AUTORIZACIÓN PARA ACTIVIDADES CON RIESGO RADIOLOGICO

DE ORIGEN NATURAL EN ZONA CONTROLADA Y/O SUPERVISADA CÓDIGO: GHS-FO-041

FECHA: 18/05/2023
GERENCIA HS VERSIÓN: 01

Zona Permiso de trabajo

Controlada/Supervisada General N°

Alcance del permiso: Instalación:

Datos del equipo de medición

Serial Equipo Día Mes Año
Marca: Fecha calibración:
medidor:

¿El inspector cuenta con la certificación por parte del fabricante del equipo? SI NO

Registro de medición uSv/h

Fecha Radiación Zona Zona

Hora de Fondo Controlada Supervisada Tiempo de Firma Inspector
medición Natural: uSv/h uSv/h exposición
Día Mes Año

¿El personal conoce los riesgos y las medidas de control a implementar? SI NO

Están descritos los riesgos en el AST y se definieron los controles para prevenir accidentes o SI NO
afectaciones por exposición?
Se definió en el plan de emergencias las medidas para mitigar efectos nocivos en las personas y sobre el SI NO
medio ambiente?

Personal autorizado (Manifiesto que he recibido la Inducción sobre protección Radiológica y he

Comprendido todo su alcance en el tema tratado)

Nombre Identificación Tiempo Firma

Exposición Horas

Autorización

Nombre AA Firma AA

Nombre AAL Firma AAL

Nombre AE Firma AE
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SUPERVISADAS

GERENCIA HS
Este formato pertenece al documento PROCEDIMIENTO CONTROL DE RIESGOS POR
VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN ELABORÓ
1 2023-05-18 Elaboración JC
2
3
4
5
6
7
8
9
10

ID
JC
ES
JM

NOTA: Este documento es propiedad de HOCOL S. A, y es suministrado para establecer los requerimientos para un í
está destinada para circulación general y no será reproducido ni distribuido sin el permiso de HOCOL S.A. o su repre

SI
NO
 ABAJO ZONAS CONTROLADAS Y
ERVISADAS CÓDIGO: GHS-FO-041
FECHA: 18/05/2023
RENCIA HS VERSIÓN: 01

TROL DE RIESGOS POR FUENTES RADIOLOGICAS DE ORIGEN NATURAL

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ
JC ES JM

NOMBRE CARGO
JAVIER CANO PROFESIONAL HSE - JOLL
EDGAR SILVA JEFATURA HS
JORGE MARTINEZ GERENTE HS

querimientos para un ítem especifico o una actividad y solamente para estos propósitos internos. No
HOCOL S.A. o su representante.