UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CMN LA RAZA

SÍNDROME EXFOLIATIVO PLURIFOCAL

Asesor:
Dra. Nanette Alcántara Solis

Equipo 9
Calderón González Jeymi Denisse
Ortega Figueroa Alejandra
Pérez García Jimena
 Contenidos

Pustulosis
Eritema
Síndrome de exantimática
pigmentado
Dress aguda
fijo
generalizada
 Sindrome de DRESS

"Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms"

("Reacción Medicamentosa con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos").

Es un síndrome potencialmente letal que incluye

una reacción cutánea grave, fiebre, anomalías
hematológicas (eosinofilia o linfocitos atípicos) e
involucro de órganos internos. Existen además
manifestaciones graves de inicio tardío que se
presentan entre la segunda y la sexta semana
después de administrar el fármaco responsable, y
todos sus componentes pueden persistir o agravar
el síndrome, aun tras haber discontinuado el
fármaco causante
 Historia
● El 1º caso fue descrito en 1938 por Merritt y Putnam, en relación con
las primeras administraciones de fenitoína como anticonvulsivante.
● En 1950, Chaiken y cols comunicaron un caso de erupción cutánea
¨dermatitis exfolialitiva¨ febril con hepatitis en un paciente tratado
con fenitoína y lo denominaron “Dilantin sensitivity”.
● En 1959, Sidney Saltzstein et al describieron una erupción cutánea
asociada a poliadenopatías como un seudolinfoma
● Tiempo después se publicaron otros casos con diversas
denominaciones, en general relacionadas con el medicamento causal,
por ejemplo: síndrome por alopurinol, síndrome de hipersensibilidad
a la fenitoína, síndrome por dapsona, síndrome de hipersensibilidad,
síndrome del hombre rojo o síndrome parecido a la mononucleosis.
● A partir del año 1996 se adoptó de forma definitiva el acrónimo
DRESS propuesto por Jean-Claude Roujeau.
Epidemiologia
1/1.000-10.000 pacientes expuestos al
medicamento desencadenante.
Edad promedio reportada es de 40 - 60 años de
edad, 53% son hombres y 47% son mujeres
 Etiologia

27% 18% 12%

carbamazepina alopurinol dapsona

6% 6% 4%

lamotrigina fenobarbital fenitoína

 Manifestaciones clinicas
La erupción comienza como una
erupción morbiliforme con
acentuación folicular.

Topografia: Generalmente las

primeras zonas afectadas son la
cara y la parte superior del tronco
y extremidades. El compromiso
de más del 50 % de la superficie
corporal

edema facial y eritrodermia son

sugerentes de DRESS.

(A) Mucosa oral: la paciente presentaba edema en la cara, con queilitis y glositis (A-1, A-2).
No había úlceras orales al momento del ingreso. Despúes de usar esteroides sistémicos, Inflamación en alguna de las
el rash, el edema facial, la queilitis y la glositis mejoraron progresivamente (A-3). (B)
Palmas de las manos: en toda la anatomía, en especial en palmas y plantas, la paciente
mucosas, principalmente boca y
presentó rash morbiliforme (B-1) y posteriormente formación de escamas (B-2). Conforme
se resolvía el cuadro sistémico, presentó descamación y dejó piel sana al descamar (B-3).
faringe, sin erosiones.
(C) Extremidades superiores: en extremidades superiores e inferiores la paciente presentó
rash pruriginoso, morbiliforme, confl uente, que posteriormente dejó pigmentación
residual. Al momento del egreso de la unidad de terapia intensiva, la paciente presentaba
máculas hiperpigmentadas confl uentes (C-3)
Fisiopatologia
Sufren metabolización hepática P450:
● amlodipino, ● nisoldipino,
● barnidipino, ● felodipino,
1.- Farmacocinetica ● benidipino, ● Nimodipino,
● diltiazem, ● lercanidipino,
Deficiencia genética de enzimas desintoxicantes ● nifedipino, ● nicardipino.
que conduce a la acumulación de metabolitos de
fármacos que se unen a macromoléculas
celulares que causan la muerte celular o inducen
la respuesta inmunológica secundaria. La
acumulación de estos metabolitos sería producto
de una alteración, determinada genéticamente,
de los mecanismos de desactivación enzimática
 Fisiopatologia
virus del grupo herpes 3.- Asociación genética entre el
2.- Asociación con humano (VHH)
antígeno leucocitario humano (HLA) y
reactivaciones virales Epstein-Barr (VEB) y
citomegalovirus la reacción de hipersensibilidad a
(CMV) fármacos
La disminución en los recuentos de linfocitos B totales
y los niveles de inmunoglobulina en suero, incluyendo
En los datos clásicos sobre la fisiopatología de las
el inicio de IgG, IgA e IgM = supresión inmune que
toxicodermias, se señala una respuesta linfocítica T
puede contribuir a la reactivación frecuente del grupo
inducida por el medicamento (o sus metabolitos) tras
del herpes virus.
la presentación por el complejo principal de
En el momento de la reactivación viral, se favorecen
histocompatibilidad (HLA) de las células
las células T CD8 circulantes. Las células T
presentadoras de antígeno. Según la reactividad
reguladoras inicialmente aumentan en número en la
química, los medicamentos se clasifican en haptenos,
circulación y en la piel, pero disminuyen en paralelo
si pueden fijarse de forma directa a una proteína sin
con el deterioro funcional de diferentes órganos y
modificación previa, o en prohaptenos, si no son
sistemas. La inflamación cutánea observada en las
reactivos y necesitan metabolización
erupciones del síndrome de DRESS también puede
contribuir a la inmunosupresión
Afección Orgánica

● El 94 % presenta afección hepática, manifestada como:

○ elevación de las transaminasas en 59 %
○ hepatomegalia en 12 %
○ colestasis o hepatitis fulminante.

● 8 % presenta afección renal,

○ nefropatía tubulointersticial con elevación de creatinina,
○ hematuria microscópica,
○ proteinuria e insuficiencia renal aguda.

● 5 % presenta afección pulmonar,

○ Neumonitis eosinofilica
● 2 % afección del sistema nervioso central (SNC) y
● 2 % afección cardiaca, que puede ser pericarditis o miocarditis.
 Criterios diagnósticos
Bocquet RegiSCAR: Severe Cutaneous Adverse J-Scar
Reaction: reacciones adversas cutáneas de carácter
grave

Erupción cutánea Erupción cutánea aguda Erupción maculo papular

relacionada a desarrollada en mas de 3 semanas
fármacos después de comenzar el tratamiento
con algún fármaco

Anormalidades Hospitalizacion Síntomas clínicos persistentes

hematologicas después de la discontinuación del
Eosinofilia fármaco causal
Linfocitos atipicos

Adenopatias Sospecha de reacción causada Fiebre 38º

Hepatitis con por fármacos Anormalidades hepáticas o
elevación de Fiebre afectación a otros órganos
transaminasas Crecimiento de ganglios linfáticos Leucocitosis
Nefritis intersticial Anormalidades hematologicas Linfocitos atipicos
Neumonitis Linfocitosis o linfopenia Eosinofilia
intersticial Eosinofilia Linfadenopatias
Miocarditis Trombocitopenia Reactivacion del Herpesvirus 6
 Criterios diagnósticos
1. Sospecha de relación causal entre la administración del medicamento y la aparición de la reacción
adversa, que incluye:

2. Rash cutáneo agudo

3. Involucro de al menos un órgano interno

4. Linfadenopatías por lo menos en dos sitios diferentes

5. Cualquiera de las siguientes anomalías hematológicas Linfocitosis Eosinofilia Trombocitopenia

6. Fiebre mayor de 38 grados

el diagnóstico requiere la presencia de

por lo menos 3 de los siguientes criterios
 Paraclinicos
Afección biometría hemática completa, frotis de sangre periférica, lactato deshidrogenasa
hematológica (LDH), ferritina, perfil de lípidos y tiempos de coagulación.

Afeccion pruebas de función hepática.

hepatica

Afeccion renal mediciones de creatinina sérica, la fi ltración glomerular calculada, la

depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas, así como el
sedimento urinario

Afección enzimas cardiacas, electrocardiograma, radiografía de tórax y, según el curso

cardiaca clínico del paciente, otros estudios de extensión, como ecocardiografía y
resonancia magnética.

Afeccion exámenes de herpesvirus humano (HHV) 6 y 7, del virus de Epstein-Barr (EBV)

virologica y del citomegalovirus (CMV).
 Diagnósticos diferenciales
● síndrome de Stevens-Johnson (SSJ),
● necrólisis epidérmica tóxica (NET),
● pustulosis exantemática aguda
generalizada (PEAG)
● pseudolinfoma inducido por
medicamento
 Tratamiento

Farmacologico
Descontinuar el Esteroides sistémicos: principalmente si hay
compromiso cardiaco y pulmonar. Se
medicamento relacionado administra prednisona 1-1,5 mg/kg/día
con su aparición. ● Pulsos de metilprednisolona 30 mg/kg
intravenosa, durante 3 días
● Inmunoglobulina intravenosa,
● Plasmaféresis
● o a la combinación de estas estrategias
ERITEMA PIGMENTADO FIJO
 Definición “Erupción fija a drogas”

“Antipirinides de Brocq”

Dermatosis medicamentosa
ocasionada por AINES o sulfas
➔ Localizada o diseminada

Saúl A, & Sanabria A (2015). Dermatosis reaccionales. Saúl A(Ed.), Saúl. Lecciones de
dermatología, 16e. McGraw Hill.
 Epidemiología
25%
De las dermatosis medicamentosas

Relación 2:1
Predomina en mujeres

75% de los casos

Presentación de 11-40 años

Saúl A, Sanabria A. Dermatosis reaccionales. In: Saúl A. eds. Saúl. Lecciones de

dermatología, 16e. McGraw Hill; 2015.
 Etiopatogenia

Exposición al
Linfocitos TCD8
fármaco

IFN-γ, granzima B
Mastocitos
y perforina

Inducción de
moléculas de
adhesión celular Apoptosis de
queratinocitos

Dermatitis medicamentosas. Guzmán R(Ed.), (2019). Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 7e. McGraw Hill.
 Presentación Clínica
Manchas eritematosas, Tamaño variable: 1 a 4 cm
Dermatosis localizada
Únicas o múltiples
60% diseminada
Duración: 7-10 días
Afecta: palmas, plantas, glande,
Aparición: 30 minutos- 3 días
introito vaginal, párpados y región
Pueden presentar vesículas o ampollas
perioral.
➔ Ardor o prurito***

Dermatitis medicamentosas. Guzmán R(Ed.), (2019). Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 7e. McGraw Hill.
 Eritema Pigmentado Fijo

Aguilar-Urbina,. (2021). Eritema pigmentado fijo ampolloso medicamentoso relacionado con el uso de ivermectina en paciente con Neumonía por SARS-Cov-2: Reporte de caso.
Revista del Cuerpo Médico Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, 14(3), 394-397. Epub 26 de noviembre de 2021
 Diagnóstico y Tratamiento
Dx→ Clínica, histopatología Tx→ Sintomático

➔ Suspensión del fármaco causante

➔ Corticoides tópicos o sistémicos
➔ Antihistamínicos
Pustulosis exantemática
aguda generalizada
 Definición

Erupción aguda generalizada,

caracterizada por la aparición de
pústulas no foliculares, estériles de
menos de 5 mm sobre una base
eritematosa

Saúl A, & Sanabria A (2015). Dermatosis reaccionales. Saúl A(Ed.), Saúl. Lecciones de dermatología, 16e.
McGraw Hill.
 Epidemiología
Incidencia
1-5 pacientes por año

Edad
Predomina en adultos

Sexo
Predominancia en mujeres

Saúl A, Sanabria A. Dermatosis reaccionales. In: Saúl A. eds. Saúl. Lecciones de

dermatología, 16e. McGraw Hill; 2015.
 Etiología

90% de los casos es inducido por fármacos

Infecciones virales,
bacterianas o parasitarias, mordeduras de ara-
ña, medicamentos a base de hierbas y medios
de contraste intravenosos a base de yodo

Miriam Puebla Miranda, Et. al. (2023) Pustulosis exantemática aguda generalizada. Revista Mexicana de Dermatología.
 Fisiopatología
Inmunológico Genético

Miriam Puebla Miranda, Et. al. (2023) Pustulosis exantemática aguda generalizada. Revista Mexicana de Dermatología.
 Fiebre >38°C
Cuadro clínico
➔ Evolución aguda

Docenas a cientos de
pústulas
➔ Estériles
➔ No foliculares
➔ Tamaño de una
cabeza de alfiler <5 ★ Cara
mm ★ Áreas intertriginosas
➔ Sobre fondo de ★ Tronco
eritema y edema ★ Extremidades

Horas, 15 días después de

administración del fármaco

Miriam Puebla Miranda, Et. al. (2023) Pustulosis exantemática aguda generalizada. Revista Mexicana de Dermatología.
 Escala
diagnóstica de
pustulosis
exantemática
aguda
generalizada
validada por
EuroSCAR

Miriam Puebla Miranda, Et. al. (2023) Pustulosis exantemática aguda generalizada. Revista Mexicana de Dermatología.
 Diagnóstico

Psoriasis Reacción del

pustulosa síndrome de
hipersensibilidad con
formación de pústulas

Diferencial
Dermatosis Vasculitis
pustulosa pustulosa
subcorneal

Miriam Puebla Miranda, Et. al. (2023) Pustulosis exantemática aguda generalizada. Revista Mexicana de Dermatología.
 Tratamiento
Retirar el agente causal y controlar los síntomas

Corticosteroides
➔ Antihistamínicos y/o antipiréticos
de mediana potencia
vía oral
Fase de
descamación
➔ Emolientes para
restaurar la función de
barrera de la piel

Miriam Puebla Miranda, Et. al. (2023) Pustulosis exantemática aguda generalizada. Revista Mexicana de Dermatología.