FORMATO DE ATENCIÓN AMBULATORIA DE LA NIÑA Y EL

GERENCIA REGIONAL DE SALUD

LA LIBERTAD
NIÑO MENOR DE 5 AÑOS
FICHA NÚMERO REG. LIBRO
FAMILIAR ATENCIÓN INTEGRAL
Nombres y Apellidos: _____________________________________________ FECHA:
Fecha de Nacimiento: __________________________ Celular: ___________________

E: Tº Peso: Talla:
Esta Ser
bleci
miento
vi
cio
DIAGNÓSTICO Lab.

N N 1. P D R
C C 2. P D R
R R 3. P D R
EXAMEN BUCO DENTAL
BUCAL
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

IZQUIERDO
DERECHO

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
BUCAL

EXAMEN CLÍNICO

TRATAMIENTO
1. _______________________________________ 4. ___________________________________________
2. _______________________________________ 5. ___________________________________________
3. _______________________________________ 6. ___________________________________________
PRÓXIMA CITA FIRMA DEL RESPONSABLE REFERENCIA

______________________________________________ ______________________