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~] SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
Formulario 1040
(versión 01)

l. INFORMACIÓN DEL ASEGURADO TITULAR

e, , hrV'I
DATOS DEL ASEGURADOTITULAR: ~ DNI D CARNET DE EXTRANJERÍA
\ l a~("}· ,,on
D PASAPORTE L..-t r,y I""~º~ ~ +
APELLIDO PATERNO APHUOO MATERNO
S~c:. Ft",'I +o n
+ '.:)
1
DATOS DEL EMPLEADOR: ~ RUC D CIE (COD INSCRIP. EMPLEADOR TRABAJADOR DEL HOGAR TH) :,¿_ os r) + 1 lf 4-. ~ERO

CORREO ELECTRÓNICO: 1ctf'm'1\\-ovHnb,..,- ,r..,....N1.;e,.. (@ qmr11I ·lON"\ TELÉFONO CONTACTO: C,sob~6~Z..7-

11. INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO sólo lactancia madre derechohabiente o sepelio (familiar directo)
DATOS DEL BENEFICIARIO: ~ DNI D CARNET DE EXTRANJERÍA
NÚMERO

Ca \ol'nt:'.~'~nºº 1
H -
u V\@i~
SEGUNDO APELLIDO '1 en V")•'1 ~OMBRES
~r vone~
CORREO ELECTRÓNICO;-
- TELÉFONO CONTACTO: e, 3 e; ".'.:) '=l1 C...n3
PARENTESCO (familiar directo): D CÓNYUGE fiol CONCUBINO(A) D HERMANO(A) D PADRES D OTRO: ......... - - ------- -------------- -º TERCERO
SOLO SI EL BENEFICIARIOES TERCERO
NOMBRE DE FAMILIAR QUE AUTORIZA NÚMERO DE DOCUMENTO DE IO[NTIOAD
1 FIRMA

111. SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS: D PAGO DIRECTO D REEMBOLSO

SOLICITUD DE PRESTACIÓN: IQ] LACTANCIA D SEPELIO D INCAPACIDAD TEMPORAL D MATERNIDAD: lRA ( ) 2DA ( ) TOTAL ( )
ASEGURADOTITULARCON VÍNCULO LABORAL A LA FECHA DE CONTINGENCIA:
~ SI D NO
1 FECHA CONTINGENCIA: "22 IC>f ( 2 L 1 FECHA DE CESE:

PERIODO SUBSIDIADO: INICIO FIN

1 N" DIAS: I MONTOS/
LLENADO SOLO POR TRABAJADOR DOCENTE: SECTOR: D PRIVADO D PÚBLICO

IV. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

20 PRIMEROS DÍAS (CERTIFICADOS MÉDICOS PARTICULARES Y/O CITI} SOLO INCAPACIDAD TEMPORAL

PERIODO DE PERIODO DE PERIODO DE

Nº C.M.P DESCANSO Nº DIAS NºC.M.P DESCANSO Nº DIAS Nº C.M.P DESCANSO NºDIAS

DEL AL DEL AL DEL AL

SEPELIO
A. Los datos del comprobante a reembolsar son: FACTURA D BOLETA DE VENTA D RECIBO POR HONORARIOS D
Empresa emisora Comprobante Pago
RUC Razón Social Serie N" F. Emisión Importe S/

B. En el Comprobante de Pago (sustento del gasto) debe obrar el nombre del fallecido.
c.
..
Los gastos del asegurado titular fallecido:
NO han sido cubiertos por entidades públicas o privadas .
NO corresponde a un asegurado obligatorio del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) fallecido por accidente de trabajo o enfermedad
profesional.
D. El asegurado titular falleció por:
Muerte Natural ( ) Muerte por Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional ( )
Muerte Súbita y/o Violenta (Incluye Accidente de Tránsito y Daño causado por tercero) ( )

• El (los) firmante(s) declara(n) bajo juramento que la información consignada y la documentación que se adjunta a la presente declaración es verdadera, no es adulterada,
sujeta al principio de veracidady fiscalización posterior establecida en el numeral 1.7 y 1.16 del Articulo 42 del Título Preliminar del TUO de la ley de Procedimiento
Administrativo General 27444.
• Asimismo, tiene conocimiento que, de comprobarse falsedad en la declaración, información o documentación presentada, se encuentra obligado(a) a resarcir los daños
ocasionados, así como asumir la responsabilidad penal a que hubiere lugar.

Para Subsidio de Maternidad o Incapacidad Temporal. Declaro bajo juramento que he recibido de mi empleador el importe de 5/
( . . ) como pago de prestaciones económicas,

por las cuales la Entidad Empleadora solicita el reembolso.

¿ESTÁ AFILIADOAL SCTR? SI o NO o I INCAPACIDAD o FALLECIMIENTO CAUSADOPOR UN TERCERO: SI D NO D
DIRECCIÓN DEL TITULAR, BENEFICIARIO O EMPLEADOR:

USO DE LA ENTIDAD EMPLEADORA USO DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO USO DE ESSALUD

(EN CASO DE MATERNIDAD E INCAPACIDAD TEMPORAL)

---------~-----------------
Firma y Sello de Representante Legal Firma del Asegurado o Beneficiario Firma y Sello de EsSalud
de Entidad Empleadora

Tipo Doc.: DNI O CE O PASAPORTE O I Tipo Doc.: DNI ~ CE O PASAPORTE O I Nºde NIT o EXP.:

I Nümero:I I I Número 1 \..1 (,,... '4 l 1" S 3 +1 Se adjunta e=] folios.

Mediante la presente se autoriza la presentación de la solicitud y seguimiento al trámite mismo a

......... con DNI N" . en representación de mi persona.
~CCAl lln
 Formulario 1010
!A.EsSalud FORMULARIO ÚNICO DE SEGUROS (versión 06)

------------·----~ -
INFORMACIÓN

DOCUMENTO

----------
PROCEDIMIENTO
DEL ASEGURADO TITULAR

DE IDENTIDAD:

DE;
'FJ DNI

)(¡
CE.

INSCRIPCIÓN
OTRO (Especificar)

l.
---------·----
------ ------------- NÚMERO l\ ~ \.{

BAJA POR DESAFILIACIÓN

--- . - - --
' MODIF. DATOS (ACTUALIZACIÓN)
'~:> j 1-
---
...

(SOLO PARA DERECHOHABIENTES)

i BAJA POR DEFUNCIÓN

-----~º~
APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHABIENTE (Conforme a su documento ce identidad)

_____c~'º~º------Cok~:-i::i~~/(0_Q l)Q:}_;_&_ _
DOCUMENTO DE iDENTIDAD: 1 ·'f': DNI CE. I orno (Especificar)
----------------------------' -·····
! NÚMrnO
1, .•. - •• -
q~ 'i b) <t;Ei, ¡
RELACIÓN CON 1:L TITULAR:
Concubino(a) ' '-(>i Hijo menor de edad hijo mayor oe edad incapacitado total Madre gestante de hijo 1
i
y permanente para el trabajo extramatrtmoniai

PROCEDIMIENTO DE ADSCRIPCIÓN TEMPORAL: l

(PARA TITULARES Y DERECHOHABIENTES)

1
Nueva dirección: Periodo: Desde:

Hasta:

Departamento Provincia Distrito

APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHABIENTE (Conforme a su documento de identidad)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1 DNI CE. NÚMERO

I RELA,CIÓC~ CON EL Tl~ULAR: Concub,no(a)

l. ·_
Hijo menor de edad Hijo mayor de edad incapacitado total h ladre gestante de hijo
y permanente para el trabajo extremarrimonrat
~nyug_e__ · ------

-· . - ---- --
r DECLARACION JURADA

El (los) firmante (s) declara (n) bajo juramento, que la mformación consignada y la documentación que se adjunta a la presente dectaracíón es verdadera,
no es adulterada, sujeta ai principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la Ley N°27444 - Ley del Procedimiento Adrrurustranvo General.

Asimismo, tiene conocimiento que de comprobarse falsedad en la declaraciór. informactón o documentación presentada, se encuentra obrigado ta)
a resarcir los daños ocasionados, así como a asumir la responsabilidad penal a que hubiera lugar.

Igualmente, autoriza (n) que las notificaciones de actos administrativos, se remitan al correo electrónico deciaradc en el presente forrnulauo.

if SI NO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL OECLARANl J ·

__ ( ~~-~ __ \J~ ;;>S\~3- ... I q§~ D_f_\ _\ _t?:> z __ ---~- __ e--

J
.

DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO

¡,( DNI
1
, CE OTRO(Espec1ficar) ------------------------ l\ b~ j ':J-5 t>-=l--
-- ---- - ---- ------------ --- ----- ---·
¡ ;,<,) Titular L. J Cónyuge L J Concubina (a) Padre/Madre . . .J Tutor ..... ..J Curador
no asegurado

Teléfono Fijo o Celular Correo electrónico

I _ Firma ael Declarante

Firma y Sello del Representante Legal de la Entidad Empleadora Firma y Sello oe EsSalud
(Sólo para casos de cambio de adscripción temporal por mctivos laborales)

t5SALU[.'
 REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACION Y ESTADO CIVIL

ACTA DE NACIMIENTO

Nº 92461866
Código Único de Identificación
COI

FECHA DE NACIMIENTO 23 DE JULIO DE 2021 HORA 11:32 PM

LOCALIDAD SAN MARTIN I RIOJA I RIOJA (21 OS 01 000)

LUGAR DE OCURRENCIA HOSPITAL 11-1 RIOJA

SEXO MASCULINO

Nombre: JOSE DAVID CUBAS COLOMBINO

DATOS DE LOS PADRES PADRE MADRE

Prenombres JOSEMILTON YENNYFER VANESSA

Primer Apellido CUBAS COLOMBINO

Segundo Apellido VASQUEZ MUÑOZ

Nacionalidad PERUANA PERUANA

Documento de Identidad DNI/LE 46417537 DNI/LE 47204865

Domicilio de la madre A V. VICTOR RAUL SIN. SAN MARTIN RIOJA ELIAS SOPLIN
VARGAS

FECHA DE REGISTRO 2 DE AGOSTO DE 2021

OFICINA REGISTRAL SAN MARTIN I RIOJA I RIOJA (21 05 01 000)

DECLARANTE/vfNCULO YENNYFER VANESSA COLOMBINO MU~OZ I MADRE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI/LE 47204865
DECLARANll/vfNCULO JOSE MILTON CUBAS VASQUEZ/ PADRE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI/LE 46417537

REGISTRADOR CIVIl.. VARGAS LOPEZ. MARY ISABEL

DNI 45467861

OBSERVACIONES
REGISTRO NACIONAL DE IDENTiFICACION V ESTADO Civil

Firma del Dedaraote Flnaa d<I R<aith'ador

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