UNIDAD 1.

PARTE 1: La Psicoterapia

GONZALEZ BRAVO. FORMULACIONES CLÍNICAS EN PSICOTERAPIA

En los procesos de psicoterapia se debe identificar el problema del cliente, comprender los factores predisponentes,
precipitantes y mantenedores de los problemas, así como la relación que esos factores tienen en la vida del
paciente.

La formulación clínica o formulación de un caso en psicoterapia:

● Es una hipótesis acerca de las causas, precipitantes e influencias mantenedoras de los problemas
psicológicos, interpersonales y conductuales de una persona. Es un mapa que orienta al terapeuta en la
comprensión e intervención sobre el caso, y permite llenar el vacío que existe entre diagnóstico y
tratamiento.
● Debe haber un balance entre la singularidad del individuo y la generalidad de algunos enunciados teóricos y
una actitud de humildad al no tratar de forzar un caso al modelo.
● Es una herramienta científica que ayuda a aumentar la congruencia entre la hipótesis explicativa, métodos e
intervenciones.
● Para ser eficaz, debe proveer lineamientos generales para la intervención clínica. Si no es capaz de hacerlo,
debe ser revisada y reformulada.
● Es tentativa, debe estar abierta a revisiones a partir del nuevo material clínico que vaya surgiendo durante la
terapia.
● Incluye información descriptiva en la cual está basada la hipótesis explicativa y recomendaciones
prescriptivas (plan de tratamiento) que se derivan de ella.
● Facilita la comprensión de los procesos centrales presentes en la experiencia del paciente, o bien, permite
articular explicaciones acerca de la conducta de éste alrededor de ciertos temas centrales.
● Es importante para seleccionar un tratamiento apropiado que exige un conocimiento de lo que está
causando o manteniendo los problemas del paciente. La planificación de un tratamiento se basa en la
formulación de un caso.
● La relación terapéutica, y en particular, una relación terapéutica clara, son la condición de posibilidad de una
buena formulación clínica.
● El mismo material clínico, en psicoterapeutas distintos, puede generar formulaciones clínicas diferentes.
● Si bien requiere la adopción de un enfoque, que va a definir qué elementos se incluyen en la misma, hay
elementos comunes en las distintas psicoterapias: focalizan en las interacciones de la relación registradas en
la sesión, identifican conflictos relacionales centrales basados en la frecuencia en que esos patrones son
mostrados en terapia, descansan en el juicio clínico y no solo en el autorreporte del paciente e incluyen
procedimientos que permiten medir el acuerdo interjueces acerca del mecanismo psíquico subyacente
inferido.

Componentes de una formulación de caso:

La mayoría de las formulaciones clínicas consideran como componentes:
1) Una lista de problemas psicológicos.
2) Las características personales disfuncionales que hipotéticamente provocan o mantienen los problemas.
3) El proceso hipotetizado que explica cómo las características personales disfuncionales provocan los problemas.
4) El origen de las características personales disfuncionales.

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A su vez, la mayoría de las formulaciones comparte 3 supuestos básicos:
1) Enfatizan el nivel de inferencia que puede ser fácilmente sostenido por las afirmaciones del paciente.
2) La información que contienen está basada más que en los reportes del paciente, en el juicio clínico.
3) La formulación de casos está compartamentalizada en componentes pre-definidos que son completados
individualmente en el proceso de formulación y entonces incorporados en una formulación comprensiva.

Morris plantea elementos para la formulación de un caso:

1) Identificar los problemas psicológicos específicos del paciente.
2) Desarrollar hipótesis acerca de las características personales disfuncionales de los pacientes.
3) Desarrollar un modelo de trabajo, describiendo el proceso por medio del cual estas características personales
disfuncionales dan origen a los problemas psicológicos de los pacientes. Al responder esta pregunta, el
terapeuta describe como las características personales disfuncionales del paciente producen los problemas. El
informe de este proceso basado en una teoría articula los elementos estresantes que caracterizan a la
personalidad y producen los problemas psicológicos (mecanismo psicológico subyacente).
4) Identificar el origen de las características personales disfuncionales del paciente. Esto es por medio de la
aplicación de una teoría escogida para la vida del paciente y proporciona un informe histórico del desarrollo de
las características de la personalidad disfuncional del paciente con énfasis en los incidentes que involucran los
primeros cuidados.
5) Negociar los objetivos del tratamiento (resultados finales).
6) Especificar las características personales revisadas (resultados instrumentales).
7) Seleccionar las intervenciones.

Elementos de las corrientes tradicionales en psicología a incluir en las formulaciones de caso:

Formulaciones clínicas en el enfoque psicoanalítico: este enfoque tiene al menos tres contribuciones para la
elaboración de formulaciones de caso:
1) Freud y sus sucesores desarrollaron modelos de personalidad y psicopatológica, marcando la conducta
normal y patológica.
2) Visión de la entrevista, ya no solo orientada a la identificación de síntomas.
3) Énfasis en el estudio de caso.
El psicoanálisis no ha incorporado el diagnóstico en sus formulaciones clínicas. Los psicoanalistas han sido
criticados por aplicar formulaciones generales de caso a los pacientes y tratar de hacerlos calzar con ellas.
Según el psicoanálisis, el origen de los problemas psicológicos está constituido por las experiencias de la primera
infancia que provocan fijaciones, que dejan vulnerables a los adultos a la regresión de un estado mental que incita a
la neurosis infantil. Este estado mental se caracteriza por conflictos icc que involucran defensas contra ideas
intolerables, que provocan ansiedad. Los conflictos icc son las características personales disfuncionales que están
en la raíz de los síntomas. Las intervenciones del analista, promueven el insight y una anulación del conflicto icc. El
insight (volver cc lo icc) lleva a un alivio del síntoma y a una reorganización de la personalidad.
Componentes básicos para la formulación psicoanalítica:
1) Aspectos estructurales de la personalidad (relativamente estables y permanentes) se descomponen en:
funciones autónomas del ego, afectos impulsos y defensas, funciones relacionadas con los objetos, relacionadas
con el self.
2) Aspectos dinámicos de la personalidad. Explora los temas con que se relacionan los deseos, instintos
(pulsiones), necesidades, temores y sus correspondientes conflictos, significados, motivaciones.
3) Antecedentes evolutivos. Cómo ha ido enfrentando las diferentes etapas del desarrollo y sus respectivas crisis,
focalizándose en la infancia y en la adolescencia.
4) Aspectos adaptativos: fortalezas y debilidades. Puntos fuertes del funcionamiento del paciente, que permiten
hacer un pronóstico de su adaptación y desenvolvimiento futuro.

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Formulaciones clínicas en el enfoque cognitivo: la terapia cognitiva enfatiza el rol del pensamiento disfuncional
en los trastornos psicológicos, es decir, si el pensamiento está torcido también lo están los sentimientos y acciones.
El tratamiento proporciona un alivio sintomático cuando corrige el pensamiento disfuncional.
Las creencias irracionales tienen la calidad de exigencias, que insisten en que el universo sería o debería ser como
las personas desean que sea. Por ejemplo, “debo ser aprobado o aceptado por las personas que considero
importante”. Esta idea puede conducir a la ansiedad o a la depresión.
Elementos de la formulación cognitivo conductual:

1) La lista de problemas del paciente.

2) Creencias centrales. El terapeuta ofrece hipótesis acerca de la visión que tiene el paciente acerca del self, de
otros y del mundo y que contribuye a mantener los problemas del paciente.
3) Precipitantes y situaciones activantes. Eventos externos y situaciones que activan creencias centrales que
producen síntomas y problemas.
4) Hipótesis de trabajo. El terapeuta relata una historia que vincula los problemas de la lista, las creencias centrales
y los eventos activantes.
5) Orígenes. El terapeuta describe uno o pocos incidentes o circunstancias de la historia temprana del paciente, que
explican cómo podría haber aprendido las creencias identificadas.
6) El plan del tratamiento. Se señalan metas e intervenciones.
7) Obstáculos predichos para el tratamiento.
Una fortaleza principal de este enfoque es la comprobación empírica de sus postulados, también presente en lo que
concierne a la formulación clínica.

Formulaciones clínicas en la terapia familiar sistémica: sus grandes pilares son: la Cibernética, la Teoría
General de Sistemas y la Teoría de la Comunicación.
La formulación de caso se realiza:
● En términos de Ciclo Vital. El Ciclo Vital Familia, conceptualiza etapas (que se derivan de la teoría de
Erikson) en las cuales la familia debe ir avanzando y tareas de desarrollo que debe ir resolviendo
adecuadamente para que la familia se desarrolle y no se estanque. Existen dos tipos de crisis:
"Crisis normativas: son crisis transicionales, que acompañan el desarrollo normal de la familia. Toda familia tiene
que enfrentar el proceso de envejecimiento de sus miembros y tiene un fuerte componente cultural. Ej.
Matrimonio
"Crisis no Normativas o Accidentales: son inesperadas, no anticipadas y afectan y exigen a una familia recursos
y capacidad de adaptación. Ej., la cesantía.
La formulación de caso evalúa en qué etapa del ciclo se encuentra la familia, qué tareas del desarrollo está
enfrentando, cuáles ya ha logrado resolver y cuáles aún no ha conseguido.
● En términos estructurales. La forma específica que adopta un sistema familiar. Minuchin plantea que una
hipótesis estructural incluiría un análisis y descripción del sistema familiar en las dimensiones de cohesión,
subsistemas, límites (internos), poder y alineamiento. A estas dimensiones se le puede agregar un mapa
estructural y un análisis acerca de los mitos y los mapas del mundo de la familia.
● En términos interaccionales. Concibe a la comunicación como un proceso predominantemente circular que
no puede ser comprendido a partir de los individuos sino de la interacción y relaciones que se establecen. La
unidad de análisis ya no es el individuo sino la díada en interacción y relaciones que establecen. Los
mensajes dependen del contexto en que se dan y del tipo de relación que establecen los comunicantes. Así,
se focaliza en los efectos que la conducta comunicativa de alguien tiene sobre el comportamiento de otro y
sostiene que la comunicación está regida por reglas. La explicación interaccional podría incluir 4
componentes:
1. Descripción de los axiomas de comunicación y sus patologías en el caso especifico.
2. Identificación de la secuencia interaccional a partir de la puntuación de la secuencia de hechos.
3. Identificación de las soluciones intentadas.

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 4. Explicación de rol del paciente índice como regulador homeostático.

El enfoque rogeriano (modelo humanista): según Rogers el desarrollo de los problemas psicológicos es una
historia de socialización donde los sujetos comienzan a dejar fuera de su campo fenoménico aquellas experiencias
que han sido sancionadas en la interacción con otros por medio de valoraciones condicionales. Cuando niños, los
pacientes se dan cuenta que para ganar el amor de sus padres ellos deben ser como sus padres lo desean. Como
resultado, desarrollan un yo falso, negando aspectos de ellos mismos que comprometen el amor y la aprobación de
sus padres y de otras personas importantes en sus vidas. El resultado es desadaptación psicológica. Cuando las
consideraciones de los padres son condicionales más que incondicionales, los niños introyectan las condiciones de
valor de sus padres haciéndolas por su cuenta. Las personas perciben con precisión y simbolizan en la conciencia
aquellas experiencias y conductas que concuerdan con sus condiciones de valor. Las experiencias que contradicen
las condiciones de valor, están distorsionadas para que encajen en ellas o tienen una simbolización de negación en
la conciencia.
A través de las simbolizaciones de su experiencia, las personas construyen un yo. Debido a que algunas
experiencias tienen simbolización distorsionada o negada, el yo construido es falso.
Los autores de la visión humanista en general han considerado la formulación clínica y el diagnóstico psicológico
como innecesario e incluso dañino. Sin embargo autores recientes de las terapias fenomenológicas
contemporáneas las rechazan menos, pero enfatizan las formulaciones de momento a momento, en contra de
aquellas que proponen patrones globales que describen al cliente y que deberían desde este enfoque incluir la
participación y la experiencia del terapeuta en la interacción.
El darse cuenta: apelar al darse cuenta del terapeuta apunta a la capacidad de cc del terapeuta tanto del paciente
como de sí mismo, no sólo de forma intelectual, sino que a través de percatarse del presente de la interacción, de
las propias emociones y las del paciente, del propio cuerpo y del cuerpo del paciente.
El concepto de mapa psicológico: es un buen camino para desarrollar formulaciones desde este enfoque. El mapa
estaría compuesto por cuatro preguntas:
1) ¿Quién es el paciente?: incluye la descripción de características de la persona que la ubican en categorías
sociales y una descripción de características externas peculiares. Se añaden aspectos psicológicos básicos de
la interacción con el terapeuta. Ej. Tímido.
2) ¿Qué le pasa?: descripción del problema de la persona junto con una consideración del marco de referencia
desde donde esto se evalúa como problema. Incluye además, motivo de consulta, análisis de las circunstancias
en que se presenta y de la interacción del problema con otros aspectos de la vida del paciente, una
consideración acerca de lo que se sería esperable para esa persona y que no está ocurriendo. Ej. Las tareas
evolutivas.
3) ¿Cómo es la persona?: se procura entender de qué manera la persona se representa a sí misma y a los
aspectos relevantes de su mundo. La pregunta es ¿Cómo me percibo yo que la persona me percibe?
4) ¿Qué hacer?: se trata de implementar un plan de acción incluyendo estrategias y técnicas para ayudar a la
persona. Se consideran los recursos y necesidades del terapeuta y del paciente.

FEIXAS, G; MIRÓ, T. APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA. CAPÍTULO I: LA APROXIMACIÓN INICIAL

Los elementos esenciales de toda psicoterapia son: el cliente, el psicoterapeuta, la relación terapéutica y el proceso
terapéutico.

El problema de la definición de la psicoterapia: existe una pluralidad de enfoques psicoterapéuticos y, en

consonancia con ello, se da también una amplia gama de definiciones de psicoterapia. Consideramos como
psicoterapia:
’ Aquellos tipos de influencia personal caracterizados por:
● Una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada, cuyos poderes curativos son aceptados por el
que sufre y por el grupo social.
● Una persona que busca alivio en la persona que cura.

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 ● Una serie de contactos circunscritos, más o menos estructurados, entre la persona que sufre y la que cura,
por medio de los cuales el que cura, a menudo con la ayuda de un grupo, intenta producir ciertos cambios en
el estado emocional, las actitudes y la conducta del que sufre. Todos los implicados creen que estos
cambios le ayudarán. Aunque pueden utilizarse accesorios físicos y químicos, la influencia curativa se ejerce
principalmente por medio de las palabras, actos y rituales en los que el que sufre, el que cura y el grupo
participan conjuntamente.
’ Cualquier tipo de tratamiento basado principalmente en la comunicación verbal o no verbal con el paciente,
específicamente distinto de los tratamientos electrofísicos, farmacológicos o quirúrgicos.
’ Describe cualquier aplicación intencionada de técnicas psicológicas por parte de un profesional clínico con el fin
de llevar a cabo los cambios de personalidad o conducta deseados.
’ Es el tratamiento, por medios psicológicos, de problemas de naturaleza emocional, en el que una persona
entrenada establece una relación profesional con el paciente con el objeto de 1) suprimir, modificar o paliar los
síntomas existentes, 2) intervenir en las pautas distorsionadas de conducta, y 3) promover el crecimiento y
desarrollo positivos de la personalidad.
’ Es un proceso interpersonal destinado a promover el cambio de sentimientos, cogniciones, actitudes y conductas,
que han resultado problemáticas para el individuo que busca ayuda de un profesional entrenado.
’ Método científicamente fundamentado de tratamiento de un paciente, una pareja, una familia o un grupo y
destinado a detectar conflictos icc o experiencias fallidas y problemas, con el fin de ayudar al o los pacientes a
alcanzar un conocimiento profundo de su estado y mejorar su relación con la realidad.
’ Proceso orientado al cambio que ocurre en el contexto de una relación profesional, empática, poderosa y
contractual. Su razón de ser se centra explícita o implícitamente en la personalidad de los clientes, la técnica de
la psicoterapia o ambas cosas. Afecta un cambio duradero en múltiples aspectos de las vidas de los clientes. El
proceso es idiosincrásico y está determinado por las posiciones preconcebidas de los pacientes y terapeutas.
’ Relación especial culturalmente relativa entre un profesional de la asistencia y un individuo o grupo de clientes .
Funcionando desde una plataforma teórica que incluye supuestos básicos sobre la naturaleza humana y el
proceso de desarrollo psicológico, el psicoterapeuta que trabaja con el cliente para crear una alianza segura,
desde la cual el cliente puede explorar formas pasadas, presentes y posibles de experimentarse a sí mismo, al
mundo y sus relaciones dinámicas.
’ Todo tratamiento de naturaleza psicológica que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas de sufrimiento
humano, promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento, la adaptación al entorno, la
salud física y psíquica, la integridad de la identidad psicológica y el bienestar bio-psico-social de las personas y
grupos tales como la pareja o la familia. Comprende las actuaciones en todos los niveles de edad de las
personas, desde los niños y niñas más pequeños hasta las personas de edad más avanzada.
La mayoría de estas definiciones concuerdan en identificar a la psicoterapia como un tratamiento ejercido por un
profesional autorizado que utiliza medios psicológicos para ayudar a resolver problemas humanos, en el contexto de
una relación profesional. Algunas definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal entre el cliente y terapeuta
como característico de la psicoterapia. Otras destacan la modificación de la personalidad del cliente o de su
comportamiento.

El cliente: es la persona que acude a los servicios psicoterapéuticos, que experimentan algún tipo de dificultad,
malestar o trastorno, el cual le provoca un deseo cc de cambio. Habitualmente, los clientes expresan conflictos con
otras personas y síntomas como ansiedad, desesperanza, incomunicación con su compañero/a, conducta de
evitación, insomnio, ideas obsesivas, amnesia, sentimientos de hostilidad, jaquecas, etc. Estos sentimientos se
expresan como extraños a sí mismo, desconocidos y que no pueden controlar. Los clientes tienen expectativas poco
realistas en cuanto al terapeuta, y por ende hay que tener en cuenta que el proceso de la terapia se diseña para
ayudar a los clientes a que se cambien a sí mismos.
El término paciente se utiliza más frecuentemente en el contexto asistencial y refleja la visión del modelo médico.
Este término conlleva la imagen pasiva del enfermo que padece y del profesional que viene a curar. El término
cliente no implica esta pasividad, se asocia al modelo de Carl Rogers, aunque hoy en día tiene un uso ya menos
vinculado a este modelo. El término cliente denota actividad y no pasividad como el de paciente, se asocia al
enfoque de Carl Rogers y su modelo humanístico-existencial. Cliente es una persona que siente la necesidad de

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realizar cambios en su forma de relacionarse consigo mismo y con el mundo, y que requiere la ayuda de una
persona preparada.
Existen casos en los que la persona que solicita la psicoterapia no es la que sufre el síntoma y otros en los que no
se acude a psicoterapia por decisión e iniciativa propia sino por indicación o mandato de otros. Hay que distinguir
entre demandante aquel que determina que es necesaria la intervención de un profesional de la psicoterapia, y
paciente identificado, el portador del síntoma o problema.

El psicoterapeuta: la pregunta por quienes practican la psicoterapia en la actualidad puede plantearse al menos de
dos formas distintas:
● Desde el punto de vista de los requisitos formales que se requieren para ser socialmente autorizado como
psicoterapeuta, que abarca la formación profesional. El rol del terapeuta es muy antiguo pero se ha
institucionalizado hacia mediados del siglo XX. La psicoterapia en la actualidad tiende a considerarse como
una profesión autónoma que se consolida en el marco de la psicología científica. Los psicoterapeutas
necesitan poseer conocimientos específicos sobre los procesos de aprendizaje, la dinámica de la
personalidad, los procedimientos y técnicas de la evaluación psicológica, la psicopatología, los principios de
la interacción social, los procesos cognitivos y emocionales, el desarrollo durante el ciclo vital, etc.
● Desde el punto de vista de las características personales asociadas con la elección de la profesión. Hay
motivaciones funcionales asociadas con la elección de la profesión: interés natural por la gente y curiosidad
sobre sí mismos y los demás, capacidad de escuchar, capacidad de conversar, capacidad de discernimiento
emocional, capacidad introspectiva, capacidad de autonegación, tolerancia a la ambigüedad, capacidad de
cariño, tolerancia a la intimidad, confortable con el poder, capacidad de reír.
También hay motivaciones disfuncionales asociadas con la elección de la profesión de psicoterapeuta: aflicción
emocional, manejo vicario, soledad y aislamiento, deseo de poder, necesidad de amor, rebelión vicaria.
La característica más relevante del papel de terapeuta es que intenta ayudar al paciente. Independientemente de su
orientación, el terapeuta tiene que formular alguna hipótesis acerca del problema del cliente y tomar decisiones
acerca de que hay que hacer primero y que hay que hacer después. Para esto, el terapeuta necesita funcionar
desde algún modelo terapéutico.

La relación terapéutica: para que la relación sea realmente terapéutica, debe ser diferente de otras relaciones de
la vida del cliente. La diferencia esencial es que se trata de una relación profesional: el terapeuta se interesa
genuinamente por el cliente, pero no forma parte de sus relaciones interpersonales cotidianas. De su carácter
profesional se desprenden otras características:
● Asimetría: la relación terapéutica es asimétrica, se inicia a partir de la demanda del cliente y se centra en
sus necesidades.
● Carácter retributivo: al terapeuta se le retribuye por su trabajo.
● Encuadre: al ser una relación profesional, requiere de una estructuración específica. El encuadre es un
conjunto de reglas fijadas por el terapeuta para ser viable la psicoterapia. Incluyen los honorarios, duración,
frecuencia de las sesiones, el lugar donde se realizan, las vacaciones y cualquier otro detalle que sea
pertinente. Es preciso que el encuadre contribuya a alejar la confusión de roles, y es recomendable que
entre ambos no se mantenga ningún otro tipo de relación más que la terapéutica.

Alianza terapéutica: Bordin ha sugerido que esta noción, que se origina en el seno del modelo psicoanalítico,
resulta en la actualidad generalizable a los otros modelos. El desarrollo de una adecuada alianza terapéutica es un
factor de cambio esencial en todas las formas de psicoterapia. Componentes de esta alianza (se influyen
mutuamente):
1) El vínculo: establecido entre el cliente y el terapeuta. La calidad de este vínculo determina el tono emocional
de la vivencia que el cliente tiene del terapeuta.
2) El grado de acuerdo en los objetivos: se trata de si el cliente y terapeuta orientan sus esfuerzos en la misma
dirección.
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3) El acuerdo con las tareas de la terapia: acuerdo acerca de los medios adecuados para conseguir los
objetivos propuestos.

El proceso terapéutico: es el conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio al fin de la
psicoterapia. Depende del modelo psicoterapéutico que se adopte. Rogers había propuesto un modelo general del
proceso terapéutico que constaba de 3 etapas básicas: catarsis, insight y acción. Según esta propuesta el cliente
sigue las siguientes fases en el proceso terapéutico:
a) Exploración de la situación.
b) Comprensión de la situación en relación con los objetivos.
c) Actuación para conseguir los objetivos.
La terapia centrada en el cliente tiene su foco de aplicación en la primera fase, el psicoanálisis en la segunda y la
modificación de conducta en la tercera.
El modelo de Egan de las fases del proceso terapéutico se divide en:
- Fase 1: identificación y clarificación de las situaciones problemáticas y de las oportunidades no utilizadas.
A: ayudar a los clientes a contar su historia;
B: centramiento: la búsqueda de nivelación;
C: puntos ciegos y nuevas perspectivas.
- Fase 2: establecimiento de metas, desarrollo y elección de escenarios preferidos.
A: construcción de un nuevo escenario.
B: evaluación de las metas de un nuevo escenario.
C: elección y compromiso.
- Fase 3: acción, avance hacia el escenario preferido.
A: descubrir estrategias de acción.
B: elección de estrategias y desarrollo de un plan de acción.
C: implantación de planes y logro de metas.

El Contrato Terapéutico: es un aspecto esencial del proceso terapéutico, que se situaría en la fase de atención,
pero a la vez supone ya una respuesta. Supone un Plan de la Terapia para poder construir el proceso posterior.
En resumen, la idea básica del modelo es fomentar una buena relación terapéutica en las fases iniciales adoptando
una actitud no directiva y expresando respeto y comprensión, para proceder a partir de ahí a una nueva acción más
directiva que conduzca a un cambio de conducta que es el objetivo final del modelo de Egan.

FRANK JEROME. ELEMENTOS TERAPÉUTICOS COMPARTIDOS POR TODAS LAS PSICOTERAPIAS

La psicoterapia: es una interacción planificada, cargada emocionalmente y de confianza, entre una persona que
cura, entrenada y sancionada socialmente, y otra que sufre. A lo largo de esta interacción el que cura busca aliviar y
sanar el dolor y el malestar del que sufre a través de comunicaciones simbólicas, fundamentalmente palabras,
aunque a veces también a través de actividades corporales. El que cura puede hacer participar o no a los familiares
del paciente, o a otros. La psicoterapia incluye también ayudar al paciente a aceptar y soportar el sufrimiento como
un aspecto inevitable de la vida que se puede utilizar como una oportunidad para el crecimiento personal

Características distintivas de la psicoterapia: hay ciertas características que distinguen a la psicoterapia de otras
formas de dar y de recibir ayuda. El psicoterapeuta tiene credenciales como persona que cura, esta las da la
sociedad, bajo la forma de un título o algún otro tipo de reconocimiento oficial. Se asume que el terapeuta no intenta
gratificar ninguna necesidad personal o exigir demandas emocionales, personales al paciente. Se diferencia
fundamentalmente de los miembros de la familia, de los amigos. Finalmente, los procedimientos psicoterapéuticos
están guiados por esquemas conceptuales que prescriben rituales específicos.

Generalizaciones acerca de los resultados de las psicoterapias:

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1) los pacientes que reciben cualquier forma de psicoterapia mejoran más que los controlados observados durante
el mismo periodo y sin recibir psicoterapia formal.
2) con independencia del tipo de terapia la mayoría de los pacientes que muestran una mejora inicial la mantienen.
Cuando dos terapias alcanzan diferencias en resultado al acabar el tratamiento con pocas excepciones esas
diferencias desaparecen con el tiempo.
3) la mayoría de los determinantes del éxito terapéutico se basan más en las cualidades personales y en la
interacción entre el paciente y el terapeuta que en el método de terapia particular utilizado.
4) hay algunas condiciones en las que el método terapéutico logra una diferencia significativa en el resultado.
Plantea que más allá de los diversos procedimientos que uno pueda aplicar según el modelo psicoterapéutico que
se trate, la eficacia de los mismos depende siempre de la buena relación terapéutica entre el paciente y el
terapeuta.

La hipótesis de la Desmoralización: plantea que los pacientes acuden a psicoterapia no sólo por sus síntomas,
sino por los síntomas junto a la desmoralización, un estado mental caracterizado por uno o más de los siguientes
síntomas: incompetencia subjetiva, pérdida de autoestima, desesperanza, desamparo, etc.
La desmoralización ocurre cuando un individuo se ve incapaz de manejar situaciones que tanto él mismo como los
otros esperan que haga, o cuando las experiencias individuales prolongan el malestar que la persona no puede
explicar o aliviar adecuadamente. Un sentimiento de incompetencia subjetiva, junto a malestar.
Pero no toda la gente desmoralizada va a tratamiento y no todos los que están desmoralizados reciben psicoterapia.
Los síntomas más comunes de la desmoralización son manifestaciones simbólicas subjetivas o conductuales como
la ansiedad, la depresión y la soledad, conflictos con personas significativas como el cónyuge, el jefe y los hijos.
La mayoría de los pacientes se presenta a sí mismo con unos síntomas específicos, y tanto ellos como sus
terapeutas suponen que la psicoterapia tiene como primera finalidad el alivio de esos síntomas. La mejoría que
resulta de cualquier forma de psicoterapia se basa en la habilidad para restaurar la moral del paciente.
Otro apoyo empírico para la hipótesis de la desmoralización es que muchos pacientes mejoran muy rápidamente en
la terapia, sugiriendo que su respuesta favorable se da ante los aspectos tranquilizadores de la misma situación
terapéutica, más que el procedimiento en particular.

Componentes terapéuticos compartidos:

1. Una relación emocional, de confianza con una persona que ayuda. La relación con el terapeuta es necesaria
para mejorar cualquier tipo de psicoterapia. A los propios pacientes se les permite ser dependientes del
terapeuta en relación a la ayuda que reciben, a causa de su confianza en la competencia y buena voluntad del
terapeuta. El éxito de la terapia depende de la capacidad del terapeuta para convencer al paciente de que se
cuida de él, es competente en la ayuda que ofrece.
2. Un ambiente que cura, que tiene al menos dos funciones terapéuticas. En primer lugar, afirma el prestigio del
terapeuta y refuerza la expectativa del paciente. Simbolizando el papel del terapeuta como persona que cura. El
lugar contiene las pruebas del entrenamiento del terapeuta; en segundo término, el lugar da seguridad. Los
pacientes saben, rodeados por sus paredes, que pueden dejarse llevar dentro amplios límites.
3. Esquema racional, conceptual, o Mito, que ofrece una explicación plausible para los síntomas del paciente y
prescribe un ritual o procedimiento para resolverlos.
4. Un Ritual que requiere una participación activa por ambas partes, creyendo ambos que ése es el medio de
restaurar la salud del paciente.
Las palabras mito y ritual son usadas para enfatizar que los fundamentos y procedimientos terapéuticos no pueden
ser refutados. Los éxitos se toman como una prueba de su validez, a menudo de forma errónea, mientras que los
fracasos se explican de forma libre.

Funciones del mito y del ritual:

1. Refuerzan la relación terapéutica, combatiendo por tanto la sensación de alienación del paciente: el
ritual sirve para mantener el vínculo paciente-terapeuta, mantiene un mutuo interés dando al paciente y al
terapeuta algo que hacer juntos.
2. Activan y mantienen las expectativas de ayuda del paciente: al activar las expectativas de ayuda, no solo
logran que el paciente se mantenga en tratamiento, sino que pueden ser fuertes constructores de la moral y
aliviadores de síntomas.

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3. Ofrecen nuevas experiencias de aprendizaje: pueden reforzar la moral al permitir a los pacientes descubrir
medios alternativos, potencialmente útiles, de verse a sí mismos y sus problemas, así como desarrollar valores
alternativos.
4. Activan las emociones: suministran la fuerza para soportar el sufrimiento incluido por lo general en los
intentos para cambiar las propias actitudes y la conducta, facilitan un cambio de actitud y elevan la sensibilidad.
5. Aumentan la sensación de dominio o de autoeficacia: la autoestima o la seguridad personal dependen, de
la sensación que tengamos de ser capaces de ejercer algún control sobre las reacciones de los otros hacia uno
mismo, al igual que sobre los propios estados internos. La incapacidad para controlar los sentimientos,
pensamientos e impulsos no solo es desmoralizante por sí misma, sino que, además, al exigir demasiada
atención y distorsionar nuestras percepciones y conducta, dificulta nuestra propia capacidad para controlar a los
otros. El sentimiento de pérdida de control propicia sentimientos de ansiedad, que agravan y son agravados por
síntomas. Todas las psicoterapias buscan elevar la sensación de dominio del paciente por lo menos de dos
maneras: 1) poniendo a disposición del paciente el esquema conceptual que etiqueta y explica los síntomas y
suministra el fundamento para el programa de tratamiento y 2) ofreciéndole al paciente experiencias de éxito.
6. Dan oportunidad para la práctica: dan oportunidades e incentivos para internalizar y reforzar los logros
terapéuticos a través de la comprobación repetida dentro y fuera de la sesión terapéutica.

Determinantes del éxito terapéutico: recaen en las propiedades del paciente, del terapeuta y del par formado por
el paciente y el terapeuta, más que en su procedimiento terapéutico. El buen paciente se caracteriza por el malestar
suficiente, por estar motivado para el tratamiento y por la capacidad para beneficiarse de una relación de ayuda.
Todas las psicoterapias intentan restaurar la moral del paciente. La efectividad de cualquier psicoterapia con un
paciente específico depende de las características de la construcción de la moral que comparte con otras
psicoterapias, así como de un fundamento teórico y de procedimientos específicos. La contribución relativa de éstos
depende del papel de la desmoralización en la producción o empeoramiento de los síntomas del paciente. La
selección de una técnica no está, por lo general, guiada por los síntomas sino por las características personales y
las predilecciones del terapeuta y del paciente.

FRATTI, MARIA ELISA. CAP 10. MIGRACIÓN Y PSICOTERAPIA

La migración, como situación de crisis personal, familiar y comunitaria, impacta en la práctica psicoterapéutica. La
relocalización está estrechamente asociada a un aumento de la frecuencia de perturbaciones psicosomáticas e
interpersonales. El estrés personal y los conflictos familiares son un subproducto casi inevitable (normativo) de la
migración. En cuanto a las manifestaciones clínicas, se observan trastornos adaptativos de diversos tipos: ansioso,
depresivo, mixto.
Las crisis pueden surgir en las etapas de mayores cambios evolutivos: nacimiento de los hijos, fin de estudios,
cambios laborales, ruptura de relaciones, duelos, posibilidad de nuevas mudanzas, etc. Cuando una familia o
individuo se reubica geográficamente, cada miembro abandona numerosos segmentos de su red social personal.
Muchas funciones vitales se encuentran sobrecargadas (más expectativas centradas en menos relaciones). Cuando
las parejas y familias deben enfrentar cambios evolutivos se producen desbalances importantes en los soportes
afectivos. Surgen nuevas funciones y redistribución de los roles dentro del grupo con redes sociales no
suficientemente desarrolladas.
Con frecuencia en la pareja surgen necesidades. Ya que uno u otro esperan que el otro las satisfaga las funciones
que previamente eran cumplidas por otros miembros de la red (familia de origen: padres, hermanos y amigos). En el
medio nuevo, esta necesidad insatisfecha es sentida como incompetencia o abandono por el otro miembro de la
pareja. Esto origina un cúmulo de tensión dentro de la relación.
El proceso de resocialización se ve influenciado por diversas variables, las más importantes son:
● El género: los hombres difieren de las mujeres en su necesidad de intimidad con su pareja y su red social.
Tradicionalmente los hombres buscan la mayor parte de sus necesidades de intimidad sólo con sus parejas,
mientras que las mujeres necesitan tener relaciones estrechas con una red más amplia.
● La edad: por ejemplo, los miembros ancianos de la familia son un grupo muy vulnerable ya que su red
tiende naturalmente a perder miembros y contactos con el tiempo. Tienen aún menos oportunidades sociales
de reconstruir sus redes: amigos, grupos de referencia.

9
Cuando la migración es una elección: cuando el migrar es vivido como una elección dentro de un balance de
opciones y/o alternativas de crecimiento y de aprovechamiento de oportunidades, la familia moviliza recursos
afectivos y económicos para sostener el proyecto. La mayoría de estas familias realizan procesos de
reorganización-nucleación exitosa, emprenden la resocialización geográfica implementando recursos generadores
de alternativas: la creación de nuevas ideas (premisas-patrones) y de nuevas prácticas sociales (rituales-
cotidianidad). Se amplifica entonces la producción o utilización de recursos necesarios para diseñar líneas de acción
en dirección al futuro imaginado. En líneas generales, la evolución terapéutica en estos casos es rápida y
satisfactoria.

Cuando la migración es una fuga: la migración es vivida como la única salida, en ocasiones como un suicidio
simbólico, e igual que este, estigmático. Se encuentran organizadores de significado personal depresivos, rígidos,
con disminución de la capacidad de abstracción y de creación de contextos unilineales de significados. Realizan
grandes esfuerzos para corregir su negatividad y de este modo mantener un contacto estable con los otros. La
soledad es una experiencia habitual para alcanzar un nivel aceptable de autoestima. Así presentan un estilo
evitativo para reducir la excitación emocional. En este grupo el trabajo terapéutico es más complejo y mucho más
prolongado.
Las manifestaciones clínicas con las que nos encontramos son: trastornos depresivos y trastornos de ansiedad.
Muchos de estos pacientes presentan síntomas en su niñez, y quizá migrar es a, a lo mejor, otro intento de poner
distancia.
El proceso de resocialización se realiza en condiciones particulares, hay una ruptura/huida del grupo familiar de
origen.
Los nuevos vínculos que se incorporan con el tiempo, son restringidos en extensión y en profundidad. Esto sucede
con amigos, relaciones familiares y parejas. Esto los lleva a fracasos en todos los ámbitos: laborales, sociales,
afectivos, que reactivan la autoimagen negativa. Pueden surgir situaciones de sometimiento, donde los pacientes
sostienen durante años situaciones laborales, sociales y afectivas abusivas.
En cuanto al género, existen diferencias, mientras que a ambos les cuesta obtener un reconocimiento profesional,
económico y afectivo, en los hombres se observa un bloqueo en su capacidad creativa-productiva. La ausencia de
éxito laboral/económico adquiere un tinte muy intenso en el hombre e incide en su autoestima.
Con frecuencia, el contacto con la familia de origen es distante, escaso, nulo durante los primeros años de la
relocalización geográfica. Es notable el tiempo y el espacio terapéutico que se dedica a trabajar los contactos
telefónicos, las cartas, los viajes posibles y las turbulentas reacciones que esto dispara en los consultantes. Al inicio
de la psicoterapia todos los temas relacionados al origen están bloqueados. Es algo que no se habla.

KEEGAN EDUARDO: ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA. CAP 2 LAS APLICACIONES DE LA

PSICOTERAPIA

1) Como tratamiento de los trastornos mentales: Los neurólogos del siglo XIX desconfiaban de la palabra como
agente terapéutico, que le parecía cercano a la magia o la credulidad religiosa. Intentaron explicar los fenómenos de
la hipnosis y los síntomas histéricos apelando a hipótesis que respetaran los principios del paradigma positivista.
Aspiraron a transformar a la psicoterapia en una intervención científica, destinada a producir cambios en relación al
trastorno mental, un estado distinto del de la salud o de la normalidad, que produce sufrimiento, que no es voluntario
sino padecido. El cambio era pensado para beneficio del paciente y de su comunidad.
El psicoanálisis, la primera gran forma de psicoterapia, surgió como una metodología para la curación de ciertos
trastornos mentales, explicando los síntomas. La psicología clínica y la psiquiatría anglosajonas parten de la
premisa de que los trastornos mentales son distintos entre sí y no meras manifestaciones de una enfermedad única,
lo que tiene por consecuencia la búsqueda de tratamientos específicos. Durante la primera mitad del siglo el
psicoanálisis tuvo éxito en la idea de que los trastornos mentales pueden ser tratados exitosamente mediante
instrumentos que reposan esencialmente en el uso de la palabra.
2) Como forma de promover el desarrollo personal: existe una marcada diferencia entre utilizar la psicoterapia
para tratar un trastorno mental y utilizarla para promover el desarrollo personal.

● La psicoterapia centrada en el cliente: fue un desarrollo de Carl Rogers, quien fue el primero en abogar
por abandonar el uso de la palabra paciente, que remitía al modelo médico hegemónico y a la idea de que el
10
 consultante necesariamente padecía una enfermedad, y cambiarlo por el de cliente. Se enfatizaba, así, que
quien consulta a un psicoterapeuta no lo hace necesariamente motivado por una dolencia mental. Acuñó
también el concepto de counseling (orientación psicológica) para definir intervenciones de naturaleza
psicoterapéuticas en las que no se trataba de reparar una afección de la salud mental sino en acompañar y
orientar a alguna persona que transitaba una instancia difícil. Marital counseling (orientación de parejas)
pueden ayudar a una pareja a reencauzar la relación, sin presuponer que sus dificultades se originan en o
representan una enfermedad mental.
● La psicología humanista: se originó en EE. UU en la década de los 60 cuyo representante es Abraham
Maslow, este se diferenció del psicoanálisis y la terapia comportamental en el hecho de quitar énfasis a la
idea de curar, resaltando, en cambio, la idea de crecimiento espiritual del consultante.
3) Como recurso para el manejo de las crisis vitales: crisis vitales, son esperables en tanto parte inseparable de
la condición humana. Cuando uno está enfermo, o se encuentra en una situación de riesgo psíquico, se ha
incrementado su vulnerabilidad. Una de las principales funciones de la psicoterapia en las crisis vitales es disminuir
la vulnerabilidad del paciente al trastorno mental.
Las crisis vitales, son momentos en los que las creencias de todo ser humano están particularmente expuestas a
revisión. Si logramos incidir a ese nivel, quizá colaboremos con el crecimiento personal. Las crisis que atraviesa el
consultante son siempre cuestiones singulares. La relación que este conforma con el terapeuta no gira en torno al
eje salud-enfermedad; más bien es una cuestión de malestar-bienestar, donde no hay un ideal objetivo, prefijado o
universal. El bienestar de una persona depende no solo de la ausencia de enfermedad sino de su relación con sus
ideales y su sistema de valores.

Viñeta 1: José, 19 años, derivado por el médico clínico que no pudo darle un diagnóstico. Quiere encontrar una
explicación a sus síntomas y espera que el terapeuta lo cure o lo alivie. Siente palpitaciones, sensación de ahogo,
sudoración marcada, temblores, está tenso. Los síntomas comenzaron hace un par de meses y nunca antes le ha
pasado.
Viñeta 2: Gladys de 70 se ha enterado que su hermana menor tiene cáncer. Se siente preocupada, triste y tensa.
Está enojada con el psiquiatra con el cual decidió no atenderse, porque ella le contaba lo triste que le pasaba y el
Dr. la interrumpía preguntándole sobre sus datos demográficos. Acude por un consejo profesional sobre qué hacer
para que su hermana se sienta mejor.
Viñeta 3: Pedro, concluida una terapia breve, se sobrepuso a un trastorno psíquico con intensa sintomatología.
Hace semanas está libre de síntomas, se pone punto final. Pedro dice que hay ciertas cosas que le gustaría
conversar, que tienen que ver con la forma en que se relaciona con los demás, discutir su proyecto profesional, y de
vida.

PROCHASKA. ¿CÓMO CAMBIAN LAS PERSONAS, Y CÓMO PODEMOS CAMBIAR NOSOTROS PARA
AYUDAR A MUCHAS MÁS PERSONAS?
Un hallazgo fascinante en toda la ciencia de la psicoterapia es que sistemas de terapia muy diferentes producen
resultados muy comunes. Los diversos tratamientos: afectivo, conductual, cognitivo, psicodinámico, existencial,
humanista, tienen los mismos resultados. Entonces, tienen que haber principios, vías comunes para el cambio,
independientemente de cómo las personas sean tratadas en la terapia.

Fases del cambio: el cambio implica una progresión a través de una serie de fases:
1. Pre-contemplación: las personas no están interesadas en cambiar o tomar acciones en el futuro cercano,
generalmente medido en términos de los siguientes 6 meses. Pueden estar en esta fase porque no están
informados o están mal informados acerca de las consecuencias de sus comportamientos. Pueden haber
intentado cambiar y se han desmoralizado en sus habilidades para lograrlo. Pueden estar defensivos, negando
que existe el problema. Las personas en esta fase evitan la lectura, hablar o pensar en sus comportamientos de
elevado riesgo. Son caracterizados por otras teorías como como clientes resistentes, no motivados o no
preparados para la terapia. Ellos subestiman los beneficios del cambio o sobre-estiman los costos . No están
conscientes de que cometen estos errores, por lo que será difícil que cambien. Pueden permanecer en esta fase
11
 durante años, dañando sus cuerpos, a sí mismos y a otros. No hay una motivación para pasar a la fase
siguiente.
2. Contemplación: las personas intentan cambiar en los 6 meses siguientes. Están muy conscientes de los pro del
cambio y también de los contra. Cuando comienzan a contemplar actuar seriamente, su conciencia de los costos
del cambio puede aumentar. El equilibrio entre los costos y los beneficios del cambio puede provocar una
ambivalencia profunda que puede inmovilizar a las personas durante largos períodos. Esos individuos, al igual
que los que están en la fase de pre-contemplación, no están preparados para los programas orientados a la
acción.
3. Preparación: las personas intentan tomar acciones en el futuro inmediato, usualmente medido en términos del
mes siguiente. En forma típica, han tomado alguna acción significativa en el año anterior. Los individuos en esta
fase tienen un plan de acción, como asistir a un grupo de recuperación, consultar a un consejero, hablar con su
médico, comprar un libro de autoayuda, o apoyarse en un enfoque de auto-cambio. Esas personas son los
mejores reclutas para los programas de tratamiento breve orientados a la acción.
4. Acción: las personas han hecho modificaciones observables en su estilo de vida dentro de los últimos 6 meses .
Sin embargo, no todas las modificaciones del comportamiento son acción, debe haber una mejoría clínica real,
donde el criterio ideal de la acción debe ser la recuperación.
5. Mantención: las personas trabajan para impedir la recaída, pero no aplican los procesos de cambio como las
personas en la fase de acción. Están menos tentados a las recaídas y confían más en que pueden continuar con
el cambio. Se ha estimado que la fase de mantención dura entre 6 meses a 5 años.
6. Finalización: los individuos experimentan cero tentaciones y 100% de autoeficacia. Independientemente que
estén deprimidos, ansiosos, aburridos, solos, con rabia o estresados, tienen confianza que no retornarán a sus
antiguas pautas como una forma de afrontar esos estados. Aunque la meta idea es estar curado para
recuperarse, lo mejor para muchas personas es que puedan lograr una mantención de por vida.

Fases de las intervenciones planificadas: Las fases del modelo de cambio pueden ser aplicadas para ayudar a
muchas personas a alcanzar cada fase de la terapia, el tratamiento u otra intervención planificada. Las cinco fases
incluyen:
1. Reclutamiento: Históricamente, los programas de tratamiento profesional reclutan o alcanzan a muy pocas
personas. El manejo caso a caso como una política de rutina práctica ya no puede sostenerse más. Por el
contrario, se requieren programas que recluten a esas personas.
¿Cómo motivar a las personas para que busquen la ayuda apropiada? La respuesta puede encontrarse en el
cambio de los paradigmas y las prácticas. El paradigma orientado a la acción, supone al cambio de
comportamiento como un evento que puede ocurrir de inmediato, discreta y dramáticamente. Los programas de
tratamiento diseñados para que las personas tomen acciones inmediatas están implícita o explícitamente
diseñados para la porción de la población que está en la fase de preparación. El paradigma pasivo-reactivo,
indica un estilo de profesional que espera a que los pacientes busquen sus servicios y después reaccionan.
Pero se debe recordar que de las personas con condiciones de alto costo nunca buscan los servicios
apropiados. Esperar que ellos toquen a la puerta va en contra del éxito.
Se requiere el movimiento desde un enfoque pasivo-reactivo a uno de práctica proactiva. Cambiar el paradigma
y la práctica, lleva a mejores resultados. El ofrecimiento de intervenciones apropiadas a las fases del cambio y la
aplicación de métodos de reclutamiento proactivo aumentan nuestra habilidad para alcanzar a más personas
para que comiencen terapia.
2. Retención: los terapeutas no retienen a suficientes personas. Para retenerlos puede ser de ayuda que el
terapeuta se adapte a la fase de cambio de los clientes, y desde allí los estimule para que se den los pasos para
los cuales estén preparados para tener éxito.
3. Progreso: ¿Qué lleva a la gente a progresar en la terapia y continuar progresando después de la terapia? El
monto de acción exitosa tomada durante y después del tratamiento está directamente relacionada con la fase
del cambio en la cual se encuentran las personas al inicio del tratamiento. Si las personas son movilizadas a la
acción inmediata, la mayoría no entrará a terapia o no la terminará. Una alternativa es disponer de metas
realistas para encuentros breves con los clientes en cada fase del cambio. Una meta realista es ayudar a los
clientes a progresar una fase durante la terapia breve. Si los clientes se mueven relativamente rápido, pueden
ser ayudados a progresar en dos fases. La disposición de metas realista puede permitir que entren más
personas en terapia, permanezcan en ella, progresen y continúen progresando una vez que ha finalizado el
tratamiento.
12
4. Proceso: Para ayudar a los pacientes a progresar de una fase a la siguiente, necesitan aplicarse los principios
del cambio que pueden producir ese progreso:
● Principio 1. Los pro del cambio deben aumentarse para que las personas progresen desde la fase de pre-
contemplación. Para esto puede pedírsele al paciente que identifique todos los pro del cambio.
● Principio 2. Los contra del cambio deben disminuir para que las personas progresen de la contemplación a
la acción.
● Principio 3. Los pro y los contra deben entrecruzarse para que las personas estén preparadas para actuar.
● Principio 4. En el progreso desde la fase de pre-contemplación a la fase de la acción efectiva, los pro del
cambio deben aumentar.
● Principio 5. Para progresar desde la fase de contemplación a la fase de la acción efectiva, los contra del
cambio deben disminuir.
● Principio 6. El proceso de cambio necesita hacer juego con las fases específicas del cambio.

Integración del proceso de cambio con los factores comunes: en las fases tempranas del cambio, los
terapeutas pueden estimular el progreso a través de procesos más experienciales que producen cogniciones,
emociones, evaluaciones, decisiones y acuerdos más saludables. En las últimas fases, buscamos construir una
preparación sólida y motivación a través del énfasis en procesos más conductuales que pueden ayudar al
condicionamiento de hábitos más saludables, reforzamiento de esos hábitos y suministrar apoyos físicos y
ambientales para estilos de vida más saludables.
El modelo transteórico puede suministrar una integración de algunos de los mejores procesos de cambio derivados
de las teorías que usualmente han sido vistas como competidoras e incompatibles.
Weinberger ha identificado 5 factores comunes que cree tienen un apoyo empírico adecuado:
● Expectativas: las personas en la fase de pre-contemplación tienen probablemente expectativas más pobres
para el cambio y la terapia. Esos pacientes son los menos cc para el cambio y la terapia, y es probable que
necesiten intervenciones que los ayuden a comprender qué pautas en particular son auto-derrotistas y auto-
destructivas.
● Alianza terapéutica: es probable que los pacientes en la fase de pre-contemplación tengan más problemas
para formar una alianza terapéutica en la terapia.
● Estrategias de confrontación: las estrategias de confrontación, como las técnicas de exposición e
inundación, que ayudan a que los pacientes enfrenten en forma activa sus miedos, son probablemente más
tolerables para los pacientes que están preparados para esos acercamientos orientados a la acción. Es
probable que las personas no preparadas para ese tratamiento intensivo abandonen la terapia.
● Técnicas de maestría: es probable que las técnicas de maestría sean más efectivas con los pacientes que
están preparados para tomar acciones o ya están en la fase de acción.
● Atribuciones: las psicoterapias que son diseñadas para maximizar los procesos de cambio por mismo es
probable que atribuyan el progreso a través de las fases del cambio a los esfuerzos del cliente, y solamente
en forma secundaria a los esfuerzos del terapeuta.

SANTIBAÑEZ FERNÁNDEZ Y OTROS. VARIABLES INESPECÍFICAS EN PSICOTERAPIA

El cambio psicológico generado por la ayuda profesional es un proceso complejo en el que interactúan diversos
factores. Existen factores específicos, asociados a aspectos técnicos del enfoque predominante, y factores
inespecíficos, comunes a los enfoques, relacionados con aspectos del consultante, del terapeuta y de la relación
entre ambos. Las investigaciones concluyen que sólo el 15% del cambio psicológico en terapia es atribuible a
factores específicos, mientras que un 45% se atribuiría a factores de la relación terapéutica.

Modelos teóricos que abordan los factores inespecíficos:

13
 · Jerome Frank (1982): sostiene que existen elementos comunes a todas las psicoterapias que permiten
comprender la influencia terapéutica: Establecimiento y mantención de una relación significativa entre consultante y
terapeuta; Provisión de una importante cuota de confianza y esperanza para aliviar el sufrimiento; Oferta de nuevas
informaciones y, por lo tanto, nuevas posibilidades de aprendizaje; Facilitación de la activación emocional; Aumento
de las sensaciones de dominio y autoeficacia; Incremento de las oportunidades para verificar los cambios y los
logros en la práctica.
Además, destaca el estado de "desmoralización" en que llegarían los consultantes al momento de consultar, que
corresponde a un sentimiento de desesperanza en el que el paciente ha caído a causa de sus problemas y de la
vivencia de sus propios límites. La esperanza de recibir ayuda tendría una influencia curativa directa sobre la
persona, disminuyendo este nivel de desmoralización.
· Bandura (1977): desarrolla una propuesta, en parte complementaria a la de Frank, haciendo hincapié en la
influencia de la terapia en el plano cognitivo. El eje central de su teoría es la autoeficacia como efecto inespecífico,
planteando que la confianza de la gente sobre su propia eficacia determina la forma de conducta, metas y la forma
de resolver problemas. La terapia puede influir en la valoración de la propia disposición al cambio, enviando al
consultante información mediante cuatro formas de intervención: a) las que enseñan al consultante nuevas formas
de comportamiento; b) las que animan a vivir nuevas experiencias; c) las que le permiten directamente sentir cosas
nuevas; d) las que en general facilitan su respuesta emocional.
Si la terapia es exitosa aumenta la capacidad del consultante para resolver problemas, y las experiencias que
resultan del aumento de esta capacidad fortalecen a su vez el sentimiento de disposición al cambio.
· Karasu (1986): plantea un modelo terapéutico a partir del análisis de los aspectos comunes de las distintas
técnicas o intervenciones terapéuticas. Existen tres agentes de cambio que se pueden encontrar en todos los
métodos terapéuticos con distinta ponderación:
1) Vivencia afectiva: mediante la inducción de una vivencia afectiva se puede llevar al cliente a un estado que se
considera como preparación para el cambio, un nuevo input cognitivo;
2) Dominio cognitivo: se transmiten nuevos patrones de percepción y de pensamiento que repercuten en la auto-
percepción y en la autocomprensión;
3) Regulación conductual: incluye técnicas de modificación de la conducta. Las experiencias positivas logradas a
través de las nuevas conductas refuerzan el cambio.

Variables inespecíficas:

1. Variables del consultante: son las variables pre-existentes en el consultante que dan cuenta de los resultados
obtenidos en la psicoterapia. Las características individuales de los consultantes serían factores que condicionarían
los resultados terapéuticos. Hay 5 condiciones del consultante, previas al inicio de la psicoterapia, que son
relevantes para que se produzca el cambio: 1) Experiencia de los propios límites; 2) Aceptación de la necesidad de
ayuda; 3) Cuestionamiento de los modelos explicativos personales; 4) Transformación de la conceptualización de
los propios problemas y síntomas, y desarrollo de metas para la terapia; 5) Expectativas del consultante respecto
del rol o función del terapeuta, respecto del propio rol y respecto de la estructura (y del setting) de la relación de
ayuda.
Entre las variables más abordadas en la literatura se pueden destacar:
· Variables demográficas: corresponden a:
- Género: no se relaciona de manera significativa con el resultado en la psicoterapia, pero en ciertas
situaciones puede ser importante considerar el género del terapeuta, como en el caso de mujeres víctimas
de violación.
- Edad: en igualdad de circunstancias los consultantes más jóvenes han sido considerados como mejores
candidatos para la terapia, ya que se supone que son más flexibles o tienen menos costumbres arraigadas.
Sin embargo, la evidencia que apoya dicha afirmación, es débil.
- Educación y nivel socioeconómico: a mayores años de educación y mejor nivel socioeconómico del
consultante, mayor será la permanencia en el tratamiento.
· Diagnóstico clínico: incluye:
a) Características de personalidad y estilo de funcionamiento: no existe acuerdo sobre este punto, pero en la
literatura se encuentra que los consultantes que perciben una mayor mejoría se construyen a sí mismos de una
forma más negativa al inicio de la terapia, es decir, más alejados del ideal según sus propios constructos; que la
inteligencia, flexibilidad, profundidad de los sentimientos, nivel de energía, grado de integración del yo, monto de
14
 estrés y productividad verbal, se relacionan con el éxito de la terapia; que consultantes con locus de control interno
se benefician más con terapias no directivas, tendiendo a atribuir los resultados terapéuticos a su propio esfuerzo;
que consultantes con locus de control externo tienden a estar mejor con tratamientos directivos, en los que los
determinantes externos de la conducta son el foco del tratamiento; que consultantes con estilo defensivo
externalizador, que tienden a proyectar los conflictos, se benefician más de terapias conductuales, que consultantes
con estilo defensivo interno, se benefician más de terapias que favorecen el insight.
b) Tipo de perturbación: la variable más consistentemente relacionada con los resultados del tratamiento es el
nivel inicial de perturbación psicológica. Los consultantes con perturbaciones afectivas y conductuales leves
muestran mayor mejoría que consultantes con otro tipo de patología.
c) Complejidad de los síntomas: los consultantes que presentan síntomas circunscritos o monosintomáticos,
responden mejor a tratamientos orientados conductualmente. Quienes presentan multisintomatología, podrían
beneficiarse más de terapias de insight.
· Creencia y expectativa: La creencia y expectativa acerca de la terapia con las que el consultante llega al
tratamiento pueden influir en los resultados y en la mejoría percibida por ellos. La mayor cantidad de
deserciones se da entre la primera y quinta sesión, lo que ha permitido hipotetizar que cuando los consultantes
prevén que el tratamiento excederá sus expectativas de duración, desertan. Si los terapeutas conocen las
expectativas de los consultantes pueden plantearse objetivos acordes a este tiempo, con lo que se vería
disminuido el porcentaje de deserciones.
· Disposición personal: los consultantes que tienen una disposición negativa a la situación de tratamiento y
que se encuentran relativamente intransigentes a los esfuerzos del terapeuta por establecer la alianza
terapéutica, obtienen resultados pobres. Así, la disposición positiva al tratamiento y al cambio favorecería el
logro de resultados exitosos. Debido a que la psicoterapia es idealmente un proceso voluntario, cuando las
personas son forzadas a consultar, rara vez se benefician de la experiencia.

2. Variables del Terapeuta:

· Actitud: debe ser tal que favorezca un clima terapéutico facilitador del cambio, la que debe incentivar la
autoexploración del consultante, estar basada en respeto, aceptación, comprensión, calidez y ayuda. Implica
hacer esfuerzos deliberados por no criticar, no juzgar, ni reaccionar emocionalmente frente a las provocaciones,
lo que crea un marco y una atmósfera positiva. Rogers plantea como condiciones para promover el cambio, que
la actitud terapéutica sea cálida, de empatía, congruencia y aceptación incondicional. El éxito terapéutico estaría
dado por las percepciones del consultante de las actitudes del terapeuta y no por la intención o conducta real del
terapeuta.
· Habilidades: son las distintas aptitudes y actitudes que debe tener en cuenta un terapeuta para dedicarse a
la práctica clínica; que están centradas en su persona y son independientes de su postura teórica. Los requisitos
para llevar a cabo esta práctica son: a) el interés genuino por las personas y su bienestar; b) el auto-
conocimiento; c) el compromiso ético; y d) las actitudes que favorecen la relación terapéutica: calidez,
cordialidad, autenticidad, empatía y aceptación positiva incondicional.
· Personalidad: puede contribuir en gran medida al cambio. Aquellos que poseen una personalidad sana
obtienen mejores resultados terapéuticos. El terapeuta debe poseer una personalidad madura, evidenciar un alto
nivel de autoconocimiento y tener satisfechas sus necesidades básicas, para lograr resultados terapéuticos
positivos.
· Nivel de Experiencia: a mayor edad y experiencia, los terapeutas tenderían a actuar con más empatía y
exploración; conductas altamente relacionadas con cambios positivos en los consultantes. La diferencia entre
terapeutas inexpertos y terapeutas experimentados está en que los primeros adoptan sólo esporádicamente
actitudes confrontacionales e interpretativas, y además en que los segundos presentan mayor tolerancia hacia
las expresiones de emociones negativas que los principiantes.
· Bienestar emocional: los terapeutas más cc de sus limitaciones personales y de su responsabilidad
emocional hacia sus consultantes, pueden ser más sensitivos y más capaces de responder terapéuticamente a
los problemas emocionales del paciente. El nivel de ajuste emocional del terapeuta se relaciona con el éxito
terapéutico. Un terapeuta perturbado puede impedir el crecimiento de su paciente e inducir cambios negativos
en él.

3. Variables de la Relación y Alianza Terapéutica: la alianza terapéutica es la relación que existe entre terapeuta
y consultante durante el proceso psicoterapéutico. Los sentimientos y actitudes de los participantes, y el cómo éstos
15
se conjugan en el proceso de la psicoterapia son el aspecto central de la alianza terapéutica. Esta conjugación
estaría basada en la confianza y en el compromiso del consultante y el terapeuta hacia el proceso. En ella, la
especificación de los propósitos por parte del consultante y su motivación a trabajar favorecerían el establecimiento
de la alianza e implementarían la posibilidad de resultados positivos en el proceso.
En el marco de una buena relación, las potencialidades del consultante pasarían a ser activadas, las cualidades del
terapeuta pasarían a ser valoradas y el proceso de cambio se vería fortalecido. La buena relación consultante-
terapeuta mejora la eficiencia terapéutica, y a su vez, la mayor eficiencia (percibida por el consultante) mejora la
relación terapéutica. Esta causalidad circular, es uno de los pilares centrales del proceso terapéutico.

SEMERARI. CAPÍTULO 4. EFICACIA, OBJETIVOS Y MÉTODOS DE LA TERAPIA COGNITIVA

Factores terapéuticos específicos y genéricos: los factores específicos serían parte de las técnicas de cada
escuela y los genéricos (inespecíficos en Santibañez) serían los inherentes a la cualidad de la relación entre
terapeuta y paciente.
Karasu, identificó tres factores terapéuticos generales:
● La experiencia afectiva: favorecer la expresión de las emociones es el elemento central de las terapias
expresivas, gestálticas y existenciales, y en menor medida en las técnicas comportamentales, cognitivas, y el
psicoanálisis. Sin embargo, está presente en menor medida en algunas técnicas comportamentales como el
flooding, en la técnica psicoanalítica en las asociaciones libres y en algunos aspectos de la terapia cognitiva.
La experiencia afectiva contribuye a preparar al paciente para recibir el cambio y reemplazar costumbres
crónicas y obstinadas.
● El conocimiento cognitivo: refiere a los aspectos de la terapia que se sirven de la razón y el significado
como instrumentos terapéuticos, y tratan de obtener su efecto a través de la integración de nuevos
esquemas mentales y conocimientos. Técnicas que tienen este objetivo son el descubrimiento guiado en la
terapia cognitiva y el uso de la interpretación en psicoanálisis.
● La prescripción comportamental: sería la ejecución por el paciente de nuevos comportamientos que
estabilizan las modificaciones afectivas y cognitivas y enriquecen su patrimonio de experiencias.
Estos tres factores son mediadores universales del cambio presentes en distintos grados en los principales estilos
terapéuticos. Las psicoterapias se distinguen, en primer lugar, por el grado de utilización de estos mediadores, y, en
segundo lugar, por el modo particular con que cada factor general se desviaría hacia técnicas específicas. Los tres
factores pueden resultar insuficientes si se usan por separado.

Objetivos específicos y métodos de la terapia cognitiva:

1. El cambio de los esquemas disfuncionales: la teoría cognitiva considera que la regularidad en la conducta
de una persona es traducible a un set acabado de esquemas y modelos cognitivos. De ahí se desprende que un
objetivo fundamental de la terapia sea alcanzar una modificación de los esquemas implicados en el desorden. El
primer paso es identificar e informar al paciente de la naturaleza de estos esquemas, por medio de la valoración
de los pensamientos automáticos conducida a través de los registros de autoobservacion y descubrimiento
guiado. Una vez que se ha definido el problema, el paciente debe tomar nota sobre los pensamientos e
imágenes que se le aparecen durante las situaciones problemáticas, identificando temas comunes, los cuales
definen los esquemas disfuncionales. Luego se pasa a la modificación de estos esquemas, previamente por una
redefinición en términos cognitivos del problema. Para modificar los esquemas disfuncionales dispone de dos
instrumentos técnicos: el diálogo socrático y el descubrimiento guiado.
2. La integración de la experiencia: el objetivo estratégico es conseguir que el paciente alcance una sensación
general de integración de la experiencia en la que exista coherencia entre pensamientos, emociones y
tendencias a la acción. Se busca el control cognitivo de estas experiencias. Otro modo de entender la
integración como objetivo estratégico tiene que ver con el sentido de coherencia de uno mismo dentro de una
continuidad histórica. El resultado progresivo de este trabajo es una reorganización de las estructuras de uno
mismo que permita integrar y dar sentido y continuidad a las experiencias perturbadoras.
La integración de las experiencias problemáticas y egodistónicas dentro de una percepción de coherencia y
continuidad de sí mismo es, por el contrario, el objetivo principal de los enfoques posracionalistas y narrativos.

16
3. Complejidad cognitiva y dinámica evolutiva del sistema cognitivo (enfoque constructivista): el sistema
cognitivo evoluciona constantemente hacia nuevas construcciones de los sucesos, aumentando en complejidad.
Si el sistema no logra evolucionar se habla de desorden. La complejidad cognitiva se define por el número de
elementos y subconjuntos de elementos que la componen, cantidad de relaciones entre los elementos y de las
relaciones de orden que se establecen entre los elementos. El concepto de desorden plantea un problema
dinámico y otro de índole estructural. El objetivo es favorecer el funcionamiento hacia niveles de complejidad
creciente que el sujeto pueda utilizar para afrontar crisis y dilemas existenciales.
4. Las funciones cognitivas (enfoque funcional): se puede buscar una mejora de las funciones básicas o una
mejora de las funciones de orden superior. Modificar un esquema disfuncional interviniendo sobre la ideación
automática es una intervención dirigida a cambiar algunos contenidos específicos mentales que se cree que
desarrollan un papel crucial en la génesis y el mantenimiento de las psicopatologías. El objetivo sería mejorar y
compensar los déficits funcionales.

UNIDAD 1. PARTE 2: El Terapeuta

SARA BARINGOLTZ. INTEGRACIÓN DE APORTES COGNITIVOS A LA PSICOTERAPIA. CAP 5. EL

TERAPEUTA: INFLUENCIA Y ENTRECRUZAMIENTOS

El estilo del terapeuta influye constantemente en la relación terapéutica a través de múltiples entrecruzamientos. En
todos los enfoques psicoterapéuticos hay un elemento común: la terapia es conducida por personas y la relación
terapéutica es el vehículo para llegar a las metas.
Recientes estudios indican que la persona del terapeuta es por lo menos ocho veces más influyente que su
orientación teórica y/o el uso de técnicas específicas terapéuticas.

El psicoanálisis: fue el primer enfoque psicoterapéutico que incluyó en su entrenamiento profesional, la necesidad
de un proceso de autoconocimiento en la persona del terapeuta. Enfatizó la relación paciente-terapeuta como un
vehículo del tratamiento y estableció la necesidad del análisis didáctico para los terapeutas.
Freud dice que la contratrasferencia se produce en el analista como resultado de la influencia del paciente sobre sus
sentimientos icc. Debe reconocer esta contratrasferencia y superarla. Dado que la exigencia de enfrentar
continuamente las luchas psicológicas de los demás causaba problemas en la vida personal del terapeuta, Freud
recomendaba a los analistas un trabajo continuo sobre sí mismos.

Enfoque cognitivo: la llegada del enfoque cognitivo en psicoterapia viene acompañada de un gran interés por las
características del terapeuta y la relación terapéutica. Con las primeras contribuciones del Dr. Beck, se enfatiza
como características del terapeuta que facilitan la aplicación de esta terapia:
● La aceptación: es la preocupación sincera e interés por el paciente.
● La empatía: el modo en que un terapeuta puede entrar en el mundo del paciente, ver y experimentar la vida
como lo hace este.
●La autenticidad: la capacidad de ser honesto consigo mismo y con el otro.
Respecto a la interacción terapéutica se enfatiza:
17
 ● La confianza: son temas de importancia: la autonomía del paciente, el grado de estructuración de la terapia,
la actitud de interés del terapeuta, la capacidad de poner límites a la situación cuando es necesario, las
características del terapeuta para mostrarse como una persona “real con cualidades”.
● El rapport: Es un acuerdo armonioso; en el cual el paciente percibe al terapeuta como alguien que sintoniza
con sus sentimientos y actitudes, como alguien simpático, empático y comprensivo, que lo acepta con todos
sus “defectos”. El terapeuta que experimenta sensación de rapport se siente interesado por el paciente y el
paciente se siente en la misma longitud de onda.
● La colaboración terapéutica: la relación es un vehículo para facilitar el esfuerzo en común para llegar a
determinados objetivos. Es entonces que el terapeuta y paciente forman un equipo frente a un trabajo.

El enfoque sistémico: sostiene que todas las partes están relacionadas entre sí y que un cambio en una de ellas
produce un cambio en todas las otras, indudablemente todo y todos impactan y son impactados por otra persona,
acontecimiento o cosa. Por lo tanto, un terapeuta familiar no puede probar ni observar desde afuera. Debe ser una
parte del sistema de personas interdependientes. Es inevitable que tanto el paciente como el terapeuta lleven a la
relación terapéutica los rasgos reales y psicológicos de sus respectivas vidas, que poseen todas las cicatrices del
pasado, junto con las heridas recibidas en su vida actual.
El rol del terapeuta de familia exige un enorme autoconocimiento personal y disciplina. Un terapeuta tiene una doble
tarea clínica: primero, necesita resolver la problemática familiar personal que afecta su trabajo y segundo, aprender
a reconocer y asumir quién es, incluyendo sus limitaciones, dado que no hay posibilidad de que logre la resolución
total de sus dificultades actuales o pasadas. Los profesionales eficientes aprenden a estar cc de qué material traen
corrientemente al proceso terapéutico.
Con el advenimiento de este enfoque, se desarrollan varios métodos de entrenamiento personal del terapeuta.
Virginia Satir ha hecho de la persona del terapeuta el punto central de su entrenamiento “nuestro enfoque
presupone que el terapeuta en su persona es el instrumento principal para iniciar el cambio”. Satir emplea un
entrenamiento basado en la reconstrucción de sus familias y propone tres objetivos: 1) revelar en el terapeuta la
fuente de sus viejos conocimientos o su visión del mundo; 2) desarrollar en el terapeuta un conocimiento de sus
padres como personas y 3) ayudar al terapeuta a desarrollar sus propios puntos de vista y a definirse. Uno de los
puntos básicos del modelo de Satir está dirigido a la evaluación del terapeuta.

Constructivismo:

Vittorio Guidano: plantea que el requisito esencial que facilita el cambio terapéutico parece ser el acontecer
simultáneo de dos procesos: a) un efecto discrepante proveniente de las intervenciones del terapeuta, capaz de
gatillar una modificación apreciable en la visión que el paciente tiene de sí mismo. Tal reevaluación implica una
modificación en los niveles de autoconciencia; b) un nivel uniforme de compromiso emocional en la relación
terapéutica. Estos procesos colocan al paciente en una codificación autorreferencial en la que los efectos
discrepantes adquieren peso dentro de un contexto emocional adecuado. De esta manera, se podría hablar del rol
del terapeuta como perturbador estratégicamente orientado. El terapeuta no puede ser ya considerado un
observador externo e imparcial, sino alguien que influye constantemente con su conceptualización en la selección y
elaboración de los datos observados. Asimismo, sus aspectos emocionales influyen en la relación y en la definición
de la realidad terapéutica.

Mahoney: ha desarrollado cuatro grandes sub-temas sobre los que organizar la discusión:
1. Los múltiples motivos y significados de convertirse en un terapeuta, para lo cual apela a ciertas metáforas para
explicar los complejos y controvertidos motivos para elegir ser un terapeuta: “el curador herido”: en viejas culturas
las heridas del curador son fuentes de poder. Así también las heridas psicológicas pueden ser recurso importante
para el psicoterapeuta; “El gurú de las ilusiones”: algunos terapeutas eligen la profesión tratando de convertirse en
una especie de gurú, con aspiraciones a tratar de ser un perfecto terapeuta, pero trabajar bajo esta ilusión conduce
a los terapeutas a muchos puntos ciegos en su trabajo, con lo cual resulta difícil aprender de los errores.
2. Los privilegios y enriquecimientos que le brinda la práctica profesional. Los principales beneficios que brinda son:
aumento de la capacidad reflexiva, en la autoestima, en la seguridad personal y la sensibilidad interpersonal.

18
 3. Las responsabilidades y riesgos de ser un agente de salud mental. La capacidad del terapeuta para involucrarse
emocionalmente es un importante en la capacidad para cuidar y ayudar.
4. La importancia de cuidar al terapeuta, el papel de cuidado de los terapeutas es fundamental, tanto para la
prevención de su salud como para una tarea profesional más efectiva. Asimismo, existe bastante consenso respecto
a la necesidad de supervisión de los casos. Mahoney pone el acento en la importancia de espacios profesionales en
los cuales se pueda compartir las preocupaciones con los pares, como así también que puedan realizar actividades
alejados de su profesión.

Las ideas más destacables en relación al rol del terapeuta y la relación terapéutica:
● El terapeuta nunca es totalmente neutral.
● Persona y terapeuta constituyen una unidad, en la cual el ser terapeuta es el rol desempeñado por ese ser
humano; por lo tanto, la búsqueda de una disociación instrumental (poder separar la persona del terapeuta,
entrar y salir), es deseable, pero tiene sus límites.
● El terapeuta es sí mismo, como persona, es la herramienta esencial del tratamiento, lo cual incluye la
necesidad de una buena formación teórica y clínica del mismo.
● El entrecruzamiento de esquemas del terapeuta y paciente ocurre constantemente, constituyendo el corazón
de la terapia. Este entrecruzamiento puede generar obstáculos:
- Disonancias: situaciones específicas en ciertos pacientes activan patrones básicos de los terapeutas y llevan
respuestas terapéuticas que están altamente teñidas por la conflictiva del terapeuta.
- Consonancias: una consonancia significativa entre los sistemas de creencias del terapeuta y del paciente, o alto
grado de complementariedad de los mismos provoca estancamiento en los tratamientos.

BARINGOLTZ. SISTEMA DE VALORES: UN COMPLEJO CONSTRUCTO

Factores inespecíficos en psicoterapia: es tal la cantidad de factores inespecíficos que juegan en el vínculo
terapéutico que sólo el terapeuta capaz de captar en sí mismo la resonancia emocional del paciente puede aspirar a
crear ese vínculo tan especial que permite que el proceso terapéutico ocurra y que el cambio sea posible.

Sistema de valores: ¿qué es lo que lleva a que algunos vínculos terapéuticos funcionen y a que otros sean
imposibles? Las respuestas son muchas y ninguna fácil. Una de ellas es el Entrecruzamiento de sistema de
valores de terapeuta y paciente. Solo cuando se comparten ciertos valores básicos, aunque estos no sean
explícitos, pero si percibidos, es posible un vínculo importante. Mientras que la situación se dificulta cuando existe:
· Oposición: valores básicos muy opuestos lo hacen imposible o muy difícil. ¿Es acaso posible que un
terapeuta honesto atienda a un paciente corrupto? ¿Que un terapeuta con una clara posición religiosa
antiabortista pueda ser objetivo frente a un planteo de abortar o no? La respuesta es no o muy difícil.
· Complementariedad: por ej. Una terapeuta sentía totalmente internalizada la norma de que tenía que estar al
servicio de las necesidades del paciente de requerirla: llamadas telefónicas los fines de semana, a la noche, dar
sesiones extras, extender el horario de sesión, etc. Esta forma de trabajo no le había traído grandes problemas
hasta que encontró una paciente demandante, maltratadora, insatisfecha, que aprovechó las características de
su terapeuta al máximo. Esto despertaba bronca en la terapeuta y a la paciente no le era terapéutico. Al tomar
conciencia de la situación se rompe la complementariedad, pone claros límites y esto opera positivamente en la
paciente.
· Demasiada igualdad: uno es el espejo del otro. En este caso si bien la empatía va a funcionar muy bien, el
gran peligro son los puntos ciegos, es difícil ser medianamente objetivo con uno mismo, y algo muy semejante
ocurre con alguien muy parecido. En estos casos a veces la terapia se prolonga, pero los cambios son mínimos.

Dos actitudes extremas en los terapeutas que no son beneficiosas para la psicoterapia: algunos terapeutas creen
que pueden trabajar aislando totalmente su sistema de valores, y que por lo tanto no va a tener ninguna influencia
en los pacientes; otros consideran que sus valores son los mejores y que por lo tanto ¿cuál es el problema de
influenciar en los pacientes? Entre estas posiciones extremas, están todos los grises. ¿Hay algo que podemos
hacer los terapeutas? Sólo ser muy conscientes de que nosotros mismos somos la herramienta más útil y poderosa
19
que tenemos y que solo conociéndonos un poco más cada día y estando muy perceptivos de lo que el otro mueve
en nosotros podremos usarla de la mejor manera posible.

GALFRÉ Y FRASCINO. EL TRABAJO CON LA PERSONA DEL TERAPEUTA

Situación actual de la práctica de la psicoterapia: en la tarea terapéutica, el terapeuta se expone cotidianamente

ante demandas a las que no siempre es posible dar respuesta rápida y eficiente, así, parte de que lo no resuelto
queda operando como perturbación en el terapeuta. Por tanto, una de las prácticas necesarias es un giro sobre el
terapeuta, reexaminando los modelos que lo han orientado, lo cual contribuye a aumentar la calidad de la clínica. Es
necesario el cuidado del terapeuta para que pueda cuidar a otros, dado los tiempos de cambios acelerados que
producen malestar.
El ejercicio de la psicoterapia implica para el terapeuta:
a) Enfrentar problemáticas severas, insertas en un contexto sociocultural y económico crítico.
b) Formación teórico-clínica no siempre sintónica con los problemas (requiere de redes, equipos y medidas socio
ambientales).
c) Los incisos anteriores exigen al terapeuta mayor compromiso emocional y personal.
d) Bajos niveles de ingreso y estabilidad laboral. Escasos recursos, sobre todo en los primeros años de ejercicio.
e) Los puntos anteriores determinan un isomorfismo entre la situación laboral del profesional medio y de la
población consultante.

El terapeuta se encuentra entre las presiones del macro y micro-contexto:

Macro-contexto del terapeuta: son las características del medio ambiente o del contexto sociocultural en el que se
mueve el terapeuta.
a) Consultantes con problemáticas graves, posibilidad de pago decreciente.
b) Lugares de trabajo institucional que atienden patologías graves y abonan honorarios bajos.
c) Falta de medios personales e institucionales para obtener contención, supervisión.
d) Competición con herramientas alternativas (ej. Terapias florales)
e) El estado no satisface provisión de medios y políticas para el desarrollo de salud mental y atención psicológica.
f) Problemáticas personales, sociales.
g) Problemáticas institucionales, en cuanto a la pertenencia de paradigmas.

Micro-contexto del terapeuta: se refiere a la relación exclusiva con el paciente, todo lo que pasa en la relación,
todo lo que le pasa al terapeuta por ser persona.
Whitaker sintetiza “El terapeuta está sometido a un tipo de aislamiento durante la mayor parte de su jornada laboral,
no tiene con quien relacionarse ya que no es destinatario del afecto de su paciente, éste se dirige hacia un símbolo
que él representa. Por otra parte, su propio afecto debe estar muy controlado, su partición debe ser graduada según
la tolerancia física y emocional del paciente en transferencia”. Así se postula el lugar incómodo de estar en el medio
de las presiones del macro y micro-contexto.

¿Qué es lo que nutre al terapeuta en su vida profesional?

Matrices provistas por familia, comunidad socio-económico-cultural donde vive, formación de grado y posgrado,
marcos teóricos, propia psicoterapia, supervisiones, red profesional de la que forma parte. Estos sustentos de su
profesión llegan al paciente mediante su persona que es su instrumento de trabajo. Por ello es muy importante su
cuidado ante determinados temas: historias y experiencia de vida; similitudes con las situaciones problemáticas de
los pacientes; sentimientos puestos en juego en la tares; ideas y creencias, etc. Por lo tanto, es conveniente que
disponga de su espacio complementario a supervisiones para explorar su vida personal, beneficiarse al relacionarla
con su práctica clínica, relacionar su personalidad, estilo y experiencia con pacientes en tratamiento.

Los talleres de trabajo con la persona del terapeuta

Lo mencionado anteriormente se puede lograr mediante trabajo grupal en donde se compartan experiencias en un
marco de comprensión y confidencialidad. Este proceso estaría destinado a: a) para incrementar comprensión de la
compleja realidad clínica y su contexto; b) evaluar el grado de compromiso, esfuerzo y desgaste emocional; c)
20
facilitar elaboración transformativa; d) protegerlo de exposiciones peligrosas; e) facilitar aprendizaje de la detección
temprana de dificultades, incrementar conocimiento de sus fortalezas y debilidades.

Los temas de trabajo en talleres

a) Respecto a terapeuta: cuánto se conoce a sí mismo, dificultades y anclajes de su historia de vida, identificar
momento del ciclo vital en el que se encuentra, capacidad de relacionarse, calidad de su red social, mitos de sí.
b) Respecto a la práctica profesional: cómo se maneja con pacientes (alianza terapéutica, si es flexible, desarrollo
de habilidades), características de su formación, modelos que orientan su acción, claves para detectar patrones
interaccionales, su condición de observador, competencias.
c) Respecto al contexto socio-cultural: Cambios sociales que influyen en la terapia y formas de demanda, nuevas
patologías que implican desafíos, cuestiones éticas y valores en psicoterapia.

Conclusiones
El trabajo con la persona del terapeuta puede resultar una forma de cubrir el déficit mencionado, sin pretender
reemplazar las psicoterapias individuales y supervisiones.
Para subsanar el aislamiento del trabajo terapéutico es necesario el intercambio entre profesionales: supervisión en
grupo, terapia lúdica, coterapia, grupo de amparo (supervisión dentro de la institución de pertenencia), necesidad
permanente de formación, compromiso con su propio crecimiento.

LINO GUEVARA. EN TORNO A LA CUESTIÓN DE LOS SENTIMIENTOS DEL TERAPEUTA SISTÉMICO

Los sentimientos del terapeuta son importantes para una adecuada marcha de los casos y para la salud ocupacional
del terapeuta. Estos sentimientos, vistos como patterns (modelos o esquemas) u hologramas, podrían servir de
pasos en la co-construcción de ecologías alternativas. Pero esta cuestión ha quedado relegada al dominio de la
poesía y ha sido tratada en la teoría sistémica como "caja negra".

La profesión psi: es una profesión en la que solemos andar por arenas movedizas. Cuando uno elige la profesión
cree que primero logrará un conocimiento y luego lo aplicará. Pero cerca de recibir el título uno sospecha que se va
a recibir sin tener el conocimiento acabado. Aun así, debe trabajar para subsistir y siente que no tiene idea de cómo
ejercer esta profesión. Ahora bien, las instituciones pagan para realizar tareas determinadas por ellas, y solicitan un
perfil profesional, que se acercará o no al ideal que el terapeuta tenga de su profesión. La población que consulta,
por otro lado, hace como que se adapta a los encuadres institucionales, pero lleva su sistema de creencias a
cuestas. Los profesionales, en el medio, tratan de cumplir con el pedido de la institución y con la demanda de la
gente, además de escuchar el llamado de sus propias teorías, técnicas y creencias. De modo que, el sentir del
terapeuta tiene que ver con el grado de coherencia que logra según armonice mejor o peor todas las demandas.

Los casos: si frente al caso que nos consulta, no hemos vivenciado la dimensión de drama, es que aún no hemos
tomado contacto. Hacer terapia es una cosa muy seria, por eso se requiere del humor, no como catarsis sino como
forma del conocimiento, como mirador epistemológico. Tenemos el hábito de ocuparnos de los temas externos,
como el amor, la muerte y la locura. Es común que haya cierta tensión. La pregunta es ¿cómo comprometernos
emocionalmente sin perder la autonomía de criterio? En la tensión-transacción de la consulta, consultantes y
consultados buscan el equilibrio entre ser y pertenecer en cada momento que les es dado.
El terapeuta puede contaminar los casos con su historia, pero también puede contaminarse con los casos. Las
características de los casos pueden determinar en los terapeutas sentimientos de inferioridad, superioridad,
confusión u otras distorsiones. Ciertos isomorfismos entre algunos rasgos de cada caso y aspectos
correspondientes de cuestiones muy relevantes para su existencia, le determinan fascinaciones, sesgos y ecos. Uno
puede quedar "pegado" o "cargado".
Hay cierta ansiedad del terapeuta por alejarse del consultorio al terminar la jornada. Es posible lleve a su hogar los
problemas del trabajo, y puede haber ecos domiciliarios, contaminación de las relaciones familiares con restos de
los casos. Las familias pueden recibir demandas exacerbadas u otras proyecciones. A veces hay que poner límites
para defenderse. Por el contrario, en otros casos, puede requerirse un ensanchamiento de los sentimientos del
terapeuta para poder tratar, por ejemplo, con familias con miembros abusadores y miembros abusados. Y hace falta
21
entrenarse para superar prejuicios raciales o de género. Por el contrario, cuando la relación con los consultantes es
valiosa y gratificante, al darles de alta se debe enfrentar la pérdida, la separación.

Equipo: el equipo brinda visiones que a veces compensan los sesgos del terapeuta, pero el equipo, como conjunto,
también recircula sentimientos. Para lograr un buen clima de trabajo, es posible que el equipo necesite de una etapa
social antes de comenzar la pre-entrevista a modo de precalentamiento para el ensamble. En esos primeros
momentos cada uno comenta informalmente cómo le va hoy, cómo están sus familiares, sus miedos, deseos y
realizaciones. Esto permite al equipo habilitar e integrar a sus participantes. Luego, al salir de la entrevista para los
diálogos de supervisión, una información valiosa para comenzar a pensar es: ¿Cómo te sentís? Lo que es decir
¿Cómo confluyen las influencias de la familia y el tipo de ecos que despiertan en vos? Al terminar un diálogo de
supervisión, un indicador de que el equipo ha encontrado formulaciones satisfactorias es que el terapeuta quede en
paz luego de que se vayan los consultantes y no sienta el impulso de volver con urgencia a la entrevista, a la familia.

Las teorías: el terapeuta puede estar influido por diferentes teorías: usar un modelo sistémico "a la Haley" y no
preocuparse por sus sentimientos sino por las estrategias adecuadas para la resolución del problema; trabajar "a la
Erickson", considerando minuciosamente los sentimientos de los consultantes y no los propios. Durante las
entrevistas es posible que hablemos o no de nosotros mismos según el modelo teórico que estemos
experimentando. Podremos utilizar o no ejemplos de nuestras vidas y familias. Pero siempre hay cierto monto de
represión de los propios sentimientos. No tenemos (está bien que así sea) libertad de expresión. Nuestra actuación
debe ajustarse más al personaje necesario en el guión que se va dando, que al deseo del actor. Cuantas más horas
trabaja un terapeuta más está expuesto a estímulos y represiones, y deberá estar mucho más controlado que en un
intercambio social corriente.

La remuneración: la remuneración de la tarea terapéutica puede ser por salario, por prestación, obras sociales,
captación, cooperativas, fundación, etc., todas son imperfectas. Puede haber explotación, muchos están sub-
remunerados. Con la excusa de la formación hay servicios que explotan. En el otro extremo, hay demasiada
influencia de la remuneración sobre la epistemología. La clase alta suele ir adueñándose de algunos terapeutas. Es
raro ver remunerado el tiempo del trabajo en equipo, o para leer o formarse. La remuneración no es sólo un
reconocimiento profesional, cuando ésta no alcanza puede ser fuente de insatisfacción.

Las políticas de salud y acción social: estas también generan sentimientos. Así que es mejor participar en la
elaboración de políticas adecuadas y en las leyes correspondientes.

Contexto social del terapeuta: el terapeuta, como persona, vive sus circunstancias, que también le generan
sentimientos.

HALEY JAY. TERAPIA NO CONVENCIONAL. APARTADO 3. EL PERÍODO DEL GALANTEO: MODIFICACIÓN

DEL ADULTO JOVEN
Una tarea primordial en esta época es la conducta de galanteo. Cualquiera sea la función del problema, la meta de
la terapia puede definirse como una ayuda a la persona joven para que supere la etapa del galanteo y llegue al
matrimonio.
En términos generales hay dos tipos de jóvenes problemáticos: los que empiezan a abandonar el curso normal de la
vida y los que ya se han hecho periféricos y son evidentemente desviados sociales.
Erickson pone un énfasis primordial en reorientarlos hacia el éxito en el trabajo y el amor. Su enfoque general
consiste en aceptar la conducta del joven mientras, simultáneamente, introduce ideas y actos que llevan a
modificarla. Lo que hace con un paciente en particular siempre varía y, por ende, aborda a cada joven con una
actitud abierta en cuanto a posibles intervenciones.
Es típico del trabajo de Erickson con jóvenes la ausencia de señalamientos o interpretación sobre sus temores a
esto o aquello. Se centra en provocar el cambio y expandir el mundo de la persona, no en instruirla acerca de sus
deficiencias. Su enfoque incluye la acción destinada a provocar el cambio.
1°CASO: el caso de un chico que sufría de asma y dependía por completo de su madre. Erickson lo anima a buscar
trabajo en un banco. El chico se interesa en su cuerpo y entonces trabaja con él sobre el tipo de departamento que
debería tener un hombre con su musculatura, su fuerza y su cerebro.
22
2° CASO: un joven con problemas de movilidad que no podía cruzar ciertas calles o entrar en ciertos edificios sin
caer desvanecido. Erickson lo invita a ir a cenar con su mujer y otra invitada (mujer) a un restaurant al que no podía
entrar y lo hace sentarse donde Erickson decide sin darle elección. Logró sobrevivir a esa noche y luego decidió
invitar a un amigo al mismo restaurante ya que no había nada de qué temer. Este caso es un ejemplo de cómo
Erickson hace que una persona miedosa entre en el lugar temido y, al mismo tiempo, bloquea el tipo de conducta
habitualmente asociado con el temor. Aquí Erickson se involucra personalmente y maneja la situación, trasladando
su terapia desde el consultorio hasta el lugar donde ocurría el miedo.
Es una característica de Erickson dirigir a la gente para que se comporte de una manera determinada. Muchos
terapeutas son reacios a decirle a la gente qué debe hacer, pero Erickson ha desarrollado una variedad de métodos
para persuadir a la gente de que lleve a cabo lo que él dice.
Erickson tiene en cuenta la idea de que dar directivas promueve la dependencia de la persona respecto del
terapeuta. Cuando la tarea se centra en lograr que una persona se involucra con otra gente, aquella llega a
independizarse del terapeuta.
3°CASO: una muchacha de 21 años consulta a Erickson porque quería ayuda para conseguir marido y tener hogar
e hijos, nunca había tenido pareja y se sentía destinada a la soltería. Era secretaria, linda pero se arreglaba de tal
forma para esconderlo. Erickson enfoca este problema mediante 2 intervenciones. La primera que usara su dinero
para comprar ropa y ocuparse de ella. Y en segundo lugar le propuso que hiciera una broma en su trabajo tirándole
agua a un compañero con su boca, lo cual hace y eso provoca que su compañero luego de la broma la siga y bese.
Este caso muestra un enfoque que parece ajeno a la corriente de la psicoterapia tradicional. No es característico de
ninguna escuela terapéutica, ni siquiera de la hipnoterapia. Sin embargo, si lo es del trabajo de Erickson.
Parece evidente que Erickson otorga a la persona joven de diversas maneras, el permiso de un adulto para que
encare conductas que estaban prohibidas cuando era más joven y esas conductas no eran adecuadas. Esta
iniciación en los puntos de vista maduros puede hacerse activa y directa o indirectamente con una variedad de
sugestiones sutiles.
Erickson no solo demuestra una vasta experiencia en controlar el acceso de ideas a la conciencia también muestra
una aguda conciencia de la situación social real de los jóvenes.
El enfoque de Erickson implica a menudo el uso de procedimientos comunes y sensatos (por ej: aprender a
arreglarse o a bailar), combinados con un encuentro íntimo que obliga a la persona a aceptar dichos
procedimientos, si no lo ha hecho con anterioridad. Hace máximo empleo de sí mismo y de los medios que
proporciona la comunidad.

MAHONEY. PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVA. CAP 11: SER PERSONA Y TERAPEUTA

Sufrimiento vicario: las heridas de la ayuda
La voz de los clientes nos acompaña. Sus historias llegan a formar parte de nosotros: de nuestra vida por el día y de
nuestros sueños por la noche. El punto crucial es que nos cambian.
Estamos prevenidos para mantener la distancia con los clientes. Es necesario ser prudente, mantener la objetividad,
vigilar todo lo que decimos, no preocuparse demasiado (o al menos no demostrarlo), no permitir que el cliente llegue
a nuestro corazón. Pese a esto, pensamos en ellos entre una cita y otra. Se abren paso en nuestra cc, en nuestros
sueños y, a veces, en nuestras reflexiones sobre la vida.
Nuestro trabajo nos cambia. ¿Llegamos a insensibilizarnos ante el sufrimiento? Puede suceder a aquellos pocos
que prefieren una forma de hacer terapia más distanciada, pero los terapeutas suelen informar que son más
compasivos gracias a todo el sufrimiento que han presenciado. De hecho, aquellos terapeutas que se abren lo
suficiente a la interacción emocional que impregna la psicoterapia, también parecen desarrollar una flexibilidad
emocional mayor y un nivel de comodidad más elevado frente a todo el espectro de emociones.
Sin embargo, existe una paradoja implicada en este sufrimiento vicario. Se podría denominar la paradoja de la
lucha de la “esperanza desde el sufrimiento”. Nos exponemos repetidamente a historias de sufrimiento. Los secretos
que comparten los clientes con nosotros suelen producir dolor al escucharlos, son difíciles de imaginar y de poder
olvidar. La paradoja proviene de las demandas que tenemos como profesionales de la ayuda. Mientras escuchamos
las historias de los clientes, se espera que extraigamos la esperanza de su sufrimiento. Tenemos que ayudar a los
clientes a soportar su sufrimiento personal, a tener confianza de que ese sufrimiento irá desapareciendo, a creer
que son personas valiosas y viables y a que su vida merece la pena ser vivida. Así pues, somos protectores de la
esperanza, mientras presenciamos con frecuencia insultos a la decencia y dignidad humanos.

La persona y la vida personal del terapeuta

23
La descripción más negativa define al terapeuta como un voyeur intrínsecamente neurótico, que hurga en la vida
privada de otras personas para evitar ocuparse de sus propios problemas. Se asume que ha tenido una infancia
desgraciada y una familia disfuncional. Este pseudoterapeuta tiene importantes problemas personales y un lado
oscuro y siniestro. Sin duda, es lo contrario al estereotipo del terapeuta como gurú, el superterapeuta. Es un oráculo
cálido y sabio, que puede leer las mentes y sanar los corazones. Entre estos dos estereotipos extremos se
encuentra el “sanador de los heridos”, una imagen habitual de los curanderos y chamanes en diversas culturas
indígenas.
La mayoría de los terapeutas no han tenido una infancia problemática o una familia disfuncional. La mayoría de ellos
informa haber tenido una infancia feliz. Están sanos y satisfechos con su vida.
Muchos de los terapeutas a los que he asesorado estaban preocupados por una incapacidad o deficiencia personal.
El terapeuta medio, con un buen funcionamiento, sufre la mayoría de los problemas que cualquier otro ser humano.
La ansiedad es habitual y la ansiedad aguda puede predominar en los primeros años de ejercicio profesional. La
depresión también es frecuente, especialmente después de perdidas personales o en plano agotamiento crónico
físico.
Creo que los desafíos que se encuentran en el trabajo terapéutico exigen una evolución por parte del terapeuta y
que los diferentes ritmos y direcciones de este desarrollo suelen provocar dificultades en las relaciones humanas.
Los terapeutas no aportan únicamente teoría, conocimiento o técnica al proceso terapéutico, también aportan su
propio estilo, su presencia y su corazón. No debería sorprendernos que la persona del terapeuta sea la segunda
dimensión más importante, después de las variables del cliente, para predecir el resultado de la psicoterapia.

La vida personal de un terapeuta

Me interesaba resaltar cinco aspectos:
1) La psicoterapia es un reto extremadamente difícil y complejo tanto para el terapeuta como para el cliente.
2) El terapeuta cambia, al menos en la misma medida que el cliente, durante el proceso psicoterapéutico.
3) Muchos terapeutas soportan el peso de una expectativa que dicen que deben/debemos ser extraordinariamente
felices, iluminados o sabios para ser profesionales legítimos.
4) El cuidado propio, la compasión por uno mismo, es esencial para el bienestar personal y para las
responsabilidades profesionales de los psicoterapeutas.
5) La terapia personal y la práctica espiritual pueden ser recursos inestimables para nuestra evolución.

El cuidado propio del terapeuta

Ser terapeuta no es fácil. Probablemente, tenemos que ocuparnos de cualquier cosa que se pueda nombrar. Abuso,
ira, angustia, ansiedad, desesperanza, familia disfuncional, tristeza, culpa, etc.
Igual que nuestros clientes, también necesitamos descanso, ánimo, ocio, apoyo emocional, risa, amor. Los
psicoterapeutas, quizás como muchos otros profesionales de la salud, suelen encontrarse más cómodos dando
cuidados que recibiéndolos. La lección más fiable que se puede aprender en las profesiones relacionadas con el
cuidado es que el equilibrio y el intercambio son esenciales. Es necesario cuidarse a uno mismo.
El cuidado de uno mismo es una cuestión delicada. Tenemos tantas responsabilidades. Si no tenemos cuidado, el
cuidado propio se puede convertir en otro punto en la larga lista de cosas para hacer. Sin embargo, el cuidado de
uno mismo no es algo que se puede hacer a primera hora de la mañana y después olvidarlo. El cuidado propio es
una actitud de competencia que es necesario poner en práctica durante todo el día.

Desarrollo personal y espiritual

Cuando pregunto a los terapeutas cómo ha afectado en su vida esta profesión, la mayoría enfatizan los aspectos de
enriquecimiento por encima de los de deterioro. Con frecuencia, los terapeutas comentan que su trabajo les ha
hecho más respetuosos ante las diferencias individuales y ante la importancia de las relaciones humanas.
Consideran que una profesión relacionada con la ayuda les ha hecho más sabios, más conscientes de ellos
mismos, más tolerantes ante la ambigüedad y más capaces de disfrutar de la vida. Las respuestas negativas son
significativamente menos frecuentes (por ejemplo, sentimientos de cinismo, impotencia, envejecimiento prematuro).
Con frecuencia, los terapeutas aseguran que su propio desarrollo psicológico se ha visto acelerado gracias a su
trabajo y que independientemente de su trasfondo religioso o de sus creencias, sienten su trabajo como una forma
de servicio espiritual.

Los desafíos de ejercer de forma constructiva

24
La psicoterapia constructiva supone unas demandas exclusivas y poco corrientes para el terapeuta, que sobrepasan
las que recaen sobre los hombros de cualquier psicoterapeuta.
El constructivismo es un enfoque no autoritario, en el que la apertura y el conocimiento relacionado son
primordiales. Para ejercer de una forma constructiva es necesario honrar la individualidad y la diversidad, sin caer
en el terreno resbaladizo del relativismo del todo vale. Un terapeuta constructivo reconoce que no puede ser neutral,
objetivo o impasible. El terapeuta constructivo también es consciente de las limitaciones de su propio conocimiento.
Podemos imaginar que la vida es un paisaje que se extiende en el horizonte y que el cliente es un viajero en apuros,
asustado, cansado y, con frecuencia, desorientado. Junto al camino hay muchas personas pidiendo ayuda y otras
ofreciendo auxilio, entre estas últimas se encuentra el terapeuta. Y en este punto los terapeutas comienzan a
mostrar diferencias importantes en relación a la estrategia de ayuda. Algunos son principalmente vendedores de
mapas e información del terreno. Son, en cierto modo, agentes de viajes en el camino de la vida.
Sin embargo, los terapeutas que ejercen desde una metateoría constructiva, en pocas ocasiones, venden mapas o
son partidarios de un destino concreto. Lo que distingue a los constructivistas de otro tipo de terapeutas es su
disposición para unirse temporalmente al viaje de sus clientes. Como terapeuta está dispuesto a caminar con los
zapatos de aquellos a los que ayuda, y a seguir y a llevar la delantera alternativamente. Un terapeuta constructivo
respeta la necesidad de descanso del cliente, así como su necesidad ocasional de correr.
Cuando hay peligros o desniveles en el camino, lo que resulta inevitable, el terapeuta permanece centrado en la
seguridad y bienestar del cliente, esforzándose por reducir los peligros cuando puede o por minimizar los daños. Y,
cuando es el momento, el terapeuta y el cliente toman caminos vitales diferentes y los dos se han enriquecido,
gracias al tiempo y el viaje que han realizado juntos.

ROGERS. EL PROCESO DE CONVERTIRSE EN PERSONA

Rogers considera que los términos normal, neurótico, psicótico, son inadecuados para referirse a las personas que
solicitan ayuda para sí o para terceros. Él se describe como counseling, consultor, consejero. El libro se dirige a los
conductistas (EUA) que toman a los individuos como objetos, y a los psicoanalistas que no buscan nuevas
alternativas y se quedaron sólo con Freud. Su enfoque es fenomenológico, existencialista, centrado en la persona.
Utiliza conceptos como autorrealización, llegar a ser y crecimiento personal. El método planteado por Rogers está
centrado en la persona y el manejo de las tensiones en las relaciones humanas ya sea entre personas individuales
y/o en grupos.

Algunas enseñanzas significativas:

· No es útil aparentar un estado que no se tiene, dado que la mayoría de los errores se cometen actuando de
manera defensiva y superficial opuesta a los verdaderos sentimientos.
· El terapeuta es más eficaz cuando puede escucharse con tolerancia y ser él mismo. Si uno se acepta tal cual es,
las relaciones se tornan reales, vitales y significativas.
· La capacidad de auto-observación es fundamental para reconocer lo que siente en cada momento.
· Si se puede aceptar la experiencia y su modificación, las relaciones no permanecen estáticas, sino que tienden a
ser cambiantes.
· Es útil conocer el propio límite y tolerancia.
· Si el terapeuta se permite comprender sin abrir juicio la comprensión es doblemente enriquecedora.
· Crear la sensación de seguridad en la relación, permite comprender al otro. Reducir el temor y la necesidad de
defensa, de modo que se puedan comunicar sentimientos libremente.
· Aceptar realmente a la otra persona con sus sentimientos lo ayuda a convertirse en persona.
· Cuanto más se abre el terapeuta a las realidades de mí mismo, más respeto tendrá por los complejos procesos de
la vida y menos tenderá a manejar y moldear a las personas.
· Cuando el terapeuta siente que una actividad es valiosa, es porque efectivamente es valiosa. Debemos confiar en
el sentido interior y no en el intelectual, debemos tener respeto por los pensamientos que parecen ser
importantes.
· Aunque los juicios ajenos merezcan ser escuchados, nunca serán la guía del terapeuta, sino su experiencia.
· Las personas se orientan en una dirección básicamente positiva, constructivamente, hay un movimiento hacia la
autorrealización, hacia la maduración y hacia el desarrollo de su socialización, aún en los casos más conflictivos.

Hipótesis acerca de la posibilidad de facilitar el desarrollo personal:

25
La ayuda que el terapeuta puede prestar a una persona conflictuada no forma parte de un proceso intelectual o de
entrenamiento, el cambio sólo se produce en la experiencia adquirida en una relación. Si el terapeuta puede crear
un cierto tipo de relación, la otra persona descubrirá en sí misma su capacidad de utilizarla para su propia
maduración y de esa manera se producirá el cambio y el desarrollo individual.
¿En qué consiste este tipo de relación que creo necesario establecer?
1. Cuanto más auténtico puede ser el terapeuta en esa relación, tanto más útil será esta última. Esto significa
que debe tener en cuenta sus propios sentimientos más profundos e inconscientes. Ser autentico implica
también la voluntad de ser y expresar través de sus palabras y conductas, los distintos sentimientos y actitudes
que existen en él. Sólo así puede lograr que la persona busque su propia autenticidad. Lo más importante es ser
auténtico.
2. Cuanta mayor sea la aceptación y el agrado que el terapeuta experimenta hacia un individuo, más útil será la
relación. Aceptar los distintos aspectos del otro da calidez y aceptación a la relación.
3. Deseo constante de comprender: empatía. Aceptación más comprensión. El cliente debe sentirse libre de
toda valoración moral o diagnóstica, ya que son juicios siempre amenazadores.
4. El individuo descubrirá en sí mismo la capacidad de utilizar esta relación para su propio desarrollo. El
significado de esto tiene que ver con el impulso hacia la autorrealización que existe en todos los individuos y
solo se esperan las condiciones adecuadas para liberarse y expresarse.

YALON. EL DON DE LA TERAPIA

Ideas que le han resultado más útiles en el ejercicio de su profesión, a modo de consejos dirigidos a los nuevos
terapeutas y sus pacientes.

Capítulo 1: quite los obstáculos al crecimiento

El ser humano tiene una propensión innata a la autorrealización. La tarea del terapeuta es quitar los obstáculos que
bloquean el camino del paciente. El resto seguirá automáticamente, alimentado por las fuerzas de autorrealización
del paciente.

Capitulo 2: evite el diagnóstico (excepto para las compañías de seguro)

El diagnóstico es necesario para condiciones graves con sustrato biológico, pero contraproducente en pacientes
menos dañados, ya que limita la visión y disminuye la habilidad de relacionarse con el otro como persona. Una vez
realizado el diagnóstico, tendemos selectivamente a desatender aspectos del paciente que no encajan en ese
diagnóstico.

Capítulo 3: el terapeuta y el paciente como “compañeros de viaje”

Para la cura terapéutica se necesita de los compañeros de viaje. No es uno lleva al otro, van juntos.

Capítulo 4: involucre al paciente

Es importante el cuidado y mantenimiento de la relación con el paciente. Es importante prestar atención a cada
matiz de cómo nos vemos uno al otro, es importante preguntarle el paciente en cada sesión por el estado de la
relación terapéutica, que piense cómo se sintió respecto a sí mismo y al terapeuta.

Capítulo 5: brinde apoyo

Lo que más recuerdan los pacientes son los comentarios del terapeuta que les brindan un apoyo positivo.

Capítulo 6: empatía, mirando por la ventana del paciente

Mirar por la ventana del paciente, esforzarse por comprender lo que cuenta el paciente desde su punto de vista.

Capítulo 7: enseñe la empatía

Ayude al paciente a experimentar empatía con usted y automáticamente lo extrapolará a las personas importantes
de su vida.

Capítulo 8: permite que el paciente le importe

26
Permita que sus pacientes le importen, que entren en su mente, que lo influyan, lo cambien y no les oculte este
hecho.

Capítulo 9: reconozca sus errores

Tapar sus errores jugará en su contra. El paciente se dará cuenta y la terapia se resentirá. Admitir un error es un
buen ejemplo para el paciente y otro signo de que ellos le importan.

Capítulo 10: cree una nueva terapia para cada paciente

Si una relación terapéutica es única, no podemos pensar herramientas estandarizadas para todos los pacientes. El
fluir de la terapia debe ser espontáneo, siguiendo permanentemente ríos imprevistos. Se la distorsiona de manera
grotesca cuando se la empaqueta en una fórmula que permite a terapeutas inexpertos y formados inadecuadamente
trazar un curso de terapia uniforme.

27
UNIDAD 2. Modelos Cognitivos

BECK, AARON. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN

CAPÍTULO I. VISIÓN GENERAL

La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado que se utiliza para
tratar distintas alteraciones psiquiátricas como la depresión, la ansiedad, las fobias, problemas relacionados con el
dolor, etc.
Se basa en el supuesto teórico subyacente de que los efectos y la conducta de un individuo están determinados
en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo. Sus cogniciones (“eventos” verbales
o gráficos en su corriente de conciencia) se basan en actitudes o supuestos (esquemas) desarrollados a partir de
experiencias anteriores. Por ejemplo, si una persona interpreta todas sus experiencias en términos de si es
competente y está capacitada, su pensamiento puede verse dominado por el esquema, “Si no lo hago todo a la
perfección, significa que soy un fracaso”. Consecuentemente, esta persona responderá a las situaciones en
términos de adecuación, incluso aunque las situaciones no tengan nada que ver con la dimensión de competencia
personal.
Las técnicas terapéuticas van encaminadas a identificar y modificar las conceptualizaciones distorsionadas y las
falsas creencias (esquemas) que subyacen a estas cogniciones. El paciente aprende a resolver problemas y
situaciones que anteriormente había considerado insuperables, mediante la reevaluación y modificación de sus
pensamientos. El terapeuta cognitivo ayuda al paciente a pensar y actuar de un modo más realista y adaptativo en
relación con sus problemas psicológicos, reduciendo o eliminando así los síntomas.
La terapia cognitiva se sirve de una amplia variedad de técnicas cognitivas y conductuales.

Técnicas Cognitivas Técnicas Conducuales

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El objetivo es delimitar y poner a prueba las falsas
creencias y los supuestos desadaptativos específicos
del paciente. El método consiste en experiencias de
aprendizaje altamente específicas dirigidas a enseñar al
paciente las siguientes operaciones:
1) controlar los pensamientos (cogniciones) automáticos
negativos;
2) identificar las relaciones entre cognición, afecto y
conducta;
3) examinar la evidencia a favor y en contra de sus
pensamientos distorsionados;
4) sustituir estas cogniciones desviadas por
interpretaciones más realistas; y
5) aprender a identificar y modificar las falsas creencias
que le predisponen a distorsionar sus experiencias.
Se utilizan varias técnicas verbales para explorar la
lógica subyacente y la base de las cogniciones y
supuestos.
- El paciente recibe, al principio, una explicación del
fundamento teórico de la terapia cognitiva.
- A continuación, aprende a reconocer, controlar y
registrar sus pensamientos negativos en el Registro
Diario de Pensamientos Distorsionados.
- Las cogniciones y supuestos subyacentes se discuten
y examinan desde el punto de vista de la lógica, validez,
valor adaptativo e incremento de la conducta positiva
versus mantenimiento de la patología. Por ejemplo, se
discute la tendencia de los depresivos a sentirse
responsables de los resultados negativos mientras que
sistemáticamente se niegan a asumir sus éxitos.
Se emplean con los pacientes depresivos más graves
para modificar la conducta y para elicitar cogniciones
asociadas a conductas específicas. Además, estas
técnicas se diseñan para ayudar al paciente a someter a
prueba ciertos supuestos y cogniciones desadaptativos.
El paciente por lo general necesita estas técnicas más
activas al comienzo del tratamiento. Entre los materiales
relacionados con las técnicas conductuales se
encuentran:
- Cuestionario de Actividades Semanales: en el que
el paciente debe registrar sus actividades cada hora;
- Cuestionario de Dominio y Agrado: en el que el
paciente avalúa las actividades listadas en el
cuestionario anterior;
- Asignación de Tareas Graduales: en la cual el
paciente emprende una serie de tareas que le
llevarán a alcanzar una meta que él considera difícil o
imposible.

-La terapia se centra en “síntomas objetivo” específicos

(por ejemplo, los impulsos suicidas). Se identifican las
cogniciones que están a la base de dichos síntomas (por
ejemplo, “Mi vida es completamente inútil, carece de
valor, y yo no puedo cambiarla”) y se someten a una
investigación lógica y empírica.

-Con el modelo de psicoterapia basado en el

aprendizaje el paciente comienza a incorporar muchas
de las técnicas que emplea el terapeuta. Se encuentran
a sí mismos asumiendo el rol de terapeuta y
cuestionándose de sus conclusiones o predicciones. Por
ejemplo: ¿A partir de qué evidencia extraigo esta
conclusión? ¿Existen otras explicaciones?, ¿es tan
grave la pérdida? Estas preguntas que el sujeto se
formula tiene un papel capital. Sin este tipo de
preguntas, el individuo depresivo se ve rodeado de
patrones automáticos estereotipados, denominado
“pensamiento irreflexivo”.

29
La elección del tipo de intervención: es un problema para el terapeuta ya que tanto las técnicas conductuales como
las cognitivas tienen sus propias ventajas y aplicaciones dentro de la terapia cognitiva.

Las técnicas cognitivas pueden ser el tipo ideal de
intervención para modificar la tendencia del paciente a
hacer inferencias incorrectas a partir de eventos
específicos. Ej. Paciente que infiere que a sus amigos
no les resulta simpática porque no la han llamado en los
últimos días. Ella debería practicar habilidades
cognitivas tales como identificar los procesos lógicos
que llevan a esta conclusión, examinar la evidencia y
considerar explicaciones alternativas. Una tarea
conductual sería irrelevante para esta clase de
problemas cognitivos.
Las técnicas conductuales son más eficaces para
modificar las falsas creencias.
Al paciente preocupado, inestable, le resulta difícil hacer
introspección. De hecho, sus preocupaciones e ideas
perseverantes pueden verse agravadas por este
procedimiento. En cambio, los métodos conductuales
tienen un poder relativamente mayor para contrarrestar
su inercia y movilizarle hacia una actividad constructiva.
Probablemente una experiencia satisfactoria al lograr un
objetivo conductual sea más efectiva que los métodos
cognitivos a la hora de modificar los pensamientos
erróneos.

Árbol de decisión: a medida que el terapeuta va adquiriendo experiencia, podrá emplear un árbol de decisión en el
curso de las sesiones. En lugar de seleccionar estrategias sobre la marcha, elegirá la técnica más adecuada para el
síntoma o problema concreto que se le presente.

Duración de la terapia: generalmente consta de 15-20 sesiones una vez a la semana. Los casos más graves dos
veces semanales durante 4-5 semanas y después, una semanal durante 10-15 semanas. Normalmente, se
disminuye la frecuencia a una sesión de cada dos semanas en las últimas fases, acompañada de “terapia de apoyo”
al finalizar el tratamiento. El paciente suele acudir en busca de sesiones de apoyo unas 3 o 4 veces a lo largo del
año siguiente a la terminación de la terapia.

La terapia cognitiva se diferencia de:

- La terapia psicoanalítica: al contrario que la terapia psicoanalítica, la terapia cognitiva se centra en problemas
aquí-y-ahora. Presta escasa atención a la época de la infancia, salvo que pueda clarificar hechos actuales. El
objetivo principal es investigar los pensamientos y sentimientos del paciente durante la sesión terapéutica y
entre las sesiones, no interpreta factores icc. El terapeuta cognitivo colabora activamente con el paciente en la
exploración de las experiencias psicológicas de éste, y en la elaboración de programas de actividades y de
tareas para realizar en casa.
- La terapia de conducta: la terapia cognitiva pone mayor énfasis sobre las experiencias internas (mentales)
del paciente (pensamientos, sentimientos, deseos, aspiraciones y actitudes). Pone el énfasis en la investigación
empírica de los pensamientos, inferencias, conclusiones y supuestos automáticos del paciente. Formula las
ideas y creencias desviadas del paciente acerca de sí mismo, de sus experiencias y de su futuro en términos de
hipótesis, cuya validez intenta comprobar de modo sistemático. Así, casi todas las experiencias brindan la
oportunidad de realizar un experimento relevante a los puntos de vista o creencias negativas del paciente.

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Características de la terapia cognitiva:
⇒Empirismo colaborativo: En contraste con las terapias tradicionales como la terapia psicoanalítica o la terapia
centrada en el cliente, el terapeuta cognitivo se encuentra en continua actividad e interactúa intencionadamente con
el paciente. El terapeuta estructura la terapia según un diseño específico que requiere la participación y
colaboración del paciente. Dado que el paciente depresivo suele estar, al principio, confundido, preocupado o
distraído, el terapeuta le ayuda a organizar su pensamiento y su conducta con el fin de ayudarle a hacer frente a las
exigencias de la vida cotidiana. Las técnicas psicoanalíticas clásicas, como la asociación libre y la mínima actividad
por parte del terapeuta, influyen de modo negativo en el paciente depresivo, ya que le permiten hundirse aún más
en su laberinto de preocupaciones negativas.

Supuestos generales en los que se basa la terapia cognitiva:

1. La percepción y la experiencia son procesos activos que incluyen tanto datos de inspección como de
introspección.
2. Las cogniciones del paciente son el resultado de una síntesis de estímulos internos y externos.
3. El modo que tiene un individuo de evaluar una situación se hace evidente, por lo general, a partir de sus
cogniciones (pensamientos e imágenes visuales).
4. Estas cogniciones constituyen la “corriente de conciencia” o campo fenoménico de una persona, que refleja la
configuración de la persona acerca de sí misma, su mundo, su pasado y su futuro.
5. Las modificaciones del contenido de las estructuras cognitivas de una persona influyen en su estado afectivo y en
sus pautas de conducta.
6. Mediante la terapia psicológica, un paciente puede llegar a darse cuenta de sus distorsiones cognitivas.
7. La corrección de estos constructos erróneos puede producir una mejoría clínica.

Modelos cognitivos: perspectiva histórica

Kelly: desarrolló la terapia de los constructos personales para modificar las experiencias cotidianas conscientes de
los pacientes. En la terapia de “rol fijo”, el paciente asume un papel basado en supuestos acerca del mundo o de sí
mismo que no son congruentes con sus verdaderas creencias. En este nuevo papel, el paciente se enfrenta cara a
cara con supuestos que él hacía sobre sí mismo y sobre su interacción con otras personas. Kelly se refiere a estas
creencias subyacentes como constructos personales.
Ellis: relaciona el estímulo ambiental o Activador (A) con las Consecuencias emocionales (C) a través de la
Creencia interviniente (Cr). Así, el objetivo de su Terapia Racional Emotiva consiste en hacer que el paciente tome
conciencia de sus creencias irracionales y de las consecuencias emocionales inadecuadas de éstas. Esta terapia
pretende modificar estás creencias irracionales.

El modelo cognitivo de la depresión: postula 3 conceptos específicos para explicar el sustrato psicológico de la
depresión:
1) Concepto de tríada cognitiva: la tríada cognitiva consiste en tres patrones cognitivos principales que
inducen al paciente a considerarse a sí mismo, su futuro y sus experiencias de un modo idiosincrático.
⇒La visión negativa acerca de sí mismo: se ve desgraciado, torpe, enfermo, con poca valía. Tiende a atribuir sus
experiencias desagradables a un defecto suyo, de tipo psíquico, moral, o físico. Debido a este modo de ver las
cosas, el paciente cree que, a causa de estos defectos, es un inútil, carece de valor. Tiende a subestimarse, a
criticarse a sí mismo en base a sus defectos. Por último, piensa que carece de los atributos que considera
esenciales para lograr la alegría y felicidad.
⇒La tendencia a interpretar sus experiencias de una manera negativa: le parece que el mundo le hace demandas
exageradas y/o le presenta obstáculos insuperables para alcanzar sus objetivos. Interpreta sus interacciones con el
entorno, animado o inanimado, en términos de relaciones de derrota o frustración. La persona depresiva puede
darse cuenta de que sus interpretaciones negativas iniciales estaban desviadas si se le anima a reflexionar sobre

31
otras explicaciones alternativas menos negativas. En este sentido, puede llegar a darse cuenta de que estaba
tergiversando los hechos para que se ajustasen a las conclusiones negativas que se había formado de antemano.
⇒La visión negativa acerca del futuro: cuando la persona depresiva hace proyectos de gran alcance, está
anticipando que sus dificultades o sufrimientos actuales continuarán indefinidamente. Espera penas, frustraciones y
privaciones interminables. Cuando piensa en hacerse cargo de una determinada tarea en un futuro inmediato,
inevitablemente sus expectativas son de fracaso.
Los signos y síntomas del síndrome depresivo para el modelo cognitivo: son consecuencia de los patrones
cognitivos negativos. Si el paciente piensa que va a ser rechazado, reaccionará con el mismo efecto negativo
(tristeza, enfado) que cuando el rechazo es real. Si piensa erróneamente que vive marginado de la sociedad, se
sentirá solo.
Los síntomas motivacionales (poca fuerza de voluntad, deseos de escape y evitación) también pueden explicarse
como consecuencia de las cogniciones negativas. Los deseos de suicidio pueden entenderse como expresión
extrema del deseo de escapar a lo que parecen ser problemas irresolubles o una situación intolerable.
La creciente dependencia también se puede entender en términos cognitivos (el paciente se ve como inepto y
dado que sobreestima la dificultad de las tareas) y espera fracasar en todo. Así, tiende a buscar la ayuda y
seguridad en otros que él considera más competentes y capacitados.
Por último, el modelo cognitivo también puede explicar los síntomas físicos de la depresión. La apatía y las pocas
energías pueden ser consecuencia de la creencia del paciente de que está predestinado a fracasar en todo cuanto
se proponga. La visión negativa del futuro puede producir una “inhibición psicomotriz”.

2) Organización estructural del pensamiento depresivo: el modelo de esquemas, que se utiliza para
explicar por qué mantiene el paciente depresivo actitudes que le hacen sufrir y son contraproducentes, incluso en
contra de la evidencia objetiva de que existen factores positivos en su vida. Cualquier situación está compuesta por
un conjunto de estímulos, el individuo atiende selectivamente a estímulos específicos, los combina y conceptualiza
la situación.

Esquemas: son patrones cognitivos estables que constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones
acerca de un determinado conjunto de situaciones. Cuando una persona se enfrenta a una circunstancia, el
esquema es la base para transformar los datos en cogniciones (definidas como cualquier idea con un contenido
verbal o gráfico). Así, un esquema constituye la base para localizar, diferenciar y codificar el estímulo con que se
enfrenta el individuo. Este categoriza y evalúa sus experiencias por medio de una matriz de esquemas.
Un esquema puede permanecer inactivo durante largo tiempo y ser activado por inputs ambientales específicos
(por ejemplo, situaciones generadoras de ansiedad). Estos esquemas activados en una situación específica
determinan la manera de responder de la persona. En los estados psicopatológicos tales como la depresión, las
conceptualizaciones de los pacientes acerca de determinadas situaciones se distorsionan para ajustarse a
esquemas inadecuados prepotentes. El paciente pierde gran parte del control voluntario sobre sus procesos de
pensamiento y es incapaz de acudir a otros esquemas más adecuados.
En las depresiones más leves, el paciente generalmente es capaz de contemplar sus pensamientos negativos con
una cierta objetividad. A medida que la depresión se agrava, su pensamiento está cada vez más dominado por
ideas negativas, aunque pueda no existir conexión lógica entre las situaciones reales y sus interpretaciones
negativas. Cuando los esquemas idiosincráticos prepotentes producen distorsiones de la realidad y errores
sistemáticos en el pensamiento depresivo, ése se ve cada vez más incapacitado para considerar la idea de que sus
interpretaciones negativas son erróneas. En los estados depresivos más graves, el pensamiento del paciente puede
llegar a estar completamente dominado por los esquemas idiosincráticos: está totalmente absorto en pensamientos
negativos, repetitivos, perseverantes y puede encontrar difícil concentrarse en estímulos externos (por ejemplo, leer
o responder preguntas) o emprender actividades mentales voluntarias (solución de problemas, recuerdos). En tales
casos, inferimos que la organización cognitiva del depresivo puede llegar a ser tan independiente de la estimulación
externa que el individuo no responda a los cambios que se producen en su entorno inmediato.

32
 3) Errores en el procesamiento de la información (los errores cognitivos): los errores sistemáticos que se
dan en el pensamiento del depresivo mantienen la creencia del paciente en la validez de sus conceptos negativos,
incluso a pesar de la existencia de evidencia contraria.
1. Inferencia arbitraria (relativo a la respuesta): se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusión en
ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria a la conclusión.
2. Abstracción selectiva (relativo al estímulo): consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de su contexto,
ignorando otras características más relevantes de la situación, y conceptualizar toda la experiencia en base a ese
fragmento.
3. Generalización excesiva (relativo a la respuesta): se refiere al proceso de elaborar una regla general o una
conclusión a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar el concepto tanto a situaciones relacionadas como a
situaciones inconexas.
4. Maximización y minimización (relativo a la respuesta): quedan reflejadas en los errores cometidos al evaluar la
significación o magnitud de un evento; errores de tal calibre que constituyen una distorsión.
5. Personalización (relativo a la respuesta): se refiere a la tendencia y facilidad del cliente para atribuirse a sí
mismo fenómenos externos cuando no existe una base firme para hacer tal conexión.
6. Pensamiento absolutista, dicotómico (relativo a la respuesta): se manifiesta en la tendencia a clasificar todas las
experiencias según una o dos categorías opuestas; por ejemplo, impecable o sucio, santo o pecador. Para
describirse a sí mismo, el paciente selecciona las categorías del extremo negativo.
Una manera de abordar el desorden de pensamiento presente en la depresión es conceptualizarlo en términos de
modos “primitivos” de organizar la realidad vs. modos “maduros”. Las personas depresivas tienden a estructurar sus
experiencias de un modo bastante primitivo, emiten juicios globales respecto a los acontecimientos que afectan su
vida, sus contenidos de pensamiento tienen una gran probabilidad de ser extremos, negativos, categóricos,
absolutistas; la respuesta emocional tiende a ser negativa y extrema. En contraposición a este tipo de pensamiento
primitivo, un pensamiento más maduro integra automáticamente las situaciones en varias dimensiones, en términos
cuantitativos y de acuerdo con criterios relativos. En el pensamiento primitivo, la complejidad, variabilidad y
diversidad de las experiencias y la conducta humanas se reducen a unas pocas categorías.

Pensamiento Primitivo Pensamiento Maduro

1. No dimensional y global: soy un miedoso. Multidimensional: soy medianamente miedoso,

bastante generoso y ciertamente inteligente.

2. Absolutista y moralista: soy un despreciable cobarde. Relativo: no emite juicios de valor: soy más cobarde
que la mayoría de las personas que conozco.

3. Invariable: siempre fui y siempre seré un cobarde. Variable: mis miedos varían de un momento a otro y en
una situación a otra.

4. Diagnostico basado en el carácter: hay algo extraño Diagnostico conductual: evito en gran medida algunas
en mí ser. situaciones y tengo diversos miedos.

5. Irreversibilidad: como soy intrínsecamente débil, no Reversibilidad: puedo aprender modos de afrontar
hay nada que se pueda hacer con mi problema. situaciones y de luchar contra mis miedos.

El paciente depresivo tiende a interpretar sus experiencias en términos de privaciones o de derrotas y como algo
irreversible (fijo). Consecuentemente, se considera a sí mismo como un “perdedor” y como una persona
predestinada.

33
Predisposición y desencadenamiento de la depresión
Hipótesis acerca de la predisposición y la aparición de la depresión: el modelo cognitivo propone que algunas
experiencias tempranas proporcionan la base para formar conceptos negativos sobre uno mismo, el futuro y el
mundo. Estos conceptos negativos (esquemas) pueden permanecer latentes y ser activos por determinadas
circunstancias, análogas a las experiencias inicialmente responsables de la formación de las actitudes negativas.
Por ejemplo, la ruptura matrimonial puede activar el concepto de pérdida irreversible asociado con la muerte de uno
de los padres ocurrida durante la infancia.
La depresión puede ser desencadenada por una anormalidad o una enfermedad física que activa la creencia latente
en una persona de que está destinada a una vida de sufrimiento. En respuesta a situaciones traumatizantes, la
persona media aún mantendría su interés por otros aspectos no traumáticos de su vida, valorándolos de forma
realista. Por el contrario, el pensamiento de la persona con tendencia a la depresión aparece bastante constreñido,
desarrollando ideas negativas acerca de todos los aspectos de su vida.
Un modelo de interacción recíproca: como señaló Bandura, la conducta de una persona influye sobre otros
individuos, cuyas acciones, a su vez, influyen sobre la persona. Puede suceder que una persona que se encuentra
en las primeras fases de una depresión se aparte de algunas personas significativas o relevantes para ella.
Ofendidas, estas personas significativas podrían responder con rechazos o críticas, que, a su vez, activarían o
agravarían el autorechazo y la autocrítica del propio individuo, (en otros casos, el rechazo por parte de otros puede
ser el primer eslabón de la cadena que conduce a la depresión clínica). Las conceptualizaciones negativas
resultantes llevan al paciente a un mayor aislamiento. Este círculo vicioso puede continuar hasta que el paciente
esté tan deprimido que ya no le causen efecto los intentos de ayuda y las muestras de cariño y afecto por parte de
los demás.
Una relación interpersonal armoniosa puede actuar como amortiguador de cara al desarrollo de una depresión
incipiente. Un sistema de apoyo social sólido puede servir para proporcionar muestras de aceptación, respeto y
afecto que neutralicen la tendencia del paciente a subestimarse. El tratamiento del paciente depresivo suele verse
beneficiado en gran medida si se cuenta con un familiar o amigo que sirva como representación de la realidad social
para ayudar al paciente a someter a prueba la validez de sus pensamientos negativos.
Cuando existen interacciones contraproducentes con personas significativas que contribuyen al mantenimiento de la
depresión, puede ser adecuada alguna forma de “terapia de pareja”, asesoramiento matrimonial o terapia familiar.

Primacía de los factores cognitivos en la depresión: haciendo un corte transversal de la sintomatología de la

depresión, debemos buscar el principal foco de patología en el modo peculiar que tiene el individuo de verse a sí
mismo, sus experiencias y su futuro (la tríada cognitiva) y en su forma idiosincrática de procesar la información
(inferencia arbitraria, recurso selectivo, sobregeneralización, etc.).
Las construcciones negativas que el paciente hace de la realidad constituyen el primer eslabón de la cadena de
síntomas. Las estructuras cognitivas desadaptativas predisponen a la depresión. Al desencadenarse la depresión,
se activa un conjunto de estructuras cognitivas alteradas (esquemas) que se formó en un momento temprano del
desarrollo

Revoluciones cognitivas: paradigmas científicos y relativos a la depresión

La terapia cognitiva de la depresión ofrece un intento de solucionar las paradojas de la depresión, que son
distorsiones o inversiones de principios aceptados de la naturaleza humana, como el instinto de supervivencia, los
impulsos sexuales, la necesidad de sueño y alimento, el principio de placer, el instinto maternal. Estas paradojas se
pueden llegar a comprender en el marco de lo que los psicólogos contemporáneos han denominado revolución
cognitiva en psicología.
El nuevo paradigma científico de la depresión: se centra en el paradigma personal del paciente. La organización
cognitiva del depresivo ha experimentado una revolución que produce una notable inversión en la forma como el
paciente construye la realidad. En contraposición al concepto usual de revolución científica que representa un
avance, la revolución depresiva constituye un retroceso.
El paradigma personal del paciente cuando se encuentra en un estado depresivo da lugar a una visión distorsionada
de sí mismo y del mundo. Sus ideas y creencias negativas le parecen una representación verídica de la realidad,
34
incluso cuando a otras personas y a él mismo cuando no está deprimido les parezcan inverosímiles. Sus
observaciones y las interpretaciones que hace de los fenómenos están moldeadas por su marco de referencia
conceptual. Los grandes cambios producidos en su organización cognitiva llevan a un procesamiento de la
información inadecuado, como resultado del cual surge una amplia variedad de síntomas. Utilizamos nuestro
paradigma científico primeramente para comprender y además para modificar el paradigma personal inadecuado de
modo que no vuelva a dar lugar a observaciones e interpretaciones falsas. Es más, proponemos que cuando el
paradigma personal del paciente ha sido invertido y ajustado a la realidad (en cierto modo una contrarrevolución), la
depresión empieza a desaparecer.
En el paciente depresivo hay una relativa inconsciencia o falta de atención con respecto a los estímulos
ambientales. Independientemente de lo que ocurra a su alrededor, persevera en sus ideas negativas. Sus
cogniciones son construcciones estereotipadas negativas de los eventos externos inmediatos; en general
representan repercusiones de ideas repetitivas negativas que no tienen nada que ver con la situación ambiental real
del momento.

Requisitos previos para llevar a cabo la terapia cognitiva de la depresión

1. El terapeuta debe tener un sólido conocimiento del síndrome clínico de la depresión y de sus manifestaciones,
debe tener las habilidades de entrevista necesarias para determinar el estado mental del paciente y para recoger los
datos pertinentes de su historia, debe estar familiarizado con las vicisitudes del proceso clínico (remisiones
espontáneas, tasa de recaídas, riesgo de suicidio). El terapeuta debe aplicar técnicas sensibles a fin de establecer
un diagnóstico correcto.
La depresión presenta varias características diferenciales:
1°. Presenta un conjunto de síntomas y conductas peculiares que la hacen diferente de otras neurosis.
2°. Tiende a seguir un desarrollo determinado. La depresión típica suele comenzar con un grado medio de
intensidad, alcanza un punto álgido y luego disminuye en intensidad, de tal modo que sus características
temporales y las remisiones espontáneas han sido repetidamente observadas por los clínicos. La depresión suele
ser episódica, con períodos de ausencia de los síntomas. Esta naturaleza temporal la diferencia de las fobias, la
neurosis obsesivo-compulsiva e incluso la ansiedad crónica, los cuales pueden estar presentes toda la vida sin
cambios sustanciales.
3°. A causa de la complicación letal con el suicidio, el diagnóstico de la depresión es particularmente importante.
4°.Ciertos tratamientos somáticos han sido aplicados con éxito: fármacos tricíclicos yla terapia electroconvulsiva.
5°.Existe evidencia que indica la presencia de una alteración biológica en la depresión, posiblemente debida a
una especie de agotamiento o fatiga de los neurotransmisores.
6°.Evidencia de que
ciertos tipos de depresión (por ejemplo, las bipolares) tienen un fuerte componente hereditario.
7°.El contenido de las distorsiones cognitivas y supuestos subyacentes es diferente del que se da en otros
trastornos.
Los factores desencadenantes (cuando se hallan presentes) pueden diferir en cada una de las distintas alteraciones
neuróticas; surgen de una pérdida percibida o real; en otros síntomas, como la ansiedad, los factores
desencadenantes están más relacionados con una amenaza o un peligro.
Antes de tomar una decisión sobre la elección del tratamiento para un paciente depresivo, el clínico debe tener un
conocimiento exhaustivo de los materiales. Paralelamente, el clínico debe estar sensibilizado hacia la presencia de
trastornos de la afectividad y de depresiones de tipo psicótico para no rechazar sin una base sólida los fármacos
antidepresivos; necesita saber cómo y cuándo combinar los fármacos antidepresivos con la terapia cognitiva.
Constituye un grave peligro el hecho de que un clínico sin experiencia centre su atención en una sola faceta de la
depresión e ignore los numerosos componentes afectivos, motivacionales, cognitivos, conductuales y fisiológicos.
2. Dado que el suicidio es la complicación letal de la depresión, el clínico necesita una serie de capacidades
especializadas para reconocer al paciente suicida y determinar el riesgo de suicidio. Debe estar alerta a los indicios
de un incremento en el riesgo de suicidio durante el tratamiento y preparado para tomar decisiones cruciales sobre

35
asuntos tales como informar a la familia, recomendar un período de hospitalización, etc. Para evaluar el riesgo de
suicidio, se pueden encontrar utilizar la Escala de pensamientos suicidas.
3. El aspirante a terapeuta cognitivo debe ser un buen terapeuta. Debe poseer la capacidad para responder al
paciente en una atmósfera de relación humana –con interés, aceptación y empatía.
4. El terapeuta bien preparado y de actitud cálida, empática y de aceptación tampoco puede esperar obtener buenos
resultados en la terapia cognitiva de la depresión. Necesita, además, satisfacer los siguientes requisitos previos:
a. Un sólido conocimiento del modelo cognitivo de la depresión, causas, tratamiento y los trastornos emocionales.
b. Un conocimiento del marco conceptual de la terapia cognitiva y de su aplicación al tratamiento de la depresión.
c. Entrenamiento en un centro de terapia cognitiva. Incluye la supervisión en la terapia con pacientes depresivos.
d. Entrenamiento en talleres, tareas de monitor de grupo, y utilización de cintas de vídeo y libretas de
anotaciones.

Limitaciones de la terapia cognitiva

Los profesionales que apliquen las estrategias expuestas deberán observar las siguientes advertencias:
1. Excepto con propósitos de investigación, la terapia debe limitarse pacientes que se ha probado que responden
correctamente a este método.
2. La efectividad de esta terapia se ha demostrado solo con pacientes depresivos externos que constituían casos de
depresión unipolar no psicótica.
3. La medicación antidepresiva ha probado su eficacia en un gran número de estudios. Por ello, la terapia cognitiva
debería restringirse a aquellos casos de depresión unipolar respecto a los cuales el clínico considere preferible este
método en lugar de la medicación antidepresiva.

Riesgos comunes en el aprendizaje de la terapia cognitiva: (en terapeutas nuevos)

1. Minusvalorar la relación terapéutica. Olvidar la importancia de establecer un fondo de relación terapéutica con
el paciente. El terapeuta debe estar particularmente sensibilizado hacia:
a. La importancia de la discusión y expresión de las reacciones emocionales del paciente.
b. El propio estilo de comunicación habitual del paciente. Debe adaptar su estilo personal hasta conjugarlo con el del
paciente. Como la terapia cognitiva es activa, tiene oportunidad de desarrollar un amplio repertorio de estilos.
c. La interrupción de las operaciones interpersonales adaptativas del paciente como resultado de la depresión. El
terapeuta debe conocer los obstáculos de la depresión en la comunicación. Algunos pacientes depresivos están
prácticamente mudos, por lo cual el terapeuta debe tomar la iniciativa y hacer conjeturas sobre lo que preocupa al
paciente, intentado obtener feedback para ir modificando o perfilando sus conjeturas y suposiciones. Otros
pacientes pueden sentirse tan ansiosos por tratar de mostrarse seguros que el terapeuta debe permanecer
relativamente pasivo.
d. La hipersensibilidad del paciente hacia cualquier acción o afirmación que pueda entenderse como rechazo,
indiferencia o desaprobación. Las respuestas desmesuradas o las interpretaciones incorrectas del paciente pueden
proporcionar datos muy valiosos, pero el terapeuta debe estar alerta a su aparición y preparar el marco apropiado
para utilizar constructivamente estas reacciones distorsionadas.
2. Mostrarse purista, caprichoso o excesivamente precavido. Adoptar una de dos posturas.Están tan
impacientes por dominar los aspectos técnicos que imitan de forma repetitiva a los modelos en lugar de integrar el
método terapéutico en su propio estilo. En el otro extremo pueden forzar la elasticidad del modelo cognitivo para
probar si ciertas técnicas se ajustan a ellos, sin tener en cuenta la adecuación de éstas para su paciente en un
momento dado. Este tipo de terapeutas también tienden a saltar de una técnica a otra sin haber probado su eficacia
o limitaciones.
En el polo opuesto, pueden mostrarse excesivamente cautelosos para evitar hacer mal las cosas y perjudicar al
paciente. Como resultado, pueden retraerse y permanecer silenciosos, o seguir mecánicamente el protocolo del
tratamiento.

36
3. Mostrarse excesivamente reduccionista y simplista. Creer que la terapia cognitiva consiste únicamente en
hacer que los pacientes identifiquen y corrijan sus pensamientos negativos. Pero no existe un formato estándar que
se pueda aplicar sistemáticamente a todos los pacientes para obtener datos relevantes y modificar los patrones
idiosincráticos. Cada paciente presenta un patrón de psicopatología idiosincrásico.
4. Mostrarse demasiado didáctico o excesivamente interpretativo. El hecho de que el terapeuta le comunique al
paciente sus propias teorías y lo que opina de los pensamientos del paciente suele producir resultados positivos.
Pero tiene un inconveniente, el paciente produce datos en apoyo de las ideas del terapeuta, lo cual puede llevar a
una falsa mejoría. En el transcurso de la terapia, suelen desaparecer las mejorías y es probable que experimente
una recaída.
En ocasiones, es importante que el terapeuta asuma el rol de educador, explicándole al paciente algunas de las
características de la depresión y de la terapia cognitiva. No obstante, debe cuidar de que esta explicación no sea
aceptada sin ningún tipo de crítica por el paciente y asegurarse de que, en el futuro, esta explicación sea sometida a
prueba.
5. Mostrarse demasiado “superficial”. Aunque la modificación de los pensamientos automáticos y poco realistas
sea un elemento importante del tratamiento, lo crucial es la totalidad de los significados de las experiencias del
paciente. En ocasiones, el significado que el paciente otorga a una situación puede no estar formulado de un modo
totalmente explícito, sino que es el propio terapeuta quien debe complementarlo.
Si el terapeuta se fía exclusivamente de los datos de los pensamientos automáticos, olvida el significado crucial.
Más aún, terapeuta y paciente deben investigar los supuestos que subyacen a estos significados y consecuencias
anticipadas.
En la misma línea, el terapeuta debe estar en guardia para no captar explicaciones sencillas o simplistas; debe
verificar la fiabilidad de los informes del paciente sobre sus introspecciones.
6. Reaccionar negativamente ante los pacientes depresivos. El terapeuta debe tener presente que trabajar con
pacientes depresivos es a menudo una tarea dura y pesada, debe abstenerse de hacer interpretaciones despectivas
de la conducta del depresivo. Con frecuencia, los nuevos terapeutas:
a. intentarán eliminar de raíz las creencias del paciente de que su vida carece de valor, con lo cual éste se dará por
vencido, pensando además que nadie le puede ayudar;
b. pensarán que el paciente tiene demasiadas resistencias y elaborarán una interpretación de su conducta en
términos motivacionales (en lugar de investigar la base de su oposicionismo o escepticismo, que suelen tener sus
raíces en los supuestos inadecuados). Pueden así estar manipulando al paciente sin darse cuenta. Por el contrario,
el terapeuta podría interpretar constructivamente el escepticismo del paciente como un estímulo siempre presente
para aplicar el método inductivo alparadigma personal del paciente.
Uno de los mejores antídotos para evitar responder de forma inadecuada a las reacciones negativas del paciente
hacia la terapia es intentar empatizar con él. Entrando en el mundo fenoménico del paciente, el terapeuta podrá
entender mejor cómo las resistencias de éste son consecuencia inevitable de su modo de interpretar la realidad.
7. Aceptar el “insight intelectual”. El terapeuta dejarse engañar por las afirmaciones del paciente de que
comparte las formulaciones del terapeuta a nivel intelectual, pero no emocional. Si la formulación del terapeuta es
correcta, el paciente puede ir integrándola gradualmente en su sistema de creencias.
Cuando un individuo sostiene una idea de cierta importancia, suele experimentar sentimientos subjetivos relativos a
ella. Se fía de estos sentimientos subjetivos para pensar que la idea es correcta. Así, cuando dice “Comprendo –a
nivel intelectual– lo que usted me está diciendo”, simplemente está reconociendo la posibilidad de que la afirmación
del terapeuta sea correcta, pero no le ha concedido demasiado valor. Lo que es real para él es su propia idea
creencia.

37
Maximización de los efectos de la terapia cognitiva
Conceptos relevantes para incrementar la efectividad de la terapia a corto y largo plazo:
1. Importancia de crear un clima de empresa común y de colaboración con el paciente. Cuanto más trabajen
juntos terapeuta y paciente, más profunda será la experiencia de aprendizaje para ambos. El esfuerzo conjunto
genera un espíritu cooperativo y una sensación de exploración y descubrimiento. Estos factores incrementan la
motivación y ayudan a superar muchos de los obstáculos inherentes a la psicoterapia.
2. Importancia de centrarse en las variaciones y fluctuaciones que pueden darse en la depresión del
paciente. Cuando el paciente experimenta una mejoría, el terapeuta debe animarlo a determinar con exactitud qué
método piensa que ha contribuido en su mejoría. El empeoramiento de los síntomas y recaídas deben ser
bienvenidos y acogidos como una valiosa fuente de información para investigar los factores que han agudizado la
depresión, como una buena oportunidad para que el paciente ponga en práctica las técnicas para hacer frente a
estos problemas. El terapeuta no debe mostrarse demasiado entusiasta ante ligeras mejorías, porque estas pueden
deberse a factores inespecíficos tales como la relación terapeuta-paciente o las expectativas de éste.
3. Énfasis en la autoexploración. Debe favorecerse que el paciente investigue el significado de los distintos
fenómenos a lo largo del transcurso de la terapia y después de que ésta finalice. Incluso acontecimientos como la
proximidad del fin de la terapia deben ser estudiados, analizando en profundidad su significado.
4. “Aprendizaje dependiente del estado” y colaboración de las personas significativas. El aprendizaje
dependiente del estado implica que lo que una persona aprende en un determinado estado tiene mayor probabilidad
de generalizarse a ese estado específico. Así, la mejor ocasión para que un paciente aprenda a controlar
eficazmente sus impulsos de suicidio es cuando éstos están presentes.
Ya que las visitas en el domicilio del paciente son a veces imposibles de concretar, puede ser conveniente la
colaboración activa por parte de un familiar o amigo del paciente. El “terapeuta auxiliar” puede ser entrenado para
implementar determinadas estrategias terapéuticas en la situación de casa.

CAPÍTULO 2. EL PAPEL DE LAS EMOCIONES EN LA TERAPIA COGNITIVA

La riqueza de la experiencia humana es una combinación de sentimientos y emociones. Desprovistos de los
sentimientos que hacen la vida rica y vibrante en vez de mecánica, los seres humanos operarían a un nivel
puramente “cerebral”.
En cierto sentido, la persona depresiva es como un ser puramente “cerebral”: Puede ver la gracia de un chiste, pero
no le divierte. Paradójicamente, aunque su capacidad para experimentar sentimientos positivos esté apagada, sí
experimenta en grado muy agudo las emociones desagradables. Frecuentemente, estos pacientes buscan ayuda
porque ya no sienten amor hacia los miembros de su familia o porque han perdido las ganas de vivir.
Los términos terapia racional o terapia cognitiva frecuentemente llevan a pensar en un conjunto intelectualizado de
rituales que ignoran los sentimientos y las sensaciones; se ha confundido en ocasiones con la escuela filosófica del
racionalismo. De hecho, Albert Ellis cambió el nombre de su enfoque, Psicoterapia Racional, por el de Terapia
Racional Emotiva, a fin de subrayar la importancia de las emociones en la formulación de su teoría y terapia.
La finalidad de la terapia cognitiva es mitigar las alteraciones emocionales y otros síntomas de la depresión. Los
medios se centran en las interpretaciones erróneas del paciente, en su conducta contraproducente y en sus
actitudes inadecuadas. No obstante, el terapeuta debe estar alerta y prestar atención a las ocasiones en que se
produce una intensificación de las emociones negativas del paciente. El terapeuta debe ser capaz de empatizar con
las experiencias emocionales dolorosas del paciente e identificar las cogniciones inadecuadas y los límites entre
pensamientos negativos y sentimientos negativos. Paralelamente, debería estar alerta a la menor señal de diversión
y satisfacción para fomentar estas emociones agradables. El informe del paciente y la experiencia de estos
sentimientos proporcionan una valiosa indicación de su mejoría y una guía para la aplicación de determinadas
estrategias terapéuticas.
Varios autores han argumentado que una gran proporción de la mejoría terapéutica lograda a través de diversas
terapias puede ser atribuida a una modificación cognitiva. Por ejemplo, hay evidencia a favor de la idea de que la
mejoría producida en la desensibilización sistemática está mediatizada por una reestructuración cognitiva.
Paralelamente, Ellis ha indicado que el principal motor para el éxito de las terapias “del sentimiento” es la
reorganización cognitiva.
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Se ha mostrado que determinados tipos de problemas emocionales distintos de la depresión son en algo más que
la evocación de la mera emoción. Se ha demostrado que los factores cognitivos son cruciales en la aparición y
eliminación de la ansiedad y de los enfados.
Además de formular la relación entre emociones y procesos cognitivos, la terapia cognitiva utiliza técnicas
emocionales en el repertorio terapéutico. Hemos observado que la expresión espontánea de las emociones y la
intensificación de éstas a través de técnicas como la consciencia sensorial y la inundación son instrumentos
importantes siempre que se ensamblen en el programa de modificación cognitiva. De hecho, dado que un
componente esencial de la terapia cognitiva de la depresión consiste en establecer la conexión entre una emoción
desagradable y las cogniciones antecedentes o la actitud previa, es esencial centrarse en y discriminar las
reacciones emocionales del paciente.

Identificación y expresión de las emociones

Es crucial que el terapeuta poco experimentado sea consciente de los cambios en las reacciones emocionales del
paciente (y en las suyas propias). La pronta detección de las reacciones emocionales inadecuadas o exageradas
del paciente es muy importante como señal de una cognición inadecuada. Los pacientes generalmente se hacen
conscientes y reconocen sus propios sentimientos una vez que han quedado claros otros síntomas depresivos.
Ocasionalmente, un paciente puede presentar una amplia variedad de síntomas asociados a la depresión (por
ejemplo, pérdida de energía, trastornos del sueño, pérdida del apetito, actitudes negativas), pero, en lugar de
quejarse de sentimientos de tristeza, lo hace por la pérdida o disminución de los sentimientos positivos: por ejemplo,
por la pérdida de cariño hacia su esposa, hijos o amigos; la ausencia de entusiasmo ante nuevas actividades. Este
tipo de paciente puede experimentar cierta apatía, pero no será consciente de la tristeza.
A la hora de determinar las reacciones emocionales del paciente, el terapeuta debe tener cuidado para no caer en la
trampa semántica de interpretar como una emoción cualquier frase que siga a la palabra “siento”. Cuando una
persona hace afirmaciones del tipo “Siento que soy un inútil” o “Siento que he de tener éxito para ser feliz”, está
verbalizando una idea que puede o no estar asociada con un sentimiento. O bien puede estar expresando
tentativamente un concepto –como si dijese “Me doy cuenta de que ésta puede no ser una idea defendible”. Sería
deseable para el terapeuta cognitivo conseguir un punto de partida para hacer las transformaciones adecuadas de
“Siento que...” a “Usted cree que...”.
Tras llegar a un consenso con el paciente acerca de la distinción semántica entre sentimientos (tristeza, alegría,
enfado, ansiedad) y pensamientos u opiniones, el terapeuta debería intentar evaluar la capacidad del paciente para
detectar e identificar sus sentimientos. Es importante formular preguntas bien elegidas para elicitar los sentimientos
del paciente antes de pasar a explorar los pensamientos inadecuados y las creencias erróneas.
El papel de las emociones en la relación terapéutica
Cuando la relación va bien, el paciente suele experimentar sentimientos positivos hacia el terapeuta, tiene
esperanzas de que le puedan ayudar, se siente agradecido, tiene una agradable sensación de seguridad cuando
piensa en entrevistarse con él y anticipa con ilusión la siguiente sesión terapéutica. Paralelamente, el terapeuta
puede experimentar un amplio rango de reacciones emocionales hacia el paciente: empatía, interés, deseo de
ayudar y satisfacción por ser capaz de ayudar al paciente.
La eficacia de la relación terapéutica depende en gran medida de la capacidad del paciente para experimentar y
expresar sus sentimientos durante la sesión terapéutica. Los pacientes depresivos manifiestan con frecuencia un
sentimiento de “falta de autenticidad”, interpretan como un signo de insinceridad su dificultad para expresar ante
otras personas cómo y qué sienten y el hecho de mantener una fachada social para disimular su pérdida de
sentimientos positivos.
A partir de aquí, muchos pacientes depresivos afirman que el mero hecho de ser capaces de expresarse
emocionalmente les ayuda a restablecer el sentido de honestidad y autenticidad, le aligera el peso de encubrir sus
sentimientos e intentar tener siempre buena cara.
La vergüenza del paciente respecto a sus sentimientos abarca un amplio rango de actitudes emocionalizadas: la
disminución de su capacidad de expresar amor o, de experimentarlo; su irritación y su omnipresente ansiedad; los
pacientes se sienten avergonzados cuando su tristeza parece excesiva e inadecuada para la situación. El hecho de
abrirse, de descubrirse alivia al paciente de la tensión de tener que suprimir o disimular sus sentimientos. Es

39
probable que la aceptación por parte del terapeuta de los sentimientos negativos del paciente reduzca los
sentimientos de culpabilidad y autocastigo.
También parece que muchos pacientes se sienten aliviados tras haber llorado durante la sesión terapéutica. Los
efectos de la terapia se ven intensificados cuando el paciente experimenta la sensación de tener un lugar donde
expresarse libremente sin ser juzgado. Sin embargo, algunos pacientes reaccionan muy mal tras haber llorado
durante una sesión. Entrenar al paciente para que pueda controlar su llanto puede ser un prerequisito vital para
favorecer una comunicación constructiva con él.
El terapeuta siempre debe tener en cuenta que está tratando al paciente y no a sí mismo, es decir, el terapeuta no
se sirva de la terapia para resolver sus propios problemas. Sin embargo, a veces hemos oído de terapeutas que
mostraban una gran empatía con el paciente que se han puesto a llorar al hacerlo éste; aparentemente, este tipo de
intercambio tiene cierto valor terapéutico para construir un puente de acercamiento al paciente.

Liberación de emociones
Hablar de “liberación de sentimientos” hace referencia a una metáfora, que se basa en la imagen de una fuente de
emociones interna que presiona por ser liberada. Muchos terapeutas, sin embargo, toman la metáfora al pie de la
letra e inducen al paciente a expresar sentimientos que no están realmente presentes. Algunos terapeutas de la
“escuela experiencial” trabajan con el supuesto de que “los sentimientos negativos” son la fuente de todos los
problemas y que la liberación de tales sentimientos logrará, mágicamente, que el paciente mejore. Si bien es cierto
que el paciente puede sentirse mejor después de haber expresado sus sentimientos, esta experiencia puede no
ejercer por sí misma ningún efecto duradero sobre la terapia y no es el único componente de ésta: en el transcurso
del tratamiento, puede haber momentos en que el paciente empeore.
En contraposición, a algunos pacientes pueden mostrarse deseosos de hacer una descripción intelectual de sus
sentimientos, pueden inhibir la expresión de las emociones (sollozos; accesos de ira; trémulas verbalizaciones;
apretar los puños). Dadas estas condiciones, tales pacientes son incapaces de percibir los beneficios de una
verdadera “catarsis” y puede hacerse necesario identificar las objeciones que el paciente se hace para expresar sus
propios sentimientos antes de que pueda permitirse a sí mismo expresarlos.
El terapeuta debe adoptar la postura de que, sean cuales fueren los sentimientos del paciente, éstos pueden
discutirse adecuadamente durante la sesión. Sin embargo, es importante estructurar la sesión de modo que no se
dedique todo el tiempo a la emocionalidad del paciente.
En ocasiones el paciente puede llegar a estar tan anclado en sus sentimientos positivos hacia el terapeuta que no
avance en la terapia (reacción de “transferencia” hacia el terapeuta) lo cual se convierte en un problema. Si el
paciente desea finalizar el tratamiento por esta causa, el terapeuta debería animarle a sacarlas a la luz para poder
examinarlas. Existen varias técnicas para tratar estas reacciones. Por ejemplo, cuando un paciente “se enamora”
del terapeuta, puede resultar útil pedirle al paciente que escriba todas las características positivas que ve en él.
Entonces, pueden examinarse las reacciones intentando encontrar la evidencia que las apoye. Después de haber
hecho esto, se suele poner de manifiesto que el concepto que la paciente tiene del terapeuta corresponde más bien
a imágenes grandiosas de él y a expectativas de mantener con él algún tipo de idilio independientemente de la
terapia.
Paralelamente, la antipatía persistente hacia el terapeuta puede corregirse haciendo que el paciente elabore una
lista con todos los atributos negativos que le asigne al terapeuta y, una vez realizada tal lista, examinando la
evidencia que existe realmente a favor de cada uno de estos atributos. Estas técnicas forman parte del proceso de
“prueba de realidad”, intrínseco a la terapia cognitiva.
Tras expresar sus sentimientos negativos hacia el terapeuta u otra persona, muchos pacientes son capaces de
recapacitar y evaluar sus sentimientos; comienzan a plantearse si existe una base válida para sus reacciones.
Otros, en cambio, necesitan que se les dirija para hacer un balance terapéutico entre sus expresiones emocionales
y la discusión racional.
Si el paciente comienza a sentirse mejor después de expresar su sentimiento, esto puede constituir un ciclo
favorable. Dado que el paciente depresivo puede haber perdido la esperanza de volver a sentirse bien, esta
experiencia positiva ayuda a fortalecer su ánimo y lo motiva para seguir cooperando en la terapia.

40
CAPÍTULO 3: LA RELACIÓN TERAPÉUTICA: APLICACIÓN A LA TERAPIA COGNITIVA
La terapia cognitiva consiste en varias técnicas de tratamiento específicas, cada una de las cuales se aplica de un
modo lógico, planificado y adaptado a cada paciente individual. Al igual que sucede en otras terapias, el terapeuta
cognitivo, aplica las distintas técnicas en el contexto de un tipo de relación interpersonal concreta. El modo como el
terapeuta aplica las técnicas ejerce una influencia directa sobre la naturaleza de la relación terapeuta-paciente y
viceversa.
Características deseables del terapeuta: Entre las características generales que facilitan la aplicación de la
terapia cognitiva (y de otros tipos de terapia) se cuentan: la aceptación, empatía y autenticidad. Estas características
influyen sobre las actitudes y conductas del terapeuta durante el tratamiento. Sin embargo, estas características en
sí mismas, aunque necesarias no son suficientes para conseguir un efecto óptimo de la terapia.
· Aceptación: la aceptación, la preocupación sincera y el interés por el paciente pueden contribuir a
contrarrestar la tendencia de éste a percibir al terapeuta como indiferente o distante o a verse a sí mismo como
una carga para el terapeuta. El factor determinante de la respuesta del paciente es su percepción de la
aceptación, más que el grado real de aceptación que muestre el terapeuta.
El terapeuta debe ser muy precavido al mostrar su aprobación. Si es demasiado activo en sus muestras de
preocupación e interés (o, lo que es más importante, si el paciente piensa que esta actitud de aceptación es
demasiado intensa), el paciente puede reaccionar de forma negativa. Por ejemplo, puede pensar, “Yo no
merezco tanto interés”, o “Estoy defraudando al terapeuta”. O puede malinterpretar los motivos del terapeuta:
“No es sincero”, o “¿Cómo puede caerle bien un inútil como yo?”. A veces, puede interpretar las expresiones de
aprobación e interés como signos de profundo afecto o incluso de amor, llegando a su vez a enamorarse del
terapeuta. Con todo esto, el terapeuta se ve obligado a mostrar una actitud abierta y cálida, pero evitando
siempre mostrarse efusivo o excesivamente atento. En resumen, el terapeuta debe establecer un equilibrio
adecuado a la hora de mostrar una actitud cálida. El camino más seguro consiste en preguntarle directamente al
paciente cómo percibe al terapeuta.
Generalmente, el terapeuta expresa su aceptación e interés en sus gestos, en el tono de voz y en el modo de
construir las frases. Al comienzo del tratamiento, el paciente puede necesitar más expresiones de calidez y
aprobación. Posteriormente, puede llegar a asumir el hecho de que el terapeuta se interesa por él, necesitando
así menos demostraciones explícitas de aceptación.
· Empatía: se refiere al mejor modo cómo el terapeuta puede entrar en el mundo del paciente, ver y
experimentar la vida como lo hace éste. De hecho, el terapeuta experimentará, en cierto grado, los sentimientos
del paciente, podrá entender cómo estructura el paciente ciertos eventos y cómo responde a ellos. Es más,
puede dejar entrever que es capaz de compartir en cierto modo la angustia del paciente. Esta expresión ayuda
al paciente a percibir al terapeuta como un ser comprensivo, facilitando, por lo tanto, la posterior manifestación
de los sentimientos y cogniciones. Una empatía adecuada facilita la colaboración terapéutica. Existen otras
ventajas derivadas de la empatía. Si el terapeuta logra percibir adecuadamente y compartir las expectativas del
paciente, le resultará más fácil dar sentido a las conductas infructuosas del paciente y evitar emitir juicios de
ellas. Por ejemplo, puede darse cuenta de que un paciente “negativista” o que muestra “resistencias” es, en
realidad, una persona que se ve a sí misma tan incompetente y desesperada que piensa que no va a ser capaz
de responder preguntas o de realizar las tareas asignadas para casa; por eso, ni siquiera lo intenta. A medida
que comienza a “penetrar” en el mundo del paciente, el terapeuta puede verificar la exactitud con la que se está
aproximando a la visión del paciente.
El terapeuta debe tener cuidado de no proyectar sus propias actitudes y expectativas en el paciente, ya que ello
podría distorsionar el informe de éste. En el extremo contrario, una fe excesiva en la empatía puede llevar al
terapeuta a aceptar como verídica la representación negativa automática del paciente acerca de sí mismo y del
mundo.
Es importante dejar clara la distinción entre empatía y simpatía. La segunda se refiere más bien a un sentimiento
de compasión hacia el paciente, a un compartir activo de su tristeza. La empatía, por otro lado, incluye un
componente intelectual (además del emocional), a saber, conocer la base cognitiva de los sentimientos del
paciente; implica asimismo la capacidad de mantenerse independiente de los sentimientos del paciente (que
pueden incluir ira o ansiedad, junto con la tristeza) a fin de preservar la objetividad hacia sus problemas. Aunque
41
 empático puede darse cuenta de cómo el pensamiento del paciente le lleva a un determinado sentimiento, no
tiene por qué estar de acuerdo con tal pensamiento si éste es erróneo, ilógico o si acentúa un problema, en vez
de resolverlo.
· Autenticidad: es un importante ingrediente en todos los tipos de terapia psicológica. Un terapeuta que posea
esta característica será honesto consigo mismo, así como con el paciente. Sin embargo, nunca debe verse
limitado o perjudicado a causa de la franqueza. Pero la autenticidad en el terapeuta no es suficiente; debe
poseer además la capacidad de comunicarle su sinceridad al paciente; debe penetrar en el sistema de
distorsiones del paciente a fin de transmitir una imagen realista de sí mismo. El terapeuta poco experimentado
puede llegar a asegurarle al paciente que se recuperará. Ante esta clase de promesas, el paciente, que suele
tener escasas esperanzas, percibe al terapeuta como poco sincero, poco comprensivo, o absurdo. Lo mejor es
demostrar al paciente que sus síntomas pueden eliminarse corrigiendo sus ideas poco realistas y sus conductas
contraproducentes.
La interacción terapéutica: implica tanto al paciente como al terapeuta y se basa en:
· La confianza básica: los pacientes con confianza básica sincera tienden a mostrar progresos en la
transferencia positiva, ya que desean tener un objeto bueno que les ayude cuando estén en dificultades; tratarán
al terapeuta con una gran tolerancia. Los pacientes con pseudoconfianza pueden mostrar curiosos fenómenos
de transferencia: enfatizar su necesidad de dependencia, poner a éste en un pedestal. Los pacientes con
desconfianza básica bien pueden no hacer ningún progreso verdadero hasta que este problema esté
solucionado, y serán muy conscientes de los indicios de discrepancia en la actitud del terapeuta, al tiempo que
le atribuirán actitudes que no existen.
En un intento de fomentar la confianza en el seno de la relación, el terapeuta cognitivo sopesa cuidadosamente
la importancia de la autonomía (dejar al paciente que hable, haga planes, etc.) y la necesidad de estructuración
(mostrándose directivo el terapeuta, tomando la iniciativa, etc.); la formalidad y el interés (ser puntual, responder
a las llamadas telefónicas, etc.) y la importancia de ponerle límites a la situación (decidir no hacer en su lugar lo
que el paciente pueda hacer por sí solo); ser una “persona real” (cordial y con cualidades humanas) y ser
objetivo y discreto.
· El rapport (acuerdo mutuo): rapport es un componente crucial en el tratamiento de los pacientes
depresivos. Se refiere a un acuerdo armonioso entre varias personas. En la relación terapéutica el rapport
consiste en una combinación de componentes emocionales e intelectuales.
Cuando se establece el rapport, el paciente percibe al terapeuta como alguien: a) que sintoniza con sus
sentimientos y actitudes, b) que es simpático, empático y comprensivo, c) que lo acepta con todos sus defectos,
d) con quien puede comunicarse sin tener que explicar detalladamente sus sentimientos y actitudes ni
“desmenuzar” todo cuanto dice. Cuando el rapport es óptimo, paciente y terapeuta se sienten seguros y
cómodos uno con otro. La aceptación no significa que el terapeuta apruebe o acuerde con todo lo el paciente
dice, sino que no le juzga. Esto ayuda al paciente a desprenderse de su máscara social y proporciona la base
para una relación más auténtica con el terapeuta.
El terapeuta que experimenta la sensación de rapport se siente interesado por el paciente. Experimenta empatía
y siente que ambos están en la misma sintonía; sabe que puede hablar espontáneamente sin temer que sus
palabras sean malinterpretadas. Si existe rapport, el terapeuta tendrá la sensación de que sus observaciones y
comentarios le influyen verdaderamente al paciente. Este se mostrará relajado, abierto, locuaz, hará gestos de
asentimiento y se interesará por las afirmaciones del terapeuta.
El rapport no sólo refleja la colaboración terapeuta-paciente, sino que también influye sobre ella. Por ejemplo, el
rapport puede utilizarse para reforzar las conductas adaptativas del paciente.
El sentimiento de rapport mantendrá al paciente motivado para el tratamiento y lo motivará para emprender
determinados procedimientos de tratamiento (por ejemplo, hacer las tareas para casa). El rapport estimula la
libre expresión de ideas y sentimientos. Las ideas o sentimientos negativos del paciente que podrían inducirle a
abandonar el tratamiento pueden controlarse más fácilmente cuando el paciente posee un profundo sentimiento
de rapport.
¿Cómo puede el terapeuta establecer o fomentar el sentimiento de rapport? Muchas de las conductas
relevantes surgen de un modo natural en algunos terapeutas. Pero, como no siempre es éste el caso, existen
varias técnicas de gran utilidad. Una buena base es la cortesía: no hacer esperar al paciente, recordarle hechos
42
 importantes acerca de él y recibirle con un sincera (pero no efusiva) aprobación. También suele ser muy positivo
mantener el contacto visual, seguir con atención el contenido de lo que el paciente está diciendo, tratar de inferir
y reflejar los sentimientos del paciente y formular con diplomacia las preguntas y comentarios.
Otros factores que influyen en el establecimiento del rapport son el aspecto físico del terapeuta, sus gestos y su
expresión facial. Una actitud de cálida neutralidad y de profesionalidad puede ser lo mejor. El terapeuta debe
determinar cuidadosamente cuándo hablar y cuándo escuchar. Un tono de voz suave y tranquilo también puede
contribuir positivamente. Igualmente es importante la elección de las palabras (por ejemplo, la expresión “ideas
no productivas” es mejor que los términos pensamiento “neurótico”, “enfermo”, o “irracional”).
La actitud cognitiva del terapeuta hacia el paciente y hacia el tratamiento juega un papel importante. Algunos
terapeutas llegan a sentirse frustrados y molestos cuando perciben al depresivo como pasivo o con gran
resistencia. En estos casos, la actitud del terapeuta genera directamente sentimientos negativos que debilitan el
rapport.
Inicialmente puede facilitarse el rapport fomentando las expectativas del paciente con respeto a la terapia e
informándoles de lo que debe esperar durante el proceso de tratamiento (que discuta con el paciente la duración
del tratamiento, la frecuencia de las sesiones, los objetivos de cada fase del tratamiento y la posibilidad de que
se den días malos tras una mejoría).
·
La colaboración terapéutica:
⇒Recogida de “datos brutos”: al principio, el terapeuta intenta comprometer al paciente en una alianza de
colaboración terapéutica. La relación terapéutica se emplea como vehículo para facilitar el esfuerzo común para
alcanzar determinados objetivos. En este sentido, el terapeuta y el paciente forman un equipo. Inicialmente, el
punto central de la colaboración es el interés común por los pensamientos, sentimientos, deseos y conductas del
paciente. La aportación del paciente a esta colaboración es proporcionar datos brutos –es decir, manifestar sus
pensamientos, sentimientos y deseos. El terapeuta indica al paciente qué datos recoger y cómo utilizarlos en el
marco de la terapia.
Con la guía y el estímulo del terapeuta, el paciente aprende a reconocer y registrar las interpretaciones
negativas automáticas que hace de sus experiencias. A partir de aquí, el equipo terapeuta-paciente comienza a
analizar esos datos y busca patrones específicos de pensamiento automático.
⇒Autentificación de los datos introspectivos: el terapeuta anima al paciente a identificar, observar y evaluar
sus pensamientos de una manera objetiva. Los pensamientos (o cogniciones) del paciente se entienden como
eventos psicológicos que pueden reflejar con mayor o menor exactitud las circunstancias o situaciones reales.
Terapeuta y paciente colaboran para determinar en qué medida las inferencias y conclusiones de éste último se
corresponden con las observaciones y conclusiones de personas más objetivas. De este modo, terapeuta y
paciente tratan de poner a prueba las inferencias y conclusiones de éste.
En muchas ocasiones, estas cogniciones idiosincráticas de los depresivos son estereotipadas y su contenido
gira en torno a temas recurrentes, tales como “Soy un incompetente”, o “Nunca me sale nada bien”. Cuando el
terapeuta logra identificar estos temas, atrae sobre ellosla atención del paciente y juntos comienzan a formular
hipótesis sobre qué tipo de supuestos subyacen a estos temas (por ejemplo, “Si no lo hago todo a la perfección,
significa que soy un fracasado”). De este modo, el paciente aprender a identificar estos supuestos y a evaluar si
son válidos o ilógicos.
⇒Investigación de los supuestos subyacentes: investigar la validez de los supuestos subyacentes exige un
esfuerzo conjunto. El terapeuta le pide al paciente que busque evidencias (normalmente a partir de experiencias
recientes) a favor y en contra de cada uno de los supuestos y creencias. Otra alternativa consiste en que el
terapeuta le pide al paciente que intente aplicar estos supuestos a otras personas, con el fin de determinar si
está aplicándose a sí mismo un conjunto especial de reglas que no aplicaría a los demás. Durante la discusión
de las creencias, es importante que el terapeuta no se precipite en etiquetar algunas de estas creencias como
“obviamente ilógica” o “claramente ridícula”. En lugar de esto, lo indicado es un comportamiento diplomático
gentil, empático, objetivo y lógico.
⇒Diseño de experimentos: un método muy útil para investigar la validez de un determinado supuesto consiste
en diseñar un experimento o tarea para someter a una prueba empírica dicho supuesto. En primer lugar, se
debe especificar la pista o el supuesto que van a someter a prueba. Un ejemplo podría ser, “Si me muestro
asertivo con otra persona, ésta me rechazará”. El terapeuta expone una hipótesis concreta a partir de esta regla
43
 general. Una hipótesis derivada de esta regla sería, “Si le digo a mi jefe que me gustaría tomarme un día libre
porque necesito un descanso, tomará represalias”. La prueba para esta hipótesis podría consistir en que el
paciente hablase realmente con su jefe. Una vez lo haya hecho, el paciente registrará los resultados del
experimento, tanto en términos de lo que el jefe le respondió como en lo referente a las ideas o inferencias que
él desarrolló a partir de lo ocurrido.
Terapeuta y paciente se centrarán en estos datos para evaluar los resultados del experimento, considerando
varias interpretaciones de los mismos. Por último, el equipo comparará los resultados reales con las
predicciones del paciente en base a la hipótesis original.
⇒Asignación de tareas para casa: el terapeuta puede fomentar la colaboración terapéutica animando al
paciente a planificar por sí mismo las tareas para casa. Cada tarea se presenta como un experimento, una
oportunidad para averiguar algo más acerca de las situaciones con las que el paciente se enfrenta normalmente.
Asimismo, el terapeuta puede fortalecer la colaboración explicando al paciente los objetivos y el fundamento
teórico de cada tarea y así aumentar su motivación.
La asignación de las tareas para casa afecta de un modo crucial a la relación terapéutica. A menudo, los
pacientes interpretan el trabajo en casa como una prueba de su valía personal, de sus capacidades, o de su
grado de motivación; o bien pueden pensar que lo que se persigue es que lleven a cabo sus tareas con la
máxima perfección. El terapeuta debe intentar captar o preguntar abiertamente acerca de este tipo de actitudes,
dado que constituyen distorsiones y son antiterapéuticas. El terapeuta deberá explicar sin rodeos, “Lo que se
pretende es que usted intente realizar determinadas tareas, no que lo haga tan bien como podía hacerlo antes
de la depresión”.
⇒Técnicas terapéuticas “no-colaborativas”: rechazamos aquellas técnicas que no permitan que el paciente
conozca el propósito de los métodos empleados, así como su participación voluntaria y activa en los
procedimientos. Porque suponemos que los cambios operados en el pensamiento y la conducta del paciente
serán más duraderos si éste comprende y conoce el fundamento de las técnicas. Por otra parte, el objetivo de la
empresa colaborativa hace que quede contraindicado el que al paciente puede transmitírsele la idea de que el
terapeuta es manipulador o está practicando el “control del pensamiento”.

Reacciones de “transferencia” y “contratransferencia”

Es frecuente que los terapeutas perciban a los pacientes depresivos como deliberadamente pasivos, indecisos y
manipuladores. El terapeuta llega a sentirse frustrado y el paciente, criticado. En estas condiciones el paciente
puede llegar a abandonar el tratamiento. En la literatura psicoanalítica esto se sitúa en el contexto de la
transferencia y contratransferencia. El tipo de colaboración terapéutica que nosotros proponemos contribuye a
reducir este tipo de problemas y frustraciones.
El terapeuta debe afrontar directamente las reacciones negativas que surjan en el ámbito de la terapia, tratando de
identificar y corregir las distorsiones cognitivas del paciente. Los pensamientos inadecuados que llevan a la
pasividad, a la indecisión, a la falta de motivación, etc., constituyen en sí uno de los objetos específicos del
tratamiento. El terapeuta aplicará la lógica y el método empírico para corregir los errores existentes en este tipo de
pensamientos.
También las reacciones de transferencia positiva pueden entorpecer el curso de la terapia. El paciente puede ver al
terapeuta como su salvador y exagerar sus cualidades positivas. Esta evaluación y las expectativas demasiado
elevadas deben discutirse, señalando las distorsiones. El terapeuta debe subrayar que el trabajo en equipo es un
medio para resolver los problemas del paciente, no un fin en sí mismo.
Algunos aspectos de la terapia pueden dar lugar a reacciones terapéuticas negativas. Cualquiera de las técnicas
podría ser percibida como hostil, supercontroladora o coercitiva. Existen algunas acciones con una probabilidad
elevada de ser consideradas negativas, como el sermoneo, las exigencias, las amenazas, las discusiones, los
interrogatorios, culpabilizar al paciente, moralizar y enjuiciar. Si el terapeuta, desvía la conversación a temas
distintos de los que el paciente desea tratar, o si usa el humor para ridiculizar al paciente (no sus pensamientos),
éste puede sentirse manipulado y despreciado.
Algunas otras dificultades pueden debilitar la naturaleza colaborativa de la relación paciente- terapeuta; dos de ellas
son especialmente frecuentes con los pacientes depresivos. En primer lugar, el terapeuta puede comenzar a creer

44
en la visión negativa y persistente del paciente acerca de sí mismo y de su situación frente a la vida. En lugar de
tomar las interpretaciones negativas del paciente como hipótesis que han de ser comprobadas empíricamente, el
terapeuta puede comenzar a suponer que estas cogniciones negativas son afirmaciones correctas que se pueden
aceptar por el valor que en sí mismas poseen. Cuando surge este problema, el terapeuta suele empezar a ver al
paciente como un “perdedor nato” o como una persona atrapada en una situación imposible de la realidad, en lugar
de darse cuenta de que el paciente puede estar abrumado por su visión pesimista. A fin de mantener una actitud
objetiva, pero empática, el terapeuta debe recordar que lo puntos de vista negativos del paciente son solamente
cogniciones y creencias; que han de someterse a prueba antes de ser confirmados o refutados.

CAPÍTULO 4. ESTRUCTURA DE LA SESIÓN TERAPÉUTICA

Pautas específicas para el terapeuta:
· Conocer el “paradigma personal” del paciente: durante el tratamiento, el terapeuta debe tener presentes
algunos principios específicos. La visión que el depresivo tiene de su mundo, sus ideas y creencias negativas le
parecen razonables y plausibles, aun cuando serán inverosímiles para el terapeuta. El paciente cree, y es
bastante consistente en sus creencias, que es un fracasado, un inútil, un antipático, etc. Esta consistencia
interna se mantiene a veces incluso a pesar de la evidencia externa contraria a estas creencias. Las creencias
suelen estar organizadas en un sistema similar al que Kuhn describió como paradigma científico. Las
observaciones e interpretaciones del paciente acerca de la realidad están moduladas por su marco conceptual.
Con frecuencia, el paciente manifiesta sus ideas negativas al principio del tratamiento. En el momento en que el
terapeuta comienza a investigar las razones en base a las cuales el paciente mantiene estas ideas, se suelen
descubrir dos fuentes de datos. En primer lugar, el paciente presenta su visión de determinados eventos
pasados que él piensa apoyan sus ideas negativas. En segundo lugar, puede interpretar uno o más eventos
actuales de modo que apoyen dichas ideas. La terapia se centra más bien en los eventos actuales. Las
interpretaciones erróneas de eventos actuales pueden ser corregidas más fácilmente, dado que se puede
recoger evidencia empírica más reciente y, por lo tanto, observaciones más fiables que en el caso de
experiencias pasadas.
Si los datos en contra de las creencias erróneas se presentan demasiado pronto, el paciente puede rechazar o
distorsionar los datos. El terapeuta podría colocarse como adversario, más que como colaborador o guía. Solo
cuando el paciente sienta que ha tenido la oportunidad de “presentar su caso” y ser comprendido, se mostrará
dispuesto a considerar los datos en contra de sus ideas y a someter a prueba la validez externa de sus
creencias.
· Evitar “etiquetar” al paciente y hacer juicios de valor: el terapeuta debe ver al paciente como una persona
que tiene problemas específicos o que mantiene creencias irracionales, nunca como una persona irracional o
que tiene un carácter anormal. Es indicado evitar el empleo de la jerga profesional para etiquetar al paciente (por
ejemplo, pasivo, agresivo, masoquista, neurótico, histérico). Estas etiquetas peyorativas influyen en la actitud del
terapeuta hacia el paciente y del paciente hacia sí mismo. Además, implican que el paciente es intrínsecamente
anormal y relativamente incapaz de cambiar. Aún más, este tipo de actitudes negativas generales impiden la
consideración y definición de los problemas específicos y la prescripción de soluciones específicas.
Los pensamientos negativos crónicos de los pacientes depresivos pueden convertirse en fuente de irritación
para el terapeuta. Este puede verse tentado en ocasiones de culpar a los pacientes por su falta de voluntad.
Cuando el terapeuta se frustra, es probable que no sea lo suficientemente objetivo hacia las cogniciones y
creencias negativas del paciente como para comprender que la conducta de éste es consistente con su
pensamiento distorsionado.
Cuando el paciente no intenta realizar alguna tarea que se le ha propuesto, olvida las citas, o minusvalora sus
capacidades, el terapeuta experimentado buscará cogniciones o actitudes que puedan estar generando esta
conducta regresiva. El terapeuta debe tomar las cogniciones negativas como un componente típico de la
depresión, nunca como una característica inherente al paciente.
· Evitar la conducta contraproducente a “deseos inconscientes”: el terapeuta jamás debe explicar al
paciente su conducta contraproducente en base a los deseos infantiles. En la terapia cognitiva, el terapeuta
supone que el factor dominante en la determinación de la conducta es la visión que el paciente tiene de sí
mismo, de su vida y de sus expectativas sobre el futuro.
45
· Ajustar el nivel de actividad y estructurarlo según las necesidades del paciente: a la mayoría de los
pacientes depresivos les resulta difícil concentrarse y fijar su atención. En consecuencia, a menudo son
incapaces de definir los problemas, mucho más de resolverlos. Por ello, se sienten inútiles y abrumados ante las
dificultades. A causa de sus cogniciones negativas, es probable que interpreten como rechazos los silencios que
se producen durante las sesiones de terapia, o como evidencia de que nunca mejorarán el hecho de que se
mantengan contactos sin tiempo limitado. Incluso en la conducta del terapeuta tienden a encontrar evidencia de
que son anormales, antipáticos e inútiles. Por estas razones, una terapia no estructurada daría rienda suelta a
las fantasías negativas de los pacientes.
El terapeuta cognitivo es más activo y toma la iniciativa con más frecuencia que el psicoterapeuta tradicional.
Lleva al paciente a discutir aquellas áreas que se han fijado como objetivo del terapéutico. Actúa como
experimentador, como guía, como un educador al estilo socrático. En este sentido, tiende a dirigir la
conversación y la atención del paciente hacia los objetivos específicos.
El terapeuta cognitivo tiende a ser más activo en las primeras fases de la terapia. Ajusta su nivel de actividad en
función de la necesidad aparente de estructuración del paciente. Frecuentemente, las personas profundamente
deprimidas sólo con capaces de responder a las preguntas con una o dos palabras, o con una frase sencilla. El
terapeuta se mostrará muy activo con estos pacientes a fin de infundirles energías y hacerles salir de su
letargo.Cuando la depresión cede, el terapeuta se mostrará menos activo que al comienzo.
Incluso el más activo de los terapeutas cognitivos dejará un intervalo razonable tras haber formulado una
pregunta o hecho un comentario, para permitir que el paciente organice sus pensamientos y elabore una
respuesta. El terapeuta debe evaluar con cada paciente, si la pausa de tiempo es muy breve o muy larga. Los
pacientes depresivos pueden sentirse confundidos y necesitar que el terapeuta los dirija para conseguir
responder cuando la pausa se prolonga demasiado. En cambio, el paciente retrasado necesita más tiempo para
organizarse y articular su respuesta.
Para determinar el grado de actividad y estructuración más adecuado, el terapeuta debe ser sensible a las
necesidades y reacciones del paciente. Los pacientes depresivos se suelen sentir seguros con un cierto grado
de estructuración y actividad por parte del terapeuta.
Además, los intercambios terapéuticos estructurados tienden a mitigar la dificultad de concentración y atención
que experimentan los depresivos más profundos. Por otro lado, sin embargo, si el terapeuta se muestra
demasiado activo y directivo, el paciente puede pensar que le está manipulando y que no le interesa
realmente lo que él siente o quiere; puede llegar a la conclusión de que al terapeuta le interesa más ensayar sus
técnicas que prestarle ayuda.
· Emplear las preguntas como instrumento terapéutico: la mayor parte de las verbalizaciones del terapeuta
se expresan en forma de preguntas. El empleo de las preguntas sirve para una amplia variedad de funciones
intrínsecas a la terapia cognitiva. De hecho, una sola pregunta puede intentar simultáneamente dirigir la atención
del paciente hacia un área concreta, evaluar sus respuestas ante un contenido nuevo, obtener información
directa sobre este problema, generar métodos de resolución de problemas que se interpretaban como
irresolubles y, por último, suscitar dudas en el paciente sobre conclusiones distorsionadas anteriores. Los
objetivos de una pregunta son:
1. Obtener datos biográficos, de la historia previa, etc. relevantes para el diagnóstico.
2. Formarse una idea general de la naturaleza del problema psicológico del paciente.
3. Obtener una visión general de la forma de vida del paciente, de los factores específicos generadores de
ansiedad y del sistema social en que se desenvuelve.
4. Evaluar los mecanismos y habilidades de que dispone el paciente para manejar diversas situaciones, su
tolerancia al stress y su nivel de funcionamiento y capacidad para la introspección y la objetividad consigo
mismo.
5. Convertir las quejas abstractas y vagas en problemas más concretos.
6. Provocar la toma de decisiones presentando distintas alternativas a un problema.
7. Hacer que el paciente seleccione una alternativa determinada. Uno de los métodos consiste en sopesar los
pros y los contras de cada opción y, así, ir eliminando las menos adecuadas.

46
 8. Animar al paciente a examinar las consecuencias de su conducta desadaptativa: Preguntando, por ejemplo,
¿qué consigue usted con quedarse en la cama?
9. Evaluar la importancia de una conducta más adaptativa: ¿Qué tiene usted que perder? ¿Cuáles con las
ventajas de mostrarse asertivo, aun exponiéndose a ser criticado? ¿Cuáles son los inconvenientes?
10. Elicitar las cogniciones específicas del paciente, relacionadas con efectos desagradables y conductas
inadecuadas.
11. Determinar el significado que el paciente atribuye a una circunstancia o circunstancias concretas.
12. Inducir al paciente a examinar los criterios que definen su autoestima negativa (por ejemplo, ser inútil, débil).
El terapeuta plantea preguntas tales como: ¿Cómo definiría usted la inutilidad? ¿Qué características o acciones
deberían observarse necesariamente en una persona para saber que es un inútil? ¿Cuáles se aplica usted a sí
mismo?
13. Demostrar la abstracción selectiva de datos negativos que hace el paciente cuando elabora sus inferencias.
14. Ilustrar la tendencia del paciente a negar o quitar importancia indiscriminadamente a las experiencias
positivas.
15. Descubrir y explorar ciertas áreas problemáticas que el paciente había evitado previamente.
Una oportuna y cuidada serie de preguntas puede ayudar al paciente a aislar y considerar en profundidad un
determinado tema, decisión o idea. La curiosidad del paciente puede ser suscitada por una serie de preguntas
pudiendo convertir en hipótesis de trabajo sus aparentemente rígidos puntos de vista. En este sentido, las
preguntas se emplean para eliminar los pensamientos depresivos. Es importante hacer que el paciente exprese
lo que él piensa, en lugar de decirle lo que el terapeuta cree que está pensando.
En muchas ocasiones el paciente tiende a repetir en forma de diálogo interno la conversación con el terapeuta.
Algunos pacientes lo hacen espontáneamente e incluso “oyen” la voz del terapeuta. De hecho, en algunos
casos, llegan a tener imágenes visuales del terapeuta hablándoles. Otros pacientes, en cambio, han de ser
entrenados antes de experimentar estos diálogos internos.
Las preguntas son un instrumento importante para identificar, considerar y corregir las cogniciones y creencias.
No obstante, pueden emplearse erróneamente o sin las debidas precauciones. El paciente puede sentirse
interrogado o atacado si las preguntas se usan para pillarle en una contradicción. Además, el hacer preguntas
sin límites prefijados a veces lleva al paciente a la posición defensiva de tratar de adivinar lo que el terapeuta
espera como respuesta.
Las preguntas deben formularse cuidadosamente para ayudar al paciente a reconocer sus ideas y conceptos y a
reflexionar sobre ellos –a evaluar sus pensamientos con objetividad.
· Emplear el humor con prudencia y sensatez: el humor resulta útil cuando es espontáneo, cuando permite
al paciente observar con objetividad sus pensamientos o ideas y cuando se presenta de tal modo que el
paciente no piense que lo están despreciando o ridiculizando. El terapeuta puede servirse de un ejemplo
hipotético para exagerar una determinada postura del paciente. La exageración puede poner de manifiesto lo
poco razonable o inadecuado que es el pensamiento del paciente.
Gracias al humor, el terapeuta puede reorganizar o desentumecer el sistema de creencias del paciente sin
atacar directamente una creencia determinada. En este sentido, puede servirse del humor para provocar una
disonancia cognitiva, y, en consecuencia, para hacer que el paciente busque explicaciones o ideas alternativas
más adaptativas.
Advertencia: En primer lugar, algunos terapeutas no poseen un sentido del humor espontáneo. En segundo
lugar, incluso aunque el paciente ría o sonría, es importante determinar si ha interpretado la broma en un sentido
negativo. Así, podrían buscarse y corregirse las posibles interpretaciones inadecuadas. En tercer lugar, el
terapeuta debe tener muy claro que el objeto del humor son los pensamientos o ideas del paciente, nunca el
paciente en sí. Es más, se necesita una cierta capacidad de juicio para seleccionar qué pensamientos son
apropiados para ser objeto de una broma. Algunos pacientes están tan convencidos de la validez de ciertas
ideas que bromear acerca de ellas podría ser perjudicial y llegar a debilitar la relación terapéutica.

Estructura formal de la terapia cognitiva

47
ü Preparar al paciente para la terapia cognitiva: dos elementos son importantes en el transcurso de la terapia
cognitiva:
1) El paciente debe comprender la naturaleza y el fundamento teórico del tratamiento cognitivo.
2) El paciente debe estar preparado para enfrentarse con fluctuaciones en el nivel de intensidad de la depresión
a lo largo del tratamiento.
Explicación teórica: El terapeuta prepara a cada paciente para la terapia cognitiva durante la primera sesión y
parte de la segunda. Presenta el plan general y el fundamento teórico del tratamiento cognitivo. A continuación,
expone la definición y algunos ejemplos de cogniciones o pensamientos automáticos. Por ejemplo, durante la
primera sesión, el terapeuta describirá la relación entre pensamiento y sentimientos. Con frecuencia, el paciente
comprenderá mejor esta relación si el terapeuta se vale de un ejemplo.
A lo largo del tratamiento, el terapeuta se centrará repetidas veces en la conexión entre pensamientos y
sentimientos. Si el paciente dice, “Me siento verdaderamente mal”, el terapeuta le preguntará, “¿En qué está
pensando?” Si el paciente relata un suceso reciente y califica los sentimientos asociados como terribles o de
depresión, el terapeuta le preguntará qué pensamientos se dieron inmediatamente antes. Otra alternativa es que
el terapeuta pregunte qué significa para el paciente el suceso ocurrido.
En el curso de la terapia cognitiva de la depresión, seguimos el procedimiento siguiente: Una vez que el
terapeuta ha explicado el fundamento teórico de la terapia cognitiva y ha expuesto el proceso de tratamiento, le
entrega al paciente el manual “Cómo hacer frente a la depresión” que presenta un material similar en forma
impresa. El terapeuta le pide al paciente que lea este manual, que subraye las partes que le susciten o que sean
especialmente relevantes para su caso y que haga anotaciones al margen. Esta sugerencia puede constituir la
primera tarea a realizar en casa. Las respuestas del cliente ante el manual se revisarán en la segunda sesión.
Este procedimiento general de explicar con claridad cada paso del tratamiento y cada tarea para casa se
mantiene a lo largo de toda la terapia. El terapeuta trata de hacer el tratamiento lo más comprensible y creíble
posible, de modo que el paciente pueda participar activamente en la identificación de sus propios problemas y
ayudar a desarrollar estrategias para tratar cada uno de estos problemas. En consecuencia, el paciente aprende
principios generales para identificar y resolver problemas.
ü Fluctuaciones en la intensidad de los síntomas; recaídas: es importante que, durante las primeras sesiones,
el terapeuta promueva las expectativas del paciente de cara al tratamiento. Algunos pacientes esperan que se
produzca un milagro y suelen experimentar graves decepciones cuando no ocurre así. Debido a estas
expectativas, muchos individuos tienden a interpretar toda intensificación de los síntomas o de los problemas en
un sentido negativo.Por estas razones, es importante que el terapeuta deje claro que el curso natural de la
depresión conlleva altibajos. Es importante que informe al paciente de que, aunque sea razonable tener
expectativas de mejoría, ambos deben estar preparados para una posible agudización de los síntomas o
intensificación de los problemas. Asimismo, debe indicar al paciente que dicha intensificación de los síntomas o
de los problemas externos, las recaídas durante o después del tratamiento, etc., les proporcionan una excelente
oportunidad para identificar los factores específicos que producen estos retrocesos. Es conveniente, por lo tanto,
preparar al paciente para que espere fluctuaciones y motivarlo para que trate de servirse de estas ocasiones en
su propio beneficio.
ü Formular un plan de terapia para cada sesión. Los principales objetivos de la terapia cognitiva son: a) eliminar
los síntomas del síndrome depresivo y b) prevenir las recaídas. Estos objetivos se implementan entrenando al
paciente a aprender a identificar y modificar sus pensamientos erróneos y su conducta inadecuada y a
reconocer y cambiar los patrones cognitivos que producen estas ideas y conductas desadaptativas.
La mejoría de los síntomas implica el incremento de los sentimientos de satisfacción, etc. Cuando se toca este
punto, los pacientes depresivos pueden discutir la idea con argumentos como, “Es imposible que yo me sienta
bien hasta que mi novio regrese”. En estos casos, el terapeuta responderá a este tipo de pensamientos:
“Independientemente de si su novio regresa o no, lo más probable es que usted no desee seguir sintiéndose tan
mal como hasta ahora” o “Usted puede estar más capacitada para hacerle volver una vez que haya conseguido
superar la depresión”.
La importancia de las técnicas encaminadas a la resolución de problemas merece una especial atención. El
objetivo inmediato –la eliminación de los síntomas depresivos– se consigue gracias a una serie de sesiones o

48
 pasos sucesivos encaminados a definir los problemas objetivos y diseñados para enseñar al paciente
determinadas habilidades o estrategias. El desarrollo de éstas consiste en:
a) aprender a evaluar las situaciones relevantes para sí mismo de una manera realista,
b) aprender a atender a todos los datos existentes (no sólo a datos sesgados en uno u otro sentido) sobre estas
situaciones específicas,
c) aprender a formular explicaciones alternativas para el resultado de las interacciones, y
d) poner a prueba los supuestos desadaptativos llevando a cabo comportamientos diferentes que brinden
oportunidades para un repertorio más amplio de cara a la interacción con otros y a la resolución de los
problemas.
El objetivo a largo plazo de la terapia cognitiva se centra en facilitar la maduración, es decir, en generar
habilidades para corregir las distorsiones cognitivas y en incorporar actitudes más racionales y adaptativas. La
maduración se refiere también al desarrollo de métodos más afectivos para manejar o adaptarse a las
circunstancias ambientales difíciles o complejas y para hacer frente a los sentimientos negativos: asimismo se
refiere a la sofisticación o perfeccionamiento de las habilidades sociales.
ü Establecer la agenda al comienzo de la sesión: el terapeuta hace las veces de un guía experto: elabora un
plan y proporcionaba un mapa y los instrumentos necesarios. No obstante, debe asegurarse de que el paciente
está dispuesto y desea seguir el plan. Así, terapeuta y paciente proponen unos temas determinados por la
agenda de cada sesión, que fijarán al comienzo de ésta. Los temas a tratar deben formularse en términos
concretos y precisos, de modo que la atención del paciente se centre en la tarea que se tiene entre manos.
La agenda específica de la sesión depende de varios factores.
1) La fase en que se halle la terapia y los progresos que vaya haciendo el paciente. Por ejemplo, es
importante tener en cuenta si el paciente ha aprendido a detectar y registrar las cogniciones desadaptativas,
a emitir respuestas racionales, a identificar y corregir errores de lógica en su pensamiento, etc.
2) Los problemas que más perturban al paciente en ese momento.
3) La intensidad de la depresión. Solemos emplear técnicas de tipo conductual con los pacientes más graves.
A medida que la depresión cede, se utilizan más tareas de tipo cognitivo que requieren razonamiento
abstracto.
4) Los contenidos o asuntos que quedaron pendientes en la sesión anterior. El terapeuta debe preguntarle si
ha experimentado algún sentimiento relacionado con la última sesión; en caso de que la respuesta sea
afirmativa, el material pasa a formar parte de la agenda de la sesión actual.
5) La agenda secreta del paciente, que puede contener temas que éste se muestre reacio a tratar; puede
suceder que el paciente suscite estos temas al final de la sesión, cuando ya no queda tiempo para
discutirlos.
Es importante que el terapeuta no se aferre a una determinada secuencia de problemas, ya que ello podría
hacer que pasase por alto fenómenos actuales también importantes. El terapeuta puede determinar la
importancia de un contenido examinando el Registro Diario de Pensamientos Distorsionados o el resumen de
actividades diarias que el paciente registra en su cuaderno de notas. ¿Existe un tema recurrente que sea común
a pensamientos distintos (por ejemplo, asumir la responsabilidad de que todo el mundo se sienta bien)? ¿Son
los pensamientos de suicidio o la desesperanza un tema predominante?
Después de considerar todos estos factores, el terapeuta ayuda al paciente a elaborar la agenda de la sesión.
Inicialmente, el terapeuta selecciona y define varios temas. A continuación, llegan a un consenso sobre la
prioridad de los temas. Entonces, el terapeuta comienza a reflexionar sobre las estrategias más adecuadas para
hacer frente a los problemas concretos, discutiendo siempre sus conclusiones con el paciente. Dada la
necesidad de adaptar la técnica al paciente, suele ser conveniente que éste tome la decisión final sobre qué
técnica emplear (por ejemplo, el role-playing, las imágenes inducidas o la refutación de los pensamientos
automáticos).
En resumen, ya que tal terapia cognitiva es de tiempo limitado, el terapeuta debe utilizar con gran cuidado el
tiempo de que se dispone en cada sesión. La elaboración de la agenda ayuda al terapeuta y al paciente a
distribuir al tiempo de un modo racional.

49
ü Formular y comprobar hipótesis concretas: es crucial construir un modelo que se adecue a cada paciente.
Basándose en las respuestas de éste a preguntas específicas, el terapeuta puede formular varias hipótesis. Los
datos se elicitan según una secuencia lógica de preguntas: a) para comprobar hipótesis, b) para modificar
hipótesis, c) para descartar hipótesis anteriores, od) para derivar hipótesis nuevas.
Cuando el terapeuta piensa que la hipótesis es razonable, debe probarla en el paciente. Lo que hace es pedirle
a éste su opinión sobre la adecuación de la hipótesis y trabajar con él para modificarla, de modo que aumente la
aplicabilidad de ésta a las circunstancias concretas del paciente. Más adelante, el paciente pondrá a prueba la
hipótesis en su vida diaria como si estuviese llevando a cabo un experimento.
Las preguntas específicas son más útiles para delimitar el área de problemas del paciente ya que dan lugar a
respuestas específicas. Por el contrario, las preguntas abstractas, vagas y generales llevan a respuestas
ambiguas. Un comentario como, “Me pregunto qué estará pensando usted” elicitará cogniciones menos
específicas que “Trate de recordar las palabras o imágenes exactas que acudieron a su mente en el momento
de aquel suceso”.
Para detectar inconsistencias y supuestos subyacentes, el terapeuta formula hipótesis en base a contenidos
recurrentes que haya encontrado en el pensamiento del paciente. En el momento adecuado, pondrá a prueba
las hipótesis en colaboración con el paciente. Por ejemplo, el paciente podría manifestar continuos
pensamientos automáticos sobre si les cae bien a los demás. El terapeuta podría presentar hipótesis como la
siguiente:“Usted pasa mucho tiempo dando vueltas a lo que los demás piensan de usted. Incluso las situaciones
que tienen poco o nada que ver con este tema –por ejemplo, la forma de comportarse del cajero del
supermercado– las interpreta usted como relevantes para esta cuestión. ¿Le parece que estas observaciones se
ajustan a la realidad?”. Esta pregunta es esencial para hacer que el paciente opine sobre las hipótesis del
terapeuta. Ello fortalecerá la colaboración terapéutica.
Si se confirman las hipótesis, los resultados preliminares se dejan aparte hasta que llegue el momento de
formular los supuestos subyacentes del paciente, que se discuten en las últimas fases de la terapia. Algunos de
los supuestos subyacentes del ejemplo podrían ser: 1) “Es crucial para mi felicidad saber que le caigo bien a
todo el mundo”, 2) “Mi autoestima depende de lo que otras personas piensen de mi”. Estos posibles supuestos
deben someterse a prueba.
ü Elicitar feedback del paciente: a través de todos estos intercambios verbales, el terapeuta debe observar las
reacciones del paciente ante su conducta verbal y no verbal. Este feedback es un factor crucial para afianzar la
relación terapéutica. El mecanismo de feedback anima al paciente a expresar sus sentimientos y percepciones
sobre la terapia, las tareas para casa, el propio terapeuta, etc. Es especialmente importante cuando los
pacientes interpretan negativamente las afirmaciones y preguntas del terapeuta. Por ejemplo, al escuchar las
explicaciones sobre la autoevaluación negativa, una paciente –al borde del llanto– dijo, “Me siento terriblemente
deprimida y ahora usted me dice que mis pensamientos tampoco son adecuados”. El feedback es el único
medio de que dispone el terapeuta para averiguar si él y el paciente están en la misma “onda” y poder corregir
las posibles interpretaciones erróneas que se hagan de su conducta o de las técnicas que emplea.
El modo de elicitar este tipo de feedback del paciente se debe establecer en la primera sesión. Tras la
explicación introductoria de los métodos de la terapia cognitiva, el terapeuta le pide al paciente que exprese lo
que sienta o piense. Debe animar al paciente a manifestar su acuerdo o desacuerdo en todo momento.
Es conveniente que al comienzo de cada sesión el terapeuta busque feedback acerca de las últimas tareas para
casa y de la sesión anterior. Por ejemplo, “¿Ha pensado usted algo sobre las tareas para casa?”. También es
conveniente elicitar feedback hacia el final de la sesión. Por ejemplo, “¿Ha experimentado algún pensamiento o
sentimiento a lo largo de esta sesión?”, “¿En este momento, se siente mejor o peor que al empezar la sesión?”.
El terapeuta debe prestar mucha atención a la conducta no verbal (cambios bruscos en la expresión, lágrimas,
cambios en el tono de voz, etc.) como forma de feedback. Si observa este tipo de reacciones, debe actuar con
mucho tacto, puede preguntar, por ejemplo, “¿Qué está pensando ahora?”
En ocasiones, los pacientes hacen observaciones directas sobre la conducta antiterapéutica del terapeuta. Por
ejemplo, “Me parece que usted habla demasiado y no me da oportunidad para expresar lo que yo pienso”. El
terapeuta debe estar preparado para reconocer que puede cometer errores como cualquier persona. Este
comportamiento no sólo mejora la relación, sino que estimula al paciente a ser más asertivo –lo cual constituye
un eficaz antídoto de la depresión.

50
ü Resúmenes intercalado: hacer síntesis o resúmenes en determinados momentos de la sesión resulta de gran
utilidad para el terapeuta. Al mismo tiempo, es conveniente pedirle al paciente que haga unresumen breve sobre
lo que cree que el terapeuta intentaba comunicarle. Si se hace sistemáticamente a lo largo de la sesión, sirve
para determinar si paciente y terapeuta están en la misma “onda” y ayuda al paciente a centrarse en problemas
concretos.
A medida que avanza la terapia, el paciente debe ir asumiendo la responsabilidad de sintetizar el contenido de la
discusión. Suele ocurrir que la versión del paciente sobre lo tratado difiere notablemente de la del terapeuta. En
la práctica real, el terapeuta se vale de los resúmenes al menos tres veces a lo largo de una sesión terapéutica
estándar:
1) Al preparar la agenda, repasa los puntos principales que el paciente y él acordaron abordar durante la sesión;
2) hacia la mitad de la sesión, recopila el material tratado hasta ese momento;
3) hacia el final de la sesión, presenta un último resumen que incluya los aspectos principales de la sesión –este
resumen final puede hacerlo el paciente.
Al analizar algunas entrevistas filmadas en video, hemos hallado evidencia empírica de que estas técnicas
facilitan el desarrollo de la empatía y la aceptación.
ü Contar con la participación de personas significativas: existe bastante evidencia de que la participación de un
familiar o un amigo puede incrementar el efecto terapéutico de una sesión. El terapeuta debe juzgar el momento
más oportuno para incluir la participación de un tercero, que puede ser el esposo/a o un amigo íntimo. A no ser
que existan contraindicaciones específicas, se entrevistará a la persona en cuestión inmediatamente después de
la primera entrevista con el paciente. Este procedimiento permite al terapeuta obtener información sobre los
síntomas del paciente, su nivel de funcionamiento, posibles intentos de suicidio, etc.Las entrevistas con una
persona significativa pueden arrojar datos sobre posibles tensiones entre esta persona y el paciente que hayan
contribuido a la génesis o al mantenimiento de la depresión. La información, recogida puede sugerir la
conveniencia de una “terapia de pareja”.
ü Utilizar técnicas auxiliares: El terapeuta puede servirse de distintos recursos para reforzar y ampliar el impacto
de la sesión terapéutica, Suele ser conveniente que el paciente escuche lo que se ha dicho en una sesión
grabada en cinta magnetofónica. Muchos pacientes han manifestado que ver películas de las sesiones les
ayuda a corregir algunas de sus percepciones distorsionadas acerca de sí mismos y también a ver más claras
sus conductas desadaptativas.

CAPÍTULO 5: LA ENTREVISTA INICIAL

La terapia comienza con el primer contacto con el paciente, sea éste telefónico o en la consulta del terapeuta. El
terapeuta intenta establecer una relación personal y relajada con el paciente, sin por ello perder de vista las
diferencias de rol; el hecho de que el paciente es un individuo con problemas que busca la ayuda de un experto. El
establecimiento de la relación, la recogida de la información relevante y la aplicación de técnicas cognitivas
específicas pueden quedar determinados ya desde la entrevista inicial.
® Comienzo de la entrevista inicial: muchos terapeutas encuentran conveniente comenzar la entrevista con
una pregunta como, “¿Qué sentimientos le produce acudir a un terapeuta?” o “¿Qué sentimientos ha
experimentado ante la idea de venir hoy aquí?” Muchos pacientes responden con expresiones de ansiedad o
pesimismo. En estos casos, el terapeuta puede investigar algunos de los pensamientos automáticos que se
encuentren detrás de estos sentimientos desagradables mediante preguntas como, “¿Recuerda lo que ha
pensado en la sala de espera o en el camino desde su casa hasta aquí?” o “¿Qué esperaba usted que ocurriese
al llegar aquí?”.
Este tipo de diálogo sirve para varios propósitos:
a) Ayuda a tranquilizar al paciente, favorece una relación terapéutica informal y facilita la labor terapéutica.
b) Proporciona al terapeuta información sobre las expectativas del paciente.
c) Proporciona una oportunidad para situar la relación entre la cognición y el afecto.
d) La mejoría inicial de los sentimientos desagradables del paciente puede servirle como incentivo para
identificar y corregir sus distorsiones cognitivas.
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® Recogida de la información relevante: una entrevista bien llevada hace surgir la información relevante sobre
a) el diagnóstico del paciente, b) su historia, c) su situación actual, d) los problemas psicológicos, e) su actitud
ante el tratamiento y f) su motivación para el mismo. Además, ofrece al paciente una cierta objetividad en
relación con su problema concreto.
Tratamos de obtener el máximo de información posible a través de autoinformes, siempre antes de la primera
entrevista; de este modo, se reduce considerablemente el tiempo necesario para hacer la evaluación clínica.
Los cuestionarios proporcionan datos biográficos e información sobre los síntomas, enfermedades anteriores,
contactos previos con profesionales de la salud, otros tratamientos, etc. Uno de los instrumentos terapéuticos
más útiles es el Inventario de depresión que no sólo proporciona una evaluación rápida de la gravedad del
problema, sino que también suele poner de manifiesto ciertos síntomas (por ejemplo, las ideas de suicidio) que
exigen una intervención inmediata. Paralelamente, la Escala de Desesperanza presenta múltiples ítems que
pueden servir como punto de partida para abordar la visión negativa del futuro por parte del paciente.
Nota: La cantidad de información que puede obtenerse del paciente es prácticamente infinita, pero el tiempo y el
número de preguntas que pueden formularse son finitos. Por lo tanto, es esencial que trate de formular siempre
preguntas relevantes. Esto quiere decir que es posible que el problema de fondo no surja sino después de varias
sesiones. No obstante, es esencial que los problemas principales queden claros ya en la primera sesión y que
se le presente al paciente un esbozo del plan de tratamiento, en especial cuando aquél se encuentra seriamente
perturbado. Es más, gracias a las preguntas en busca de información y a los comentarios que hace el terapeuta,
es de esperar que el paciente se sienta mejor al final de la primera sesión. Esto es de particular importancia en
el caso de pacientes suicidas, quienes pueden decidir incurrir en el acto suicida si se sienten desalentados
después de la primera sesión. En cualquier caso, es recomendable dedicar al menos una hora u hora y media a
la entrevista inicial.
® Exploración del estado mental: es crucial que el terapeuta haga su propia evaluación de si el paciente es
psicótico o no lo es. Del mismo modo, es imprescindible que determine rápidamente si se trata de un paciente
suicida. Las propias expresiones de desesperación del paciente pueden proporcionar pistas para identificar
tendencias de suicidio.
Asimismo, el terapeuta debe prestar atención a posibles trastornos “orgánicos”, tales como una lesión cerebral,
enfermedades camufladas como depresión, deficiencia mental, etc. El Inventario de Depresión es un buen
instrumento que cubre las distintas facetas de la depresión. Es un hecho, que, en algunos casos, la depresión
puede ser solamente un factor más de otro problema más grave, como puede ser la esquizofrenia.
Nota: El desarrollo de la primera entrevista y las respuestas del paciente ante algunas preguntas pueden
proporcionar información sobre la capacidad de o para: introspección de éste, para interpretar objetivamente sus
ideas y su situación de vida, para concentrarse en un asunto concreto, de razonamiento y su capacidad para
aplicar los principios que le indica el terapeuta. Es más, la entrevista puede informar sobre: la facilidad del
paciente para establecer el rapport, su sentido del humor, su motivación para la terapia, etc.
Por lo tanto, la entrevista terapéutica no debe concebirse como una prueba de resistencias al estrés, sino que
debe dirigirse a suscitar y movilizar los recursos de que disponga el paciente (su “fuerza del ego”), con objeto de
que el terapeuta cuente con una base racional para formular el plan de tratamiento.
® Transformar las quejas principales en síntomas objetivo: cada paciente depresivo presenta unos síntomas
o problemas concretos que para él representan el aspecto más problemático de su trastorno. Por esta razón,
suele ser conveniente que el terapeuta obligue al paciente a concretar sus quejas o problemas.
Algunos ejemplos de quejas que constituyen signos de depresión:
1. “Mi cerebro se está deteriorando. Por eso quiero morir”. El problema real resultó ser que el paciente tenía
dificultad de concentrarse, síntoma que interpretaba como una lesión cerebral progresiva.
2. “Quiero divorciarme de mi marido”. El problema subyacente era que la paciente interpretaba todas sus
relaciones e interacciones en términos absolutos, de “blanco y negro”. La paciente sólo era capaz de ver las
características negativas de su esposo –de hecho, las exageraba. Otro componente de la depresión consistía en
su incapacidad de responder con afecto a ninguna persona; sin embargo, interpretaba la pérdida de
sentimientos hacia su marido como signo equívoco de que su amor por él estaba perdido irremisiblemente. De
hecho, cuando ya no se encontraba deprimida, mantenía una relación feliz y satisfactoria con su marido.

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 3. “No tengo sentimientos”. Como ya se ha apuntado, los depresivos suelen experimentar una reducción de los
sentimientos “positivos” como amor, placer, alegría, humor. Varios pacientes se han descrito como “zombies” o
como seres “subhumanos”. Es decir, no consideran estos síntomas como aspectos de la depresión sino como
señal de una serie de cambios de personalidad irreversibles.
4. “No Puedo hacer frente a mis problemas”. En este caso, la paciente exageraba sus dificultades
interpersonales, a la vez que subestimaba su capacidad para hacer frente a distintas situaciones. Como
resultado su confianza en sí misma disminuía cada vez más. De este modo, se iba creando un círculo vicioso
que minaba progresivamente su capacidad para enfrentarse a las situaciones.
5. “Soy mala persona”. La paciente interpretaba otros síntomas de la depresión (lentitud, dificultad para
concentrarse, pérdida del afecto hacia su familia, etc.) en el sentido moralista típico que se observa en los
pacientes depresivos.
6. “La vida no tiene sentido” Suele ser índice de tendencias suicidas.
® Objetivos terapéuticos de la entrevista inicial: uno de los objetivos terapéuticos de la entrevista inicial es
conseguir al menos una cierta mejoría de los síntomas. Esto incrementa el rapport, la colaboración terapéutica y
la confianza en la efectividad de la terapia. Es probable que la mejoría de los síntomas haga que el paciente se
sienta más optimista.
Con objeto de facilitar el proceso terapéutico, es conveniente que la mejoría de los síntomas tenga una base
más sólida que el simple rapport, una actitud amable y abierta, o promesas de una “mejoría rápida”.
La manera más eficaz de conseguir este primer objetivo terapéutico y una base racional para las promesas
consiste en delimitar un conjunto de problemas y, en el transcurso de la entrevista, enseñar al paciente
estrategias para hacer frente a esos problemas. Cualquier experiencia de éxito que tenga el paciente –por
ejemplo, conseguir aislar un problema y considerarlo objetivamente durante la entrevista– puede incrementar su
sensación de que puede hacer frente a los problemas. En cierto sentido, la sesión terapéutica puede
considerarse como una serie de mini confrontaciones: El terapeuta expone un problema (formula una pregunta,
propone un plan) y el paciente ofrece una solución (responde a la pregunta; acepta, rechaza o modifica el plan
propuesto). Si se llega a un acuerdo en cuanto a que la respuesta del paciente es satisfactoria o, cuando menos,
adecuada, todo el proceso constituirá una experiencia de éxito para el paciente. La repetición de estas
experiencias de éxito a lo largo de la sesión contrarresta las cogniciones negativas del paciente.
® Seleccionar los síntomas objetivo: en general, en los pacientes que presenten un grado medio o grave de
depresión, el punto central de la intervención terapéutica se situará en el nivel de los síntomas objetivo . Un
síntoma objetivo puede identificarse como cualquiera de los componentes de la depresión que conlleva
sufrimiento o algún tipo de incapacidad funcional. Los síntomas objetivo pueden clasificarse en las siguientes
categorías:
1. Afectivos: tristeza, pérdida de la gratificación, apatía, pérdida de sentimientos, y afecto por otras personas,
pérdida de la alegría, ansiedad.
2. Motivaciones: deseo de escapar (normalmente, vía suicidio); deseo de evitar “problemas” o incluso
actividades cotidianas.
3. Cognitivos: dificultad para concentrarse, problemas de atención, dificultades de memoria.
4. Conductuales: suelen ser reflejo de otros tipos de síntomas ya mencionados; se incluyen la pasividad (por
ejemplo, quedarse en la cama o permanecer sentado en una silla durante horas), la evitación o huida del
contacto con otras personas, la lentitud, la agitación.
5. Fisiológicos o vegetativos: alteraciones del sueño (tiempo de sueño por encima o por debajo de los períodos
normales); del apetito (hiperfagia o hipofagia), etc.
El terapeuta (en colaboración con el paciente) determina los síntomas objetivo por los que van a comenzar,
basándose en: a. ¿Cuáles son los más problemáticos para el paciente? b. ¿Cuáles son los más susceptibles de
intervención terapéutica? Las técnicas a aplicarse pueden clasificarse en:
a) predominantemente conductuales: que consisten en estimular al paciente a realizar determinadas actividades
o proyectos que servirán para aliviar sus sufrimientos y que a la vez influirán positivamente en otros síntomas;
b) predominantemente cognitivas: que se centran en los pensamientos del paciente.

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 Cuando se trata de una depresión más leve, la terapia suele centrarse en los problemas externos que tengan
relación con el comienzo o mantenimiento de la depresión. Entre estos problemas pueden encontrarse las
tensiones o dificultades en casa, en clase o en el trabajo. Suelen tener un componente de pérdida, como la
ruptura de una relación amistosa; el fracaso en la consecución de un objetivo deseado, o la privación de alguna
actividad agradable. Este método (centrarse en problemas externos) también se emplea en los casos de
depresiones profundas, una vez se han suavizado los síntomas del paciente.
® Contrarrestar los síntomas objetivo: en este enfoque, se intenta delimitar la configuración de los problemas
cognitivos que contribuyen a mantener y agravar los síntomas depresivos anteriormente mencionados. Este
método de tratamiento se dirige a identificar y corregir las distorsiones, deficiencias o alteraciones cognitivas
específicas responsables de los síntomas del paciente. Esquematizaremos brevemente, las técnicas con fines
ilustrativos:
- Si el síntoma objetivo es la tendencia al suicidio, buscaremos: a) un deseo de escapar de una vida “intolerable”,
b) una exageración de los problemas reales, c) una subestimación de sus propias capacidades y destrezas por
parte del paciente, d) una falta de consideración de las opciones potencialmente efectivas para resolver los
problemas y e) una intolerancia a la disforia o incapacidad para esperar hasta que el problema pueda resolverse.
- Si la dificultad principal del paciente es que no puede concentrarse, que se olvida de las cosas, etc. se puede
programar una sucesión progresiva de tareas cognitivas que le ayuden a incrementar el período de tiempo que pasa
concentrado en algo relevante. Por lo general, esta dificultad para concentrarse y recordar se debe a la constante
intromisión de cogniciones depresivas. Por lo tanto, la estrategia terapéutica consiste en aplicar técnicas para “sitiar”
estas cogniciones, hacer prácticas de concentración y distracción, “tiempo-fuera”, etc.
- Si los síntomas principales son la pasividad y la lentitud, pueden aplicarse tareas conductuales como la
Asignación de tareas Graduales. Cuando el síntoma objetivo es que el paciente no obtiene gratificación de
actividades que antes le resultaban agradables, puede emplearse un programa de actividades potencialmente
agradables. Esta estrategia sirve para hacer al paciente más “consciente cognitivamente” de las situaciones
potencialmente satisfactorias y, al mismo tiempo, para hacerle más consciente de los sentimientos de agrado.
- Cuando el problema principal radica en el deterioro funcional de la capacidad del paciente para realizar sus
actividades normales, como las tareas de casa o de clase, o incluso llevar a cabo los hábitos de higiene más
imprescindibles, también puede emplearse la Asignación de Tareas Graduales.

ü Énfasis en el procesamiento de la información inadecuada: en ciertos aspectos, los problemas cognitivos del
paciente depresivo están interrelacionados con un procesamiento de la información inadecuada. Tiende a
percibir el presente, el futuro y el mundo exterior (la triada cognitiva) en un sentido negativo, mostrando, por lo
tanto, una interpretación sesgada de sus experiencias, unas expectativas negativas sobre el éxito de cualquier
de cualquier actividad que emprenda, y una gran proporción de autocrítica. Así, el paciente se sumerge en su
corriente de distorsiones cognitivas viendo todas sus experiencias con un sentido de pérdida; percibiéndose feo,
enfermo, etc.; e interpretando los problemas externos como abrumadores e irresolubles.
Por consiguiente, el terapeuta puede centrarse en los errores de lógica que dan lugar a la matriz de
pensamientos negativos del paciente. La alteración del pensamiento que muestran los depresivos incluye
características como la sobre generación, la abstracción selectiva, el olvido de la información positiva (“visión de
túnel”), la inferencia arbitraria, etc. Asimismo, el paciente muestra una tendencia a pensar en términos extremos
o absolutistas (pensamientos de blanco-o-negro) y a personalizar excesivamente los acontecimientos. Es más,
manifiesta una fuerte inclinación a emitir continuos juicios de valor en términos moralistas (inútil, perezoso,
irresponsable, odioso) relacionados consigo mismo. Más aún, se autocastiga por sus pretendidas deficiencias
morales.
ü Feedback en la entrevista inicial: esto adquiere una importancia primordial en la primera entrevista. El feedback
no sólo consiste en la observación de las respuestas emocionales manifiestas del paciente durante la entrevista,
sino también en las afirmaciones explícitas que éste haga sobre sus reacciones ante el terapeuta y el proceso
terapéutico.
El feedback recíproco es importante para determinar: a) si el terapeuta entiende el problema del paciente y b) si
el paciente comprende lo que el terapeuta le dice.

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 El feedback puede obtenerse por diversos caminos. Los diálogos típicos entre terapeuta y paciente podrían
desarrollarse como se expone a continuación:
1. El terapeuta resume lo que el paciente ha expuesto o entresaca los problemas principales.
El paciente tiene oportunidad de modificar o añadir algo al resumen. Si éste es correcto, el paciente se sentirá
satisfecho y contento de que le comprendan, al tiempo que se dará cuenta de que sus problemas,
aparentemente sin solución, pueden reducirse a cuestiones sobre las que es posible trabajar. Por el contrario, si
el resumen no se ajusta a la realidad, el terapeuta, con la ayuda del paciente, puede rectificar.
2. Para asegurarse de que el paciente ha sintonizado con el resumen, el terapeuta puede pedirle que destaque
los aspectos más importantes. El terapeuta pregunta a la paciente cómo percibe su análisis de los problemas.
3. El tercer tipo de feedback ya se ha mencionado. El terapeuta intenta detectar las posibles reacciones
encubiertas hacia la terapia por parte del paciente. Si observa algún signo de pasividad, es conveniente que le
pregunte al paciente qué está pensando. El terapeuta puede formularse preguntas del tipo de, “Hasta ahora,
hemos cubierto una parte de la sesión. ¿Hay algo de lo que yo he dicho que le haya molestado? ¿Necesita más
explicación sobre algún punto? ¿Cree que nos hemos olvidado de algo importante?”
4. Igualmente, tras proponer una tarea para casa, el terapeuta puede decirle al paciente, “¿Qué piensa de esta
tarea? ¿Cree que es algo que puede abordar o le parece excesivo?
5. Por último, también es importante que, durante la primera parte de una sesión, el terapeuta le pida al paciente
feedback sobre la sesión anterior; es decir, reacciones que haya experimentado entre una sesión y la siguiente.
Esta puede ser una buena ocasión para conocer las posibles reacciones negativas del paciente ante las tareas
que se le asignen para realizar en casa.

Resumen:
1. El terapeuta dedicado al tratamiento de pacientes depresivos debe poseer amplios conocimientos de
psicopatología y diagnóstico.
2. Las entrevistas deben estar planificadas para establecer:
a. Una relación de trabajo terapéutica, donde se incluya un buen rapport.
b. Un acuerdo en cuanto a los objetivos y métodos de tratamiento.
c. Colaboración para definir y “resolver” los problemas.
d. Diálogos adecuados que proporcionen feedback tanto al paciente como al terapeuta sobre la comprensión y
entendimiento mutuos, los retrocesos de la terapia, el avance hacia la consecución de los objetivos, etc.
3. El terapeuta debe poner en práctica procedimientos técnicos para lograr una cierta mejoría en la primera sesión,
así como en las siguientes. Debe establecerse un mecanismo que mantenga la mejoría y que pueda ponerse en
práctica entre una y otra sesión (por ejemplo, la asignación de tareas para casa, la grabación en cinta de una sesión
para que el paciente pueda escucharla en casa, etc.).
4. La mejor manera de motivar al paciente para que trabaje sobre sus problemas es conseguir una reducción de los
síntomas gracias al trabajo conjunto de terapeuta y paciente en problemas determinados. Por lo tanto, es preferible
la “educación” o “reeducación” que las promesas.
5. Dentro de los límites de tiempo arbitrarios de cada sesión, el terapeuta debe trabajar para lograr los siguientes
objetivos técnicos concomitantes
a. Establecer el diagnóstico.
b. Evaluar el grado de patología.
c. Estimar los recursos de que dispone el paciente para la terapia y el sistema social en que se desenvuelve.
d. Obtener una base de datos sólida sobre la cual formular los problemas del paciente. Esto implica elaborar una
jerarquía de hipótesis y someterlas a comprobación.
e. Improvisar y poner a prueba distintas estrategias de tratamiento, siempre teniendo en cuenta la fase en que se
halle la terapia.

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6. Emplear el tiempo de la mejor manera posible obligará, en ocasiones a interrumpir al paciente cuando comienza a
divagar y a hacer que vuelva a centrarse en el problema.

CARO. CAPÍTULO 2. LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS: MODELOS BÁSICOS .

Introducción
Cuando se habla de terapias cognitivas, se debe empezar asumiendo tres modelos básicos:
A) los modelos de reestructuración cognitiva, identificados con las primeras terapias cognitivas,
B) modelos cognitivo-comportamentales, con un origen más claro en la terapia de la conducta y
C) modelos construccionistas, con orígenes un tanto diversos.

Hacia una definición de psicoterapia cognitiva

Las terapias de reestructuración cognitiva se desarrollaron por teóricos con entrenamiento psicodinámico, y
destacaban el papel del significado. Defendían que lo que una persona piensa o dice no es tan importante como lo
que cree. Su tarea consiste en desarrollar estrategias para examinar la racionalidad o validez de las creencias
disponibles.
El trabajo estándar en terapia cognitiva descrito por Rush, Beck, Kovacs y Hollon entiende la terapia cognitiva
como una “psicoterapia estructurada, con límite de tiempo, orientada hacia el problema y dirigida a modificar las
actividades defectuosas del procesamiento de la información evidentes en trastornos psicológicos como la
depresión. Se considera un grupo hiperactivo de conceptos desadaptativos como la característica central de los
trastornos psicológicos. Corregir, y abandonar estos conceptos mejora la sintomatología. El terapeuta y el paciente
colaboran en identificar las cogniciones distorsionadas, que se derivan de los supuestos o las creencias
desadaptativas. Estas creencias están sujetas a análisis lógico y la comprobación empírica de hipótesis, lo que
conduce a los individuos a realinear su pensamiento con la realidad.
Estas terapias utilizan como marco conceptual explicativo la metáfora del procesamiento de la información y sus dos
modelos más representativos son el de Beck y Ellis.
En cuanto a las terapias cognitivo-comportamentales, desarrolladas por teórico con entrenamiento conductual,
conceptualizan el pensamiento como un conjunto de autoeneunciados encubiertos (conductas privadas) que pueden
verse influido por las mismas leyes del condicionamiento que influyen en otras conductas manifiestas. Su tarea
consiste en desarrollar estrategias para enseñar habilidades cognitivas específicas.
Se asocia dicho modelo a la metáfora del condicionamiento.
Ambos modelos se asemejan en características como, la relación de colaboración entre terapeuta y cliente, el
supuesto que los trastornos emocionales y la conducta son en parte una función de los trastornos en los proceso
cognitivos, el foco está en cambiar cogniciones para producir cambios deseados en el afecto y la conducta, son
formas de tratamiento, de tiempo limitado y educativas que se centran en problemas-metas específicos.
Por su lado, el enfoque construccionista que se asemeja a la metáfora de la narrativa constructiva.
El constructivismo tiene una familia de teorías y terapias que destacan estos principios: 1) el conocimiento humano
es interpersonal, evolutivo y proactivo; 2) la casi totalidad de procesos de orden que organizan la vida humana
operan a niveles tácitos de conciencia; 3) la experiencia humana y el desarrollo psicológico personal reflejan la
operación continua de los procesos individualizados, autoorganizadores que favorecen el mantenimiento de los
patrones experienciales; 4) estos modelos asumen parte de los presupuestos del construccionismo social y sobre
todo aquel en que se afirma la constitución social de los sistemas de creencias y de lo que podemos llamar nuestras
realidades; 5) uno de los presupuestos básicos es que no podemos afirmar la validez del conocimiento pero si su
viabilidad, una construcción es viable en función de las consecuencias que tiene para el individuo que la mantiene
en un momento determinado.
Definición de terapia cognitiva, planteada en función de lo que hace el terapeuta: la terapia cognitiva busca alterar
las construcciones que hace un paciente sobre sus experiencias. Implica al paciente en un proceso mediante el cual
se plantea la influencia que tienen los sistemas cognitivos, emocionales, lingüísticos y conductuales, de
organización de la experiencia en su visión de las cosas, y se buscan formas alternativas, válidas y viables de
conocer el mundo, y de aportar nuevos significados, transformando todos los sistemas de funcionamiento personal.

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Diferencias entre modelos: Modernismo y postmodernismo.
Evoluciones y revoluciones cognitivas. Los enfoques construccionistas son muy variados y no todos pueden ser
considerados cognitivos, por su origen psicodinámico, humanista, hermenéutico, etc., por lo que en virtud de sus
planteamientos se los plantea como una primera revolución en el campo cognitivo. Los modelos de reestructuración
cognitiva y los cognitivos-comportamentales surgieron con unas metas muy concretas, intentando dar cabida y
explicar constructos psicológicos desde otra perspectiva, asumiendo una epistemología de corte modernitas. Los
construccionistas por cuestiones histórico-conceptuales, pertenecen a una perspectiva postmoderna.
Elementos definitorios de la posmodernidad. Las características más representativas de la postmodernidad en
psicoterapia se pueden resumir en 4 principios: 1) ausencia de base, no existe una base epistemológica en la que
basar la verdad indudable de los enunciados de conocimiento; 2) fragmentariedad, un cuerpo de conocimiento
consiste en fragmentos de comprensión, no en un sistema de enunciados integrados lógicamente; 3)
constructivismo, el conocimiento es una construcción construida sobre esquemas cognitivos e interacciones
encarnada en el ambiente; 4) neopragmatismo, la prueba de un enunciado de conocimiento está en su utilidad
pragmática para lograr una tarea, no en su derivación de un grupo aprobado de reglas metodológicas.
Las prácticas modernita y postmodernista de la psicoterapia cognitiva: ambos tipos de práctica asumirían que los
seres humanos conocemos de forma activa. Sin embargo, hay diferencias en cuanto a qué hacemos cuando
conocemos y qué conocemos.

Terapeuta modernista cognitivo Terapeuta postmoderno cognitivo

La mente Es un sistema activo que al descubrir la realidad Es un sistema activo, que inventa (no
hace invenciones pocos válidas. descubre), la realidad

Al paciente Le enseña a descubrir formas mejores, más Le enseña a inventar formas alternativas
válidas, de ver las cosas más viables de conocer.

La realidad Es algo externo a nosotros, a la que conocemos Es externa al sujeto que conoce, no existe, o
más o menos bien. es un sinsentido. No existe la realidad sino
nuestras realidades que son construidas
socialmente.

Tipos de Asume el método empírico, recoge datos con los Más preocupado por estudiar el cómo, el
investigaciones que se validan hipótesis, datos que son método consiste en el descubrimiento de
realizadas. objetivos, impersonales, el interés está en argumentos.
estudiar qué ocurre.

Tratamiento al El lenguaje refleja la realidad. Asumen el El lenguaje produce la realidad. Sumen un

lenguaje paradigma racionalista sobre el lenguaje (los paradigma narrativo (los seres humanos son
seres humanos son seres racionales, la contadores de historia, la racionalidad se
argumentación a través de estructuras determina por la naturaleza de las personas
inferenciales es el modo paradigmático de toma como seres narrativos, el mundo es un
de decisiones y comunicación, la racionalidad se conjunto de historias que se deben elegir
determina por el conocimiento del objeto de para poder seguir viviendo una buena vida).
estudio, etc.)

Ejemplos El de Beck Mahoney

La autora plantea que no existe un muro infranqueable entre ambos bloques ya que ningún modelo está en principio
libre de contradicciones o de su evolución.

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La crítica a las psicoterapias cognitivas
Entender el futuro del campo pasa necesariamente por resolver las críticas que desde dentro y desde fuera se están
haciendo a todos los modelos. Estas críticas y su resolución marcan importantes diferencias entre los modelos que
se añaden a las ya planteadas.
Ellas son:
1. Diferencias sobre el papel de la emoción.
2. El papel de los factores interpersonales.
3. Diferencias en cuanto a la relación terapéutica.
4. Se da un papel excesivo al procesamiento consciente, controlado.
5. Ampliaciones del modelo.
6. El estudio y la medición del cambio

El futuro de las terapias cognitivas

Se olvidará cuestiones relacionadas con la integración. Cada vez surgen más terapias denominadas integradoras,
tan diversas, que es difícil saber qué se conoce por integración o se olvidan los principios fundacionales de esta.
Se adoptarán perspectivas más procesuales sobre la explicación y la medición del cambio terapéutico. Buscando la
información que ofrecen, la explicación de los resultados negativos.
Serán más centrales cuestiones relacionadas con los valores y la religión y espiritualidad.
Seguirán desarrollándose los enfoques postmodernos que no están dando de sí todo lo que podrían. Creemos que
la aparición o la defensa de perspectivas metodológicas procesuales, con una insistencia en lo cualitativo y lo
hermenéutico, frente a lo cuantitativo y paradigmático, puede representar para estos modelos el marco
metodológico que guíe sus investigaciones, sustentando con ello sus complejos sistemas teóricos. Por el momento
se está a la expectativa.
La terapia cognitiva es un campo que está bien vivo, evoluciona, se amplía. Se puede estar satisfecho con su
presente pero lo mejor está por venir, plantea la autora.

GUIDANO, VITTORIO. CAP 25. EL ESTADO DE LA CUESTIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVA

POSRACIONALISTA
Niveles de experiencia humana
La experiencia humana aparece como el producto emergente de los procesos de regulación mutua en continua
alternancia entre experimentar y explicar, a través de la cual los patrones de actividad en curso (experiencia
inmediata), mediante las capacidades lingüísticas, llegan a quedar sujetos a distinciones y referencias y generan un
reordenamiento en términos de proposiciones distribuidas en redes conceptuales. Esta interdependencia entre lo
subjetivo y lo objetivo, emoción y cognición, vivencia y explicación, etc; es constitutiva de cualquier proceso de
conocimiento humano, tal como sentirnos vivos y la explicación continua de este hecho es constitutiva de nuestra
experiencia de tener un sentido de nosotros mismo.
En los seres humanos, el sistema afectivo-emocional corresponde a una percepción inmediata e irrefutable del
mundo. De ahí que los sentimientos nunca pueden estar equivocados, dado que a través de ellos podemos
experimentar directamente nuestra manera de ser, de modo que siempre somos como sentimos que somos. En el
nivel de experiencia inmediata no es posible distinguir entre la percepción y la ilusión, solo saltando al nivel de
coordinación de pensamiento y acciones mediante el lenguaje podría el individuo explicar la experiencia vivida en
términos, haciéndola consistente con su evaluación presente del mundo. Los errores sólo pueden advertirse a
posteriori, y dependen del punto de vista que adoptemos como observadores al reordenar nuestra experiencia.
Cualquier reordenamiento racional-cognitivo consiste en operar con las coherencias de las reglas lógico-semánticas
para hacer consistente el flujo de la experiencia inmediata y la continuidad de nuestras evaluaciones del mundo. La
vivencia parece ser una restricción necesaria para cualquier explicación. La explicación es, a su vez, crucial para
dar coherencia y significado al flujo de la experiencia inmediata. El conocimiento es la construcción y reconstrucción
continua de una realidad capaz de hacer consistente la experiencia en curso con el ordenamiento del individuo
La intersubjetividad articula aún más las capacidades ya existentes de individualización y autorreconocimiento,
acarreando la diferenciación de un sentido de uno mismo, como sujeto y como objeto. El lenguaje permite la

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capacidad de establecer distinciones y referencias en el flujo de la experiencia inmediata, haciendo posible distinguir
entre la vivencia y su evaluación mediante interacciones con los otros, refiriendo lo segundo a lo primero.
Uno mismo como sujeto (YO) y como objeto (MI) emergen como dimensiones irreductibles de una dinámica de la
identidad personal cuya direccionalidad depende del flujo continuo de nuestra praxis de vida. De hecho, el YO que
actúa y experimenta esta siempre un paso más allá de la evaluación de la situación, y el MI que evalúa se convierte
en un proceso continuo de reordenamiento del sentido de uno mismo.

Dinámicas de la identidad personal:

El ciclo vital individual debería considerarse como un proceso abierto y en espiral en el que el reordenamiento
continuo de la dinámica de la identidad personal genera la emergencia discontinua de patrones de coherencia de
significados más estructurados e integrados.
La capacidad autorreguladora es expresada por ese particular equilibrio dinámico conocido como “orden a través de
las fluctuaciones”, es decir, los cambios continuos -tanto progresivos como regresivos- del punto de equilibrio en la
dinámica YO/MI en la única forma de mantener la coherencia en que se construye la continuidad de la propia
experiencia, mientras que a la vez se asimilan las perturbaciones que emergen de tal experiencia. Ser consciente de
uno mismo significa llegar a una explicación de la experiencia en curso de ser un YO único, irreductible e
impredecible.
No hay autoconciencia viable sin un nivel de acuerdo de autoengaño. Así, el autoengaño excesivo incrementa la
incapacidad de decodificar la experiencia inmediata a niveles críticos incontrolables, mientras que el autoengaño
reducido incrementa desproporcionadamente los procesos de autorreferencia, alcanzando niveles de complejidad
en las dinámicas de la identidad personal que sería difícil de manejar.

Estructura y dinámica del cambio terapéutico:

Los sentimientos displacenteros son meramente indicativos de un pensamiento distorsionado de acuerdo con el
bien conocido dicho “tal como pienses, así te sentirás”. La evaluación se dirige a identificar creencias “erróneas” y
pensamientos automáticos irracionales, comparando la conducta del cliente con un conjunto de axiomas racionales
normativos aceptados como universales válidos, para modificar las emociones perturbadoras es suficiente cambiar
las correspondientes creencias irracionales a medida que salen gradualmente a la luz.
Una supremacía racional de este estilo deriva en el establecimiento de una estrategia de autocontrol centrada en la
persuasión: el entorno operacional de este procedimiento es una confrontación dialéctica más o menos declarada,
en la que el terapeuta intenta por todos los medios convencer al cliente de que adopte creencias más racionales y
actitudes más convenientes, a la vez que le instruye en el control y eliminación de las emociones negativas.
Si la perspectiva adoptada se centra en un orden externo objetivo e inmutable que regula inequívocamente las
tendencias y el sentido de las empresas humanas, la relación terapéutica no puede ser otra cosa que un
instrumento para el restablecimiento de este orden.
Por otra parte, si el reordenamiento de la realidad en la experiencia personal es una construcción autorreferente, no
podemos esperar identificar ningún punto de vista objetivo externo desde el cual evaluar el grado de racionalidad y
validez de la conducta problemática mostrada.
Mediante el proceso continuo de reordenamiento de la experiencia inmediata (YO) en un sentido consciente de sí
mismo y del mundo (MI), cada sujeto es capaz de estructurar una demarcación estable y a su vez dinámica entre lo
que es real y lo que no lo es en su praxis de vida. Una modificación terapéutica significativa coincide con un cambio
en la evaluación del MI respecto del Yo que experimenta, es decir, un reordenamiento de la experiencia inmediata
en el que los afectos negativos que se percibían como extraños e irreales pasan a ser evaluados como emociones
personales reales y autorreferidas al propio sentido consciente de continuidad y unicidad.
La estructura y calidad del cambio depende en gran medida del nivel y la calidad de la autoconciencia que el sujeto
aporta al proceso de reordenamiento. Para llegar a un cambio en la evaluación del MI respecto al Yo vivencial capaz
de reproducir una asimilación viable de los sentimientos perturbadores, es necesario producir cambios progresivos
en los patrones de autoconciencia, incrementando la comprensión del cliente en los patrones de autoconciencia, la
forma en que ordena el flujo de la experiencia.
La autoobservación es el método esencial para llevar a cabo la evaluación como la intervención en cuanto permite
la reconstrucción de los acontecimientos de interés terapéutico, operando en la interface entre la experiencia
inmediata y su reordenamiento explícito
El rasgo crucial que caracteriza la actitud del terapeuta en el método de autoobservación está constituido por la
capacidad de diferenciar entre experiencia inmediata y su explicación.
59
Mientras evalúa una situación determinada el terapeuta no debería focalizarse solo en la forma en que el cliente
habla de lo que sucedió, al contrario, mientras reconstruye el acontecimiento con la misma meticulosidad con que se
construirá la escena de una película, debería ser capaz de cambiar continuamente su foco de un nivel al otro.: 1)
cómo se produjo la experiencia del cliente en la situación 2) Cómo se auto refiere y explica el cliente lo que sucede
en la situación.
Una distinción básica entre los dos niveles es que el segundo tiene valor de verdad, mientras que el primero no. La
experiencia inmediata simplemente expresa la forma inevitable de ser-en-el-mundo y como tal nunca puede ser
errónea, mientras que las explicaciones pueden resultar erróneas al compararse con la experiencia inmediata que
intenta explicar.

El proceso terapéutico
Se estrena al cliente a que utilice el método de la autoobservación para que discrimine entre la experiencia
inmediata y las reflexiones cognitivas, así como para que establezca un patrón de comunicación consistente y
coherente entre el “Yo que experiencia” y el “Mí que evalúa”.
El proceso de autoobservación se lleva a cabo, progresivamente, a lo largo de 3 fases terapéuticas:
· Primera fase: enfoque y reordenamiento de la experiencia emocional continua. El cliente comienza a
diferenciar entre el cómo (experiencia) y por qué (explicar) de sus acontecimientos perturbadores, pudiendo
incluso empezar a referir el último al primero. La meta de esta fase es alcanzar un reordenamiento significativo
de las experiencias perturbadoras del cliente que le permite conocer como propio un gran espectro de
tonalidades de sentimientos, así como las dinámicas de su coherencia interna.
· Segunda fase: reconstrucción del estilo afectivo del cliente. Consiste en una autoobservación detallada
(técnica de la moviola) de la historia afectiva del cliente, destacando tres aspectos centrales:
a) La experiencia del debut sentimental
b) La secuencia de relaciones afectivas significativas a lo largo del curso vital
c) El proceso que medio en el inicio, mantenimiento y terminación de cada elación. El cambio en el punto de
vista de uno mismo produce la aparición de nuevos niveles de autoreferenciación abstracta para ordenar
experiencias pasadas y presentes, y una nueva actitud hacia la realidad con el descubrimiento de nuevos
campos experienciales.
· Fase final: llevado a cabo el análisis evolutivo. Se planea ampliar el proceso de autoobservación a todo el
curso vital para poder reconstruir el sendero personal de la organización actual de significado personal. Esto se
logra a través de 4 periodos de vida: a) La infancia y años preescolares, b) Niñez, c) Primera adolescencia y
pubertad, d) Adolescencia tardía y juventud.
El terapeuta desarrolla para cada periodo de la vida, una reconstrucción general de ese periodo, después tras
identificar las escenas específicas prototípicas emocionales, el terapeuta somete esas escenas, de nuevo, a la
técnica de la moviola.

La técnica de la moviola: se entrena al cliente para dividir una experiencia particular en una secuencia de escenas
(visión panorámica), enriqueciendo los detalles de cada escena con aspectos sensoriales y emocionales
(reducción), y finalmente, reinsertar la escena, ya enriquecida, en la secuencia de la historia (ampliación). Cuando el
cliente se ve a sí mismo, tanto desde un punto de vista subjetivo (al analizar la escena en primera persona) y la
perspectiva objetiva (analizar la escena en tercera persona, desde la perspectiva de un observador), el cliente
comienza a construir nuevas abstracciones sobre sí mismo.

LAMBERTO. ENTREVISTA INICIAL: DEVENIR DE UN ENCUENTRO

La autora entiende a la psicoterapia como un proceso de cambio y transformación personal.
En el proceso terapéutico se pueden distinguir 3 momentos importantes:
- Iniciación.
- Desarrollo
- Cierre.
La autora solo se centrará en la iniciación, a la que llama “la entrevista individual inicial”. Entiende por esta, como
un encuentro con lo desconocido del otro, así como con lo desconocido de uno mismo, puesto que consultante y
terapeuta se sentirán afectados en este primer encuentro. Si bien, como terapeutas contamos con un marco teórico
60
para comprender los problemas psicológicos, con cada persona se ha de generar una interacción singular. La
complejidad de ese ser humano se hará presente desde la singularidad de su comportamiento, historia, contexto
familiar, etc. Como terapeutas participamos activamente. Guiaremos al consultante mediante preguntas que
facilitarán la interacción y comprensión.

Proceso de comprensión en las entrevistas iniciales

Cuando nos acercamos con el paciente descubrimos tanto de sus posibilidades, como de sus limitaciones, y las
nuestras. Nos cruzamos en un diálogo en el que se ponen en juego un conjunto de creencias, presupuestos básicos
que constituyen el marco de referencia a través del cual se da significado a la experiencia. Conocemos el paradigma
del paciente a través de las teorías acercándonos a la complejidad. La persona es vista desde la complejidad, por
lo que no podemos aislarla de su contexto.
La comprensión que se despliega a cada momento es un proceso de articulación e integración entre los distintivos
niveles de la experiencia humana. En este proceso de compresión que llevamos a cabo, podemos distinguir tres
fases:
- Exploración-Evaluación.
- Comprensión-Conceptualización.
- Reformulación- Propuesta de tratamiento.
El proceso no es estático, los acontecimientos y las relaciones son dinámicas, cambiantes y continuas.

1) Fase de exploración-evaluación: Comienza con la pregunta inicial de ¿Cuál es su problema? En la mayoría de

las consultas, la persona que solicita una entrevista se siente perturbada por un problema que no ha podido
resolver. Al solicitar ayuda intenta hacer algo para modificar su situación. Inicia una búsqueda que está sostenida
por el sentimiento de esperanza, la fuerza o tibieza de este sentimiento se pondrá de manifiesto en la expectativa
acerca de la psicoterapia.
Al comenzar la entrevista entramos en contacto con nuestro consultante. La empatía, permite la construcción de un
espacio de participación intersubjetivo-colaborativo que facilita el despliegue del diálogo terapéutico. Terapeuta y
consultante estamos presentes como personas intercambiando sensaciones, emociones, creencias, etc. que le
darán a la entrevista ritmo y sintonía particular.
En un primer momento, la actitud de escucha comprometida-abierta por parte del terapeuta facilitará la modalidad
de interacción colaborativa de padecimiento. Le daremos lugar al consultante para que despliegue su historia, y
activará en el terapeuta distintas emociones, sensaciones, cogniciones que nos brindarán información importante en
la apertura hacia la búsqueda de nuevos niveles de comprensión. Es importante mantener una actitud flexible,
espontánea para evitar caer en un interrogatorio rígido y /o estereotipado.
Desde el enfoque Cognitivo-Constructivista, las preguntas adquieren relevancia por varios motivos. Nos permiten
obtener información acerca de la modalidad de procesamiento y del proceso de construcción de significados.
Posibilitan ordenar, organizar. Desestabilizan la rigidez de las construcciones, generando un movimiento en las
estructuras cognitivo-afectiva. Son generadoras de disonancias cognitivo-afectivas e infieren en el grado de certeza
que la persona otorga a sus afirmaciones, evaluaciones, percepciones.
Las preguntas referidas a las teorías que la persona tiene acerca del problema nos permiten conocer cuál es la
visión acerca de si mismo, cual es la manera de sentirse en el mundo y de ver a los demás. Estas preguntas
facilitan el proceso de autoobservación.

2) Fase de comprensión-conceptualización: Acá, el terapeuta va articulando la teoría con la información que

surge en la interacción con el consultante. Nuestra visión de la complejidad, nos posibilita ver las interconexiones y
totalidades. Nuestro trabajo va a ser de enlazar, ligar, unir.
Surgen nuevas preguntas, “preguntas silenciosas”, que el terapeuta se hace a sí mismo desde un marco teórico,
parte del andamiaje que posibilitará la comprensión-conceptualización.

61
Los argumentos del consultante, sus pensamientos, sentimientos, expresión facial, corporal, son las vías de
información que nos permiten acceder a los procesos tácitos que guían la construcción de significados. Nuestra
tarea no ha de ser develar un significado oculto sino comprender cómo es el proceso de construcción de
significados que lleva a esta persona a experienciar la realidad de determinada manera.
A continuación, define algunos conceptos que nos ayudan a conceptualizar la naturaleza del problema:
· Esquema: nos permite considerar la naturaleza constructiva, idiosincrática y compleja tanto de la conducta
como de los problemas humanos. Serían unidades organizadoras y de inferencia que guían los procesos de
construcción de la experiencia. Son estructuras de conocimiento derivadas de experiencias pasadas.
Estructuras que suponen un componente cognitivo y afectivo.
· Teorías motoras de la mente: destacan la participación activa, clasificatoria, ordenadora de la persona en
los procesos cognitivos.
· Procesos de conocimiento: están organizados y estructurados jerárquicamente. El nivel tácito, profundo,
inconsciente gobierna y dirige los procesos conscientes. En este encontramos las reglas abstractas profundas
que controlan y determinan lo que sucede a niveles superficiales o periféricos de conocimiento.
Cada pedido de consulta nos acerca a una historia singular en cuya trama se despliegan las pasiones-amores-
desamores, ilusiones-desilusiones, éxitos-fracasos, deseos-inhibiciones que forman parte de la diversidad de la
experiencia humana.
Si bien, en un primer momento nos centramos en la información referida a la historia del malestar, esta no es
suficiente para comprender la naturaleza del problema; deberemos explorar la historia personal, familiar, social,
cultural, etc. Sólo a través del enlace de los distintos niveles de información estaremos en condiciones de formular
hipótesis.

3) Fase de reformulación e ideación de tratamiento: Llega el momento de comunicar nuestras hipótesis. Aquí se
hace presente nuestro punto de vista al ordenar y objetivar la información. A partir del enlace y reordenamiento de
los distintos niveles de información surgirán las construcciones alternativas que ampliarán la comprensión,
posibilitando enfrentar la situación crítica de una manera diferente.
Al reformular, el terapeuta crea hipótesis explicativas acerca de la naturaleza del problema, acerca de una
construcción alternativa más integrativa y viable. El valor de esta construcción no reside en su veracidad sino en
la posibilidad de comenzar a generar transformaciones en el significado. La entrevista inicial posibilita que el
terapeuta elabore un mapa a partir del cual decidir la estrategia; esta permite imaginar un cierto número de
escenarios para la acción.
La construcción alternativa ha de generar en el consultante un efecto que se ha de manifestar de una forma
diferente en cada persona.
Cada entrevista representa un desafío, el ejercicio de comprender y tratar de dialogar con las posibilidades y
limitaciones tanto del terapeuta como del consultante, es así que no siempre la entrevista inicial deviene en un
tratamiento, a veces nos encontramos frente a situaciones en que comprendemos que no hay motivación suficiente
por parte del consultante para iniciar una psicoterapia. Otras, comprendemos que no siempre estamos en
condiciones de iniciar un tratamiento.
Al recorrer con nuestro consultante los senderos de sus sentimientos y cosmovisión tendremos la posibilidad de
empatizar y crear un mapa que marcará el rumbo en el desarrollo del tratamiento. El rumbo serán los objetivos con
el paciente que posibilitan el cambio terapéutico. Para la formulación de los objetivos tendremos en cuenta:
-los recursos del paciente y terapeuta.
-grado de rigidez de las estructuras de significado comprendidos con el malestar-padecimiento.
-tipo de trastorno, cronicidad del mismo.
-expectativas del cambio.
-motivación.
-experiencias terapéuticas anteriores.

62
SEMERARI. CAPÍTULO 1. ORIGEN Y DESARROLLO DEL COGNITIVISMO CLÍNICO
1. Nociones preliminares: el cognitivismo clínico no es un ámbito homogéneo. Lo que lo une es el énfasis común
que conceden a las estructuras de significado y los procesos de elaboración de la información. Los diferencia un
conjunto bastante heterogéneo de cuestiones de teoría general y clínica que se traducen en diferencias en la
técnica terapéutica.
Se considera a Beck y Ellis los fundadores del actual cognitivismo clínico. Beck fue quien acuñó el término
psicoterapia cognitiva. El enfoque de Ellis y Beck es definido también por algunos autores como aproximación
racionalista como antítesis de constructivista. Esta definición fue rechazada tanto por Beck como por Ellis. La
escuela de Beck prefiere denominarse terapia cognitiva estándar (TCS).
La escuela de Beck prefiere autodenominarse terapia cognitiva estándar. El término estándar corresponde a datos
históricos y sociales y no implica supremacía teórica.
2. El origen de la terapia cognitiva estándar: la versión más difundida de los orígenes de la terapia cognitiva
cuenta que se desarrolló a partir de las terapias comportamentales. Sin embargo, en los textos donde Ellis y Beck
exponen la formación de sus ideas las referencias al comportamentalismo son escasas. Su horizonte problemático
parece formado, principalmente, por el psicoanálisis, en cuyo seno se habían formado.
Se puede considerar el trabajo de Ellis y, sobre todo, de Beck como una reacción a la crisis del psicoanálisis. Ésta
consistió en la relación problemática que se percibía entre los dos niveles de la teoría psicoanalítica: la teoría clínica
y la metapsicología. En EE.UU. comenzó a considerarse un conjunto mal definido de conceptos erróneos que
derivaba de una neurobiología decimonónica obsoleta. Entonces, se planteó hasta qué punto la teoría y la práctica
clínicas estaban invalidadas por tesis generales de tipo metapsicológico ya inaceptables. Las respuestas fueron de
diversa índole. Algunos autores se esforzaron por construir una teoría clínica al margen de la metapsicología (Holt,
Klein). Otros se dedicaron a renovar la práctica clínica y a buscar tratamientos más próximos a la experiencia vivida
por el paciente. Da fe de este propósito la diferenciación de Peterfreund entre aproximación heurística, la cual
intenta comprender los trastornos del paciente a partir de sus significados personales; y la aproximación
estereotipada, la cual consiste en interpretar los desórdenes partiendo de los conceptos teóricos generales para
después esperar que el trabajo analítico desvele al paciente la hipótesis del analista sobre la verdad en función de
un formulario metapsicológico. Aquí interesa mostrar cómo nació la aproximación cognitiva estándar en un contexto
de ideas y problemas ampliamente compartido por los psicoanalistas norteamericanos. La exigencia más importante
fue: renovar la teoría y la praxis clínica a partir de lo que piensa y siente concretamente el paciente.
3. La solución de Ellis y Beck: la realidad clínica es siempre, y en cierta medida, una construcción recíproca entre
terapeuta y paciente donde se establecen fácilmente lazos de mutua convalidación. Para alcanzar la experiencia
concreta de un paciente, un terapeuta necesita una teoría y un método con los que ordenar y establecer grados de
importancia en el conjunto desorganizado de datos que el paciente transmite. Tanto Ellis como Beck consideraban
que habían resuelto este problema mediante indagación sistemática en las representaciones conscientes o
preconscientes que preceden, acompañan o siguen inmediatamente a un estado emocional problemático. Estas
representaciones conscientes permiten comprender, con un mínimo de inferencias, la razón de muchos sufrimientos
emocionales y su duración. Beck llamó a estas representaciones pensamientos automáticos. Estos pensamientos
parecen surgir automáticamente, de forma muy rápida, en la mente de los pacientes. No se trata de pensamientos
solo de naturaleza transferencial, sino que los pacientes se comunican así consigo mismos fuera de las sesiones.
Beck empezó a instruir a los pacientes a prestar atención a los pensamientos que precedían y acompañaban a la
vivencia emocional. La consigna era “cada vez que experimente una sensación o emoción desagradable, intente
recordar qué pensamientos tenía en mente antes de esa sensación”. Esta enseñanza ayudaba a los pacientes a
dirigir su atención sobre el modo de pensar y, al final, eran capaces de identificar los pensamientos que precedían a
la vivencia emocional.
Si esta actividad mental era cc y de fácil acceso, ¿por qué los pacientes eran cc de ella sólo mediante un esfuerzo
voluntario de atención? Algunas características intrínsecas de los pensamientos automáticos parecen justificar su
condición prcc y el esfuerzo de atención necesario para que sean completamente cc:
- Se presentan en la mente de modo automático, sin la experiencia subjetiva de un esfuerzo de reflexión y en
la forma breve y telegráfica de un lenguaje en esencia.
63
 - Poseen para quienes lo produce, una característica obvia de admisibilidad sin distancia crítica. El sujeto
tiene la impresión de captar, gracias a ellos, el mundo tal y como es, sin la impresión de que se trata de
valoraciones e inferencias subjetivas susceptibles de distancia y opinión.
- Expresan un modo constante y característico de atribuir significado a los acontecimientos por parte de la
persona que los produce.
Estas recurrencias temáticas indican la existencia de reglas de inferencia y de estructuras de significado estables
que engloban a los procesos de pensamiento y la actividad imaginativa.
Modelos cognitivos o esquema cognitivo: son estructuras de significado estables que engloban a los procesos de
pensamiento y la actividad imaginativa. Por medio de los modelos y esquemas cognitivos podemos considerar,
diferenciar y codificar la información. El concepto de esquema es la base de las diferencias psicológicas entre las
personas, así como de las semejanzas de la persona consigo mismo. Pasa a constituir el fundamento de las teorías
cognitivas de la personalidad ya que responde a dos cuestiones fundamentales de toda teoría de la personalidad:
qué hace a dos personas psicológicamente diferentes entre sí y qué convierte a una persona en psicológicamente
igual a sí misma con el paso del tiempo.
Esquema disfuncional: un esquema se considera disfuncional porque distorsiona la realidad, porque provoca
sufrimiento y porque es hipervalente, en cuanto a que conduce a interpretaciones que tienden a prevalecer y que se
diferencian de los hechos. Además, los esquemas pueden describirse como reglas de inferencia implícita que dan
lugar a falsos silogismos, los cuales gobiernan a su vez la producción de los pensamientos automáticos.
La concepción típica de Beck y de su escuela, subraya la función valorativa-interpretativa de las estructuras de
significado. Ligeramente diversa es la concepción de Ellis y su escuela, o bien la que hoy se denomina terapia
racional emocional comportamental, que subraya con fuerza los aspectos motivacionales y formales del
comportamiento. Según esta concepción existirían convicciones irracionales correspondientes a un objetivo
concebido en términos absolutos y dogmáticos. Según Beck, Rush, Shaw y Emery, lo que impide corregir las
convicciones generadas por los esquemas disfuncionales son los errores sistemáticos de procedimiento en los
procesos de valoración y de juicio que generalmente realizan estos pacientes.
Los errores sistemáticos en el modo de pensar del individuo deprimido sirven para que persista en el
convencimiento de validez de sus conceptos negativos, a pesar de que existan pruebas de lo contrario:
1. La deducción arbitraria (sistema de respuestas): se refiere al proceso por el que se extrae una conclusión
determinada sin tener pruebas que la sustenten o cuando la prueba es contraria a la conclusión.
2. La abstracción selectiva (sistema de estímulos): consiste en enfocar en un detalle extrapolado de su contexto e
007Aignorar los aspectos más evidentes de la situación, conceptualizando toda la experiencia en función de este
fragmento.
3. La generalización excesiva (sistema de respuestas): consiste en extraer una regla general o una conclusión
partiendo de uno o más episodios aislados y en aplicar dicho concepto a otra situaciones, relacionadas o no con el
caso específico.
4. La ampliación o la disminución (sistema de respuestas): se reflejan en errores al valorar el significado o la
importancia de un suceso.
5. La personalización (sistema de respuestas): se refiere a la tendencia del paciente a relacionar consigo mismo los
sucesos externos cuando no existen elementos que puedan justificar esta asociación.
6. El pensamiento absolutista, dicotómico (sistema de respuestas): tendencia a colocar todas las experiencias en
dos categorías opuestas: perfecto o defectuoso, inmaculado o sucio, santo o pecaminoso, etc. Al describirse, el
paciente elige la categoría más negativa.
4. Características de la terapia cognitiva estándar: Beck elaboró un modelo de intervención clínica, activo, breve,
focal y de fácil reproducción. Tesis fundamentales:
1. Una característica central de los desórdenes psicológicos es la presencia de un conjunto de esquemas o modelos
cognitivos inadaptados que regulan de forma patógena la elaboración de la información. Estos modelos son
específicos dependiendo de los diferentes desórdenes. La intervención estándar se dirige esencialmente a la
corrección de los modelos inadaptados propios del desorden presentado y de los errores de procedimiento que los
mantienen.

64
2. Estos modelos se expresan por medio de los pensamientos automáticos y la imaginación consciente. Paciente y
terapeuta colaboran juntos para aclarar los esquemas y las tesis inadaptadas que sustentan estos procesos,
mediante el análisis de los procesos de pensamiento que guían la vida actual del paciente e influyen sobre sus
vivencias emocionales.
3. Los esquemas se expresan en forma de convicciones y creencias y se someten al análisis lógico y la verificación
empírica. Este proceso parte de una distanciación crítica y apunta hacia una modificación de las tesis inadaptadas
que conlleva una corrección en el proceso de elaboración de la información que aligera la sintomatología clínica.
5. Principios técnicos de la terapia cognitiva estándar: las técnicas utilizadas se pueden atribuir a tres principios
fundamentales: el empirismo colaborativo, el uso sistemático del diálogo socrático y el descubrimiento guiado.
· Empirismo colaborativo y alianza terapéutica. Para una terapia fuertemente estructurada es
indispensable que el paciente se comprometa verdaderamente en la aplicación de las técnicas previstas. Esto
es muy improbable si no existe una profunda confianza en las posibilidades del tratamiento y si no se
comparten los objetivos que deben alcanzar conjuntamente el terapeuta y el paciente. La percepción de un
acuerdo sobre los objetivos y una colaboración recíproca para su consecución constituye uno de los elementos
fundamentales de la “alianza terapéutica”. Nacida en el ámbito psicoanalítico ha sido redefinida como un
componente común a cualquier enfoque terapéutico que comprende tres elementos: 1) el acuerdo respecto a
los objetivos; 2) el acuerdo respecto a las tareas específicas; y 3) el desarrollo de una unión interpersonal
compuesta por sentimientos positivos recíprocos. La colaboración terapéutica se obtiene explicando con
claridad al paciente lo racional de la terapia, acordando conjuntamente los objetivos y las etapas intermedias del
tratamiento, aclarando el sentido de las tareas asignadas y mostrando su congruencia con respecto a los fines
acordados y volviendo a asumir a menudo lo que el paciente dice sobre sus problemas para comprobar el
acuerdo recíproco.
· El diálogo socrático. La mayor parte de las intervenciones del terapeuta tienen forma de pregunta. El
terapeuta intenta, durante el encuentro, perseguir los objetivos esenciales de la terapia: la identificación de los
pensamientos automáticos y de los esquemas subyacentes, la toma de distancia crítica y la valoración de las
posibles alternativas. Ventajas de esta técnica: 1) para que el diálogo pueda llevarse a cabo, el terapeuta está
obligado a plantear al paciente preguntas claras y de fácil comprensión. Para esto debe usar el lenguaje del
paciente. 2) con el diálogo socrático se mantiene la obligación de probar las convicciones inadaptadas del
paciente.
· El descubrimiento guiado. Representa “el alma” de la terapia cognitiva estándar. Se comienza en la
primera sesión y se modifica adaptándose continuamente a las exigencias específicas del caso y a las fases de
la terapia. Después de que paciente y terapeuta acuerdan una definición satisfactoria del problema presentado,
el terapeuta explica del modo más claro posible los principios y los métodos de la terapia y le aconseja registros
sistemáticos de autoobservación. Dichos registros se estructuran de la siguiente manera:
1) Se invita al paciente a apuntar cuáles son las emociones principales relacionadas con la experiencia
problemática.
2) Se le pide que señale la situación y las circunstancias en que se inscribe la experiencia problemática.
3) Se le invita a escribir de qué modo ha valorado estas circunstancias y cuáles son las representaciones en
términos de pensamientos o imágenes que han precedido, acompañado y seguido a la emoción implicada.
El terapeuta debe ayudar al paciente a fijar la atención en los pensamientos automáticos que preceden y
acompañan la emoción. Por medio del análisis de estos informes, en especial el análisis de las valoraciones y
los pensamientos que contienen, el terapeuta y el paciente ponen de manifiesto los esquemas y los modelos
implicados en el sufrimiento emocional. Gracias al diálogo socrático se corrigen los errores de procedimiento y
se establecen hipótesis alternativas a las implícitas en los esquemas. Terapeuta y paciente examinan también
las posibles estrategias de gestión comportamental alternativas a las puestas en práctica espontáneamente por
el paciente. Estas estrategias también se comprueban en la vida cotidiana del paciente, que deberá registrarlas
y valorar su eficacia con el terapeuta.

65
CAPÍTULO 3. LA NUEVA AGENDA DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA

1. Las críticas a la terapia cognitiva estándar: al comienzo de la década de 1980 una insatisfacción de carácter
esencialmente teórico circulaba en el ámbito de la psicoterapia cognitiva. La revolución cognitiva había planteado
cuestiones profundas sobre la naturaleza de la mente y prometía un salto cualitativo en la comprensión del ser
humano y sus desarreglos psíquicos. Frente a este contexto, la teoría y los principios de la terapia estándar
parecían un armazón demasiado estrecho y rígido que impedía los movimientos del pensamiento.
Estaba muy difundida la idea de que se estaba atravesando un cambio de paradigma. Uno de los líderes de este
movimiento fue Michael Mahoney, quien escribió en 1980 “La psicoterapia y la estructura de las revoluciones
personales”. Evitó dirigir críticas a Beck y Ellis y usó como blanco el enfoque “cognitivo-comportamental”.
Los puntos descritos por Mahoney son los siguientes:
1) La terapia cognitivo-comportamental suele ignorar o reducir la relevancia de los procesos icc.
2) considera las emociones como un subproducto de las convicciones, lo que es una doble desventaja: en el plano
teórico conduce a dejar de lado el valor informativo y el papel de las emociones en los procesos de conocimiento; en
el plano de la técnica, obliga a destacar únicamente los procesos de control y dejar de lado la importancia
terapéutica de una expresión más libre de las emociones en psicoterapia.
3) El modelo cognitivo-comportamental, a pesar de introducir la elaboración cognitiva entre el estímulo y el
comportamiento, ve todavía los procesos cognitivos como procesos de respuesta al estímulo.
4) los pensamientos automáticos y las convicciones tienen esencialmente la forma de pensamiento expresado en
palabras. De este modo se corre el riesgo de dar por sentado un isomorfismo pensamiento-lenguaje y de descuidar
otras modalidades importantes de expresión de la experiencia.
5) existe un énfasis excesivo y unilateral sobre la racionalidad como factor de adaptación.
6) estas concepciones hiperracionalistas e hiperconciencialistas se reflejan en una visión restringida de la relación
terapéutica, donde se pone el acento casi exclusivamente sobre los aspectos pedagógicos y normativos, corriendo
el riesgo de oscurecer la percepción de la complejidad de los hechos relacionales que suceden en psicoterapia y de
su papel en el proceso terapéutico.
Mahoney concluye que era necesario que la terapia cognitiva afrontase una crisis de tal magnitud que indujera un
cambio de paradigma.
A estas cuestiones planteadas por Mahoney se deben agregar otras dos que completan el cuadro de los problemas
sobre los que trabaja la actual terapia cognitiva.
1) Fue afrontada por Mancini y tiene que ver con el problema de las egodistonías (paradoja neurótica). Define la
actitud egodistónica: a) es valorada negativamente por el propio sujeto, b) a menudo se juzga también anómala y
atípica respecto a la idea predominante de uno mismo, c) a menudo el sujeto no reconoce la génesis intencional o
malinterpretan las intenciones que lo determinan. La actitud egodistónica se pone en marcha de forma sistemática y
repetitiva y a menudo el sujeto intenta cambiarla, modularla o reducirla y, aunque tenga la posibilidad, no lo logra.
Según el autor, este problema no se afronta adecuadamente en el ámbito de la aproximación estándar.
2) Está ligada al problema de la relación consciencia e inconsciente. La terapia cognitiva estándar describe a los
pacientes principalmente en términos de contenidos mentales. Sin embargo, en los pacientes más graves, lo que se
pone generalmente de manifiesto son aspectos alterados o deficitarios en importantes funciones mentales.
Se ha incorporado a la agenda de la terapia cognitiva el problema de considerar explícitamente un tercer eje de
valoración y de intervención: la calidad de las funciones mentales.

La contribución de la escuela italiana: el modelo general establecido se desarrolla a lo largo de tres supuestos
fundamentales:
1) Asumir una perspectiva evolucionista desde la cual observar el conocimiento humano como un producto de la
evolución biológica. Este supuesto se desarrolla después en el pensamiento posterior de dos autores; Guidano
quien buscara los isomorfismo entre la organización dinámica de un organismo viviente y la organización dinámica

66
de un sistema cognitivo. Mientras que Liotti buscara una relación cada vez más estrecha y sistemática entre etología
y psicología clínica.
2) Considerar la conciencia como un proceso dinámico, constituido por una progresiva construcción jerárquica de
modelos de realidad, donde la experiencia se plasma dentro de estructuras cognoscitivas de la actividad de
ordenamiento del sujeto.
3) Tiene que ver con la dinámica del sistema, con la búsqueda de coherencia que regula a todo proceso, allí donde
la percepción de discrepancia constituye el elemento que mueve al sistema a construir nuevas estructuras
jerarquizadas que lo reduzcan a un nivel de coherencia más complejo.
De estos supuestos de desprender dos consideraciones teóricas. Si el conocimiento humano surge como el más
complejo resultado de la evolución biológica, entonces la experiencia cc humana debe proceder de un amplio
dominio de procesos icc. Concretamente el conocimiento puede diferenciarse de forma estructural y funcional en
dos partes; una conciencia tácita perceptiva y preverbal, formada por esquemas emocionales y sensomotores, que
actúa principalmente mediante procedimientos y representaciones analógicas, y un conocimiento explícito cc, que
actúa a través del lenguaje.
Por lo tanto, el conocimiento tácito regula la vida emocional e imaginativa del sujeto a lo largo de un hilo de
continuidad y coherencia en cierta medida característico y específico, contribuyendo así al nacimiento del sentido de
unicidad y continuidad personal. Las estructuras del conocimiento explícito son los modelos representativos de la
identidad personal, cuya función es reorganizar en un sistema coherente las experiencias de uno mismo
procedentes del conocimiento tácito.
Según los autores existen experiencias emotivo-imaginativas, provocadas por los esquemas tácitos que no pueden
integrarse dentro del conocimiento explícito de uno mismo y estos fenómenos se viven como egodistónicos y ajenos
al ego.
Por todo esto la teoría de Guidano y Liotti es una teoría de la no integración que explica la egodistonía y el
sufrimiento psíquico como el fracaso de las estructuras cognitivas de la conciencia para organizar adecuadamente
la información emergente de los procesos tácitos.

El estado de la psicoterapia cognitiva: las corrientes

Las cuestiones abiertas por Mahoney y desarrolladas por la escuela italiana fueron consideradas en el campo de la
psicología cognitiva para asumir un actual equilibrio. Llegado a este punto hay una descripción de las corrientes que
conforman el cuadro actual de la psicoterapia cognitiva:
1- El constructivismo radical y posracionalista: lo que caracteriza al programa constructivista radical es el
intento de construir una teoría clínica que proceda directamente de algunos supuestos epistemológicos básicos.
Para los constructivistas dicha teoría representa la base irrenunciable de donde partir para describir los fenómenos
clínicos.
Dentro de estos supuestos epistemológicos se asume que vivimos dentro de una red de realidad personal cuya
existencia depende de las distinciones realizadas por un observador. La labor de la psicología y la psicoterapia
cognitiva es describir y explicar el modo en que los sistemas cognitivos mantienen estable su identidad a través de
praxis autorreferenciales de complejidad creciente. El aparato de orden superior, que Guidano llama el “self”, tiene
la doble labor de procurar tanto la coherencia sistémica global, explicando y ordenando las perturbaciones de la
experiencia inmediata, como la propia coherencia interna, manteniendo estables e “idénticas” las estructuras de
significado con las que de descodifica a sí mismo y el mundo.
El modelo explicativo del sufrimiento psíquico desemboca en Guidano en un modelo de no-integración/conflicto
donde el conflicto es inherente a la parte explícita y cc del aparato mental, ocupada en la doble tarea de explicar y
entender, por un lado, y mantener entero el propio sentido de la identidad y continuidad en el tiempo, por el otro.
De esta teoría clínica se desprende una teoría de la técnica. La técnica terapéutica debe tratar de integrar las
experiencias emocionales problemáticas dentro de los procesos de ordenación de grado superior. El foco de
atención no está centrado en los pensamientos automáticos, sino en los patrones de experiencia inmediata
mayoritariamente perturbantes y ajenos al ego. Gracias a la técnica de la moviola, se invita al paciente a que
reconstruya escenas prototípicas en donde ha sentido la experiencia problemática, reviviéndolas desde dentro como

67
actor de la escena u observándolas desde afuera. Todo esto con el fin de definir en detalle los componentes de
estas experiencias y reflexionar sobre el modo en que se describe y explica a sí mismo.
2- El constructivismo y la hermenéutica constructivista: el centro propulsor de este programa es la escuela
catalana surgida del trabajo de Manuel Villegas y Guillem Feixas. Estos autores se plantearon el problema del papel
que podría desarrollar el pensamiento constructivista en la evolución de una cultura psicoterapéutica común.
Villegas concluye que la epistemología constructivista ofrece el aparato más adecuado que permitiría superar los
límites conceptuales de diversas tendencias integrativas presentes en el panorama actual de la psicoterapia.
De forma más específica, Feixas y Neimeyer intentaron desarrollar una metodología integrativa que denominaron
“integración teórica progresiva”, que prevé una integración entre las teorías que comparten una base epistemológica
común.
Villegas planteó los puntos fundamentales del programa hermenéutico. En primer lugar, distingue entre un
constructivismo ontogenético al estilo de Piaget, interesado por las modificaciones estructurales hacia dónde se
dirige un sistema sin pérdida de organización, y un constructivismo neogenético, interesado en los contenidos y
significados que dan sentido a la experiencia individual y colectiva. La experiencia que se tiene del mundo es
esencialmente intersubjetiva. El instrumento con el que se construye la intersubjetividad es el lenguaje, entendido
como vehículo de construcción de un modo de significados compartidos. La explicación del mundo y de nosotros
mismos tiene una estructura narrativa. Cuando una persona va a terapia siempre tiene una historia que contar. El
sentido implícito en la estructura narrativa de la conversación es lo que se debe interpretar y por eso la psicoterapia
constituye un proceso de naturaleza hermenéutica.
Villegas especifica que la hermenéutica constructivista no se encamina a la sustitución progresiva del discurso
terapéutico por el del paciente, sino que instaura un proceso de negociación de los significados, que requiere del
terapeuta una actitud ingenua carente de cualquier sospecha.
Goncalves sintetiza las ideas generales del enfoque narrativo: cada individuo posee modalidades idiosincrásicas de
organización del conocimiento que se tipifican mediante narraciones prototípicas concretas. Entonces, en
psicoterapia, los pacientes usan las narraciones para construir el significado de su experiencia. Durante el
tratamiento las modalidades del proceso narrativo evolucionan y sus cambios se relacionan con los resultados. En la
psicoterapia el paciente puede identificar su modo de funcionamiento mediante la comprensión de los prototipos
narrativos y puede construir y proyectar escenarios alternativos.
La teoría de la técnica de Goncalves se basa en el principio de favorecer la evolución de las estructuras narrativas.
En las primeras fases de la terapia el paciente evoca episodios prototípicos, objetiviza la narración reconstruyendo
su escenario y debe subjetivar reconstruyendo los componentes de la experiencia externa. Luego se apunta a la
metaforización de la narración, donde se identifican los significados centrales expresados por los prototipos
narrativos, y por la proyección de escenarios alternativos.
Debemos a Villegas uno de los intentos más elaborados de formalización de la técnica hermenéutica constructivista
mediante una manera especial de conducción de la entrevista terapéutica que él denomina entrevista evolutiva, que
refiere al tipo de diálogo que es capaz de hacer evolucionar hacia niveles de complejidad creciente la charla
terapéutica.
3- El constructivismo kelliano: evolucionar hacia nuevos constructos de la experiencia es la esencia del sistema
de constructos. La evolución del sistema de constructos se regula gracias al principio de ampliación de las
capacidades predictivas. La posibilidad de evolución del sistema depende de la capacidad del sistema para
reconocer lo nuevo y construir mejores estructuras predictivas. El sistema de constructor de una persona varia a
medida que construye la réplica de los hechos. Si fracasa a la hora de construirlos, incluso si le suceden
repentinamente, reduce la propia experiencia. A veces los individuos aprenden de la experiencia. Sin embargo, el
aprendizaje constituye la experiencia.
Los desórdenes están marcados por la situación contraria: el fracaso del sistema para evolucionar hacia nuevos
constructos. Kelly define a un desorden como cualquier constructo que se use repetidamente a pesar de sus
significativas invalidaciones. El trastorno se concreta en la incapacidad del sistema para responder a la invalidación.
Hay otros dos conceptos kellianos importantes en su teoría clínica. El primero hace alusión a la consideración de las
emociones como constructos de transición del sistema. Las invalidaciones y fracasos constructivos se activan en
forma de sufrimiento emocional. El último concepto tiene que ver con la vulnerabilidad para la invalidación de las
estructuras del sistema de constructos.
68
La investigación clínica se ha centrado en dos dimensiones estructurales: las estructuras sueltas ponen de
manifiesto una falta de nexos de implicación entre los constructos por lo que no pueden realizar previsiones
estables; y las estructuras apretadas que tienen fuertes nexos de implicación entre los constructos y una rígida
coherencia interna, se interpretan como un índice de vulnerabilidad a movimientos catastróficos en la construcción
de sí mismo al enfrentarse a la invalidación.
Según David Winter, los desórdenes deberían verse como estrategias de construcción bajo condiciones
problemáticas y la psicoterapia debería tener siempre en cuenta las ventajas estructurales de los síntomas que
permiten al sistema mantener una actividad predictiva, incluso aunque sea de signo negativo.
Mancini y Semerari le criticaron a este modelo por qué el sistema permanece durante tanto tiempo en una condición
de desequilibrio y de transición sin lograr encontrar una nueva estructura. La propuesta de solución que dieron fue el
proceso de autoinvalidación recursiva. La invalidación de una construcción preferida de uno mismo provoca una
transición emocional negativa. Sin embargo, como la experiencia emocional se lee a través de esa construcción
invalidada, se anula nuevamente, lo que provoca otra emoción y una nueva invalidación.

VAERNET. MODELO COGNITIVO

La psicoterapia cognitiva se basa en el concepto de que los trastornos mentales están asociados a un sesgo en la
cognición, que influye en el estado de ánimo y en las conductas de los pacientes. Una evaluación y modificación de
estos pensamientos producen una mejoría en el estado anímico y en los comportamientos de estos pacientes. Esta
mejoría permanente resulta de la modificación de las creencias disfuncionales subyacentes.
El cognitivismo surge de la confluencia de dos modelos el psicoanálisis y el conductismo. La psicoterapia cognitiva
tuvo un crecimiento sostenido desde 1960, cuando Beck comenzó a tratar a pacientes depresivos con este modelo.
El modelo cognitivo surge influenciado por la informática, definiendo los términos de las problemáticas como errores
en el procesamiento de la información. Si bien el modelo cognitivo surge con Beck para el tratamiento de la
depresión, su aplicación se ha extendido a otros trastornos psiquiátricos (modificándose de acuerdo a cada cuadro
en particular),
también se extendió a una amplia población, de distintas culturas y en diferentes formatos. Esta expansión se debe
a que la psicoterapia cognitiva llenado un vacío existente, para crear una instancia superadora de los dos modelos
existentes.

Evolución desde el conductismo: el conductismo original seguía de un modelo mecanicista que se mostró
insuficiente para explicar la complejidad de la mente (aunque este fue variando en función de autores como Watson,
Skinner).
Basándose en la teoría del aprendizaje centraron su atención en la conducta con el modelo estímulo-respuesta y
aplicándolo obtuvieron algunos éxitos terapéuticos logrando reconocimiento. Cabe aclarar que la terapia conductista
tuvo éxito y lo sigue teniendo en las patologías en las que se debe operar con un cambio conductual, como el TOC,
los trastornos de alimentación, las fobias y las adicciones.
Luego del entusiasmo inicial, estos autores debieron admitir que los modelos que partieron de experiencias con
animales eran limitados para explicar la complejidad de la mente humana “la caja negra”. Surgen así autores como
Bandura, que integra los fenómenos cognitivos al estudio comportamental. Este autor postula que no somos ni
agentes conducidos por fuerzas internas (psicoanálisis), ni reactores mecánicos de fuerzas ambientales
(conductismo clásico). Propuso un modelo en el que la persona está influenciada por el ambiente y lo modifica, a
esto lo llamó “determinismo recíproco”. Esta concepción aleja al sujeto del lugar pasivo de la teoría conductual. En
su teoría del aprendizaje social, el aprendizaje humano está regido por dos tipos de procesos: los procesos
simbólicos o cognitivos y el aprendizaje social por imitación (aprendizaje vicariante, por observación).

Evolución desde el psicoanálisis: el psicoanálisis contó con un desarrollo teórico importante, pero sin base
empírica acorde, lo que hizo que fuera apartándose del ámbito científico.
Beck y Ellis son fundadores del cognitivismo que provienen del campo del psicoanálisis.
Beck: estaba investigando los sueños de sus pacientes para demostrar, como sostenía la teoría psicoanalítica, que
en la depresión había una hostilidad vuelta hacia el sí mismo. Los resultados no solo no lo demostraron, sino que
confirmó que los contenidos estaban ligados a pérdidas, encontrado que los pacientes depresivos sesgaban su
69
visión de los problemas presentándolos como negativos. Se cuestionó además la extensión del psicoanálisis y los
escasos resultados en cuanto a mejorar los síntomas depresivos. Esto lo llevó a reformular la teoría centrándose en
los aspectos cognitivos de los trastornos psicológicos.
Ellis: sostenía que el insight, es decir, la toma de conciencia del origen de la disfunción, no producía cambios. por lo
que había que buscar métodos más directivos para producir modificaciones. Creó la Psicoterapia Racional Emotiva
que sostenía que los pacientes sufrían por presentar creencias irracionales, dogmáticas y absolutistas, erróneas,
por lo que la terapia debía apuntar a ayudarlos a encontrar creencias más racionales. Lo racional es aquello que
ayuda a la gente a alcanzar sus metas y principios básicos; lo irracional es aquello que se lo impide.
Tanto Beck como Ellis fueron testigos de la crisis del psicoanálisis en los EE.UU. y, se propusieron renovar la teoría
y la praxis en función de lo que piensa y siente concretamente el paciente.

⇒ Así se da inicio al cognitivismo por la confluencia de estas dos corrientes teóricas divergentes. Esta nueva
corriente se aleja de la excesiva teorización y poca práctica del psicoanálisis, así como del excesivo pragmatismo
del conductismo.
El modelo cognitivo no abandona el énfasis en lo experimental y en los resultados del conductismo, pero no se limita
a observar los comportamientos externos, sino que centra su atención en los procesos intermedios, los factores
subjetivos (ideas, creencias etc.). Estos elementos, que eran más el objeto de interés del psicoanálisis, son tomados
por el cognitivismo desde otra perspectiva, es decir, se interesa más en los procesos que en el contenido.

Características de la psicoterapia cognitiva: la psicoterapia cognitiva ha tenido un crecimiento sostenido desde

su aparición debido a que llenaba el vacío existente, integrando elementos de dos líneas teóricas. Si intentamos
hipotetizar otros motivos de este crecimiento, pueden encontrarse en lo siguiente:
● Es un tratamiento activo, colaborativo, estructurado y de duración limitada. Está focalizado en el presente y
dirigido a la resolución de problemas. (al ser breve se adapta a las necesidades de nuestro tiempo) obtiene
resultados demostrables en corto plazo.
● Es compatible con el modelo biológico de los trastornos psicopatológicos.
● Al ser sus tratamientos manualizados, pueden ser aplicados en diferentes ámbitos culturales, expandiéndose
en todo el mundo.
● Al ser manualizados también hace que puedan realizarse protocolos de tratamiento que permitan ser
validados empíricamente, y se ha demostrado su eficacia. en algunos casos supera a los tratamientos
farmacológicos, un ejemplo de esto es contra las recaídas, con una mejoría en la modalidad terapéutica de
modificación de esquemas, ya que se desarrollan estrategias y habilidades de afrontamiento.
● Es integrativa, lo que permite que se pueda utilizar un lenguaje común y este se pueda extrapolar a otras
disciplinas. si bien su objetivo final es un cambio cognitivo (en el pensamiento y sistema de creencias del sujeto),,
pueden utilizarse técnicas de otras líneas teóricas para llegar a ese fin.
● Se presta especial importancia a la participación activa del paciente en el proceso.
● Indica tareas de intercesión. tiende a la independencia del paciente.
● Pone énfasis en el cambio y mide los progresos obtenidos.
● Utiliza un lenguaje accesible, tanto para el terapeuta como para el paciente.

Evolución de la psicoterapia cognitiva, diferentes corrientes: la psicoterapia cognitiva, desde su nacimiento con
Beck y Ellis, fue enriqueciéndose con diversos aportes. A la par, comenzaron a surgir diferencias, creándose en su
interior diversas líneas teóricas que incorporaron elementos como el factor interpersonal o las emociones.
Es así como se habla de psicoterapia cognitiva cuando se pone el acento en los factores comunes, y de
psicoterapias cognitivas cuando se destacan sus diferencias. Lo que caracteriza a todas ellas es que tienen un
objetivo en común: el cambio cognitivo y las exigencias de cientificidad (evaluación de la eficacia).
Se desarrollará la terapia cognitiva estándar o el modelo de psicoterapia cognitiva clásica de Beck y se describirán
las características principales de las otras corrientes.

70
Terapia racional emotiva: Ellis sostuvo en su teoría a la cual llamó A-B-C, que los problemas emocionales o
conductuales de los pacientes (punto C: consecuencias), que derivan de acontecimientos en sus vidas (A), no se
producen por el acontecimiento en sí, sino por lo que esa persona dice acerca de ella en su autodiálogo interno,
sobre la valoración personal que hace de ese evento, sobre la base de sus actitudes o creencias personales (punto
B creencias). Posteriormente, agregó a este esquema D (disputa) o desafío de estos pensamientos y las
consecuencias de ello, efectos positivos (E).
En su abordaje terapéutico, estimulaba al paciente a desafiar esas creencias erróneas. También trabajó el concepto
de la tiranía de los “debería”, sosteniendo que los pacientes sufren por exigencias que se imponen, demandas que
constituyen verdaderas tiranías, y que deberían ser reemplazadas por “desearía”, que es una modalidad
“preferencial”. Propone también el concepto de autoaceptación como la aceptación incondicional de sí y también de
los otros seres humanos.

Esquema ABCDE:
A: Acontecimiento (o activación de experiencias).

B: Believ (creencias irracionales).

C: Consecuencias (que pueden ser cognitivas, emocionales conductuales)

D: Desafío (Disputa: ¿qué evidencia hay?)

E: Efectos psicológicos positivos

Terapia cognitivo conductual: hay muchos representantes de esta corriente. Meichenbaum y Mahoney fueron los
que utilizaron esta denominación traduciendo el deseo de integración. Lo que caracteriza a esta modalidad es el uso
de técnicas conductuales como experimentos, para producir un cambio cognitivo (en las creencias del sujeto), se
diferencia de la psicoterapia conductual donde el énfasis está puesto en el cambio conductual en sí.

Terapia centrada en esquemas: desarrollada por Young. Es una aplicación del modelo de Beck. Entre las
estrategias terapéuticas se incluyen técnicas cognitivas, emotivas, conductuales e interpersonales. Se trabaja
mucho con los recursos emotivos, la imaginación, la dramatización y algunas técnicas tomadas de la Gestalt.
Terapia interpersonal: fue creada por Safran y Segal. Su supuesto central es que el individuo siempre debe ser
considerado como parte del sistema interpersonal en el que está participando. Tiene especial relevancia la relación
terapeuta-paciente, y el manejo de la misma es la vía principal de intervención terapéutica.
En el concepto de esquemas tienen en cuenta la representación de sí y de los otros, en lo que describen como
esquemas interpersonales, y los significados y respuestas dados por diferentes situaciones como ciclos cognitivos
interpersonales.
La TCI se centra en tres mecanismos específicos de cambio:
1. Descentramiento: experimentar el propio papel en la construcción de la realidad.
2. Desmentido experiencial: rebatir creencias disfuncionales acerca de sí mismo y de otros, mediante nuevas
experiencias.
3. Acceso a la información sobre disposiciones a la acción: descubrir aspectos inconscientes de la propia
experiencia interna.

Terapia constructivista: sus exponentes principales son Guidano y Mahoney. Guidano introdujo el concepto de
que la mente es un constructor activo de la realidad. Mahoney argumentó que la realidad está socialmente
construida por lo que se crea. El terapeuta constructivista no considera el problema como producto de una distorsión
de la realidad, sino que hay múltiples realidades y la tarea del terapeuta es ayudar a ser conscientes de cómo se
crean y de las consecuencias de estas construcciones. El paciente está sujeto a una narrativa dominante que limita
y restringe, y la propuesta terapéutica es ayudarlo a que represente historias alternativas.

Modelo teórico: la psicoterapia cognitiva parte del supuesto de que la persona no sufre por los acontecimientos en
sí, sino por el significado que les otorga.

71
El paradigma de la psicología cognitiva consiste en el principio de la mediación cognitiva: el afecto y el
comportamiento de un individuo se ven profundamente determinados por la forma en que él estructura el mundo.
Por lo tanto, el método terapéutico se desarrolla para identificar, evaluar la realidad y corregir conceptualizaciones
distorsionadas, así como creencias disfuncionales (esquemas) subyacentes a tales cogniciones.
El modelo cognitivo se basa en el paradigma del procesamiento de información, es decir, cómo se filtra y organiza la
percepción del entorno y las sensaciones corporales, traduciéndose en pensamientos y esquemas mentales. Estos
rigen la actividad mental, impregnándole un tono afectivo.
· Cognición: el acto de conocer y comprende la adquisición, el procesamiento la organización y la utilización del
conocimiento del sí mismo y del mundo. También está asociada a la emoción y permite emitir un juicio sobre esa
realidad.
· Metacognición: es la conciencia de sí mismo, la evaluación de nuestro propio sistema de pensamiento, lo que
se piensa acerca de lo que se piensa.
El modelo cognitivo se organiza en tres niveles:
1- esquemas cognitivos,
2- operaciones cognitivas.
3- productos cognitivos

Esquemas cognitivos: son las estructuras centrales del modelo cognitivo. Implican una organización en la que se
interrelacionan creencias, valores, metas personales, supuestos básicos, a través de los cuales interpretamos el
mundo. Son las reglas fundamentales a través de las cuales se va a procesar la información entrante a nuestro
sistema cognitivo.
Cada situación está compuesta por estímulos muy variados. Organizamos nuestra percepción seleccionando
algunos de ellos, combinándolos y extrayendo de nuestra memoria recuerdos, lo que va a determinar la forma en
que vamos a conceptualizar esa experiencia, y qué respuesta le daremos. Así, los esquemas permiten entender por
qué diferentes personas interpretan la misma situación en forma diferente y, al mismo tiempo porque una persona
tiende a ser consistente en su forma de responder.
Los esquemas se desarrollan en la infancia, como producto de experiencias en interacción con personas
significativas, por lo cual tienden a ser estables ya que constituyen la forma en que uno se representa y cómo
representa el mundo.
Existen esquemas adaptativos, funcionales, y otros desadaptativos, rígidos. El concepto de esquema latente permite
definir el término de vulnerabilidad, sobre el cual una experiencia actual actúa como factor desencadenante de un
cuadro psicopatológico. En estos esquemas creencias centrales son parte del abordaje psicoterapéutico para
prevenir recaídas.
Esta teoría tiene dos fuentes: la teoría de los dos tiempos del síntoma de Freud, que rescata la importancia de las
experiencias tempranas y por otra parte el concepto de esquema de Piaget como clave para la construcción del
mundo y estructuras intelectuales.
En forma constante estamos asimilando nueva información entrante a los esquemas preexistentes, para preservar
la coherencia interna, generando respuestas que los confirmen o que los modifiquen para adaptarlos a la realidad
(asimilación y acomodación son procesos cognitivos). La salud mental estaría vinculada a la posibilidad de
flexibilizar estos esquemas, para adaptarse a la realidad, y la psicopatología a una mayor rigidez de esquemas
imperantes.
Situación ® Esquema ® Respuesta

Operaciones cognitivas, distorsiones cognitivas:

Operaciones cognitivas: actividad o procesos cognitivos.
Distorsiones cognitivas: son sesgos en la interpretación y marcan el estilo particular de los diferentes trastornos.
Cuando los esquemas son desadaptativos, el sujeto selecciona y parcializa la información que va a utilizar para
evaluar las situaciones dando lugar a las distorsiones cognitivas.
Beck las agrupó de la siguiente manera:
1) Pensamiento dicotómico o polarización: tendencias a clasificar la experiencia en términos extremos y
opuestos sin tener en cuenta la evidencia de categorías inmediatas. Así, un paciente depresivo suele pensar en
términos de: “lo hago todo bien o soy un fracasado”. Un paciente obsesivo: “soy absolutamente responsable o
irresponsable”, mientras que un paciente que sufre de pánico: “tengo todo bajo control o se descontrola todo”.
72
2) Pensamiento catastrófico: consiste en adelantar siempre las peores consecuencias. Por ejemplo, un paciente
depresivo ante una primera cita: “no le voy a gustar”. Ante un viaje un paciente con TAG puede anticipar toda una
serie de hechos desagradables: perder el avión, accidentarse. En igual situación una paciente con trastorno de
pánico piensa que podrá desmayarse o sufrir un infarto.
3) Abstracción selectiva (filtro mental) centrarse en un detalle, ignorar los otros y sacar una conclusión general
a partir del detalle. Por ejemplo, al dar una clase, quien padece de ansiedad social estará pendiente de alguna
persona del auditorio que bostece para interpretar que todos están aburridos, ignorando que el resto del auditorio
sigue su clase con interés.
4) Generalización excesiva: sacar una conclusión general y aplicarla a hechos particulares, sin base suficiente.
Por ejemplo: “saldré mal en un examen, significa que siempre saldré mal”, “si choqué una vez, no manejaré más,
porque volveré a chocar”. Los términos que se utilizan habitualmente son: nunca, siempre, todos, nadie.
5) Inferencia arbitraria: proceso de obtener conclusiones en ausencia de evidencia suficiente que la apoye, o
cuando la evidencia es contraria a la conclusión. Por ejemplo, un paciente con ansiedad social, ante una situación
de alguien que no lo saluda porque pasa distraído podría pensar: “está enojado conmigo”, un paciente depresivo:
“no le importo”.
6) Maximización-minimización: centrarse excesivamente en los errores y deficiencias personales y no tener en
cuenta (en proporción a los errores) los aciertos o habilidades personales. Por ejemplo, si un paciente depresivo
aprueba un examen puede minimizar sus logros diciendo: “tuve suerte”.
7) Personalización: tendencia a relacionar acontecimientos externos (normalmente evaluados como negativos)
como relacionados o referentes a sí mismo, sin que exista evidencia suficiente para ello, “lo hace para hacerme
enojar”, “soy culpable”, “lo dice por mí”. Esta distorsión suele encontrarse en pacientes depresivos.
8) Lectura de mente: muchas veces, se reacciona en función de los que se cree que la otra persona piensa, sin
detenerse a pensar que es su propio pensamiento proyectado, por ejemplo: “ella piensa que soy un estúpido”.
9) Razonamiento emocional: tomar las propias emociones como prueba de la verdad. De esta forma, el paciente
piensa que algo debe ser real, solo por el hecho de sentirlo. Un paciente depresivo puede concluir: “me siento un
inútil, por lo tanto, soy un inútil”.

Productos cognitivos: son los pensamientos o imágenes resultado de las operaciones cognitivas, están asociados
con determinadas emociones y conductas. Se apunta a producir modificaciones a nivel del pensamiento, lo
importante es la cuestión del significado.

Dos corrientes de pensamiento:

1) Consciente: voluntaria, flexible, más lenta, requiere esfuerzo y atención y es factible de modificarse fácilmente.
2) No consciente o preconsciente: más automática, rápida, poco flexible, desde la perspectiva psicoevolutiva se
explica como necesaria para responder rápidamente a un estímulo potencialmente peligroso. (Pensamiento
automático)

Pensamiento automático: es en el que se focaliza la intervención desde el modelo cognitivo. Es el elemento más
superficial y por lo tanto más accesible. Aparece involuntariamente. Es llamado autodiálogo interno o pensamiento
negativo. Se lo llama automático porque no hay que hacer ningún esfuerzo para que se presente. Puede que el
paciente no se haga cc de este pensamiento, pero sí de la emoción que desencadena.
El pensamiento automático es la vía de intervención de la terapia cognitiva, aparece como flash, mensajes
telegráficos o imágenes. Esto marca la diferencia entre el icc cognitivo y el psicoanalítico.

Características del pensamiento automático: los pensamientos automáticos son cogniciones que fluyen
rápidamente en la corriente del pensamiento cotidiano, no siempre son cc, pero se los puede hacer cc a través de
introspección. Los tenemos todos, pero en los trastornos psicopatológicos están plagados de errores en la lógica.
En los trastornos de ansiedad consisten en sobreestimar los riesgos de las situaciones y subestimar la capacidad de
afrontarlos. En la depresión, se centran en el negativismo, baja autoestima, incompetencia o sentimientos de culpa.
A veces los pensamientos automáticos aparecen como frases telegráficas. En un paciente con ansiedad social “me
voy a desmayar”, “estoy haciendo un papelón”, en un paciente con depresión “soy un fracaso como persona”. En
otras oportunidades aparecen como imágenes o como secuencia de imágenes que anticipan, por ejemplo, una
catástrofe. Una característica especial es que, a pesar de ser irracionales, son plausibles para el paciente, no se

73
duda de ellos, de allí las intensas emociones que generan. Otra característica es que se viven como involuntarios,
difíciles de controlar y llevan a una visión ‘túnel’.

Diferencia entre inconsciente psicoanalítico y cognitivo:

Para la teoría cognitiva las cogniciones pueden ser o no cc. Cuando nos referimos a lo no cc, se suele utilizar el
nombre de prcc o icc. Para esta teoría, lo no cc alude a una serie de procesos automáticos en paralelo que elaboran
la información y que solo se accede a conciencia del producto acabado, pero se puede acceder a estos
pensamientos, y esto es parte de nuestra tarea. Este icc no está profundo ni supone inaccesibilidad por tener
impulsos reprimidos o prohibidos. Estar bajo la conciencia obedecería más bien a una organización de
funcionamiento. De esta manera, no se considera a este icc como conflictivo en relación a lo cc, sino
complementario.

Estrategias terapéuticas cognitivas: Las intervenciones en psicoterapia cognitiva se podrían dividir en tres
etapas:
1) Evaluación del caso: formulación de hipótesis, se trazan los objetivos del tratamiento.
2) Intervención terapéutica: utilización de las técnicas para lograr los objetivos a través de la reestructuración
cognitiva.
3) Seguimiento: evaluación del proceso terapéutico y realización de ajustes necesarios para consolidar los
cambios obtenidos.
Las sesiones suelen ser estructuradas, así se incrementa la eficacia del tratamiento, y focalizan los esfuerzos
terapéuticos en problemas específicos y soluciones potenciales.
1. Agenda de sesiones: es de buena práctica llevarla. En ella el terapeuta ayuda al paciente a seleccionar los
temas que pueden ser objeto de trabajo en sesión, también se utiliza para planificar las tareas intersesión.
2. Conceptualización del problema: se traduce el motivo de consulta en un problema para resolver, formulando el
caso en términos cognitivos. El discriminar despejar, focalizar es una de las primeras tareas del abordaje del
problema.
3. Psicoeducación: posteriormente, el terapeuta formula al paciente en un marco psicoeducacional, la hipótesis
acerca de estos problemas, así como cuál será la forma de abordarlos. Es importante establecer un diagnóstico
desde alguno de los sistemas de clasificación, ya que esto alivia.
También se estimula al paciente a buscar información acerca de su problemática a través de internet, artículos
periodísticos o películas relacionadas con el tema. Con el mismo fin, el terapeuta puede proveerle material
como folletos y libros. Beck daba a leer a sus pacientes depresivos su libro “Cómo enfrentar la depresión”.
4. Introducción al modelo o socialización terapéutica: unido al de psicoeducación, implica compartir con el
paciente el modelo con el que se va a trabajar, explicarle sus fundamentos, lo que posibilita que éste se sienta
más confiado y comprometido en el tratamiento.
5. Feed-back: luego de la psicoeducación y de la introducción al modelo, es útil preguntarle que entendió, cómo
puede explicarlo con sus palabras, qué opinión tiene, y cómo se sintió durante la sesión. Es importante recordar
que, general, cada paciente que trae un problema tiene una idea de por qué sucede. Este es su propio modelo
y si no lo investigamos puede contrastar con el nuestro y entorpecer el tratamiento. El terapeuta puede
demostrarle que se puede modificar un patrón de pensamiento o conducta, sin explorar su origen. Este es un
principio fundamental de la psicoterapia cognitiva: se da más importancia a los factores de mantenimiento que a
las causas originales. El feedback o retroalimentación es fundamental que se lo realice en las primeras
sesiones y se lo debe mantener a lo largo del proceso terapéutico, al final de cada sesión.
6. Empirismo colaborativo: una vez realizada la introducción al modelo cognitivo, el terapeuta le propone al
paciente un trabajo en conjunto. El terapeuta y paciente conforman un equipo, acordando formas de trabajo,
objetivos y metas. Esto disminuye el rol del terapeuta como autoridad y compromete más al paciente a trabajar
en conjunto.
Las metas propuestas deben ser realistas, al igual que los plazos para alcanzarlas y se irán revisando a lo largo
del tratamiento. Una vez alcanzados los objetivos trazados pueden plantearse nuevas metas. El paciente es
estimulado a asumir un rol cada vez más activo a lo largo de la terapia, lo que apunta al desarrollo de
habilidades o recursos que le sean útiles, no solo para el problema que lo trajo a la consulta, sino que, por lo
que se llama transferencia de aprendizaje, pueda aplicarlos a otros aspectos de su vida, y los siga poniendo en
práctica.

74
Reestructuración cognitiva: luego de conformar la alianza terapéutica sobre la base anterior, y habiendo
constatado que el paciente entiende su problema y acuerda una forma de trabajo, se procede a la reestructuración
cognitiva, que consta de los siguientes pasos:
1. Detección de pensamientos automáticos: es uno de los primeros objetivos, una forma de lograrlo es que
cuando el paciente exprese alguna emoción durante la sesión, se le pregunte ¿qué le pasa por la cabeza en
ese momento? Es importante que aprenda a discriminar lo que piensa de lo que siente, puede decir “siento que
soy un inútil, cuando en realidad piensa “soy un inútil”. No se cuestionan las emociones sino los pensamientos
que las originan. En un segundo momento se intenta que el paciente pueda identificar la correlación que existe
entre emoción, pensamiento y conducta. Aquí se utiliza un registro de tres columnas para que se pueda ir
estableciendo relación a partir de la autoobservación. La autoobservación de por sí es terapéutica, cuando
alguien empieza a registrar un evento este se modifica. Al registrar los pensamientos automáticos, el paciente
toma distancia de ellos, se coloca en perspectiva, pudiendo desvincularse y cortar el círculo vicioso que se
perpetúa.
Registro de pensamientos automáticos
Día/Hora Situación Emoción Pensamiento
¿Dónde? Intensidad Automático
¿Con quién? (0-100%) ¿Qué ideas cruzaron por
¿Qué sucedió? mi mente?

Martes /09 por la Mi esposo y mis hijos salieron. Estoy en casa, sola, Ansiedad ¿Si me desmayo?
noche tengo mareos, palpitaciones. (90%) ¿Si tengo un infarto?
Estoy sola, nadie podrá
ayudarme.

Si bien se considera que aparece el pensamiento antes que la emoción, en el registro aparece primero la
emoción, ya que es más fácil de identificar para el paciente.
Este registro se le enseña a realizar al paciente durante la sesión, para que lo realice entre cada sesión cada
vez que aparezca una emoción negativa.
Una vez que el paciente se ha familiarizado con la detección de pensamientos automáticos y con la emoción
que desencadenan, el siguiente paso es someter dichos pensamientos a análisis, a través de un
cuestionamiento socrático y descubrimiento guiado que permiten romper con los patrones rígidos.
2. Cuestionamiento socrático: mediante un procedimiento que consiste en realizar una serie de preguntas que
guíen al paciente a involucrarse activamente en encontrar las respuestas, se irán cuestionando y debilitando
estos pensamientos, debilitándolos, para ir encontrando alternativas adaptativas. Se le enseña al paciente a
detectar distorsiones cognitivas y se intenta que puedan conectar los pensamientos automáticos con las reglas
de procesamiento más generales: las creencias centrales, con lo que el paciente desarrolla una actitud crítica
frente a estos esquemas.
Algunas de las preguntas posibles serían: ¿qué me lleva a pensar que algo malo va a pasar? ¿sucedió alguna
vez? ¿si sucedió alguna vez implica que sucederá siempre? (por ejemplo, salir mal en un examen).
Otro cuestionamiento llamado Técnica vertical descendente, permite ver las distintas capas de temores, hasta
llegar al núcleo. Ej. en una fiesta: ¿qué podría pasar? Que no me anime acercarme a una chica. ¿qué sería lo
peor? Que nunca pueda ponerme de novio. ¿y entonces qué pasaría? Me quedaría para siempre solo. ¿y eso
qué implica? Que nunca seré feliz.
La reformulación de los pensamientos, a diferencia de la interpretación, aporta datos para generar cambios. Ej.:
“Esto es una forma de verlo, ¿cuál sería otra?” O “Esto piensa usted de sí mismo, ¿cómo cree que lo ven sus
amigos?”, “Si a un amigo X le pasara esto, ¿qué pensaría usted de él?”.
Mediante esta técnica no se intenta convencer al paciente de que está equivocado, sino que hay otras formas
alternativas de pensar.
3. Descubrimiento guiado: continuando en este sentido, además del cuestionamiento de pensamientos
automáticos, mediante el descubrimiento guiado el terapeuta puede solicitar al paciente diseñar un experimento
con ese fin: el paciente puede hacer predicciones y luego recolectar datos. Si los datos son contrarios a las
75
 predicciones, el paciente puede rechazar los pensamientos automáticos. Ej.: un paciente con ansiedad social
cree que si saluda a una chica esta no le responderá. El experimento puede ser que salude a todas las chicas
ese día. Luego se comprueban los resultados (que generalmente son positivos por las predicciones altamente
negativas), que funcionan como una fuente de estímulos para realizar otros ejercicios o practicarlos en la vida
real.
También se pueden recoger sus experiencias para tomarlas como evidencia. Ej.: “la última vez pensaste que no
ibas a aprobar y lo lograste, ¿qué te hace pensar que ahora no podrás hacerlo?
La psicoterapia cognitiva se asemeja al modelo científico, ya que se cuestionan los pensamientos automáticos,
se los aísla, y luego se los toma como hipótesis a testear, comparándolos con otras hipótesis alternativas,
diseñando experimentos para demostrar su validez o no, se recogen datos, se evalúan evidencias, se elaboran
conclusiones.
4. Búsqueda de alternativas cuando el paciente está familiarizado con el registro le incorporamos nuevas
columnas que incluyen cuestionamiento a los pensamientos automáticos y los pensamientos alternativos que
surgieron, junto con la emoción e intensidad de ésta. Le intentamos demostrar así al paciente que, si piensa de
determinada forma, surge una emoción acorde y que, al cuestionarla, puede encontrar alternativas y
expectativas más realistas. El pensamiento alternativo surge del mismo paciente luego de este procesamiento,
de salir de esta “visión de túnel” y de brindarle nuevas perspectivas.
5. Reatribución: la atribución es una explicación que le damos a lo que nos pasa, una explicación de nuestra
experiencia. La Reatribución es una modificación que realizamos a ciertas atribuciones. Apuntamos a la
búsqueda de nuevas alternativas de pensamiento, se produce una flexibilización del estilo atribucional. La
revisión del registro del paciente en cada sesión le da seguridad al mismo. El registro se realiza entre sesiones.
Las tareas intersesión potencian el alcance de la sesión más allá de la misma, y además estructuran a la
terapia, conectando una sesión con otra. También le permiten al paciente apropiarse del modelo y convertirse
en su propio terapeuta, generado independencia. Las tareas de intercesión además permiten acortar los plazos
de la terapia, también son denominadas tareas de “autoterapia ampliada” por Beck.
6. Abordaje de los esquemas cognitivos centrales: finalmente, como parte de la reestructuración cognitiva, se
deben abordar los esquemas que hacen al sujeto vulnerable y propenso a recaer en caso de no tratarlos.
Estos esquemas son definidos como creencias cognitivas profundas (influencian inconscientemente las
emociones y conductas, son autoimpuestas), deben ser revisadas, tomadas como hipótesis y someterlas a
cuestionamientos.
Se plantearían así dos objetivos de la psicoterapia: uno primario que apunta a los factores de mantenimiento del
síntoma, a través de la detección y la modificación de pensamientos automáticos. Y uno más estructural que
apunta a los factores que hacen vulnerable al paciente: detección y modificación de las distorsiones y
esquemas cognitivos.

Estrategias terapéuticas conductuales: existe una relación bidireccional entre los procesos cognitivos que
influyen en las conductas y desde los cambios conductuales, que pueden influir en las cogniciones. Para el modelo
cognitivo, el cambio conductual es un medio para lograr una modificación cognitiva, pero que deben adquirir
previamente las herramientas cognitivas para llevar a cabo las conductuales.
Además del proceso de reestructuración cognitiva para modificar los pensamientos automáticos, es necesario que el
paciente afronte esa situación para desconfirmar esa creencia. Esto facilita la reevaluación de estímulos
amenazadores.

Técnicas conductuales utilizadas:

Ø Exposición: es una de las técnicas fundamentales, muy utilizada en los trastornos de ansiedad. Se basa en el
concepto de que evitar las situaciones temidas perpetúa el trastorno, ya que refuerza los temores y no permite el
aprendizaje, mientras que el afrontamiento permite desconfirmarlos.
Se basa en los siguientes principios:
- Habituación: al exponerse reiteradas veces a situaciones temidas la persona se acostumbraría a estas
disminuyendo la ansiedad.
- Extinción: al exponerse y no aparecer consecuencias adversas se extinguiría la respuesta de temor.
- Teoría sobre el procesamiento emocional: al exponerse a la situación temida entra nueva información
inconsistente con la almacenada en la memoria emocional.

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- Modificar expectativas de autoeficacia: Bandura define la autoeficacia como la capacidad que se percibe para
enfrentar situaciones específicas. Postula que el paciente más allá de considerarse capaz de afrontar una situación,
es importante que la realice para cambiar expectativas sobre sí.

Modalidades de Exposición:
Exposición imaginaria: se puede utilizar como previa a la exposición in vivo, cuando las situaciones de exposición
generan mucho temor y el paciente no puede ni imaginarse realizando esa conducta. Se desarrollan jerarquías y se
crean escenarios posibles de situaciones ansiógenas. También es útil en que es difícil la exposición in vivo de forma
gradual (hablar en público, viajar en avión).
· Exposición virtual: mediante realidad virtual se reproducen determinados ambientes o situaciones. Se utiliza
por ejemplo en fobias, en estrés pos traumático.
· Exposición in vivo: consiste en el afrontamiento en la vida real de situaciones temidas. Se exploran los
temores en relación a las exposiciones y qué recursos implementaría el paciente ante las contingencias que
pudieran surgir. Los desafíos no deben ser mayores a los recursos que tiene el paciente para hacerles frente.
Para ser efectiva la exposición debe ser gradual (se jerarquizan las situaciones temidas y se comienza por la
menor, esto además ayuda a que confíe en que puede realizarlo), repetida (si dejan de practicarse se pierde el
efecto) y prolongada (debe quedarse en la situación hasta que la ansiedad disminuya). Así se dará cuenta de
que la ansiedad no persiste, que las catástrofes no ocurren y tendrá la sensación de que puede manejar la
situación.
· Exposición interoceptiva: algunos autores sostienen que el temor de los pacientes en el trastorno de pánico
y en la agorafobia es a las sensaciones corporales, por lo que el objetivo será provocar esas sensaciones para
que dejen de ser temidas. Ej: palpitaciones: subir y bajar escaleras para aumentar la frecuencia cardiaca;
mareos: sentado girar la cabeza; sensación de ahogo: hiperventilar hasta producir dicha sensación; sentimiento
de despersonalización: mirarse a las manos o al espejo detenidamente.
· Desensibilización sistemática por inhibición recíproca: se presenta la imaginación estímulos generadores
de ansiedad en forma gradual mientras el paciente se halla en estado de relajación. Tiene como premisa que en
estado de relajación es imposible sentir ansiedad, por lo que se produce un corte en el nexo entre estímulo
ansiógeno- respuesta de temor.
· Exposición y prevención de respuesta (EPR): técnica muy utilizada en el TOC.Ante una idea intrusiva
(obsesión) que genera ansiedad, los pacientes suelen realizar un ritual para disminuir la ansiedad (compulsión).
esta técnica pretende romperlo exponiendo al paciente a aquello que teme o evita, hasta que la ansiedad
disminuya sin realizar la compulsión. El paciente aprende que el ritual no es lo único que disminuye la ansiedad
y que no realizarlo no trae consecuencias temidas.
· Relajación/respiración: técnicas muy importantes en el trastorno de ansiedad, pero también se usa en
cuadros de depresión. Se utilizan, además, como complemento de otras técnicas. Es importante que el
terapeuta maneje estos ejercicios y los practique con el paciente para que éste pueda practicarlos en su casa.
La respiración que se practica es la diafragmática o abdominal.
· Visualización: los ejercicios de respiración y relajación se pueden complementar con ejercicios de
visualización, en los que se instruye al paciente imaginar un escenario o situación que le evoque sensación de
tranquilidad, a la que el paciente agrega una palabra, que podrá evocar en situaciones que le generen ansiedad
y se conectará con ese estado.
· Entrenamiento en asertividad: el asertividad es la posibilidad de expresarnos y defendernos sin avasallar al
otro. Así marcamos la diferencia con ejemplos prácticos entre ser asertivo/no asertivo/agresivo. Ej.: pacientes
con ansiedad social interpretan que son agresivos cuando en realidad estarían siendo asertivos. Mostrarles esta
diferencia es parte de la estrategia terapéutica. El entrenamiento consiste poder reconocer esta dificultad, así
como el sufrimiento que le genera, para después modificarlo y poder expresarse más asertivamente. Se realiza
en situaciones imaginarias en consultorio, para luego practicarlas en la vida real.
· Entrenamiento en habilidades sociales: se utiliza en varios cuadros psicopatológicos. Las habilidades sociales
son el repertorio de conductas que ponemos en juego en una situación social para comunicarnos y que
comprende aspectos verbales y no verbales. Los ejercicios comprenden tanto los aspectos verbales (pedir algo,
expresar o recibir una crítica) como los elementos no verbales (mantener contacto visual, volumen de voz
adecuado, postura corporal).
· Agenda de actividades: es un ejercicio cognitivo conductual que ha demostrado ser muy efectivo en
pacientes con depresión con retardo psicomotor o en aquellos con baja motivación. También en pacientes
77
 desorganizados o con poca estructuración en sus vidas. El ejercicio apunta a contractuar la baja motivación,
desesperanza y excesiva rumiación. Deben llevar una agenda donde consignen las actividades que realizaron,
con ítems de dominio (refiere al sentido del logro), placer (grado de placer que le da realizar la tarea) y agrado;
puntuándolas. Busca producir un cambio en las cogniciones. Lo que va mostrando es el grado de placer en lo
que se hace. Las actividades con bajo puntaje en dominio y placer deben ser reemplazadas por otras que
interesen más o se tenga más dominio).
El registro como ejercicio de automonitoreo le permite descubrir que hay cosas que le genera placer,
modificando el pensamiento negativo de que nada le produce placer. También permite estructurar las
actividades, planificando cuáles se realizarán los días siguientes.
· Asignación gradual de tareas: ayuda a que no se sientan aplastados. Las tareas más pequeñas se van
reemplazando por tareas crecientes, con refuerzo en sí mismas. Ayuda a confrontar las limitaciones, manejar la
inercia y afrontar situaciones ansiógenas. Aumentar las actividades en forma paulatina, aumenta el sentido de
logro personal.
· Delimitar metas: ayuda a organizarse. Las tareas se desglosan en pequeñas metas más accesibles para el
paciente.
· Agenda de actividades placenteras: se les muestra cómo la emoción está influida por los pensamientos y
las conductas y un cambio en una de ellas (conducta) producirá un cambio en las otras. Se le propone realizar
una acción, aunque el paciente no esté convencido. Se le propone ¿qué puede perder con probarlo? Se hace
hincapié en que no debe gustarle la primera vez que lo hace. Esto es útil para comprobar con el paciente que la
motivación surge después de repetir la actividad.
· Uso del humor: como recurso terapéutico. Se debe tener cuidado de ridiculizar a los miedos y no al paciente.

Aplicación en los cuadros clínicos:

Terapia cognitivo conductual en los trastornos de ansiedad: en los trastornos de ansiedad la terapia cognitivo
conductual es la principal indicación.
La ansiedad desde el modelo cognitivo: puede ser entendida como adaptativa, ya que constituye una reacción
emocional ante la percepción de una amenaza o peligro. Al percibirse esta amenaza, se pone en marcha el
“programa de ansiedad”, que involucra cambios físicos, cognitivos y conductuales. Los temores son más bien
imaginados, ya sea ligados a perder nuestro lugar social, nuestro trabajo o nuestros afectos, esta respuesta de
ansiedad es desadaptativa y contribuye a generar un círculo vicioso que se retroalimenta.
Joseph Le Doux diseñó un experimento con animales. Desde este punto de vista es comprensible que las especies
hayan evolucionado con una mayor facilidad para detectar el peligro, y por esto se explica que ante situaciones
ambiguas es más probable que reaccionemos con miedo.
Aaron Beck y David Clark postularon un modelo de procesamiento de la información para intervenir
terapéuticamente en los trastornos de ansiedad. Se trata de enseñar a las personas con problemas de ansiedad a
utilizar adaptativamente los procesos controlados para manejar los procesos automáticos que favorecen
sesgadamente a la información amenazante.
Lazarus definió la ansiedad como un interjuego de variables: un individuo ante una determinada situación realiza
una doble evaluación: en primer lugar, si esta configura una amenaza, o se trata de una situación neutral. En
segundo lugar, de ser percibida como una amenaza, se plantea si cuenta con recursos para afrontarla. Si se
considera que no posee recursos para hacer frente a la situación, se siente desbordado por ella y generara
respuestas de ansiedad.
Con los pacientes trabajaremos en estas dos líneas: por una parte, poder decodificar lo que implica una amenaza, y
en segunda instancia, de poner en juego recursos para afrontar.
Beck definió el concepto de vulnerabilidad como “la percepción que tiene una persona de si como objeto de daños
externos o internos sobre los que tiene una capacidad de control limitada o ausente o se considera incapaz de
afrontar”.

Criterios clínicos del trastorno de pánico: en este trastorno es donde la psicoterapia cognitiva conductual ha
tenido mayores reconocimientos, por los resultados obtenidos. Hay que diferenciar los términos de crisis de pánico,
trastorno de pánico y agorafobia, tomando de referencia el DSM-IV TR.

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El trastorno de pánico: se caracteriza por la presencia de crisis de pánico recurrentes, inesperadas y que no se
encuentran relacionadas con ninguna circunstancia en particular. Otra característica es el miedo persistente a
padecer una nueva crisis de pánico, esto es miedo al miedo y se lo denomina ansiedad anticipatoria.
Las crisis de pánico: inesperadas y recidivantes, suelen presentar cuatro o más de los siguientes síntomas: miedo
intenso a volverse loco, miedo intenso a morir, palpitaciones, sudoración, palidez, temblores, sensación de ahogo,
opresión en la garganta, náuseas, vómitos o molestias y dolores abdominales, inestabilidad, mareos o desmayos,
sensación de irrealidad, sensación de no ser uno mismo, hormigueos, escalofríos o sensación de sufrir un frio
intenso.Las crisis se inician bruscamente, alcanzan su máxima intensidad en los primeros 10 a 15 minutos y suelen
durar menos de una hora. Dejan a quien las sufre en un estado de total agotamiento psicofísico y con un gran temor
a volver a repetir la crisis.
La agorafobia: significa miedo a los espacios abiertos. Se caracteriza por la ansiedad que aparece en lugares donde
resulta difícil escapar u obtener ayuda.

El trastorno de pánico desde el modelo cognitivo: Clack postula el modelo atribucional, las crisis de pánico
ocurren por una interpretación errónea de las sensaciones interoceptivas, vivenciadas como anticipación de una
catástrofe inminente, generalmente consistentes en perder el control, morirse o volverse loco. La terapia cognitiva
se plantea como objetivo desarrollar estrategias dirigidas a que el paciente aprenda a evaluar correctamente esas
sensaciones, superando la tendencia a las interpretaciones catastróficas y las consecuencias emocionales y
conductuales derivadas de ellas.
El círculo del trastorno de pánico: ante una situación desencadenante (externa o interna), el paciente lo vive como
amenazante generando una respuesta de ansiedad.
La interpretación que hace el paciente de las sensaciones corporales es de tipo catastrófica, les confiere una
significación de peligro, perpetuando en círculo vicioso.

Objetivos terapéuticos: en el trastorno de pánico con agorafobia los objetivos serian:

1-disminuir la intensidad y frecuencia de los ataques de pánico o lograr que desaparezcan
2-disminuir conductas agorafóbicas
3-modificar cogniciones catastróficas referentes a amenazas de peligros
4-hacer que el sujeto se perciba menos vulnerable ante ciertas situaciones y disminuir las recaídas.

Proceso terapéutico. Evaluación: es importante contar con una evaluación inicial del paciente, lo que nos
permitirá ver el grado de afectación por el trastorno, y también nos ayudará a diseñar nuestras estrategias
terapéuticas.

Estrategia cognitiva en el TP:

· Conformar alianza terapéutica: es fundamental crear un buen vínculo que permitirá al paciente confiar en
nosotros e involucrarse en el tratamiento.
· Psicoeducación: consiste en explicarle al paciente como comprendemos la ansiedad desde el punto de vista
cognitivo, así como la forma en que vamos a intervenir. Es importante también proveerle material de lectura
acerca del pánico. Tener información acerca de la ansiedad o sobre que ocurre en un ataque de pánico ayuda a
disminuir la ansiedad anticipatoria. El saber que la ansiedad no conlleva a un peligro inminente, que la crisis
tiene un tiempo de duración, esto implica que es autolimitada, tranquiliza al paciente. Es útil mostrarle como la
actitud ante la ansiedad es importante, ya que lo que perturba no es la ansiedad en sí, sino la reacción ante ella.
· Reestructuración cognitiva: la respuesta del miedo esta automatizada para preservarnos de peligros, pero
en el pánico no es operativa, ya que no existe un peligro real. El objetivo terapéutico estará destinado a
desautomatizarla. La reestructuración cognitiva, consistente en poder modificar nuestras cogniciones, conlleva
varios pasos:
- Autobservación: intentamos que el paciente observe que le pasa cuando tiene una crisis o cuando
aparece ansiedad. Permite salir de la sensación de impotencia al no entender lo que ocurre.
- Detección de pensamientos automáticos: se presenta abruptamente en forma de frases telegráficas o
imágenes que en el caso de pánico advierte sobre peligros inminentes.
· Registros de 3 columnas: una vez que el paciente se halla familiarizado con el modelo, le pediremos que
lleve un registro, en el que constara el día y la hora, así como la situación en que aparece la emoción negativa y
también el pensamiento que la dispara.
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· Desafío de pensamientos automáticos: tres estilos de pensamientos automáticos catastrofistas que
deberán ser cuestionados: de vulnerabilidad “yo soy débil”; de escalada “una vez que empieza va a empeorar”;
de falta de control “no puedo evitarlo”.
· Cuestionamiento socrático: cuestionar los pensamientos automáticos para ir debilitándolos y encontrar
explicaciones alternativas.
· Distorsiones cognitivas: las distorsiones más comunes halladas en el trastorno de pánico son:
- Pensamiento catastrófico:en la ansiedad, el paciente siempre anticipa y espera lo peor. “nuca podré
superar ese miedo”, “Este dolor en el pecho es sinónimo de infarto”.
- Abstracción selectiva:suelen extraer de sus recuerdos las peores experiencias, ignorando las que
pudieron afrontar.
- Generalización excesiva: piensan “si tuve una crisis cuando viajé en tren, siempre que lo haga
sucederá”.
- Razonamiento emocional: piensan “mejor no salgo. Si siento miedo es porque algo malo va a pasar si
lo hago”.
El poder detectar estas distorsiones hace que el paciente tome conciencia del sesgo que habitualmente imprime
a sus experiencias y, consecuentemente, permite modificarlas.
· Búsqueda de alternativas: nuestra función como terapeutas es mostrarles el camino para que puedan ir
encontrando pensamientos alternativos, brindando nuevas perspectivas.
· Retribución: se intenta que el paciente aprenda a buscar explicaciones más realistas a sus interpretaciones
negativas iniciales. “Esta sensación de mareo no implica un desmayo inminente”.
· Modificación de creencias centrales: a la par que intervenimos en los pensamientos automáticos,
revisaremos aquellas creencias más profundas que sustentan estos pensamientos.

Estrategias conductuales en el TP y agorafobia: no solo es importante desafiar los temores en la esfera

cognitiva, sino poder afrontarlos desde lo conductual. Las estrategias conductuales permiten afrontar las situaciones
temida dentro de un marco racional, lo que permitirá desconfirmar los temores y modificar las expectativas de
autoeficacia.
Técnicas que se muestran útiles para el pánico y la agorafobia:
· Exposición progresiva en imagen (desensibilización imaginaria): con los ojos cerrados se le induce al
sujeto a que se imagine sintiendo las sensaciones internas temidas.
· Exposición progresiva “in vivo” (desensibilización “in vivo”): la técnica consiste en que el paciente pueda
afrontar las situaciones temidas en forma gradual. En una exposición se acuerda que el paciente debe permanecer
en la situación hasta que la ansiedad disminuya o desaparezca.
· Exposición interoceptiva (descondicionamiento interoceptivo): esta técnica es fundamental para superar el
pánico. Consiste en la exposición a las sensaciones físicas temidas. El provocar esas sensaciones al paciente como
palpitaciones y mareos, por ejemplo, permite demostrar al paciente que son inofensivas, ayudando a desconfirmar
sus predicciones negativas al respecto de los síntomas. El poder desactivar el temor que generan las sensaciones
internas es fundamental para superar el pánico. Ejercicios que realizamos con el paciente para que después lo
realice en su hogar: hiperventilar, observar su imagen en el espejo, subir y bajar las escaleras, girar la cabeza varias
veces, rotar todo el cuerpo en una silla giratoria, colocar la cabeza entre las piernas y levantarla bruscamente.
· Relajación/respiración: ambas se pueden practicar en el consultorio con el paciente sentado, para que luego
las realice en su casa acostado. La utilización de cualquiera de estas técnicas de relajación permite cortar el circuito
de activación fisiológica que se da en el pánico, con lo que el paciente puede percatarse de que cuenta con
recursos que puede implementar para afrontar la ansiedad.
· Distracción: visualización de escenas agradables, parada y cambio de pensamiento, distracción con estímulos
externos.
· Tareas intersesión: consiste en los autorregistros y exposiciones referidas.
Terapia cognitiva en la esquizofrenia: inicialmente hubo una lucha entre dos corrientes por disputar el tratamiento
de la psicosis: el modelo biológico contra el modelo psicoanalítico. En que se llegó a la conclusión de que el
psicoanálisis no sólo era ineficaz, sino que además podría ser iatrogénico para los pacientes, sumado a los avances
psicofarmacológicos que permitieron mejorar el pronóstico de la esquizofrenia.
La psicoterapia cognitiva desarrolló un programa específico para el tratamiento de la esquizofrenia.
En la TCC se vuelve a rescatar el valor de explorar el contenido de las alucinaciones y de escuchar el delirio, no
desde la modalidad psicoanalítica, en el sentido de interpretarlo simbólicamente, sino para descubrir el significado
80
personal que tiene para el paciente, ya que se concibe el delirio como un intento del paciente de dar sentido a su
experiencia.

Indicaciones de la terapia cognitiva en la esquizofrenia: los blancos de nuestras intervenciones

psicoterapéuticas serían:
- Síntomas refractarios o persistentes de esquizofrenia
- Personalidad premórbida
- Actitud respecto de la medicación
- Problemas familiares e interpersonales
- Problemas por abuso de sustancias
- Reacciones adversas hacia el diagnóstico
- Estresores psicosociales

Objetivos de la terapia cognitiva:

- Desarrollar una comprensión de la enfermedad, que conduzca al paciente a participar activamente en el
tratamiento.
- Identificar factores que exacerben los síntomas.
- Desarrollar manejo del estrés y de los síntomas
- Mejorar adherencia al tratamiento farmacológico.
- Revisar metas incumplidas
- Mejorar habilidades sociales
- Mejorar relaciones familiares
- Reducir riesgo de recaídas
- Tratar comorbilidades: ansiedad, depresión, trastorno por abuso de sustancias.

Estrategias terapéuticas: algunas consideraciones: la aplicación de los principios de la terapia cognitiva

abordando los síntomas centrales asociados con la psicosis, esto es, delirios, alucinaciones, síntomas negativos y
desorganización del pensamiento. La terapia cognitiva en la esquizofrenia se focaliza más en los síntomas y en
cómo manejarlos, tratando de normalizar la experiencia. Debemos prestar especial atención a la relación y el
mantenimiento de la alianza terapéutica.
La fase que se trabaja en la psicosis es cuando el paciente se halla estable o en fase residual, no en la fase aguda
del trastorno.

Proceso terapéutico:
· Construir alianza terapéutica: es necesario construir primero este vínculo y consolidarlo, para que la
psicoterapia pueda instrumentarse.
· Reconstruir el primer episodio: que marca un patrón de síntomas que se continúan en episodios
posteriores.
· Normalizar la experiencia: se intenta normalizar la experiencia haciendo hincapié en que en determinadas
circunstancias es posible para cualquier persona tener experiencias similares a las del paciente.

Abordaje de síntomas específicos:

Delirios: demuestran variaciones en el tiempo en lo relacionado con el grado de convicción y de preocupación
asociadas, así como el hecho de ser posibles de modificarse a través de la psicoterapia.
Se considera que las ideas delirantes no son cualitativamente diferentes a las de las personas sin trastornos
psiquiátricos, sino cuantitativamente diferentes en relación con su resistencia a ser modificadas por las evidencias.

Hipótesis acerca de la formación de los delirios: Beck y Rector plantean algunos sesgos que podrían
distorsionar la percepción de la experiencia, dando por resultado la formación del delirio.
· Sesgo egocéntrico: esto es, interpretar los hechos que suceden desde esta perspectiva.
· Sesgo externalizador: síntomas o sensaciones internas son atribuidas a agentes externos.
· Sesgos intencionales: los pacientes atribuyen intenciones hostiles a las conductas de la gente.

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Estrategias cognitivas en los delirios: el delirio constituye un intento de explicación del paciente para dar sentido
a su experiencia, por lo que no se puede “desarmar” esta explicación si no encontramos otra que pueda
reemplazarla. Deben ser exploradas en qué circunstancias aparecen para poder intervenir.
Las estrategias propuestas para su intervención están enfocadas en los delirios o en los estresores.

Intervención sobre estresores: se aconseja realizar un monitoreo con el paciente para que aprenda a detectar
estresores. Se puede enseñar al paciente algunas modalidades de afrontamiento para reducir el estrés.

Intervenciones sobre los delirios: comenzar con explorar un delirio que el paciente sostenga con menos fuerza de
convicción o aquel que el paciente elija por ser el que más le preocupa. Teniendo especial cuidado en no confrontar
el delirio en sí, se realizan preguntas que busquen cuestionar la evidencia que lo sostiene, se intenta que el paciente
pueda ir reconsiderando sus ideas, revisarlas, e ir buscando alternativas posibles con el terapeuta.

Alucinaciones
Hipótesis acerca de las alucinaciones: el consenso en general es que surgirían de no poder discriminar estímulos
generados internamente de los externos.

Estrategias cognitivas en alucinaciones (auditivas, en forma de voces):

Los pacientes les dan crédito a lo que escuchar, además de atribuirles su origen a algo omnipotente, a alguna
fuerza extraña y poderosa, teniendo la sensación de que son incontrolables.
Una de las estrategias es la retribución, esto es generar una explicación alternativa en el paciente. En este sentido,
y siguiendo con el modelo de normalizar la experiencia, puede explicarle al paciente que, bajo determinadas
circunstancias, como podría ser: consumo de sustancias, estrés intenso, deprivación sensorial o ser tomado de
rehenes, todos podemos llegar a alucinar.
Para la paciente resulta tranquilizador el normalizar la experiencia, ya que incrementa la alianza terapéutica.
Estrategias específicas para el abordaje de las alucinaciones:
- Llevar un registro de voces
- Determinar que estímulos las disparan o exacerban, así como aquellos que las atenúan.
- Establecer conexión entre elemento disparador y reacción posterior emocional y conductual.
- Identificar o descifrar el contenido de las voces.
- Discutir el contenido de las voces.

Desarrollar estrategias de afrontamiento: se intenta desafiar la aparente omnipotencia de las voces,

introduciendo estrategias que modifiquen esta idea de incontrolabilidad.

Síntomas negativos
Hipótesis acerca de los síntomas negativos: los pacientes vulnerables, en una etapa de su vida como es la
adolescencia, se hallan ante eventos que pueden resultar estresantes. Cuando se recuperan de este episodio,
intentan retomar metas y se encuentran que son más difíciles de afrontar, lo que los lleva a paralizarse.

Estrategias cognitivas en síntomas negativos

- Disminuir estrés percibido: se debe trabajar con el paciente y la familia para evitar que este se sienta
presionado, explicar la necesidad de recuperarse, en primer lugar, para luego proponerse otros objetivos.
- Redefinir metas: las metas a largo plazo deben redefinirse en pequeñas metas.
- Agenda de actividades: se debe partir de la actividad basal del paciente, para ir incorporando
progresivamente actividades, que funcionen como estímulo reforzante al lograrlas
- Aumentar la motivación personal y social: se intentará que el paciente encuentre dentro de sus áreas de
intereses aspectos que lo lleven a desarrollarse como persona.

Entrenamiento en habilidades sociales: está demostrado que el mejorar estas habilidades permite una mejor
comunicación, disminuyendo el aislamiento. Para ello, existen una serie de técnicas de entrenamiento en
habilidades sociales, que consisten en que el paciente pueda aprender a iniciar una conversación, expresar
sentimientos, opiniones.

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