FORMULARIO

PARTICIPACIÓN EN MATERIA DE SEGUR

ORIGEN: PREVENCIÓN DE RIE

DATOS DE COLABORADOR Y SUPERVISOR

Nombre del trabajador:

Puesto o cargo:
Medio de contacto:
Nombre del supervisor:
Puesto o cargo:
Medio de contacto:

ME GUSTARIA QUE LA EMPRESA TUVIERA EN CUENTA LA SIGUIENTE PROPUESTA EN MATERIA DE SE

MOTIVO POR EL QUE PROPONGO LA MEDIDA

Firma del trabajador:

Lugar:
Fecha: Día Mes
RELLENAR POR LA EMPRESA
La empresa se compromete en responder en un plazo maximo de 15 días
(o en el tiempo imprescindible si se trata de medidas contra riesgos inminentes)

La empresa ha decidido aplicar la medida

Fecha prevista de aplicación : Día: Mes: Año:

La empresa a decidido aplicar la medida con las siguientes modificaciones:

 Fecha prevista de aplicación : Día: Mes: Año:

La empresa ha decidido no aplicar la medida por los siguientes motivos:

Firma y sello de la empresa:

Lugar:
Fecha: Día Mes
 FORMULARIO
N EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD

EN: PREVENCIÓN DE RIESGOS

UPERVISOR

ROPUESTA EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD:

O LA MEDIDA

Año
RESA

ciones:
vos:

Año
 FORMULARIO
PARTICIPACIÓN EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD

ORIGEN: PREVENCIÓN DE RIESGOS

ARIO
DE SEGURIDAD Y SALUD

ÓN DE RIESGOS