Folio:

Subdirección: SMLIC GERENCIA/ACTIVO:

Ubicación del Trabajo: INSTALACION: Fecha de inicio del trabajo:

Turno de inicio del trabajo

Descripcion del trabajo a realizar:

Análisis de Seguridad de los Trabajos (AST)

Requiere PPTR
Actividad previa
Responsable
(P) o de Se cumple Supervisor del
del control de Firma del Supervisor del
ejecución (E) o de Control trabajo
Responsable riesgo trabajo
retorno a
operación (R).
Descripción de las actividades: (iniciales)
Si (A,B)/ No (N) Peligros o riesgos potenciales Control de riesgo (Iniciales)
(Si/No) (Iniciales)
 Análisis de Seguridad de los Trabajos (AST)
Requiere PPTR
Actividad previa
Responsable
(P) o de Se cumple Supervisor del
del control de Firma del Supervisor del
ejecución (E) o de Control trabajo
Responsable riesgo trabajo
retorno a
operación (R).
Descripción de las actividades: (iniciales)
Si (A,B)/ No (N) Peligros o riesgos potenciales Control de riesgo (Iniciales)
(Si/No) (Iniciales)

Equipo y herramientas requeridas:

 Personal que participa en la elaboración del AST
Nombre Puesto/Categoría Especialidad/Función Firma

FIRMAS:
Valida las actividades del AST Valida AST y ejecucion de Trabajo Autoriza AST y ejecucion de

Supervisor de Trabajo Autoridad de Area (AA)o Jefe de Area/ Autoridad de Area en Sitio( Solo en plataformas Satelitesy en la SPMP) Maxima Autoridad de la Instalacion
Nombre y Ficha/RFC Nombre y Ficha/RFC Nombre y Ficha/RFC

REVALIDACION: Cuando se presente algun cambio de condiciones que afecte las actividades planeadas pero NO existen nuevos riesgos o la necesidad de nuevos controles de riesgo (pasos 18,19 y 20 del Diagrama de flujo. En ningun caso
puederevalidarse un AST para extender su vigencia mas de siete dias, respecto de la fecha y hora de su vigencia inicial.
Horario de nueva Validez del AST Nombre de Autoridad de Area (AA) o Jefe de Area en Sitio( Solo en caso de plataformas
Fecha de nueva Validez del AST (Revalidado) Firma de Revalidacion
Desde Hasta Satelites y en la SPMP) que hace la revalidacion