los laboratorios deberían reevaluar la forma en que informan PTZ y otros
BLBLI similares para ESBL-GNR. Algunos laboratorios pueden considerar agregar un comentario al informe
PTZ para aislados de BLEE advirtiendo sobre la insuficiencia del tratamiento para ciertos tipos de
infecciones, como las infecciones del torrente sanguíneo. Es posible que otros deseen incluir un informe PTZ
solo para fuentes no estériles. En estas decisiones de laboratorio deben participar los profesionales de
enfermedades infecciosas, los farmacéuticos y el equipo de control de infecciones.

En resumen, los datos de eficacia clínica de BLBLI para la terapia ESBL-GNR generalmente se
obtienen de estudios retrospectivos y observacionales. Dichos estudios muestran que la elección del
tratamiento depende del sitio y la gravedad de la infección. Un ensayo clínico aleatorizado reciente
respalda el uso de PTZ para el tratamiento de infecciones del tracto urinario debidas a células
productoras de BLEE.E. coli(4). Sin embargo, faltan ensayos controlados aleatorios que comparen
específicamente los carbapenémicos con los BLBLI para el tratamiento de infecciones graves
debidas a BLEE-GNR. Los datos actualmente disponibles están limitados por el número
relativamente bajo de pacientes. Aunque algunos estudios sobre infecciones por BLEE del torrente
sanguíneo han demostrado la ausencia de diferencias significativas en la mortalidad o el resultado

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clínico, la mayoría de los estudios favorecen el tratamiento con carbapenémicos sobre los BLBLI
para la BSI. El único gran estudio de cohorte prospectivo realizado por Rodríguez-Baño et al. que no
logró demostrar diferencias significativas en la mortalidad entre la terapia con BLBLI y la terapia con
carbapenem para BSI se basó en dosis más altas de PTZ (11). Sobre la base de estos datos clínicos,
es apropiado considerar el tratamiento de las infecciones del tracto urinario debidas a bacterias
productoras de BLEE.enterobacteriascon PTZ si un aislado resulta sensible. Incluso existe alguna
evidencia, aunque no sólida, que respalda el uso de BLBLI como terapia en el tratamiento de BSI
asociadas con fuentes de origen urinario o biliar. Finalmente, los laboratorios deben revisar tanto la
necesidad de realizar pruebas de confirmación de BLEE como la manera en que se notifican los
datos de PTZ (u otros BLBLI similares) para dichas cepas. La evidencia clínica y de laboratorio
respalda la realización de pruebas confirmatorias de BLEE en organismos sospechosos para guiar la
terapia clínica adecuada. Con la creciente presión para centrarse en la administración de
antimicrobianos, es apropiado que tanto los laboratorios como los médicos exploren opciones
alternativas a los carbapenémicos para el tratamiento de infecciones debidas a BLEE-GNR.

Audrey N. Schuetz

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Ensayo controlado aleatorio de piperacilina-tazobactam, cefepima

Marzo de 2018 Volumen 56 Número 3 e01917-17 jcm.asm.org4

Punto-Contrapunto Revista de microbiología clínica

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CONTRAPUNTO

W. on el aumento mundial en curso de las infecciones por beta-lactamasas de espectro extendido

(BLEE) y la necesidad de preservar la eficacia de los carbapenémicos (1), el creciente conjunto de
evidencia clínica que indica que la piperacilina-tazobactam (PTZ) es una opción de tratamiento eficaz para
Los pacientes con infecciones invasivas por bacterias gramnegativas productoras de BLEE (GNR-ESBL) son
una buena noticia (2–5). Anteriormente, el inóculo era efectivo, aunque se limitaba en gran medida a datos
experimentales (6–9), la coproducción de betalactamasas adicionales no inhibidas eficazmente por los
inhibidores de betalactamasas (10) y las preocupaciones sobre el logro inadecuado de los objetivos
farmacocinético-farmacodinámicos del fármaco con betalactámicos/beta-lactámicos estándar. Los
regímenes de dosificación de combinación de inhibidores de lactamasa (BLBLI) (11, 12) generaron un

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entusiasmo moderado al considerar la PTZ para el tratamiento de infecciones invasivas por ESBL-GNR. Sin
embargo, al interpretar los datos disponibles, es importante señalar que existen algunos contrastes
marcados entre los estudios observacionales que indican la eficacia de PTZ y carbapenémicos para el
tratamiento de infecciones del torrente sanguíneo ESBL-GNR (2–5) y aquellos que sugieren que el uso de
PTZ produce resultados en peores resultados (13, 14). Estas diferencias deberían hacernos reflexionar a la
hora de considerar la PTZ para el tratamiento de ESBL-GNR invasivas.
En primer lugar, la mayoría de los pacientes en los estudios que apoyaban el uso de PTZ tenían fuentes de

infecciones del torrente sanguíneo de “bajo inóculo” (p. ej., fuentes biliares o urinarias donde se anticipaba que el

inóculo bacteriano sería -105UFC/ml) (6–9), oscilando entre aproximadamente el 60% y el 90% (2–5). Esto contrasta

con los estudios que muestran resultados inferiores con el uso de PTZ, donde la minoría (aproximadamente del 15 %

al 30 %) de las infecciones del torrente sanguíneo procedían de fuentes de bajo inóculo (13, 14). Parece intuitivo que,

para infecciones en las que aliviar una obstrucción es posiblemente el componente más importante del tratamiento

de la infección (es decir, fuentes biliares) o sitios donde se espera que las concentraciones de antibióticos sean

particularmente altas (es decir, orina), es posible que no sea necesario administrar terapia con antibióticos. como

“agresivo”. Es probable que estos sitios de infección sean más susceptibles de erradicación de patógenos que la

neumonía, las colecciones intraabdominales, las infecciones profundas de las heridas o las infecciones

endovasculares. Segundo,

- El 15% de los pacientes en estudios del torrente sanguíneo ESBL-GNR que apoyaban el uso de PTZ estaban

críticamente enfermos (2-5), mientras que entre un tercio y más de la mitad de los pacientes en estudios que

sugerían resultados subóptimos con PTZ requirieron cuidados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (13, 14).

Además, los estudios que favorecían la PTZ generalmente incluían aislados con CMI de piperacilina relativamente

bajas (2-g/ml) (2-5). Por el contrario, las CIM medianas de piperacilina se acercaron a los puntos de corte de

susceptibilidad en estudios que indicaron resultados inferiores con PTZ (13, 14).

La especie de ESBL-GNR también puede ser un determinante importante de la eficacia del

tratamiento con BLBLI.Escherichia colifue el patógeno predominante (70% a 100%) en
estudios que demostraron resultados clínicos similares para PTZ y carbapenémicos contra
ESBL-GNR (2–5). Esto contrasta con estudios en los que otrosenterobacteriaseran

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Punto-Contrapunto Revista de microbiología clínica

recuperados con igual o mayor frecuencia (13, 14). Se ha demostrado que tazobactam tiene una
mayor actividad contra las células productoras de BLEE.E. colien comparación con los productores
de BLEE Klebsiella pneumoniae. La adición de tazobactam a ceftolozano produjo MIC50y micrófono90
valores de 0,5 y 4-g/ml para productores de BLEEE. coliy 32 y -32 para productores de BLEEK.
neumoníae aislados (15). En un gran estudio multicéntrico, los productores de BLEEK. neumoníase
asoció de forma independiente con una mayor mortalidad que los productores de BLEE.E. coli(3). De
manera similar, en un estudio observacional que identificó peores resultados en el grupo BLBLI, casi
el 70% de los pacientes estaban infectados con bacterias productoras de BLEE.K. neumoníaaislados
(14). Las disparidades en los resultados entre los estudios pueden estar relacionadas con diferencias
inherentes en la epidemiología molecular asociada con estos organismos (es decir,blaCTX-MLos tipos
se asocian más a menudo conE. colimientrasblaSHV
Los tipos se asocian más comúnmente con otros.enterobacterias). Además, se desconoce si existen
características microbianas o características de beta-lactamasas (p. ej., beta-lactamasas SHV
resistentes a inhibidores, etc.) u otros factores de virulencia presentes en elementos genéticos
móviles que podrían contribuir a diferencias en la conducta de las células productoras de BLEE.E.
colien comparación con otros productores de BLEEenterobacterias. O quizás,E. colipuede ser
simplemente un indicador de fuentes urinarias de infecciones del torrente sanguíneo, mientras que
otrosenterobacteriaspuede ser más representativo de sitios complejos de infección, como
colecciones intraabdominales.
Sintetizando los datos clínicos disponibles, aunque PTZ puede ser un agente eficaz para el
tratamiento de infecciones invasivas por BLEE en pacientes que no están críticamente enfermos con
infecciones con menor inóculo y CIM de piperacilina más bajas, no se puede inferir que PTZ sea
eficaz más allá de estos parámetros según los datos disponibles. datos observacionales. Con suerte,
las preguntas pendientes serán respondidas por el estudio MERINO, el primer ensayo controlado
aleatorio que aborda la cuestión del uso de meropenem versus PTZ para las infecciones del torrente
sanguíneo por BLEE (16).
Entonces surge la cuestión de si las pruebas de confirmación de BLEE tienen valor agregado
para guiar las decisiones de tratamiento. Varios centros de atención médica han abandonado las
pruebas confirmatorias de BLEE, de acuerdo con las directrices del Instituto de Estándares Clínicos y

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de Laboratorio (CLSI) (17). Esto ha dejado a muchos médicos desconcertados sobre cuándo se
pueden producir BLEE. La no susceptibilidad a la ceftriaxona se utiliza a menudo como indicador de
la presencia de BLEE, y cuando las CIM de ceftriaxona son superiores a 1-g/ml, con frecuencia se
inicia el tratamiento con carbapenem. Si bien es cierto que es probable que los productores de BLEE
tengan CIM de ceftriaxona en el rango no sensible, no todosenterobacteriascon CIM de ceftriaxona
en el rango no sensible son productores de BLEE (18). Las pruebas de confirmación de BLEE pueden
ser útiles al eliminar las conjeturas a la hora de decidir si un aislado produce BLEE, lo que podría
conducir a evitar un tratamiento innecesario con carbapenémicos. Además, el punto de interrupción
PTZ CLSI actual es -16-g/ml y el punto de corte del Comité Europeo sobre Pruebas de Susceptibilidad
a los Antimicrobianos (EUCAST) es -8-g/ml. Los aislados de BLEE con CIM de PTZ cercanas a los
puntos de corte pueden no responder tan favorablemente a PTZ como los aislados con CIM de PTZ
más bajas (19, 20). saber cuandoenterobacteriascon PTZ MIC en estos rangos más altos son
productores de BLEE es útil para guiar a los médicos hacia regímenes alternativos. Tomando los
datos en conjunto, creemos que la realización de pruebas de confirmación de BLEE puede impactar
favorablemente las decisiones de prescripción de antibióticos.

Sergio Reyes y Pranita D. Tamma

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RESUMEN
Puntos de acuerdo

1. La decisión de utilizar PTZ para tratar una infección con un ESBL-GNR es

compleja y requiere considerar la fuente de la infección, la gravedad de la
infección, la identidad del organismo, la CIM del organismo y la dosis de
antibiótico utilizado.
2. PTZ puede ser eficaz para tratar infecciones invasivas por ESBL-GNR en pacientes que no están
críticamente enfermos y que tienen un inóculo de infección más bajo y una CIM más baja. (-2-
g/ml).
3. Los datos más sólidos que respaldan el uso de un BLBLI para el tratamiento de infecciones causadas
por ESBL-GNR son los de infecciones del tracto urinario y posiblemente infecciones del tracto biliar.

4. La terapia con BLBLI parece ser menos efectiva que la terapia con carbapenem para las infecciones
del torrente sanguíneo debidas a ESBL-GNR.
5. Si se utiliza PTZ para estas infecciones, el laboratorio debe informar los datos de MIC y realizar
pruebas de confirmación de BLEE para proporcionar a los médicos información óptima para tomar
decisiones clínicas.
6. Los laboratorios que realizan pruebas de confirmación de BLEE deben considerar la inclusión de

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un comentario que indique que la terapia con PTZ puede ser inadecuada para tratar infecciones del
torrente sanguíneo u otras infecciones graves.

Puntos que requieren mayor consideración

1. Es necesario evaluar la eficacia de los BLBLI para las infecciones del torrente sanguíneo debidas a
organismos productores de BLEE en un ensayo multicéntrico de gran tamaño. El estudio MERINO en
curso, un ensayo controlado aleatorio de PTZ versus meropenem para el tratamiento de infecciones
del torrente sanguíneo debidas a estos organismos, debería proporcionar datos muy necesarios
sobre las opciones de tratamiento adecuadas.
2. Se necesitan estudios similares para otros tipos de infecciones, como las infecciones
intraabdominales.
3. Se necesitan estudios de resultados que evalúen la utilidad clínica de los métodos moleculares
rápidos para detectar organismos productores de BLEE para ayudar a los laboratorios
clínicos a determinar el enfoque ideal para confirmar la identificación de organismos
productores de BLEE.

Angela M. Caliendo, Editor,Revista de microbiología clínica

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