Primer Apellido García

Segundo Apellido López

Nombre Freya

Servicio Unidad de corta estancia Num. Historia Clinica 4556

Fecha Ingreso 20/06/2021 Fecha Nacimiento 27/04/1968 Sexo F
Fecha de alta 23/06/2021
Num. Episodi 45877
Dirección: C/ inventada SIP 982334

FULL D’INFORME D’ALTA / HOJA DE INFORME DE ALTA

MOTIU D’INGRÉS / MOTIVO DE INGRESO

Mujer de 40 años de edad que ingresa por DIVERTICULITIS procedente de Urgencias.

ANTECEDENTS PERSONALS / ANTECEDENTES PERSONALES

- No RAMc
- NO DM, NO HTA, NO DLP CONOCIDAS
-No hábitos tóxicos
-Nunca atendida por Digestivo
- No AQX

MALALTIA ACTUAL / ENFERMEDAD ACTUAL

Mujer de 40 años de edad con cuadro clínico de 24h de evolución caracterizado por dolor
abdominal localizado en hipocondrio, flanco y fosa iliaca derecha, continuo, que mejora con
el decubito lateral de lado derecho. Toma paracetamol, sin mejoría del dolor. No nauseas ni
vómitos.

EXPLORACIÓ FÍSICA / EXPLORACIÓN FÍSICA

Toma de constantes: temperatura: 36,9 ºC. TA: 108/75. Pulso: 91 PMM. Saturación 02: 98%.
Consciente y orientada. Buen estado general.
- No focalidad neurológica. No rigidez de nuca.
-Auscultación cardiaca arrítmica sin que se ausculten soplos.
-Auscultación respiratoria con murmullo vesicular normal.
-Abdomen blando, doloroso, sin signos de irritación peritoneal.

PROVES COMPLEMENTÀRIES / PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

➢ ORINA
Densidad 1020 Reacción (ph) 5.0 Leucocitos . 100 Nitrinos . Positivo proteínas .
25mg/dl Glucosa normal cuerpo cetónicos.
 FULL D’INFORME D’ALTA / HOJA DE INFORME DE ALTA

➢ BIOQUIMICA
Urea 29.4 mg/dl Creatinina 0.83mg/dl Filtrado Glomerular 79 mL/min

➢ HEMATOLOGIA
Leucocitos 11.49x10^3ul. Neutrófilos 9.01x10^3ul. Linfocitos 1.69x10³ ul.

➢ ECOGRAFIA ABDOMEN Y PELVIS

A nivel de hipocondrio derecho se identifica divertículo dilatado con discretos
cambios inflamatorios locales que se extiende a un segmento corto de colon. No se
identifica líquido libre.

EVOLUCIÓ CLÍNICA / EVOLUCIÓN CLÍNICA

Se inicia tratamiento con sueroterapia i.v, analgesia y antibioterapia i.v con mejoría
progresiva.

DIAGNÒSTIC PRINCIPAL / DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA

ALTRES DIAGNÒSTICS / OTROS DIAGNÓSTICOS

Diverticulosis de sigma

CIRCUMSTÀNCIES A L’ALTA / CIRCUNSTANCIAS AL ALTA

Curación o mejoría

DESTINACIÓ A L’ALTA / DESTINO AL ALTA

Medico de cabecera

RECOMANACIONS I TRACTAMENTE QUE CAL SEGUIR/ RECOMENDACIONES Y

TRATAMIENTO A SEGUIR

Seguir Dieta líquida, según hoja que se adjunta al paciente.

AUGMENTINE PLUS: 2 comprimidos cada 12horas durante 8 días.
PARACETAMOL: 1g cada 8 horras durante 4-5 días.

Fdo: PÉREZ AGUILERA, GAIA

MEDICO ADJUNTO
Número de colegiado: 210118