GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD

GERENCIA REGIONAL DE EDUCACIN

UGEL -

FICHA DE AFILIACIN A SISEVE 2017

NOMBRE DE LA I.E.:
CODIGO MODULAR:

1. DATOS DEL DIRECTOR DE LA I.E.

Nombres y apellidos :
DNI : Ubigeo:
Celular :
Correo electrnico :
Situacin : Nombrado( ) Encargado ( ) Designado ( )

2. Datos del docente responsable del nivel inicial

Nombres y apellidos :
DNI : Ubigeo:
Celular :
Correo electrnico :

3. Datos del docente responsable del nivel primario

Nombres y apellidos :
DNI : Ubigeo:
Celular :
Correo electrnico :

4. Datos del docente responsable del nivel secundario

Nombres y apellidos :
DNI : Ubigeo:
Celular :
Correo electrnico :

*Nmero de UBIGEO (es el nmero que aparece al costado de la fecha de nacimiento en el DNI).
*Si la II.EE. cuenta con los 3 niveles asignar un docente por nivel.
*Se recomienda asignar a los coordinadores de tutora segn nivel.

Enviar la ficha de afiliacin con los datos solicitados al correo: