Gasometra arterial Medicin. Fundamentos tericos Electrodo de pH El valor de pH equivale a la concentracin de hidrogeniones [H+] existente en sangre.

Expresa numricamente su mayor o menor grado de acidez. En el individuo sano, oscila entre 7,35 y 7,45. Carece de unidades aunque, matemticamente, corresponde a -log10[H+]. Se cuantifica mediante un electrodo especial compuesto por dos compartimientos independientes. El primero de ellos, la cmara de medicin, tiene una membrana de vidrio nicamente permeable para los H+. La segunda contiene un electrodo de referencia estable, generalmente de mercurio (calomel). Un puente electroltico de cloruro potsico conecta ambos compartimientos. El potencial elctrico generado por los H+, que pasan a travs de la membrana y alcanzan el electrodo de mercurio, es funcin logartmica de la concentracin real de H+ (pH) de la muestra sangunea. Dado que la permeabilidad de la membrana es un factor de gran importancia tcnica y que el paso del tiempo y el depsito de protenas pueden alterarla significativamente, debe comprobarse su estado de forma peridica.

Electrodo de PO2 El valor de presin parcial de O2 en sangre (PO2) corresponde a la presin ejercida por el O2 que se halla disuelto en el plasma. No debe confundirse con la cantidad que se halla unida a la hemoglobina en combinacin qumica reversible. Suele expresarse en mmHg o unidades torr, aunque la nomenclatura europea ha optado por el trmino kilopascal (kPa) del Sistema

Internacional de Unidades (SI) (1 torr = 1mmHg = 0,133 kPa; 1kPa = 7,5006 mmHg o torr). En el individuo sano su valor disminuye progresivamente con la edad, pero, respirando aire ambiente y a nivel del mar, siempre debe ser superior a 80 mmHg. Se cuantifica con el electrodo de Clark2, formado por un ctodo de platino y un nodo de cloruro argntico unidos mediante puente electroltico de cloruro potsico y con voltaje polarizante de 0,5-0,6 voltios. Adems, existe una membrana especial que permite el libre paso de O2, pero evita el depsito de protenas en el electrodo de platino. El principio bsico de funcionamiento depende de la difusin de las molculas de O2 a travs de la solucin electroltica hacia la superficie del ctodo, donde se reduce alterando la conductividad de dicha solucin electroltica. Este ltimo fenmeno comporta un cambio en la intensidad de corriente existente entre el ctodo y el nodo, que es directamente proporcional al valor de PO2 existente en la muestra sangunea. Existen diversos compuestos capaces de modificar tal relacin; entre ellos destaca el halotano por su frecuente empleo en anestesiologa.

Los analizadores de gases sanguneos pueden tambin corregir resultados de acuerdo a la temperatura que tena el paciente en el momento de recoleccin de la muestra. Otros parmetros como la hemoglobina y la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) deben ser ingresados para ayudar con las mediciones de los instrumentos. Los parmetros adicionales son derivados matemticamente a partir de los valores de pH, PO2 y PCO2 medidos. Los analizadores con interfaces de computador pueden enviar sus datos automticamente a un sistema de informacin del laboratorio. Algunos pueden adems imprimir sus datos usando impresoras convencionales.

Electrodo de PCO2 La presin parcial de CO2 (PCO2) corresponde a la presin ejercida por el CO2 libre en plasma. Se expresa en las mismas unidades que la PO2 (mmHg,torr o kPa [vase el apartado anterior]). En el individuo sano su valor oscila entre 35 y 45 mmHg y, a diferencia de la PO2, no vara con la edad. Para su cuantificacin se emplea el electrodo de Stow-Severinghaus, que consiste en un electrodo de pH estndar, sumergido en una solucin tamponada de bicarbonato

sdico y separado de la muestra sangunea por una membrana que nicamente permite el paso de CO2. La difusin del CO2 desde la sangre hasta la solucin tamponada de bicarbonato supone el equilibrio de la PCO2 de ambos medios; el resultado es un cambio proporcional en la concentracin de H+ de la solucin tamponada que es detectado por el electrodo de pH. CO2 + H2O---> H2CO3 --->HCO3- + H+ Como en el caso de O2, si se modifica la permeabilidad de la membrana se altera significativamente el tiempo de respuesta del electrodo y, por consiguiente, la exactitud de la medicin de la PCO2. Es imperativo, por tanto un mantenimiento peridico y regular del electrodo.

Saturacin de oxihemoglobina El valor de saturacin de oxihemoglobina (SO2%) corresponde al porcentaje de hemoglobina que se halla unida reversiblemente al O2. Respirando aire ambiente y a nivel del mar, en un individuo sano, debe ser superior al 90%. La observacin clnica de que la sangre arterial y venosa tiene un color diferente constituye la base para la medicin espectrofotomtrica de la SO2%. Esta tcnica se basa en la emisin de uno o varios haces de luz de diferente longitud de onda que son recibidos por un amplificador que, a su vez, genera una corriente elctrica de salida proporcional a la absorcin de luz producida por sustancias de color diferente, generalmente oxi y desoxihemoglobina. Todo ello se realiza tras haber hemolizado la muestra sangunea y haber substrado la corriente generada por una sustancia cero de referencia. Cronolgicamente, la medicin de la SO2% precedi a la cuantificacin de la PO2. En 1900, se describi el primer sistema basado en la emisin de dos longitudes de onda diferentes. Dicho sistema era capaz de cuantificar la cantidad de oxihemoglobina en relacin a la cantidad de hemoglobina reducida existente. Sin embargo, presenta el inconveniente de sobreestimar el porcentaje de la primera cuando coexisten concentraciones significativas de carboxi o metahemoglobina. Posteriormente se han desarrollado otros sistemas basados en la

emisin simultnea de hasta seis longitudes de onda diferentes, capaces de cuantificar al mismo tiempo, los valores de oxi, desoxi, carboxi y meta-hemoglobina. Debe sealarse, sin embargo, que el azul de metileno y el azul de Evans pueden detectar la sulfa hemoglobina y hemoglobina fetal, absorber luz de una determinada longitud de onda y modificar la fiabilidad de los resultados. Si no se dispone de un sistema automatizado de medicin, el valor de SO2% puede deducirse mediante el empleo del nomograma de Severinghaus3 o las subrutinas de clculo propuestas por Kelman. Control de calidad y mantenimiento La exactitud y precisin de cualquier medida (entre ellas la de la gasometra arterial) dependen tanto de la cualificacin y entrenamiento del personal profesional como de la calidad de los electrodos polarogrficos y su correcto mantenimiento. Debe efectuarse por tanto un estricto control de calidad, entendindose por tal la verificacin de la exactitud del aparato de medicin mediante la comparacin de muestras-patrn de valor conocido con los resultados realmente obtenidos, comparar resultados entre diferentes aparatos y realizar un mantenimiento regular del utillaje. Debe diferenciarse del concepto de calibracin, que consiste en ajustar el resultado de un instrumento determinado con un estndar conocido, al objeto de su exactitud. Es recomendable mantener encendido el aparato para evitar prolongar el tiempo de calibracin. Al iniciar las mediciones, siempre debe calibrarse con dos puntos de pH, PO2 y PCO2. Es conveniente tener el registro de todas las gasometras, para posibles consultas posteriores. Es indispensable tener junto a los aparatos una libreta de averas y otra de mantenimiento y calibraciones donde registrar todas las eventualidades, lo que permitir un mejor control de calidad Electrodo de pH Calibracin. El electrodo de pH es lineal, relativamente estable y fcil de calibrar. Su calibracin incluye dos operaciones diferentes: 1. Calibracin de 1 punto. La calibracin de 1 punto con la solucin tamponada de pH 7,384 debe realizarse antes del anlisis de cada muestra. 2. Calibracin de 2 puntos. Incluye el uso de dos soluciones tamponadas, generalmente de pH 7,384 y 6,846. La calibracin de 2 puntos debe hacerse cada 4 horas o cuando la calibracin de 1 punto est alterada en 0,01. Mantenimiento Diario. Revisar el nivel de las dos soluciones tamponadas (pH 7,384 y 6,846).

Evitar el depsito de protenas en la membrana, para lo cual debe limpiarse utilizando una solucin de un disolvente proteico especial. Semanal. Saturar el electrodo de referencia con cloruro potsico. Mensual. Renovar las soluciones tamponadas. Verificar con un pHmetro diferente la exactitud de las soluciones tamponadas. En todo caso debemos realizar el mantenimiento que cada fabricante establezca para sus equipos. Electrodo de PO2 Calibracin. La calibracin convencional del electrodo de PO2 se lleva a cabo mediante el empleo de dos muestras gaseosas diferentes, cuyas concentraciones equivalen al 20 y 0% de O2 (aproximadamente, corresponden a valores de PO2 de 140 y 0 mmHg). Debe realizarse la calibracin de 1 punto (20% O2) antes de cada medicin y la calibracin de 2 puntos (20 y 0% O2) cada 4 horas o cuando la de un punto exceda los valores esperados en 2 o 3 mmHg. Debido a que la respuesta del electrodo de Clark puede llegar a ser hasta un 25% ls baja cuando mide gas que cuando mide sangre2, el electrodo de PO2 es ms inestable y difcil de calibrar que el de pH. Por ello, es imperativo efectuar un estricto control de calidad y comprobar lo correcto de la calibracin mediante el uso de controles especficos, en general sangre tonometrada o soluciones acuosas tamponadas aunque estas ltimas son poco recomendables. Tonometra. La tonometra es el mtodo por excelencia para la calibracin y el control de calidad de la gasometra. Se basa en la equilibracin de la presin parcial de un gas determinado entre una muestra de sangre y una muestra gaseosa. Se ecomienda emplear la denominada tonometra en capa fina por requerir pequeas cantidades de sangre y gas de calibracin, as como por generar un mnimo de espuma. La sangre que usemos para tonometra debe ser de extraccin reciente (menos de 24 horas) y no debe presentar hemlisis, leucocitosis significativa (20.000 elementos/l) o concentraciones lipdicas altas. Soluciones acuosas tamponadas. La comercializacin de soluciones acuosas tamponadas pretende sustituir a la tonometra como control de calidad, adems de reducir el riesgo de infeccin del personal tcnico. Sin embargo, a pesar de que puedan ser tiles para calibrar los electrodos de pH y PCO2, no lo son para el de PO2. De emplearse, debe evitarse que el vial que las contiene se sujete con la palma de la mano, ya que al calentarse se modifica la presin parcial del gas que contiene. El procedimiento correcto comporta su agitacin con los dedos. Adems, es importante utilizar la muestra a la temperatura indicada por el fabricante,colocndose preferiblemente en un bao termosttico. Soluciones sanguneas y mezclas perfluorocarbonadas. La comercializacin de soluciones sanguneas no soluciona el problema de control de calidad y en cambio s tiene un coste elevado. Las emulsiones de mezclas de perfluorocarbono se comportan de forma similar a la sangre tonometrada13, y pueden ser tiles para predecir diferencias entre instrumentos.

Mantenimiento Diario. Revisar el estado (presin) de las bombonas de calibracin. Revisar el nivel de lquido de limpieza del electrodo. Si se trata de un aparato automtico, debe introducirse el valor de presin atmosfrica y las concentraciones de los gases utilizados para calibrar. Semanal. Verificar (y en su caso reemplazar) la cantidad de solucin tamponada de cloruro del electrodo. Verificar el nivel de agua destilada de las cmaras de calibracin. Mensual. Cambiar la membrana del electrodo. Limpiar y cambiar el agua destilada contenida en las cmaras de calibracin. En todo caso se debe realizar el mantenimiento que cada fabricante establezca para sus equipos. Electrodo de PCO2 Calibracin. La calibracin del electrodo de PCO2 implica, como en el caso de PO2, la utilizacin de dos mezclas gaseosas, cuya concentracin habitual suele corresponder al 5 y 10% de CO2 (lo que equivale, aproximadamente, a valores de PCO2

de 35 y 70 mmHg). Se debe realizar la calibracin de 1 punto (5% CO2) antes de cada medicin y la calibracin de 2 puntos (5 y 10% CO2) cada 4 horas o cuando la de un punto exceda en 3 mmHg los valores esperados. Al empezar el da, se realizar la calibracin de 2 puntos, y siempre la del 5% de CO2 previa a la muestra. Aunque los problemas del electrodo de PCO2 no son tan complejos como los del de PO2, las recomendaciones para su control de calidad son las mismas que para ste. Lo ms apropiado es el empleo de muestras tonometradas, aunque, a diferencia del caso del electrodo de PO2, las soluciones acuosas tamponadas son de utilidad Mantenimiento Diario. Revisar el estado (presin) de las bombonas de calibracin. Revisar el nivel de lquido de limpieza del electrodo. Si se trata de un aparato automtico, debe introducirse el valor de presin atmosfrica y las concentraciones de los gases utilizados para calibrar. Semanal. Verificar (y en su caso reemplazar) la cantidad de solucin tamponada de bicarbonato sdico del electrodo. Mensual. Cambiar la membrana del electrodo. En todo caso debe efectuarse el mantenimiento recomendado por cada fabricante para sus equipos. Co-oxmetro (medidor SO2%) Calibracin. Debe calibrarse diariamente con soluciones acuosas tamponadas que deben estar a la temperatura que defina el fabricante y colocarse preferiblemente en un bao termosttico. No obstante, para un correcto control de calidad, debe usarse la tonometra al menos una vez al mes. Mantenimiento Diario. Limpiar la cmara de medicin con una solucin acuosa de polifosfatos y germicidas. Obtencin de la muestra Condiciones generales1 Para realizar la puncin arterial en el rea del gabinete de pruebas funcionales respiratorias se precisa, como mnimo, una habitacin de unos 5 m2 que incorpore un lavabo para la limpieza y desinfeccin de las manos y todo el material necesario para la puncin. Tambin es conveniente disponer de una camilla por si el paciente se marea tras la puncin. En general, se recomienda que la extraccin arterial se lleve a cabo con el paciente sentado, a excepcin de aquellos que estn encamados. El paciente debe estar en reposo (sedestacin) 10 min antes de la puncin, y en todo caso debe indicarse en la peticin la posicin del paciente durante la puncin. La extraccin arterial debe realizarse previamente a cualquier maniobra de funcin pulmonar. El

paciente debe abstenerse de fumar y, a ser posible, de tomar broncodilatadores y vasodilatadores y/o recibir oxigenoterapia previamente a la puncin, dependiendo de las condiciones clnicas de cada paciente. Como toda exploracin, debe ser explicada detalladamente al paciente antes de su realizacin. Zona de puncin Al elegir la zona de puncin debe tenerse en cuenta la accesibilidad del vaso y el tipo de tejido, ya que los msculos, tendones y grasa son menos sensibles al dolor que el periostio y las fibras nerviosas. Adems, para reducir la probabilidad de puncin venosa accidental, es preferible elegir arterias que no presenten venas satlites importantes. En general, la arteria radial en el tnel carpiano satisface todos estos requisitos, recomendndose como lugar de eleccin, aunque tambin puede utilizarse la arteria dorsorradial15. Si la circulacin colateral es insuficiente en ambas arterias radiales (vase el apartado siguiente), o stas son difcilmente accesibles, la arteria humeral en la fosa antecubital, inmediatamente por dentro del tendn del bceps, constituye la segunda alternativa. La arteria femoral slo se utilizar en casos excepcionales puesto que, por debajo del ligamento inguinal, no existe circulacin colateral que acte adecuadamente. Circulacin colateral (prueba de Allen) En general, la muestra de sangre arterial que hay que analizar suele obtenerse por puncin directa o mediante la utilizacin de un catter arterial. Tanto en uno como en otro caso debe tenerse en cuenta que la invasin de la luz arterial puede provocar espasmo, formacin de un trombo intramural o aparicin de un hematoma periarterial. Cualquiera de estas complicaciones puede implicar isquemia distal. En consecuencia, es recomendable verificar la viabilidad de la circulacin colateral si se pretende colocar un catter arterial (vase el apartado siguiente). La prueba de Allen constituye un mtodo sencillo y fiable para comprobarla en la arteria radial. Se pide al enfermo que abra y cierre vigorosamente el puo tras haber localizado y comprimido la onda de pulso radial y cubital. Tras 5-10 flexiones suele aparecer palidez isqumica palmar. Con la mano del enfermo extendida, se liberar la compresin cubital y se registrar el tiempo necesario para que reaparezca la coloracin palmar habitual. En general16, se considera que la circulacin colateral cubital es adecuada si sta reaparece en menos de 15 s. Tcnica de puncin arterial simple Deben seguirse los siguientes pasos: Escoger la zona de puncin. Limpieza de la piel con alcohol. Preguntar al paciente si tiene hipersensibilidad a la anestesia y si est recibiendo tratamiento anticoagulante. Utilizar guantes desechables durante la puncin.

 Inyectar subcutneamente una pequea cantidad (0,3 ml) de anestsico local,que no contenga adrenalina (para obviar el posible efecto vasoconstrictor). Se utilizan jeringuillas de administracin de insulina con aguja fina (calibre inferior a 25 G). En algunos casos excepcionales puede observarse una reaccin de hipersensibilidad local. Debe evitarse que la formacin del habn suponga la prdida de la onda de pulso. Aunque, en manos expertas, suele requerirse una sola puncin para obtener una muestra, el empleo de anestesia local evita el dolor, disminuye la ansiedad y la hiperventilacin. Por ello debe insistirse en el empleo de anestesia en la puncin arterial. Comprobar que la zona infiltrada se halla plenamente anestesiada. Colocar la mueca del paciente hiperextendida formando un ngulo aproximado de 45 con la aguja. Utilizar agujas de calibre inferior a 20 G. En condiciones ideales, debe obtenerse un reflujo de sangre pulstil, capaz de elevar el mbolo de la jeringuilla de forma pasiva, obtenindose entre 2 y 5 ml. Se aconseja el empleo de jeringuillas de vidrio, o jeringuillas especialmente diseadas para la prctica de la gasometra. En su defecto, pueden utilizarse jeringas de plstico de tres cuerpos con mbolo de goma. Comprimir vigorosamente la zona de puncin durante 2-3 min con objeto de prevenir la formacin de hematoma. En pacientes con ditesis hemorrgica puede ser necesaria una compresin ms prolongada (15-20 min). Asegurar que la jeringa sea hermtica utilizando plastilina en la punta de la aguja u otro medio similar. Puncin capilar La puncin capilar constituye una forma alternativa de obtener una muestra sangunea susceptible de ser interpretada como si se tratase de una muestra arterial. Suele emplearse en lactantes y nios en los que la puncin arterial directa es muy difcil. No debe utilizarse en el paciente adulto. Se utilizan lancetas o, mejor, hojas de afeitar, en una zona (lbulo de la oreja o yema de los dedos) cuya circulacin se ha estimulado previamente con algn rubefaciente. Manipulacin de la muestra La correcta manipulacin de la muestra sangunea por personal profesional cualificado reviste tanta importancia como el adecuado mantenimiento tcnico de los aparatos de medicin, aun cuando se utilicen mquinas automatizadas. En este sentido, deben resaltarse los aspectos que detallamos a continuacin: Condiciones de la extraccin La anticoagulacin de la muestra sangunea con heparina sdica es imprescindible. Sin embargo, una cantidad excesiva de heparina puede artefactuar los resultados.

Por ello, se recomienda emplear un preparado de heparina poco concentrado (1.000 U/ml), humidificar cuidadosamente el mbolo y la jeringa de extraccin y evitar que quede heparina libre en el interior de la jeringuilla, excepto en la llave de tres pasos, en caso que sta sea utilizada para la extraccin de sangre. En caso de que la gasometra se emplee tambin para efectuar la medicin simultnea de iones (K+, Na-, Ca++, Cl-) deben utilizarse heparinas de bajo peso molecular, dado que la heparina sdica habitual interfiere en los resultados inicos. Si se emplea una aguja, es necesario asegurar su hermetismo, para lo cual es imprescindible su pronta sustitucin por una llave de tres vas o un tapn adecuado (la plastilina es uno de los mejores y ms econmicos). Si se observa la existencia de burbujas de aire en el interior de la muestra sangunea, debe procederse a su extraccin inmediata, con la jeringa en posicin vertical, evitando su agitacin innecesaria. Si no existen burbujas en el interior de la muestra, o tras haberlas eliminado por completo, debe agitarse la jeringuilla evitando la formacin de espuma (suele bastar con un ligero movimiento de rotacin entre ambas manos), para asegurar que el efecto anticoagulante de la heparina existente en el mbolo y paredes interiores de la jeringa sea mximo. Transporte y depsito Entre la extraccin de la muestra sangunea y su anlisis no deben pasar, en condiciones habituales, ms de 10-15 min. En todo momento es imprescindible mantener un hermetismo absoluto. Si se prev que dicho lapso de tiempo ser superior, la muestra arterial debe guardarse en hielo triturado19. Con ello se enlentece el metabolismo eritrocitario y se evita la disminucin de la PO2 y el aumento de la PCO2 (con la consiguiente tendencia a la acidosis), que se producen con el paso del tiempo en condiciones de temperatura ambiental. Precauciones previas a la lectura de la muestra La velocidad de sedimentacin globular vara de forma notable de paciente a paciente en funcin de la enfermedad de base y del valor del hematcrito. Por tanto, para evitar dicha sedimentacin es imperativo agitar la muestra sangunea (al menos 30 s) inmediatamente antes de su introduccin en el aparato lector. Debe evitarse la formacin de espuma. El volumen de sangre contenido en el extremo distal de la jeringa (0,5 ml) debe ser desechado antes de proceder a su lectura, ya que puede haberse contaminado fcilmente con el aire ambiental. Adems de mejorar la exactitud de la medicin, esto proporciona la oportunidad de comprobar si realmente existen o no cogulos en el interior de la jeringa. Excepto en los aparatos provistos de un sistema automtico de succin de la muestra, se aconseja inyectar ms cantidad de sangre de la estrictamente necesaria para la medicin (el volumen sobrante se eliminar a travs de un sistema de desecho del que estn provistos la mayora de aparatos). As se analiza una muestra ms representativa

del estado real del paciente. Por contra, en aquellos sistemas provistos de una entrada por succin, sta debe ser introducida totalmente en el interior de la jeringa para evitar al mximo el contacto de la muestra sangunea con el aire ambiente. La mayora de aparatos actuales estn provistos de un sistema de correccin automtica en funcin de la temperatura corporal del paciente. Sin embargo, si ste no fuese el caso, debe disponerse de los factores de correccin apropiados, ya que la hipertermia tiende a elevar los valores de PO2 y PCO2 y a disminuir el de pH, mientras que la hipotermia ejerce un efecto opuesto. Sin embargo, si se tiene en cuenta que la temperatura de los instrumentos de medicin suele ser de 37 C, cuando el paciente tiene una temperatura que oscila entre 35 y 39 C, la correccin no es necesaria por su escasa transcendencia clnica, aunque existen controversias a este respecto. Lectura de la muestra La muestra debe leerse, a ser posible, inmediatamente despus de su obtencin (vanse los apartados Condiciones de la extraccin y Transporte y depsito en Manipulacin de la muestra). La variabilidad de los actuales equipos de gases permite realizar una sola lectura, siempre que la muestra haya sido extrada, manipulada y procesada correctamente, dada la gran reproducibilidad de la tcnica. Se recomienda anotar los resultados obtenidos inmediatamente despus de cada lectura. Para ello, se dispondr de una libreta junto al propio aparato, con objeto de evitar posibles errores de transcripcin posterior. Junto a esto, es muy til, adems, disponer de otra libreta en la que se har constar el mantenimiento efectuado, as como las posibles averas u otras incidencias que pudieran presentarse. Datos que debe aportar la solicitud de gasometra La solicitud de gasometra arterial debe aportar todos aquellos datos de posible inters tanto para la identificacin del paciente, y posterior interpretacin clnica

Valores de referencia Aunque se han publicado decenas de ecuaciones para la prediccin de los valores normales en individuos sanos de diferente edad21-23 (tabla I), en la prctica clnica diaria se consideran normales, a nivel del mar, todos aquellos valores de PO2 superiores a 80 mmHg, con cifras de PCO2 situadas entre 35 y 45 mmHg y de pH entre 7,35 y 7,45. En cuanto al valor del gradiente alveoloarterial de O2, debe situarse su lmite superior en 15-20 mmHg, dependiendo de la edad del individuo (apndice 1). En la tabla I se incluyen los valores de referencia de PaO2 y AaPO2 y en la tabla II los valores medios de las principales variables relacionadas con la medicin de los gases sanguneos, correspondientes a un sujeto de 25 aos de edad, en reposo. Fuentes de error

Existe toda una serie de factores que pueden dar lugar a una medicin errnea y, en consecuencia, a una interpretacin incorrecta de los valores gasomtricos. Medidas higinicas y profilcticas La manipulacin de muestras sanguneas siempre entraa un cierto riesgo de infeccin accidental. Por tanto, las medidas higinicas y profilcticas deben extremarse al mximo, especialmente si la persona que manipula las muestras presenta heridas o escoriaciones cutneas, debido al riesgo de adquirir hepatitis. En general, todo el personal que realiza la puncin arterial debe desinfectarse las manos antes y despus de cada una de ellas y usar guantes desechables24. Comer, beber y fumar debe prohibirse en la zona de anlisis. Todo el material utilizado en la obtencin de muestras debe ser depositado en recipientes especiales para material