R.G.

M N° 0204-2023-GM/MDV
TITULAR : JOSE LUIS ZUMARÁN IRRIBARREN

D.N.I. N° : 32885940

DIRECCIÓN : AV. EL MILAGRO N° 679 – SANTA MARÍA

CORREO : jzestudiantes721@gmail.com

CELULAR : 970 839 588

NOTA: SE AUTORIZA DEJAR BAJO PUERTA

 Municipalidad Distrital de Végueta
PROVINCIA DE HUAURA – REGION LIMA
Creado por Ley Regional del Centro N°237
Elevado a Distrito Histórico de la Independencia Nacional – Ley Nº 23942
ACUSE

CARGO DE: ___________________________________________________________ HORA: ____________________

TITULAR: _____________________________________________________________ DNI. N°: ___________________

I. DATOS DE RECEPCIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL PREDIO:

NOMBRES Y APELLIDOS

D.N.I. N°

DIRECCIÓN

VINCULO CON EL

TITULAR

N° SUMINISTRO

N° PISOS

FACHADA (COLOR)

PUERTA

II. MOTIVOS DE NEGATIVA DE RECEPCIÓN DE ACUSE

RECIBIÓ LA NOTIFICACIÓN Y SE NEGÓ A IDENTIFICARSE

RECIBIÓ LA NOTIFICACIÓN Y SE NEGÓ A FIRMAR

SE NEGÓ A FIRMAR

SE DEJÓ DEBAJO DE LA PUERTA

DOMICILIO NO EXISTE

VISITAS EFECTUADAS 1ERA VISITA 2DA VISITA

OBSERVACIONES

IMPORTANTE: Una vez determinado el domicilio del administrado, la notificación se debe realizar entregando el acto notificado, señalando
la fecha y hora en que se realiza la diligencia. Asimismo, se debe dejar constancia del nombre y de la firma de la persona con quien se realiza
la entrega de la notificación. Si ésta se niega, se hará conocer tal circunstancia en el acta. Artículos 18°, 20° y 21° del Texto Único Ordenado
de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General.

III. DATOS DEL NOTIFICADOR:

N° DATOS DNI FIRMA

01
 Municipalidad Distrital de Végueta
PROVINCIA DE HUAURA – REGION LIMA
Creado por Ley Regional del Centro N°237
Elevado a Distrito Histórico de la Independencia Nacional – Ley Nº 23942
CARGO DE AVISO DE VISITA

I. DOCUMENTO(S):

II. DESTINATARIO(S):

III. MOTIVO:
NO SE ENCONTRÓ AL ADMINISTRADO U OTRA PERSONA EN EL DOMICILIO
SEÑALADO.
OBSERVACIONES:

IV. PRÓXIMA VISITA:

FECHA

HORA APROX.

V. CARACTERÍSTICAS DEL PREDIO: