PROGRAMA DE

TRATAMIENTO
COMUNITARIO
INTENSIVO PARA EL
ÁREA DE SALUD
MENTAL DE JEREZ

!1
 PROGRAMA DE TRATAMIENTO

COMUNITARIO INTENSIVO PARA EL ÁREA DE SALUD MENTAL DE JEREZ

RECORRIDO HISTORICO
!
PERIODO 2002- 2008
!
!
PERIODO 2009-2014
!
!2
¿CÓMO SURGE EL P R O G R A M A ?

En marzo de 2002 en nuestra área de Salud

Mental, dentro de un programa de atención integral a
los trastornos mentales graves, se aprecia la
necesidad de crear un protocolo de actuación para
aquellos pacientes que una vez completado su
tratamiento en comunidad terapéutica continuaban con
dificultades de adaptación al medio a pesar de su
vinculación a programas de atención domiciliaria y
pisos supervisados de FAISEM

!3
 PERIODO 2002- 2008
¿CÓMO SURGE EL P R O G R A M A ?

Equipo interdisciplinario, ínter dispositivo e intersectorial para

seguimiento de TMG incluidos en Programa Residencial o de
Apoyo Domiciliario FAISEM (Programa de Pisos... Programa
Residencial ... Programa de Tratamiento comunitario intensivo)

!
!
!
!
En busca de un modelo de trabajo
!4

!
 Dificultades de los enfermos mentales crónicos en el
marco comunitario

(de Lamb, 1976)

• Dificultades residenciales, algunos viven en la calle

• La carga de la atención recae sobre la familia

• Dificultades para el aseo personal

• No adherencia al tratamiento, incumplimiento de las pautas de
medicación

• La mayoría son incapaces para mantener un hogar, acudir a las
citas y conservar un trabajo

• Dificultades en el manejo del dinero

• Baja autoestima, depresión, hábitos inadaptados, síntomas
psicóticos activos

• Alta vulnerabilidad al estrés, déficit en HH de afrontamiento,
dependencia extrema, dificultad en las relaciones interpersonales,
déficit en la competencia laboral
!5
 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
!

• Orientación Comunitaria
• Enfoque Rehabilitador
• Modelo de funcionamiento deTratamiento
Comunitario Asertivo con seguimiento
intensivo y apoyo continuado
• Técnicas de Terapia Ambiental
!6
 PERIODO 2002- 2008

OBJETIVO GENERAL
!
!
El tratamiento en la comunidad de pacientes
con TMG con evolución tórpida ( nivel clínico
y/o funcionamiento) y carencias en la red de
soporte social, incluidos en Programa
Residencial o de Apoyo Domiciliario de
FAISEM.

!7
 OBJETIVOS ESPECIFICOS


Mejorar o mantener la situación clínica del paciente.
Detección temprana de exacerbaciones clínicas.
Prevenir las recaídas y las hospitalizaciones
Apoyar y aportar contención en momentos de crisis.
Favorecer la adherencia terapéutica .

Mejorar la accesibilidad a los servicios.

Avanzar en la diferenciación-individuación , estableciendo formas
sanas de vinculación.

Mantener o reconstruir relaciones con personas significativas.
Dar continuidad a las intervenciones de carácter Rehabilitador.
Apoyar y favorecer su reinserción sociolaboral

Garantizar la cobertura de necesidades básicas: vivienda,
!8
alimentación, salud, vestido...

! RECURSOS
!
!
“UN HOSPITAL DE DIA FLOTANTE”

!9
 EQUIPO DE TRATAMIENTO
COMUNITARIO INTENSIVO
Formado por 5-6 profesionales con carácter multiprofesional
e intersectorial

CENTRO DE TIEMPO DE
PROFESIONAL TRABAJO DEDICACION

Psiquiatra E.S.M.C. Jerez 20 horas/semanales

Enfermera C.T. “San Miguel” 23 horas/semanales

Trabajadora Social C.T. “San Miguel” 15 horas/semanales

Auxiliar de C.T. “San Miguel” 23 horas/semanales

Enfermería
Monitora Social (2) FAISEM Delegación 35 horas/semanales
de Cádiz
!10
 ACTIVIDADES PROGRAMADAS PTCI
LUNES A INTERVENCIONES DOMICILIARIAS (PSIQUIATRA, ENFERMERA, AUXILIARES Y
VIERNES: MONITORAS SOCIALES). COMUNICACIÓN DE INCIDENCIAS E INTERVENCIÓN EN
CRISIS.
MARTES

16H COORDINACIÓN
16H INTERNA
17H GRUPO DE AFRONTAMIENTO/ GRUPO DE PSICOEDUCACIÓN (QUINCENAL)
(PSIQUIATRA)
17H T. HABILIDADES DOMÉSTICAS (SEMANAL) (MONITORA SOCIAL)
REHABILITACIÓN COGNITIVA (SEMANAL PSICOLOGA COMUNIDAD
TERAPÉUTICA)

18H ENTREVISTAS DE EVALUACIÓN, APOYO INDIVIDUAL

INTERVENCIONES FAMILIARES (FAMILIA PROPIA O PACIENTES QUE CONVIVEN
18:00
JUNTOS
JUEVE
SJUEVES
11H
11H EDUCACIÓN PARA LA SALUD
12H.
(ENFERMERÍA)

12H ENTREVISTAS EVALUACIÓN, APOYO INDIVIDUAL O INTERVENCIÓN EN

CRISIS
!11

PERIODO 2002- 2008

 RECURSOS EXTERNOS
FORMACIÓN PRELABORAL FAISEM.
TALLERES OCUPACIONALES FAISEM.
ORIENTACIÓN LABORAL FAISEM
EMPRESA SOCIAL GESSER.
TALLERES CLUB SOCIAL AFEMEN.
PROGRAMA DE DÍA COMUNIDAD TERAPÉUTICA.
URA.
PISO SUPERVISADO FAISEM.
EDUCACIÓN DE ADULTOS.

OTROS RECURSOS: SSCC, AYUNTAMIENTO, SAE,... !12

PERIODO 2002- 2008

 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
EN EL PROGRAMA
1.-Trastorno Mental Grave.

2.-Deterioro Severo del funcionamiento personal e

interpersonal y/o Soporte sociofamiliar débil o insuficiente.

3.- En pacientes con indicación de Tratamiento intensivo en los

que no es posible su incorporación a Comunidad Terapéutica.

4. Pacientes ingresados en Comunidad Terapéutica que tras su

alta necesitan mantener un abordaje intensivo.

5.- Aceptación del paciente.

!13

PERIODO 2002- 2008

PROTOCOLO DE INCLUSIÓN

PACIENTES QUE CUMPLEN LOS CRITERIOS

DE INCLUSION DE TCI
DERIVACIÓN DESDE COMUNIDAD TERAPÉUTICA
ESM O
PROPUESTA : DERIVACIÓN
USMC JEREZ A TRAVÉS DE COORDINACIÓN DE Y
DESDE CLÍNICOS DE AREA
CASOS ,

PARA SU DERIVACIÓN SE ACOMPAÑARÁ DE

INFORME CLÍNICO
(énfasis en ingresos previos, patología somática,
funcionamiento, red social de apoyo y objetivos
específicos)

ORGANIZAR INCORPORACIÓN GRADUAL

!14

PERIODO 2002- 2008

 DERIVACIÓN
( USMC JEREZ; C. T. )
PERIODO 2002- 2008
TIC UGC JEREZ
ACOGIDA
incorporación progresiva

EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL

TRATAMIENTO énfasis en las capacidades AMBITO OCUPACIONAL-
!
ESPECIFICO
!LABORAL- FORMATIVO
PSICOFARMACOS PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO FORMACIÓN
PSICOTERAPIA
INDIVIDUAL
flexible, pactado, tres áreas de intervención
!
ÁMBITO DOMESTICO FORMACIÓN
INTERVENCIÓN EN
CRISIS !
AUTOCUIDADOS PRELABORAL
GRUPO DE
AFRONTAMIENTO Y HABILIDADES DOMÉSTICAS
MANEJO DE ESTRÉS
TERAPIA
APRENDIZAJE ADMINISTRACIÓN ECONÓMICA OCUPACIONAL
HABILIDADES SOCIALES
ACTIVIDADES DE OCIO INTERVENCIONES
REHABILITACIÓN EMPLEO CON
FAMILIARES APOYO
COGNITIVA
PSICOEDUCACIÓN
! COORDINACIÓN INTERNA

TRABAJO EN EQUIPO CON ROLES ESPECÍFICO CLAROS

SIEMPRE CUBIERTOS LOS 3 ÁMBITOS
PLANES HACIA UNA PROGRESIVA AUTONOMÍA CUIDADO Y
MANEJO DEL AMBIENTE TERAPÉUTICO

! EVALUACIÓN FAISEM
NUEVO PIT
AFEMEN
!
COORDINACIÓN EXTERNA SERVICIOS
SOCIALES
AT.PRIMARIA
INGRESO ALTA USMC, C. T.
CAD !15
EN UHSM
 INCIDENCIA
DEMANDA NO PROGRAMADA

TRABAJADORA SOCIAL
MONITORA DE FAISEM AUXILIAR DE ENFERMERIA

ENFERMERO

MEDICO DE ATENCION
PSIQUIATRA PRIMARIA

REUNION DE COORDINACION
!16
 PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA

NºTotal: 51( PERIODO 2002-2008)

Nº EN EL AÑO 2008: 26

Intervalo de edad: 18 - 70 años

!17
SEXO

N=51( PERIODO TIC 2002-2008) !18

 DERIVACIONES AL PROGRAMA

NO EQUIDAD ACCESIBILIDAD

N=51( PERIODO TIC 2002-2008) !19

ESTADO CIVIL

N=51( PERIODO TIC 2002-2008) !20

 DIAGNOSTICOS

N=51( PERIODO TIC 2002-2008) !21

RESULTADOS: INGRESOS EN UHSM

300
Total de ingresos previos

225 245

150

75
Ingresos PTCI
33
0 !22

N=51( PERIODO TIC 2002-2008)

RESULTADOS
29 30
26
30

25

20

15

10

0
PACIENTES PACIENTES EN CON
CON PISOS OCUPACIÓN
ASISTENCIA AUTÓNOMOS
REGULAR A
T.GRUPAL
!23
N=51( PERIODO TIC 2002-2008)
NUMERO DE INGRESOS EN UHSM

80
80
70

60
! Año anterior a PTCI
50
Año a incorporación a
PTCI
40

30

20

10 22

N=51( PERIODO TIC 2002-2008) !24

 Nº DE EN
NUMERO DE DIAS DE INGRESOS EN UHSM

1718
1800 !
1600
1400
1200 Año anterior
1000
800 Año posterior
incorporación PTCI
600
348
400
200
0

!25
N=51( PERIODO TIC 2002-2008)
 RESULTADOS: INGRESOS EN UHSM
40

36

30

20

10
8
7

0
pacientes sin ingresos pacientes con 1 ingreso pacientes con 2 o mas ingresos

!26
N=51( PERIODO TIC 2002-2008)
 SALIDAS/ALTAS

N=25( PERIODO TIC 2002-2008) !27

LUGAR DE RESIDENCIA

73% EN RECURSO DE FAISEM

N=26 ( PACIENTES TIC 2008) !28

 CONCLUSIONESI
La experiencia es aún escasa, por el tiempo y el nº de pacientes
que se han incluido.

Está pendiente de valoración a través de Escalas específicas del

impacto en la calidad de vida de los pacientes, en su
funcionamiento personal e interpersonal y en la clínica.

A pesar de lo anterior, apreciamos que este modelo ayuda a

que los pacientes permanezcan de forma más autónoma en la
comunidad y accedan con menos dificultades a los distintos
servicios.
También se ha favorecido el flujo de salida de la Comunidad
Terapéutica de pacientes que a pesar de completar su
tratamiento, no podían salir por sus dificultades para adaptarse a
la vida en la comunidad.

La vinculación ha sido más complicada en los pacientes

diagnosticados de Trastorno de la personalidad !29

PERIODO 2002- 2008

 CONCLUSIONES II
Impresiona que los pacientes diagnosticados de
Esquizofrenia resultan más beneficiados, en especial
aquellos con un funcionamiento social más deteriorado.

Se detecta que existen circunstancias sociales que

obstaculizan la consecución del objetivo final de que
pacientes con TMG se adapten a la vida en comunidad:
Pensiones muy bajas, recursos residenciales
y ocupacionales-laborales muy limitados.

Existen dudas sobre los criterios para finalizar el

tratamiento y proceder a su alta para continuar
seguimiento en ESMC. Necesitamos avanzar en el
desarrollo del modelo para poder aclarar esta cuestión.
!30

PERIODO 2002- 2008

 PROGRAMA DE TRATAMIENTO

COMUNITARIO INTENSIVO PARA EL ÁREA DE SALUD MENTAL DE JEREZ

RECORRIDO HISTORICO
!
PERIODO 2002- 2008
!
!
PERIODO 2009-2014
!

!31
 LINEA DE MEJORA DEL PROGRAMA
TTO COMUNITARIO INTENSIVO DEL AREA DE JEREZ
AÑO 2009

CADA USMC DE ESTA UGC DE SALUD MENTAL DESARROLLARÁ UN

PROGRAMA DE TRATAMIENTO COMUNITARIO INTENSIVO, CON LOS
RECURSOS NECESARIOS.

!32
 ESTRATEGIA DEL PISMA II
!
Implantar formas de tratamiento intensivo en la comunidad para
personas con Trastorno Mental Grave en las UGC de Salud Mental.
!
Recomendación del PAI TMG para pacientes con conductas
disruptivas, situaciones de aislamiento social, abandono y baja
adherencia
!
Equipos específicos basados en el modelo funcional de los Assertive
Community Treatment y modalidades organizativas adecuadas al
contexto del SSPA, realicen funciones de seguimiento intensivo y apoyo
continuado.
!
Establecer criterios de inclusión
!
Dotar de recursos necesarios
!33
 ESTRATEGIA DEL PISMA II
!
Implantar formas de tratamiento intensivo en la comunidad para
personas con Trastorno Mental Grave en las UGC de Salud Mental.

Línea de mejora de nuestra UGC de Salud Mental del Hospital

de Jerez. que se venía desarrollando desde el año 2002 en la
USMC de Jerez y que queríamos extender a todas las USMCs !34
esta de UGC.(JEREZ SANLUCAR Y VILLAMARTIN)
 Documento de Consenso
AÑO 2010
Implantación de programa de tratamiento intensivo comunitario para
las USMCs de la UGC de Salud Mental del Hospital del SAS

Dadas las diferencias geográficas y demográficas de nuestra UGC habrá que diseñar equipos
“adaptados al terreno”.
!
Aunque basados en dar respuesta a necesidades homogéneas de los pacientes, se articularán
respuestas organizativas diferentes atendiendo a las características de cada USMC. !35
Mendota Mental Health Institute in Madison, Wisconsin.
ARTÍCULO FUNDACIONAL

Alternative to mental hospital

treatment. I. Conceptual model,
treatment program, and clinical
evaluation
L. I. Stein and M. A. Test
Vol 37, número 4, april 1980

El artículo que publican Stein y Test en 1980 se considera el

punto de arranque mundial en la diseminación y desarrollo de
estos programas.

Leonard Stein
and Mary Anne Test
NATIONAL PROGRAM FOR ACT
TEAMS. D. ALLNESS & W.
KNOEDLER. 2003

▫ Personas con enfermedad psiquiátrica grave y persistente que afecta a su vida

en la comunidad, dando prioridad a personas con esquizofrenia, otros trastornos
psicóticos y trastorno bipolar.
▫ Personas con afectaciones funcionales significativas en algunas de las siguientes
áreas:
● Dificultades consistentes en desempeñar AVDs.
● Dificultades en mantener empleo a un nivel de autosuficiencia o en llevar la casa.
● Dificultades para mantener una situación de vida segura.
▫ Personas con uno de las siguientes problemas, indicadores de alta necesidad de
servicios.
● Elevada necesidad de ingresos (> 2/ año) o de atención en servicios de
urgencias.
● Síntomas psicóticos o afectivos graves persistentes o recurrentes .
● Coexistencia de abuso de sustancias (>6 meses).
● Elevado riesgo o historia reciente de problemas legales.
● Dificultades en mantener necesidades básicas de supervivencia.
● Residir en unidades supervisadas y ser considerado capaz de vivir en situación
más independiente.
● Dificultad en utilizar servicios ambulatorios convencionales !38
MODELO AVILÉS
•Asturias: Tiene un millón de habitantes. El área sanitaria de Avilés tiene 165.000 usuarios.
EL MODELO ANDALUZ

Desarrollo de Programas de Tratamiento

Asertivo Comunitario en Andalucía.
Documento marco.
SAS. 2010
EL MODELO ANDALUZ

Tener claramente identificada la población diana esta

considerado como uno de los elementos claves del TAC.
(Martínez Jambrina, 2007; Rosen, Mueser y Teeseon,
2007; Allness y Knoedler, 2003).

Desarrollo de Programas de Tratamiento

Asertivo Comunitario en Andalucía.
Documento marco.
SAS. 2010
EL MODELO ANDALUZ.
CRITERIOS DE ADMISIÓN.
• En las personas incluidas en este programa además de ser TMG, deben darse al
menos dos de las siguientes circunstancias:
▫ Estar desvinculadas o en riesgo de desvinculación de los Servicios de Salud Mental del SSPA.
▫ Presentar una mala adherencia a los tratamientos prescritos, lo que provoca ingresos
continuados en el tiempo (pacientes de .puerta giratoria.).
▫ Presentar una evolución tórpida del trastorno, con numerosos déficits que dificultan la
adaptación a la vida comunitaria y no contar con apoyo socio-familiar o que este sea
desfavorable.
▫ Presentar dificultades importantes para su reinserción social y no tener garantizada la
cobertura de sus necesidades mas básicas: alimentación, alojamiento y asistencia sanitaria.
▫ Requerir de apoyo continuado para hacer uso de los recursos y prestaciones a que tienen
derecho.
▫ No presentar diagnostico primario de trastorno de personalidad. En la literatura científica se
señala de manera consistente que en este perfil la intervención es claramente ineficaz e
incluso iatrogénica (Rosen, Mueser y Teesson, 2007; Burns y Firn, 2002).
▫ Tener una edad comprendida entre los 18 y los 60 años.
EL MODELO ANDALUZ.
CRITERIOS DE ADMISIÓN.

Algunos autores (Lora, Veis y Erlicher, 2007) plantean la

necesidad de integrar otras variables mas operativas, en concreto
sugieren la utilización de un punto de corte igual o mayor de 15
en la escala HoNOS, para limitar la variable subjetiva a la hora de
identificar los/as usuarios/as potenciales.

Desarrollo de Programas de Tratamiento

Asertivo Comunitario en Andalucía.
Documento marco.
SAS. 2010
EL MODELO ANDALUZ.
CRITERIOS DE SALIDA. I

• Según determinados estándares para los equipos TAC

(Young, Clark, Moore y Barrett, 2009; Allness y Knoedler,
2003) se procede al alta cuando desde la persona atendida y
desde el propio programa se valora la terminación de los
servicios. Esto ocurre cuando el o la paciente:
▫ Ha conseguido los objetivos individuales explicitados en su
plan.
▫ Ha mostrado competencia en el manejo de las áreas
básicas de su vida cotidiana sin la necesidad de la
asistencia del programa.
EL MODELO ANDALUZ.
CRITERIOS DE SALIDA. II

• La duración mínima de la intervención con el TAC será de tres años.

• Si la persona atendida esta estabilizada y ha cumplido los objetivos
marcados, pasara durante un año mas un periodo de transición y adaptación
al alta:
▫ En este año el tratamiento que recibe será menos intensivo y se espaciaran los
contactos con el ETAC.
▫ De forma paralela, se debe incorporar al dispositivo de la red de Salud mental
pertinente.
▫ Paulatinamente se irán disminuyendo los contactos con el equipo TAC, al mismo
tiempo que aumenta su adherencia a su nuevo dispositivo.
• Si tras ese periodo de tres años con el TAC, el equipo considera que el
usuario puede seguir beneficiándose de la intervención, esta se mantendrá
en el tiempo hasta que se considere oportuna el alta.
EL MODELO ANDALUZ.
CRITERIOS DE SALIDA. III

• Por otro lado, si tras un año de seguimiento una persona no

se beneficia del TAC, se sugiere que el caso sea planteado en
Comisión TMG para su estudio y valoración de alternativas.
!
• Si una persona se ha beneficiado de este programa y se
encuentra en situación de alta, pero se detecta un inicio de
recaída, o solicitud expresa por parte de la persona de ser
atendida por el ETAC, debe tener entrada al programa sin
repetir el proceso de derivación. El ETAC deberá informar a
su USMC de procedencia.
EL MODELO ANDALUZ.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN.

• Las USMC parece evidente que deben ser los dispositivos que deriven los casos
al ETAC.
• La inclusión del usuario en el programa TAC podrá ser solicitada, en primera
instancia tanto por las USMC como por las Unidades de Hospitalización de
Salud Mental (UHSM). El procedimiento de derivación debe ser a través de la
presentación del caso en la Comisión de TMG de su UCG.
• Tras esta derivación, el equipo TAC dispone de un mes para evaluar tanto a la
persona afectada como a su entorno y decidir si es susceptible de beneficiarse
de esta modalidad de tratamiento. Por tanto, no todos los casos que se planteen
serán aceptados por el ETAC.
• El ritmo de admisión de pacientes dentro del ETAC no debe superar, en ningún
momento, los 4 o 5 casos por mes (Allness y Knoedler, 2003).
 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO
PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.
AÑO 2010

Criterios de inclusión de pacientes TMG en el TIC UGC DE JEREZ

Cartera de servicios a pacientes en el TIC.

Tipos de intervenciones . Profesionales del Equipo TIC

DEFINICION DEL PROGRAMA EN CADA USMC

!48
 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.

Criterios
! de inclusión de pacientes TMG en el TIC UGC DE JEREZ I
!
1. Criterios diagnóstico de TMG (F20 y similares sólo y también F30). Se excluye F60.3, se
incluyen F60.0 y F60.1.
2. Déficits en las necesidades básicas de un individuo (alimentación, alojamiento, acceso a
recursos materiales elementales, etc.).
3. Dificultades para responder a las demandas de la vida comunitaria (uso del transporte
público, administrar un presupuesto doméstico, alimentación básica, etc.).
4. Desmotivación para mantenerse implicados en la vida (proyecto de futuro, logros
sociales, laborales, dificultades para la tolerancia del estrés, aceptación de la ayuda,
etc.).
5. Tendencia de los pacientes al abandono y la no implicación
6. Escasa capacidad de relaciones sociales y las establecidas cargadas en exceso de
dependencia.
7. Contexto familiar y/o social conflictivo. Menores a cargo.
8. Discontinuidad y escasa adherencia al tratamiento sanitario. !49
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.

Criterios de inclusión de pacientes TMG en el TIC UGC DE JEREZ II

Estructura de la Escala HoNOS
9. Se propone la aplicación de la escala
HONOS a estos pacientes para
homogeneizar un punto de corte: Título de la sección Rango de Rango de puntuación

! y nombre del ítem

A. Problemas Conductuales
puntuación
de cada ítem
de la sección

Punto de corte: TMG 22 y TIC 27.

! 1. Agresividad
2. Autoagresiones
0-4
0-4
0-12

Para el TMG deberían tener como 3. Uso de sustancias 0-4

condición necesaria los ítems 9, 10 y B. Deterioro

12 no deben ser inferiores a los puntos 4. Disfunción Cognitiva 0-4 0-8
5. Discapacidad física 0-4
de corte señalados, y para el TIC, los
cuatro últimos items no deben ser C. Problemas Clínicos

inferiores al punto de corte de cada uno. 6. Depresión 0-4 0-12

! 7. Alucinaciones e I Delirantes
8. Otros Síntomas
0-4
0-4
TMG: 1-2, 2-3, 3-2, 4-2, 5-0, 6-2, 7-2,
D. Problemas Sociales
8-2, 9-2, 10-2, 11-1, 12-2
! 9. Relaciones Sociales
10. Funcionamiento General
0-4
0-4
0-4
0-16

TIC: 1-2, 2-3, 3-2, 4-1, 5-0, 6-3, 7-3, 11. Problemas de Residencia
12. Problemas Ocupacionales 0-4
8-3, 9-3, 10-3, 11-2, 12-2
Puntuación Total (1-12) 0-48 !50
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.

Criterios de inclusión de pacientes TMG en el TIC UGC DE JEREZ III

!
!
Se sugiere añadir además otros dos criterios relacionados con el uso de
servicios, derivado de los criterios anteriores, pero que nos pueden servir de
elementos de identificación de este grupo de pacientes:
!
10. Ingresos repetidos en el período anual
11. Uso frecuente de los Servicios de Urgencias tanto ambulatorios
como hospitalarios.
!
No podemos dejar de recordar que la evidencia de este tipo de abordaje
demuestra eficacia contrastada especialmente con los pacientes muy graves.
!
!51
 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.

!
Cartera de servicios a pacientes en el TIC.
!
Los creadores de este tipo de programa planteaban cambios muy relevantes en al menos 5 áreas:
!
a. Actitud de los profesionales de la salud ante las necesidades de los usuarios. Necesidad de una actitud más proactiva,
donde la detección activa de necesidades críticas de la persona afectada y la búsqueda de soluciones en su entorno
natural son elementos claves de su desempeño.
!
b. La atención ha de ser integral, flexible, individualizada de cooperación y acompañamiento, centrada en la persona
atendida y sus necesidades percibidas. Recuperación de la variable “sujeto” como una parte activa y determinante en
la delimitación de los objetivos, actuaciones y curso de las mismas. Son las necesidades percibidas por la persona
afectada las que se tornan trascendentes y críticas.
!
c. Todas las respuestas terapéuticas deben articularse en el medio natural donde el o la paciente
!
d. Deben utilizar un enfoque centrado en la recuperación y la dotación de recursos. Enfatizando el valor que la
esperanza, la responsabilidad personal, la información, la autoayuda y, el empoderamiento, elementos claves para
que el sujeto recupere el control sobre aquellas variables o factores que comprometen su calidad de vida.
!
e. Control sintomático hacia las necesidades personales. El cese de los síntomas no es necesariamente igual a
recuperacion. Aparecen nuevas variables como la capacidad de afrontamiento, la integración social, el apoyo familiar,
la integración ocupacional-laboral o la calidad de vida.
!52
 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.

Cartera de servicios a pacientes en el TIC. Areas de Atención.I

!
Habilidades de la vida diaria.
Alimentación: compras y cocina.
Vestido: compras y cuidado de la ropa.
Uso de transporte.
Gestión económica.
Habilidades en la comunicación para las relaciones sociales y
familiares.
Relaciones familiares saludables.
Orientación y psicoeducación con la familia nuclear y extensa.
Coordinación con los recursos de apoyo familiar.
!53
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.
!
Cartera de servicios a pacientes en el TIC. Areas de atención. II
!
Integración laboral.
Orientación vocacional y ayuda en la búsqueda de oportunidades
laborales.
Contactos y captación de empresas colaboradoras para la integración
laboral de los pacientes.
Preparación para el trabajo y actividades ocupacionales.
Gestión del tiempo de ocio.
Gestiones administrativas.
Protección jurídica del paciente.
Ayuda con la documentación y preparación de solicitudes de ayuda
económicas y pensiones.
!54
 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.

!
Cartera de servicios a pacientes en el TIC. Areas de atención.III
!
Acompañamiento en las gestiones.
Preparación de entrevistas.
Habilidades para la obtención y cumplimiento de la toma de la medicación.
Información sobre la medicación y sus efectos.
Educación para la salud.
Manejo y ayuda en situaciones de crisis.
La identificación y el afrontamiento de problemas.
Favorecer la adhesión y alianza terapéutica.
Favorecer la autonomía personal, consolidar aspectos de identidad sanos.
Proyecto de vida personal.
Garantizar la continuidad en la atención socio-sanitaria. !55
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.

Tipos de intervenciones . Facultativo responsable. Psiquiatra o Psicólogo

Clínico de USMC
!
!
!
Coordinación Equipo TIC: Facultativo
!
!
Facultativos:
Tratamiento farmacológico
Seguimiento clínico
Psicoeducación
Atención psicológica pacientes, familias
Atención domiciliaria.
! !56
!
!
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.

Tipos de intervenciones . Facultativo responsable. Psiquiatra o Psicólogo

Clínico de USMC

!
Coordinar la elaboración del PIT.
Actuar de interlocutor con los distintos dispositivos y/o
profesionales.
Supervisar que las intervenciones programadas se realizan
conforme a lo previsto.
Responsable del caso: Supervisa el PIT.
Evaluar periódicamente y en su caso coordinar la
reestructuración del PIT.
Seleccionar y consensuar al referente personal.
! !57

!
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.
!
!
! de intervenciones. Referente personal, designado de acuerdo a
Tipos
su! disponibilidad y cercanía al paciente
!
Actuar como "cara visible" de la Red para el
paciente y sus cuidadores:
!
Ayudar al paciente y a sus cuidadores para
una correcta utilización de la red de servicios.
!
Alertar a la red sobre problemas por
situaciones nuevas.
!
!
! !58

!
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.

Tipos de intervenciones. Enfermeras

Acogida, valoración y realización del Plan de cuidados de enfermería.
Realización de las intervenciones contempladas en el plan.
Realización de los siguientes grupos:
Grupo de Psicoeducación.
Grupo de autocuidado.
Grupo de Educación para la Salud y Hábitos de vida saludable.
Administración y ayuda en el gestion de la medicación prescrita y control de los efecto secundarios.
Control de SMet
Seguimiento de atención domiciliaria.
Administración medicación.
Dificultades y/o conflictos del ambiente familiar.
Vinculación terapéutica.
Adhesión al tratamiento prescrito
Asesoramiento y apoyo a la familia-cuidador principal fundamentalmente los referidos a autocuidad
paciente
Coordinación entre niveles asistenciales.
Coordinación Enfermería de enlace. !59
 DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.

Tipos de intervenciones. Auxiliares de enfermería

!
Participación de las intervenciones planificadas en el plan de cuidados.
Participación en el plan de administración económica.
Entrenamiento de habilidades comunitarias.
Supervisión de la administración de medicación
Acompañamiento en la realización de gestiones: citas médicas, bancarias…
Seguimiento de atención domiciliaria.
Trabajo de las necesidades básicas no cubiertas del paciente contempladas en el p
de cuidados.
Referente del paciente
Gestión/supervisión de la toma del tratamiento farmacológico
Administración económica
Acompañamiento gestiones sanitarias
Higiene alimentaria !60
Seguimiento domiciliario y comunitario
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.

Tipos de intervenciones. Trabajadoras Sociales

Evaluación social
Diagnóstico sociaI
Información/Orientación
Asesoramiento/consejo
Apoyo social.
Atención domiciliaria
Coordinación Inter, Intra e Intersectorial
Conexión con recursos
Seguimiento: Plan de Atención Social
Seguimiento PIA
Seguimiento domiciliario y comunitario
Seguimiento en dispositivo
Seguimiento vinculaciones familiares
Conexión recursos sociales
Acompañamiento adaptación social
Gestión recursos económicos
Tratamiento social
Intervención Individual (Case Work).
Intervención Grupal
Intervención Institucional e Intersectorial (Ley de Dependencia)
Intervención en Red. !61
Intervención Familiar
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.

Tipos de intervenciones. Monitores Sociales de FAISEM

!
Elaboración y ejecución del PIAR
!
Organización doméstica
Seguimiento gestiones administrativas
Mediación de la convivencia
Seguimiento ocio y tiempo libre
Seguimiento talleres ocupacionales
Seguimiento vínculos familiares y sociales.
!
! !62
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.

Equipos TIC

!
USMC JEREZ
!
2 FACULTATIVOS
2 ENFERMEROS
1 TRABAJADORA SOCIAL
2 AUXILIARES DE ENFERMERIA
2 MONITORAS SOCIAL DE FAISEM
!
!
! !63
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.

Equipos TIC

!
USMC VILLAMARTIN
!
1 FACULTATIVO
3 ENFERMEROS
1 TRABAJADORA SOCIAL
2 AUXILIARES DE ENFERMERIA
!
!
!
! !64
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
INTENSIVO COMUNITARIO PARA TMG EN LA UGC DE JEREZ.

Equipos TIC

!
USMC SANLUCAR
!
1FACULTATIVO
3 ENFERMEROS
1 TRABAJADORA SOCIAL
1 AUXILIAR DE ENFERMERIA
1 MONITORA SOCIAL DE FAISEM
!
!
! !65
 PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA
TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO
EN LAS TRES USMCs DE LA UGC DE JEREZ
AÑO 2014

USMC VILLAMARTIN= 14
JEREZ
27%
SANLUCAR
USMC SANLUCAR =22 45%

VILLAMARTIN
USMC JEREZ=13 29%

N PACIENTES=49 !66
 PARTICIPACION DE MONITORAS SOCIALES DE FAISEM
EN EL TIC DE UGC SM JEREZ
AÑO 2014

22 % DE PARTICIPACION FAISEM PISO MEDIA SUPERV Y APOYO A DOMICILLIO

22%

N=49( 2014)

PISO AUTONOMO O FAMILIAR

78%

N=26 ( 2008)

73% EN RECURSO DE FAISEM

!67
 PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA
USMC JEREZ
SEXO PERIODO 2009-2014

N=52 !68
 PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA
USMC JEREZ
2010-2014

ESTADO CIVIL

N= 52

!69
 PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA
USMC JEREZ
PERIODO 2009-2014

NºTotal: 52 TIC
25%

Nº ALTAS: 39
ALTAS
75%

!70
 PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA
USMC JEREZ
PERIODO 2009-2014
SALIDAS/ALTAS

N=39 !71
 ACTIVIDADES GRUPALES EN EL PROGRAMA
TIC USMC JEREZ
PERIODO 2009-2014

GRUPOS SOCIALES Y CULTURAL

GRUPO DE ENCUENTRO

GRUPO DE ORIENTACION LABORAL Y FORMACION

GRUPOS ACTIVIDAD FISICA ACTIVA

GRUPOS DE DESHABITUACION TABAQUICA GRUPO DE AFRONTAMIENTO

GRUPO HH SOCIALES, AUTOESTIMA Y AFRONTAMIENTO AL ESTRES

GRUPO DE ALIMENTACION, LISTA DE LA COMPRA Y MENUS

GRUPOS JUEGO TRIVIAL: HHSS, PSICOEDUCACION, ESTIMULACION COGNITIVA

N=52 !72
 PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA
USMC JEREZ
PERIODO 2013

PARTICIPACION EN LOS GRUPOS DEL TIC

26%

N=225 SESIONES GRUPALES

PARTICIPACION
74%

!73
 PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA
USMC JEREZ
2014

38% EN RECURSO DE FAISEM

LUGAR DE RESIDENCIA

EDAD MEDIA: 30 AÑOS

N=13 (AÑO 2014)

!74
 PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA
USMC JEREZ
2014

31% EN TALLER OCUPACIONAL

OCUPACION

EDAD MEDIA: 30 AÑOS

N=13 (AÑO 2014)

!75
 CONCLUSIONES PARA LA REFLEXION EN EL TIC DE UGC SM JEREZ

! AÑO 2014
!
TIC DE USMC VILLAMARTIN:
Reciente. Año 2011
Gran dispersion geografica
Coordinación muy intensa con AP y RRSSCC. Movilización de recursos
Se benefician de los oferta grupal para TMG
No hay participación de M: sociales de FAISEM
Intensidad de atención 1 contactos o mas semanal. Centro y en domicilio
!
!
TIC DE USMC SANLUCAR
Reciente.Año 2011
Coordinación intensa con AP, Enf Enlace y Apoyo A domicilio por Dependencia Y OTROS
SSCC
Participación de Monitora Social de FAiSEM en 4 pacientes.(piso de media supervisión)
Intensidad de atención 2 contactos o mas semanales. Centro y en domicilio
!76
 CONCLUSIONES PARA LA REFLEXION EN EL TIC DE UGC SM JEREZ
! AÑO 2014
!
TIC USMC JEREZ.

Reciente. AÑO 2009

Mayor desarrollo dada su relación con el periodo anterior desde el 2002
Intensidad de atención 2 contactos o mas semanales. Centro y en domicilio
Necesidad de consolidar liderazgo y organización.
Necesidad de Mayor participación M.Sociales FAISEM
Programa de apoyo domiciliario
Grupos
Se benefician de los oferta psicoterapéutica para TMG en CT y Grupos
específicos TIC
Coordinación CON SSCC
!
!77
 CONCLUSIONES PARA LA REFLEXION EN EL TIC DE UGC SM JEREZ
AÑO 2014

DIFERENTES DESARROLLOS DEL PROGRAMA EN CADA USMC. IMPORTANTE EL LIDERAZGO

ORG. EQUIPO
MANTENER Y POTENCIAR MODELO DE RECUPERACION. CONSIDERACIONES ETICAS TIC
EL PERFIL DE PACIENTES HA CAMBIADO: PACIENTES JOVENES EDAD MEDIA 30 AÑOS.
CON CONSIDERABLE POTENCIAL DE RECUPERACION
DIFERENTES FORMAS DE RELACION SOCIAL Y VALORES
VIVIENDA EN RECURSO PROPIO O FAMILIAR
REQUIERE ADAPTAR LA INTERVENCIONES A LA NUEVA GENERACION DE PACIENTES
INTERESANTE EL USO DE LAS TICs. MODO HABITUAL DE COMUNICACION SOCIAL.
TELECUIDADOS…..
INCLUSION DE PRIMEROS EPISODIOS COMO INTERVENCION PRECOZ DIRIGIDA HACIA LA
RECUPERACION Y LA PREVENCION
!78
 CONCLUSIONES PARA LA REFLEXION EN EL TIC DE UGC SM JEREZ
AÑO 2014
!
N PERDIDA DE INFORMACION DE VARIABLES DE RESULTADOS DISPERSA MOTIVADA CON LOS
CAMBIOS DE LOS SISTEMAS DE INFORMACION
!
ESTAMOS EN UN PERIODO DE RECOGIDA DE INFORMACION A TRAVES DE REGISTROS PROPIOS
Y AUDITORIAS DE HISTORIAS A PAPEL Y DIRAYA PARA CONOCER RESULTADOS DE
RECUPERACION :
Nº INGRESOS. RECAIDAS
TIEMPO DE TRATAMIENTO EN TIC
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
OCUPACION: FORMATIVA, LABORAR, TALLERES
GRADO DE AUTONOMIA
FUNCIONAMIENTO PERSONAL, AAVD Y AAII, OCIO Y TIEMPO LIBRE
SALUD FISICA
CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA
SATISFACCION DE PACIENTES Y FAMILIARES
!79
RED DE APOYO SOCIAL/ FAMILIAR
MUCHAS GRACIAS

!80