6/7/2020 Adiós a los SUD: la exposición no se trata de reducir el miedo ...

l miedo ... se trata de un nuevo aprendizaje y flexibilidad - Eric Morris, PhD

ERIC MORRIS, PHD

Adiós a los SUD: la exposición no se trata de reducir el miedo
... se trata de un nuevo aprendizaje y flexibilidad
Publicado por ericmorris en13 de enero de 2017, 7:18 a.m.

La exposición es uno de los métodos más poderosos y efectivos que los terapeutas tienen para ayudar a los
clientes cuyas vidas están restringidas por luchas con miedo y ansiedad. Es un método clásico de terapia
conductual, con más de 40 años de investigación para respaldar su uso.

Cualquiera sea el enfoque para trabajar con cogniciones y experiencias internas que un terapeuta cognitivo-
conductual adopte para ayudar a los clientes con ansiedad (un enfoque cognitivo, como Beckian CBT; o uno
contextual, como la terapia de aceptación y compromiso), generalmente se utilizará la exposición. .

Si bien parece que deberíamos saber cómo funciona la exposición, una investigación reciente sugiere que
todavía hay mucho más por descubrir sobre las mejores formas de involucrar a los clientes en este enfoque.

¿IMPORTA LA HABITUACIÓN?

Muchos terapeutas han sido entrenados en el uso de la exposición basada en una justificación de habituación .
Por lo general, las sesiones se llevan a cabo donde se le pide al cliente que califique su angustia (utilizando

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una escala SUDS - unidades subjetivas de angustia) mientras realiza la exposición a lo largo de la sesión,
con el objetivo de reducir la angustia al final de la sesión (protocolos de tratamiento típicos sugieren al
menos una reducción del 50% en la angustia, por ejemplo, Foa et al., 2012). Lo que también se rastrea son
las reducciones en la angustia entre sesiones. Se cree que el proceso de exposición se produce con éxito si
se producen estas reducciones en la angustia (habituación).

Sin embargo, no hay mucho apoyo para que la habituación sea el proceso de cambio en la exposición. Por
ejemplo, se ha encontrado que:

1) las personas no tienen que experimentar reducción de angustia en la sesión para que la exposición
sea efectiva (por ejemplo, Baker et al., 2010 )

2) las personas no tienen que experimentar una reducción de la angustia entre sesiones para que la
exposición sea efectiva (por ejemplo, Prenoveau, Craske et al., 2013 )

[ Ver Craske et al., 2014 para una discusión de esta investigación ]

Si la reducción de la angustia en las sesiones de exposición no parece importante para el resultado, ¿en qué
debería centrarse el terapeuta?

APRENDIENDO DE NUEVOS MODELOS DE EXPOSICIÓN

La literatura empírica contemporánea da algunas indicaciones, desde una perspectiva de aprendizaje

inhibitoria , y el modelo de flexibilidad psicológica (basado en la teoría del marco relacional, que sustenta el
ACT).

El modelo de aprendizaje inhibitorio supone que el aprendizaje por miedo no se extingue cuando las
personas participan en la exposición. En cambio, lo que sucede es que las personas aprenden nuevas
asociaciones con lo que temen, y este nuevo aprendizaje inhibe el aprendizaje antiguo (como la respuesta
temerosa). A partir de este modelo, el objetivo de la terapia de exposición es maximizar las formas en que
se produce este nuevo aprendizaje. Esto podría hacerse por:

1) violar las expectativas del cliente de lo que sucederá al hacer la exposición (es decir, el aprendizaje
se centra en si el resultado negativo esperado ocurrió o no, o fue tan "malo" como se esperaba), y el
grado de "sorpresa" que tiene un cliente La práctica de exposición. En este modelo, el nuevo
aprendizaje es impactante por el grado de desajuste entre lo que el cliente espera y lo que experimenta ;
las sesiones se centran en este objetivo, en lugar de reducir la angustia;

2) creciente incertidumbre asociada con el aprendizaje, mediante la extinción reforzada ocasional (el
cliente experimenta resultados negativos ocasionales, como el rechazo social si es socialmente fóbico,
a través de ejercicios de "ataque de vergüenza" o haciendo deliberadamente cosas que invitarán a las
críticas de los demás), lo que puede fortalecer la inhibición aprender si el cliente se encuentra más
tarde en contextos que correrían el riesgo de una recaída de respuestas temerosas;

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3) eliminar las señales de seguridad y los comportamientos de seguridad , ya que estos interfieren
con el nuevo aprendizaje. El terapeuta que presta atención al desarrollo de nuevas señales de
seguridad, como que el cliente aprenda que la reducción de la angustia ocurre de manera confiable
durante la exposición;

4) el uso de exposición variable , donde la exposición se realiza a elementos de la jerarquía en orden

aleatorio, sin tener en cuenta los niveles de angustia o la reducción de la angustia (generalmente
comenzando con el elemento que produce menos ansiedad para evitar el abandono), y para longitudes
variables de tiempo (nuevamente, con el acuerdo del cliente);

5) exposición profundizada , donde se combinan múltiples señales (que se han utilizado previamente
de forma aislada en sesiones de exposición), como el uso de in vivo (p. Ej., Contaminación con un
entorno “impuro”) y exposición imaginaria (p. Ej., Imaginar a alguien enfermarse debido al contacto
con las manos contaminadas del cliente) juntas en una sesión de exposición.

6) realizar exposiciones en múltiples contextos : ser creativo sobre el rango de ocasiones en que se
puede realizar la exposición, como cuando está solo, en lugares desconocidos, o en diferentes
momentos del día o en diferentes días de la semana. Esto reduce el riesgo de que el nuevo aprendizaje
esté "vinculado al contexto" (con el riesgo de una mayor posibilidad de recaída), como si las
exposiciones solo se hicieran en la clínica del terapeuta.

7) ampliar el contacto mediante el etiquetado de afectos , con el terapeuta pidiéndole al cliente que
exprese sus respuestas emocionales, sin intentar cambiar estas respuestas, en medio de la exposición.

El modelo de flexibilidad psicológica enfatiza ayudar al cliente a aprender cómo buscar una vida basada en
valores, independientemente de la ansiedad, el miedo y los impulsos (como escapar o evitar). Para este
modelo, la atención se centra en maximizar las acciones del cliente que son personalmente significativas,
ya sea en presencia de estímulos que reducen la vida o no. Las funciones de ansiedad y miedo se
transforman al experimentarlas en el contexto de los valores, de modo que estas experiencias se respondan
con cualidades de apertura, curiosidad y compasión. La conexión con los valores puede significar que el
cliente se ve reforzado por estar en contacto con el miedo y la ansiedad, en el contexto de actuar de
manera personalmente significativa:

1) La participación en la exposición está explícitamente vinculada a los valores del cliente , con
actividades significativas (vinculadas a los valores) elegidas para las sesiones de exposición. Por lo
tanto, existe una relación clara con los estímulos y las tareas elegidas para la exposición, y el tipo de
vida que el cliente quiere vivir;

2) Las sesiones de exposición reflejan el enfoque ACT: en lugar de monitorear las calificaciones de los
niveles de angustia durante la exposición (SUDS), se le pide al cliente que proporcione calificaciones
de su disposición a experimentar ansiedad y otras experiencias internas (impulsos, pensamientos no
deseados, sentimientos) durante las tareas de exposición . Durante las sesiones de exposición, se
trabaja para aumentar la disposición (mediante el uso de ejercicios vinculados a la aceptación, la
defusión, el contacto en el momento presente y la toma de perspectiva flexible);
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3) no importa si la tarea de exposición es fácil o difícil (en un sentido de angustia); más bien, se trata
de cuán abierto y aceptar al cliente es lo que aparece mientras se expone;

4) la exposición brinda una excelente oportunidad para practicar experimentalmente las habilidades
de flexibilidad psicológica que ACT promueve;

5) después de una sesión, se debe alentar al cliente a reflexionar sobre estar dispuesto y abierto
durante la exposición, para fortalecer el aprendizaje experimental ; Si un cliente está comenzando a
responder de una manera ligada a las reglas para exponerse ("por ejemplo, solo necesito permitir que
ese sentimiento esté allí y no luchar contra él"), entonces el terapeuta debe fomentar la curiosidad, a la
luz de la viabilidad (Terapeuta : "¿Cómo ha funcionado en términos de tus objetivos? ¿Cómo ha
funcionado esto en comparación con otras cosas que haces?")

TRASCENDENCIA

Teniendo en cuenta las recomendaciones de estos dos modelos de exposición, puede ver que estamos muy
lejos del enfoque tradicional basado en la habituación . Si bien los modelos tienen diferencias teóricas (ver
Arch y Abramowitz, 2015 para una discusión ), hay puntos en común.

Para el terapeuta ACT, creo que esto puede informar cómo involucrar a los clientes en una exposición que
maximice el aprendizaje y la flexibilidad, al:

enfocándose en la disposición y notando la experiencia del miedo y la ansiedad, sin trabajar para
reducir la angustia dentro o entre sesiones.
vincular la exposición con los "resultados finales", al involucrar al cliente en la aproximación a la
exposición dentro del marco jerárquico de valores;
fortalecer la disposición del terapeuta y del cliente para que las sesiones de exposición tengan
variabilidad en la intensidad de la angustia, sin controlar o evitar esto (y tener sesiones en las que la
angustia puede variar, incluidos los momentos en que permanece alta al final de la sesión);
Promover la conciencia del momento presente y el contacto ampliado mediante el etiquetado afectivo
durante las exposiciones.
trabajando con el cliente para estar en contacto con los resultados temidos (in vivo, imaginal) como
parte de la apertura a la experiencia y el descubrimiento.
alentar la curiosidad del cliente sobre lo que está aprendiendo durante la exposición, sin centrarse en
que exista una opinión "correcta" o "definitiva" que adoptar;
alejarse del uso de jerarquías como medio de estructurar la exposición e introducir más variabilidad
en las sesiones de exposición en términos de dificultad de exposición (al tiempo que se asegura de
que el cliente elija participar en la exposición)
expandiendo los contextos donde se practica la exposición, de modo que el nuevo aprendizaje no esté
ligado al contexto.

Es un momento interesante para practicar la terapia de exposición, con un mayor interés empírico en los
procesos que fortalecen el aprendizaje y el descubrimiento de nuevas formas de realizar sesiones que

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pueden aumentar la efectividad de la terapia. Estas nuevas formas de exposición aumentan las opciones
para que el terapeuta y el cliente trabajen de manera flexible y creativa.

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Terapia de aceptación y compromiso , ansiedad , TCC , ciencias conductuales contextuales , exposición , miedo , flexibilidad psicológica | 14 comentarios |
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14 comentarios

Escudos Corinne
14 de enero de 2017 a las 8:11 a.m.

Gracias por compartir esto. Ciertamente, me ha ayudado. Me refuerza y me recuerda que el trabajo de
valores es una parte tan crucial de ACT y cuando se involucra en él, ofrece una forma de aumentar la
flexibilidad psicológica por todas las razones que usted declara. También convierte esos pensamientos y
sentimientos difíciles con los que todos luchamos en un combustible valioso para un cambio significativo.
Poner buena disposición y apertura. volver al centro realmente me ayudará. Corinne en actmadelyrical.com

ericmorris
18 de enero de 2017 a las 8:44 a.m.

Bueno, agradezco tus reflexiones sobre este Corinne y tu entusiasmo por mi blog.

Sí, el componente de valores en ACT puede funcionar como un aumento motivador, transformando el
propósito de la exposición. Creo que hacer una exposición más explícita sobre la expansión y el
significado de la vida puede hacer que un enfoque desafiante sea más aceptable y atractivo.

La investigación contemporánea sobre la exposición parece encajar con este punto de vista, y
recomendaría a más terapeutas de ACT que piensen sobre cómo hacer la exposición de manera
coherente con el fomento de la flexibilidad y el nuevo aprendizaje.

Jim Lucas
16 de enero de 2017 a las 8:53 a.m.

Bien hecho Eric. Ese es un gran resumen del trabajo de Craske. Realmente útil para leer una comparación
con la flexibilidad psicológica.

Id like to see these findings informing exposure work more in UK. I might give you a call to discuss my ideas
to run a workshop of this nature here. Be good to share our interpretations and thoughts on application.

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Hope you’re good downunder.

ericmorris
January 18, 2017 at 8:39 am

Thanks very much Jim! I’m interesting in having these ideas shared more widely, and working on ways to
incorporate inhibitory learning with the ACT approach.

Yes, please feel free to get in touch to discuss. Happy to share my thoughts about ways to talk to
clinicians about this. Be great to see what you can create in the UK!

Giedre
January 20, 2017 at 9:01 am

This is a brilliant and very timely article- thank you!

ericmorris
January 20, 2017 at 10:23 am

Thank you reading and commenting Giedre. I hope the post has also been useful for you.

Brenda Bomgardner
February 4, 2017 at 4:03 pm

Eric, I appreciate the clarity of your writing addressing the opportunity that opens up for new behavior in
service of values based living. Do you specifically bring in the values piece and label it as such to ‘pull’ the
client along?

Are your training opportunities on-line too?

ericmorris
February 4, 2017 at 8:48 pm

Thanks for commenting Brenda. Yes, I think that exposure is enhanced by clarifying values, identifying
directions and qualities of action, so that there may be transformation of function from “avoid” to
“approach”.

At present, my training opportunities are in-person, but possibly there will be the chance to do things
online too.

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I appreciate your interest!

Robin J May
February 11, 2017 at 3:18 am

Hi Eric

I am booked to attend your workshop on this topic in Sydney, and I found this item an excellent primer for
me, thank you.

Like Brenda I would be keen to hear of any online training opportunities you might provide in future.

Melissa
December 13, 2017 at 8:18 pm

Hi Eric,
I am preparing a manuscript to submit to JCBS regarding the integration of exposure therapy and ACT. I am
hoping to cite this blog. Have you written on this topic elsewhere?

Warren Mansell
May 10, 2018 at 9:11 pm

Hi Eric, as you responded to my tweet on this I thought it would be useful to introduce the control theory
approach to exposure on this blog too. There are similarities with ACT but also some distinctive points: the
therapist first raises awareness of the client’s conflicting goals around facing a fear (e.g. ‘to protect myself’
vs ‘to be strong’) and then facilitates the client controlling their exposure themselves within whatever
anxiety range they wish, with the therapist using questions and any resources (e.g. computerised control of
an image) to make the client’s control over the process as finely tuned as possible. See
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S088761851630408X
… and…
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S027273581000067X

Les Posen
September 20, 2018 at 10:55 pm

I’ve been practising exposure based work for quite some time using both Craske and Barlow’s empirical
work and materials. No longer use SUDS when we have portable objective measures such as HRV. And of
exposure in the office I use videos and VR.

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I’ve never thought of myself as an ACT practitioner but I suspect someone steeped in its approaches would
say I do. Craske’s ideas of helping patients violate their expectations (“danger will be present AND/OR I
won’t be able to cope”) is central to the process of change. And a huge dollop of curiosity!

Marianne Coomber
September 28, 2018 at 7:39 am

Thank you for sharing and I would be interested in any training opportunities online or in UK.

park yougn mi
June 10, 2019 at 12:23 pm

Gracias por su información. Soy un consejero que estudia ACT en Corea.

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