DECLARACIÓN JURADA Y AUTORIZACIÓN A FAVOR DE

LOS COPRODUCTORES DE PRODUCCIÓN AUDIOVISUAL

Yo, ……………..…, identificado con DNI N° ……………….., domiciliado en ……………………………….…,

distrito de ……………………., provincia y departamento de Lima, Perú, miembro del grupo musical
“………………”, declaro ser autor y titular exclusivo de los derechos patrimoniales de autor sobre
la obra musical “…………………”, en adelante LA OBRA.

En virtud de los derechos que ostento, según lo señalado en el párrafo anterior, y en pleno uso
de mis facultades, autorizo, de manera gratuita y libre de regalías, a la Pontificia Universidad
Católica del Perú (en adelante la Universidad), identificada con R.U.C. N° 20155945860,
domiciliada en la Avenida Universitaria N° 1801, distrito de San Miguel, provincia y
departamento de Lima, Perú, así como a los alumnos ………………………, con código PUCP N°
……………….. y con DNI N° …………………………, …………….., con código PUCP N° ……………….. y con
DNI N° ………………………… y ……………….. con código PUCP N° ……………….. y con DNI N°
………………………… para que, como parte de las actividades académicas del curso “………….” que
forma parte de la Especialidad de Comunicación Audiovisual de la Facultad de Ciencias y Artes
de la Comunicación de la Universidad, puedan elaborar un cortometraje y realizar su posterior
difusión, el cual incluirá LA OBRA o la versión transformada de LA OBRA (en adelante LA OBRA
DERIVADA), la cual será entregada en formato ……………… para tal fin a las persona(s)
mencionada(s) anteriormente.

Dicha autorización contempla las facultades para reproducir, comunicar al público, poner a
disposición y sincronizar LA OBRA o LA OBRA DERIVADA a fin de realizar un cortometraje
denominado “………………”, que será de titularidad de la Universidad y los alumnos
…………………….., en adelante LOS COPRODUCTORES, el cual será difundido, en el Perú y en el
extranjero, por el tiempo y veces que consideren necesario, a través de los medios que
convengan, y que podrá participar en diversos concursos y festivales de cortometraje.

Asimismo, declaro ser el productor del fonograma “………………….”, donde se ha fijado LA OBRA
o LA OBRA DERIVADA, y en virtud de los derechos que ostento autorizo a los COPRODUCTORES
a que puedan reproducir, comunicar al público, poner a disposición e incluir el mencionado
fonograma en una obra audiovisual, en el Perú y en el extranjero, por el tiempo y veces que
considere necesarias, de manera gratuita y libre de regalías, con la finalidad de que los
COPRODUCTORES puedan realizar el cortometraje y efectuar su posterior difusión.

Concedo las presentes autorizaciones a condición que se cumpla con efectuar la debida
mención de mi nombre en calidad de autor, artista intérprete y ejecutante, y productor
fonográfico, consignando los créditos y la correspondiente referencia.

Lima, ….. de ………… del 2016.

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DNI N° ……………..